Sektor for National Sundhedsdokumentation og Forskning Sundhedsanalyser Sagsnr: 1211027 26. september 2012 1 Indledning Registreringsvejledning Diagnostisk pakkeforløb for alvorlig sygdom Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse udmeldte i januar 2012, at der skal tilvejebringes en robust monitorering af faserne beskrevet i pakkeforløbene for kræftområdet, herunder diagnostisk pakkeforløb for alvorlig sygdom samt, at der skal indføres den nødvendige registrering heraf i Landspatientregisteret. Monitoreringsmodellen skal på sigt ligeledes kunne anvendes ved opgørelser af maksimale ventetider samt være generisk med mulighed for anvendelse inden for andre sygdomsområder. Statens Serum Institut har i den forbindelse etableret et dedikeret kodehierarki til den nødvendige registrering af unikke monitoreringspunkter i pakkeforløbene for kræftområdet. Kodehierarkiet er etableret i SKS-klassifikationen som administrative koder og skal registreres som procedurekode. Kendskab til indholdet i pakkeforløbsbeskrivelsen for diagnostisk pakkeforløb samt til den enkelte patient er en forudsætning for korrekt registrering af et pakkeforløb. Den kliniske og administrative håndtering af patientforløbet er beskrevet i pakkeforløbsbeskrivelsen. Beskrivelsen for diagnostisk pakkeforløb for alvorlig sygdom beskriver både udredning i den indledende udredningsfase, som blandt andet kan foregå i almen praksis eventuelt i et samarbejde med sygehusafdelinger samt den efterfølgende udredning i sygehusafdeling. Den indledende udredning foregår med tovholderfunktion udenfor den eller de sygehusafdelinger, der varetager patientforløbene for efterfølgende udredning i diagnostisk pakkeforløb. Det er først, når den indledende udredning afsluttes med henvisning til efterfølgende udredning i sygehusafdeling, at afdelingen skal inkludere patientforløbet i registreringsmodellen og dermed i monitoreringen. Denne registreringsvejledning vedrører registrering af monitoreringspunkter i forbindelse med det konkrete patientforløb, der foregår i sygehusafdelinger. Patientforløb kan strække sig over flere kontakter og forskellige afdelinger, også på tværs af sygehuse og regioner. Hvis det ikke er klart i den enkelte afdeling, hvilke monitoreringspunkter der allerede er registreret for forløbet, skal afdelingen registrere monitoreringspunkterne ud fra egen vurdering af tidspunkt i forløb. Det samme monitoreringspunkt kan således potentielt registreres flere gange i forløbet. Monitoreringen vil tage højde for dette.
Udover de pakkeforløbsrelaterede monitoreringspunkter skal afdelingen registrere som vanligt jævnfør Fællesindhold for basisregistrering af sygehuspatienter. Dette gælder i forhold til alle andre relevante registreringer vedrørende den enkelte patientkontakt i hele patientforløbet, såsom henvisningsdiagnose, procedurekoder for undersøgelse og behandling, aktions- og bidiagnose samt ventestatus og henvisnings- samt afslutningsmåde. Der er etableret et særskilt kodehierarki for diagnostisk pakkeforløb, da diagnostisk pakkeforløb ikke alene omhandler kræft, men udredning for alvorlig sygdom generelt. Diagnostisk pakkeforløb afsluttes, når der klinisk er taget beslutning derom, jævnfør beskrivelse af diagnostisk pakkeforløb. Diagnostisk pakkeforløb har på den baggrund alene registreringer for henvisning til pakkeforløb start, udredning start og pakkeforløb slut. Vejledningen indeholder en beskrivelse af de enkelte registreringspunkter i registreringsmodellen for kræftområdet, som ses i nedenstående figur. Registrering ifm. diagnostisk pakkeforløb Henvisning til pakkeforløb start AFA01A Udredning start, første fremmøde AFA01B Pakkeforløb slut AFA01X1 Diagnostisk pakkeforløb slut, klinisk beslutning AFA01X2 Diagnostisk pakkeforløb slut, patientens ønske 2 Vejledning 2.1 Pakkeforløb start AFA01A Diagnostisk pakkeforløb: henvisning til pakkeforløb start Kode for henvisning til start af diagnostisk pakkeforløb skal registreres, når henvisning til pakkeforløb modtages i sygehusafdelingen, eller når det klinisk vurderes, at beskrivelsen på henvisningen svarer til målgruppebeskrivelsen jævnfør diagnostisk pakkeforløbsbeskrivelse uanset henvisningsmåde. Skal registreres uanset type af henvisning; fra ekstern part, eget sygehus eller fra egen afdeling med eller uden fysisk henvisningsblanket. Registreringsvejledning diagnostisk pakkeforløb Side 2
