BASAL UNDERSØGELSESTEKNIK VED A-V FISTLER OG FISTELPROBLEMER SIG-ADGANGSVEJE 2015 EFTER ANVISNING AF STEFFEN ELLEBÆK PETERSEN FISTELKIRURG AARHUS UNIVERSITETSHOSPITAL
1 Indledning: I 1999 udarbejdede overlæge Steffen Ellebæk Petersen, Urologisk Afdeling på Århus Universitetshospital, en pjece med en række overskuelige og forklarende tegninger over arterio-venøse (A/V) fistler og fistelproblemer. SIG-Adgangsveje finder disse tegninger evigt aktuelle som vejledning for personale, der behandler hæmodialyse patienter med A/V-fistler. Vi har derfor fået disse tegninger gjort egnet til en on-line udgave. Vi håber at kolleger på nefrologiske afdelinger kan få glæde af tegningerne. Indholdsfortegnelse: 1. Fistlens anatomi: a) end-to-side, b) side-to-side side 2 c) albuefistel 2. Fistlens udvikling side 3 3. Undersøgelse af pulserende kar side 6 4. Identifikation af årsag til dysfungerende fistel side 7
2 Undersøgelsesteknik ved A-V fistler 1. Fistlens anatomi: En A-V fistel er en kirurgisk anlagt forbindelse (anastomose) mellem en arterie og en vene. Fistlen anlægges oftest i en overekstremitet men kan også anlægges i en underekstremitet. Ved operationen arterialiseres venen, hvilket medfører at venen bliver mærkbar og karvæggen fortykkes og modnes til kanylering. 3 operationsmetoder: a) End-to-side v. cephalica a. ulnaris a. radialis b) Side-to-side kombineres ofte med aflukning af distale veneben, så det funktionelt bliver en end-to-side fistel
3 c) Albue-fistel v. cephalica v. basilica a. brachialis 2. Fistlens udvikling: Se, føl og lyt på fistlen og venerne på armen. Se: Håndens/armens udseende, rødme, bleghed, sår? Hudforandringer? Aneurismer? Tegn på hæmatom/infektion? Føle: Thrill ( snurren ) ved anastomosen. Veneforløb og forgreninger, snurren andre steder end ved anastomosen? Dette kan være tegn på stenose. Hvor dybt ligger venen? Temperaturforskelle på fistelhånd/arm og ikke fistelhånd/arm. Lytte: Thrill ( susen ) ved anastomosen.
4 Modningstid: Modningstiden er meget individuel, fra 3 uger til måneder. Efter 2 måneder bør fistlen være udviklet. Hvis dette ikke er tilfældet, bør det undersøges nærmere. Forsinket modning kan skyldes spinkle kar, arteriosklerotiske kar eller, at der udvikler sig en stenose ved anastomosen. Stenoser På grund af det øgede flow og turbulens i venerne, er der øget risiko for udvikling af stenoser, specielt i venestykket lige efter anastomosen. Stenoser kan dog forekomme i hele veneforløbet, også centralt. Eksempel på end-to-side fistel med stenose: stenose
5 Eksempel på stenose/aflukning af proximale veneben ved side-to side fistel: Kan medføre, at veneforløbet udvikler sig distalt. Aflukning/skrumpning af distale veneben ved side-to-side fistel.
6 3. Undersøgelse af pulserende kar som kanyleringsmulighed? Er det en lidt dybtliggende, pulserende fistelvene som kan kanyleres? Eller er det en overfladisk arterie, som IKKE må kanyleres? Fistlen komprimeres, så puls og thrill ophører (kan ikke bruges v. albue-fistler). a. Hvis puls i karret ophører: Vene i forbindelse med fistlen. b. Hvis puls vedvarer: Overfladisk arterie. a b Det pulserer. Må jeg kanylere her? Ingen puls = vene Fortsat puls = arterie Føl her Komprimer her
7 4. Identifikation af årsag til en dysfungerende fistel. Undersøgelse ved mistanke om en eventuel stenose et sted på fistelvenen: En stenose vil give: Kraftig, expansiv puls, eventuelt uden særlig thrill neden for stenosen, kombineret med svagere (dæmpet) puls med tydeligt thrill lige oven for stenosen. Føl på fistelvenerne med to fingre samtidigt, som vist på tegningen, så man umiddelbart kan mærke forskellen. Visuelt ses eventuelt en kraftig vene efterfulgt af en spinkel vene mere centralt. Stenose Dæmpet puls, men tydelig thrill lige oven for stenosen Kraftig puls og thrill neden for stenosen Anastomose Denne undersøgelse er den helt grundlæggende teknik til klinisk at påvise en sandsynligvis flow-begrænsende stenose. Bemærk, at ikke alle stenoser er behandlingskrævende og kan eventuelt være gavnlige ved at begrænse flowet i fistlen. Stenoser bør derfor vurderes af access kirurg og her er især det aktuelle flow en væsentlig faktor.
8 Undersøgelse, der synliggør, at der er en stenose der medfører trykfald i fistelvenerne (men som ikke nødvendigvis giver dårlig funktion): a: Fistelvenerne er tilsyneladende ens fyldte med arm under hjertets niveau. b: Når armen løftes, klapper venerne ovenfor stenosen sammen, men er uændrede spændte før stenosen. Kræver, at undersøgeren løfter armen, så skuldermuskler ikke spændes da dette kan give stase, så venerne ikke tømmer sig. a b Udarbejdet af SIG-Adgangsveje marts 2015 Nanna Lagoni, Fredericia Nete Hauge Mortensen, Skejby Lene Toxværd Schmidt, Roskilde Vivi Andersen, Sønderborg Louise Gürtler Madsen, Herlev Gitte V Andersen, Hvidovre