2.2 Udredning start AFA01B Diagnostisk pakkeforløb: udredning start, første fremmøde Registreres ved patientens første fremmøde til udredning i regi af diagnostisk pakkeforløb. Første fremmøde kan omfatte besøg på paraklinisk afdeling i henvisningsperioden, som assistance til stamafdeling besøg / indlæggelse på stamafdeling besøg på paraklinisk afdeling efter henvisning til pakkeforløb med start på udredning i paraklinisk afdeling Paraklinisk afdeling defineres som radiologiske, fysiologiske og nuklearmedicinske afdelinger. Hvis stamafdelingen har modtaget henvisning til pakkeforløb og bestiller undersøgelse i henvisningsperioden, vil første fremmøde til udredning start svare til dato for pågældende undersøgelse i paraklinisk afdeling. Det er stamafdelingens ansvar, at der indberettes til Landspatientregisteret. Hvis den assisterende afdeling ikke har systemmæssig mulighed for at registrere start af udredning, skal stamafdelingen således foretage indberetningen. Ved henvisning fra almen praktiserende læge og speciallæge direkte til paraklinisk afdeling til udredning i diagnostisk pakkeforløb skal paraklinisk afdeling, som værende stamafdeling, registrere første fremmøde. 2.3 Pakkeforløb slut Et patientforløb i regi af diagnostisk pakkeforløb afsluttes enten ved en klinisk beslutning eller efter patientens ønske, jævnfør nedenstående to koder. Når der tages klinisk beslutning om, at det diagnostiske pakkeforløb er slut, registreres Den kliniske beslutning kan indebære begrundet mistanke om kræft eller verificeret kræft begrundet mistanke om anden sygdom ingen anden sygdom Hvis patienten ønsker at ophøre udredning i det diagnostiske pakkeforløb, registreres: AFA01X2 Diagnostisk pakkeforløb slut, patientens ønske Registreringsvejledning diagnostisk pakkeforløb Side 3
3 Supplerende vejledning 3.1 Henvisning til start af diagnostisk pakkeforløb Beskrivelsen for diagnostisk pakkeforløb for alvorlig sygdom beskriver både udredning i den indledende udredningsfase, som blandt andet kan foregå i almen praksis eventuelt i et samarbejde med sygehusafdelinger samt den efterfølgende udredning i sygehusafdeling. Den indledende udredning foregår med tovholderfunktion udenfor den eller de sygehusafdelinger, der varetager patientforløbene for efterfølgende udredning i diagnostisk pakkeforløb. Det er først, når den indledende udredning afsluttes med henvisning til efterfølgende udredning i sygehusafdeling, at afdelingen skal inkludere patientforløbet i registreringsmodellen og dermed i monitoreringen. Kode for henvisning til start af diagnostisk pakkeforløb skal registreres, når henvisning til pakkeforløb med mistanke om alvorlig sygdom modtages i sygehusafdelingen, eller når det klinisk vurderes, at beskrivelsen på henvisningen svarer til målgruppebeskrivelsen jævnfør diagnostisk pakkeforløbsbeskrivelse. Dette skal ske uanset henvisningsmåde. Henvisning til diagnostisk pakkeforløb kan modtages fra almen praktiserende læge, speciallæge, anden afdeling eller internt i samme afdeling. Henvisningen kan derfor være intern i samme afdeling, mellem to sygehusafdelinger eller mellem skadestue og stamafdeling. I nogle af disse tilfælde bliver patienten henvist, uden der findes en fysisk henvisning. Der skal således ikke nødvendigvis foreligge en fysisk eller elektronisk henvisningsblanket til opstart af en sygehuskontakt, for at modtagende afdeling skal behandle henvisningen i forhold til diagnostisk pakkeforløb og dermed i forhold til registreringspraksis beskrevet i afsnit 2 med blandt andet registrering af henvisning til pakkeforløb start. Registrering skal anvendes, uanset hvornår i patientforløbet den kliniske vurdering af, om patienten skal indgå i et diagnostisk pakkeforløb, optræder, inklusiv hvis det klinisk bliver vurderet relevant i et allerede opstartet forløb for anden sygdom. Diagnostisk pakkeforløbsbeskrivelse beskriver hvilke symptomer / kriterier, der leder til henvisning til pakkeforløbet i sygehusregi. Afdelingen skal registrere start af pakkeforløb, ved modtagelse af henvisning til diagnostisk pakkeforløb modtagelse af henvisning med symptomer / kriterier, som klinisk vurderes svarende til inklusion af patientforløb i diagnostisk pakkeforløb symptomer eller fund i igangværende patientforløb for anden sygdom, som klinisk vurderes svarende til inklusion af patientforløb i diagnostisk pakkeforløb Registreringsvejledning diagnostisk pakkeforløb Side 4
Hvis den initiale henvisning til diagnostisk pakkeforløb er til radiologiske eller fysiologiske og nuklearmedicinske undersøgelser, skal koden registreres på paraklinisk afdeling. 3.1.1 Eks Henvisning til diagnostisk pakkeforløb fra almen praktiserende læge Almen praktiserende læge henviser en patient til udredningsenheden i intern medicinsk afdeling til udredning for udtalt træthed, diffuse knoglesmerter og lav blodprocent, hvor patienten klinisk vurderes til at have en alvorlig sygdom. Ved modtagelse af henvisning skal afdelingen registrere AFA01A Diagnostisk pakkeforløb: henvisning til pakkeforløb start 3.1.2 Eks Henvisning til diagnostisk pakkeforløb fra anden afdeling En læge på ortopædkirurgisk afdeling har på baggrund af uspecifikke symptomer hos en patient, hvor der efter indledende undersøgelser er mistanke om, at patienten lider af alvorlig sygdom, truffet beslutning om, at patienten skal indgå i et diagnostisk pakkeforløb for yderligere udredning. Ortopædkirurgisk afdeling henviser til udredningsenheden på sygehus 2. Udredningsenheden på sygehus 2 skal ved modtagelse af henvisning registrere AFA01A Diagnostisk pakkeforløb: henvisning til pakkeforløb start 3.2 Udredning start Kode for udredning start skal registreres, når patienten har første fremmøde (besøg / indlæggelse) på afdelingen i forbindelse med udredning i regi af diagnostisk pakkeforløb. Første fremmøde omfatter besøg på paraklinisk afdeling i henvisningsperioden, som assistance til stamafdeling besøg / indlæggelse på stamafdeling besøg på paraklinisk afdeling efter henvisning til pakkeforløb med start i paraklinisk afdeling Paraklinisk afdeling defineres som radiologiske, fysiologiske og nuklearmedicinske afdelinger. Hvis stamafdelingen har modtaget henvisning til diagnostisk pakkeforløb og bestiller undersøgelse i henvisningsperioden, vil første fremmøde (udredning start) svare til dato for pågældende undersøgelse i paraklinisk afdeling. Registreringsvejledning diagnostisk pakkeforløb Side 5
Det er stamafdelingens ansvar, at der indberettes til Landspatientregisteret. Hvis den assisterende afdeling ikke har systemmæssig mulighed for at registrere start af udredning, skal stamafdelingen således foretage indberetningen. Ved henvisning fra almen praktiserende læge og speciallæge direkte til paraklinisk afdeling til udredning i diagnostisk pakkeforløb skal paraklinisk afdeling, som værende stamafdeling, registrere første fremmøde. 3.2.1 Eks Udredning start, første fremmøde i diagnostisk pakkeforløb Udredningsenheden på sygehus 1 har ved modtagelse af henvisning til diagnostisk pakkeforløb registreret AFA01A Diagnostisk pakkeforløb: henvisning til pakkeforløb start Patienten møder ind til første besøg på ambulatoriet til lægesamtale med baggrund i undersøgelsesresultater. Udredningsenheden skal på dagen for første fremmøde registrere AFA01B Diagnostisk pakkeforløb: udredning start, første fremmøde 3.3 Pakkeforløb slut Et patientforløb i regi af diagnostisk pakkeforløb afsluttes enten ved en klinisk beslutning eller efter patientens ønske, jævnfør nedenstående to koder. Den kliniske beslutning kan omhandle begrundet mistanke om kræft eller verificeret kræft begrundet mistanke om anden sygdom ingen anden sygdom Når der tages klinisk beslutning om, at det diagnostiske pakkeforløb er slut, registreres Hvis patienten ønsker at ophøre udredning i det diagnostiske pakkeforløb, skal afdelingen registrere AFA01X2 Diagnostisk pakkeforløb slut, patientens ønske 3.3.1 Videre udredning eller behandling på specialafdeling Ved afslutning af diagnostisk pakkeforløb med begrundet mistanke om organspecifik kræft eller verificeret organspecifik kræft skal afdelingen efterfølgende henvise til relevant afdeling til opstart af pakkeforløb for organspecifik kræfttype. Registreringsvejledning diagnostisk pakkeforløb Side 6
Hvis der i udredningsforløbet findes en metastasesuspekt proces uden organspecifik kræfttype skal afdelingen henvise patienten til pakkeforløb for metastaser uden organspecifik kræfttype. Ved afslutning af diagnostisk pakkeforløb med begrundet mistanke om hjertesygdom svarende til pakkeforløb for området skal afdelingen efterfølgende henvise til relevant afdeling til opstart af pakkeforløb for hjertesygdom. Hvis der konstateres alvorlig sygdom, hvor der ikke eksisterer et pakkeforløb, henvises patienten til videreudredning og behandling på relevante afdeling efter gældende lokale regler. Modtagende afdeling skal registrere jævnfør Fællesindhold for basisregistrering af sygehuspatienter. Hvis det klinisk bliver besluttet, at mistanken om anden sygdom kan afkræftes, skal afdelingen afslutte forløbet. Hvis der diagnosticeres sygdom, som skal behandles i regi af almen praktiserende læge, skal patienten henvises hertil. I alle de ovennævnte tilfælde skal afdelingen registrere 3.3.1.1 Eks Pakkeforløb slut, begrundet mistanke om organspecifik kræfttype En patient er henvist til opstart i diagnostisk pakkeforløb i sygehusregi med mistanke om alvorlig sygdom. Som resultat af efterfølgende undersøgelser, tages en klinisk beslutning om, at der er begrundet mistanke om lymfeknudekræft (hæmatologisk kræftform). Patientforløbet i diagnostisk pakkeforløb registreres afsluttet med Samtidigt skal afdelingen sende henvisning til relevant afdeling med henvisning til opstart i pakkeforløb for lymfeknudekræft og kronisk lymfatisk leukæmi. Modtagende afdeling skal registrere svarende til beskrivelse i Registreringsvejledning for pakkeforløb for kræftområdet (organspecifik kræfttype). 3.3.1.2 Eks Pakkeforløb slut, begrundet mistanke om hjertesvigt En patient er henvist til opstart i diagnostisk pakkeforløb i sygehusregi med mistanke om alvorlig sygdom. Som resultat af efterfølgende undersøgelser, tages en klinisk beslutning om, at der er begrundet mistanke om hjertesvigt. Patientforløbet i diagnostisk pakkeforløb registreres afsluttet med Registreringsvejledning diagnostisk pakkeforløb Side 7
Samtidigt skal afdelingen sende henvisning til relevant afdeling med henvisning til opstart i pakkeforløb for hjertesvigt. Modtagende afdeling skal registrere ved modtagelse af henvisning, svarende til start af et patientforløb i regi af pakkeforløb for hjerteområdet. 3.3.1.3 Eks Pakkeforløb slut, patientforløb afsluttes til almen praktiserende læge En patient er henvist til opstart i diagnostisk pakkeforløb i sygehus regi med mistanke om alvorlig sygdom. Som resultat af efterfølgende undersøgelser, tages en klinisk beslutning om, at der ikke med de foreliggende undersøgelsesresultater skal videreudredes. Patientforløbet afsluttes til almen praktiserende læge. Patientforløbet i diagnostisk pakkeforløb registreres afsluttet med Afdelingen skal derefter alene foretage sædvanlige administrative tiltag ved afslutning af patientforløb. 3.3.2 Ingen videreudredning efter patientens ønske Hvis patienten ønsker at ophøre udredning i det diagnostiske pakkeforløb samt ikke ønsker at blive viderehenvist efter endt udredning, skal afdelingen registrere AFA01X2 Diagnostisk pakkeforløb slut, patientens ønske Registreringsvejledning diagnostisk pakkeforløb Side 8