Best practice for rebstigekanylering i kunstgrafter i Danmark

Transkript

1 Best practice for rebstigekanylering i kunstgrafter i Danmark Indledning: Ved diskussion i SIG-Adgangsveje erfarede vi, at der er stor forskel i procedurer for kanylering i kunstgrafter i DK. Herved opstod ønsket om at undersøge emnet og beskrive best practice ud fra gældende litteratur. Ved litteratursøgning måtte vi konstatere at der kun er skrevet sparsomt om kanylering i kunstgrafter. Der findes endnu ingen gennemført undersøgelse/evidensbaseret forskning af emnet. Formål: At udvikle best practice for kanylering af kunstgrafter og derved sikre ensartet håndtering af kanylering i kunstgrafter blandt personalet på hæmodialyseafdelingerne i DK. Mål: Optimere kunst graftens levetid. Forebygge komplikationer som aneurismer, stenoser og hæmatomer. Forebygge infektioner i kunst grafter. Observation af arm og kunstgraft: En graft er et kunstmateriale lavet af eptfe (expanded polytetrafluoroethylene). Kunstmaterialet indopereres subcutant mellem en arterie og en vene. Det anbefales, at der foretages fysisk undersøgelse af patientens arm/lår samt kunstgraft fra anlæggelse til den tages i brug. Scanning kan anbefales, da det giver information om dybde, diameter og forløb. 1

2 Armen/låret observeres for: Blødning og hæmatomdannelse. Opheling af cicatricen. Postoperativt ses ofte rødme i huden som reaktion på tunneleringen. Udvikles egentlig infektion, må graften fjernes 1. Ødem, om det er aftagende/ tiltagende. Smerter i fingrene som tegn på nervepåvirkning eller iskæmi. Aneurismer. Hvis der observeres blødning eller infektion bør graften ikke kanyleres. Kontakt en læge. Graften observeres for: Graftens forløb under huden. Er det et loop eller et lige forløb. Føl med dine fingre. Er der svir/thrill i graften. Lyt og mærk. Fastlægge arterie- og venesiden mhp. senere kanylering. Dette gøres ved: o At komprimere graften midt på med en finger. Den side, hvor pulser føles stærkest, er arterien. o At lytte med stetoskop: arterieside har stærkest sus. o At læse operationsbeskrivelse. o At måle recirkulation under dialyse. Observationerne dokumenteres. Desinfektion: Desinfektionsprocedure før anlæggelse af kanyler er en meget vigtig del af kanyleringen. Dialysepatienter er generelt mere modtagelige for infektioner. Infektioner er en hyppig årsag til hospitalisering i denne patientgruppe. Det er almindelig kendt, at patienter med hæmodialysekatetre har den højeste infektionsrisiko, herefter kommer A/V grafter og med mindst risiko A/V fistler 2. Aseptisk teknik skal anvendes ved kanylering, samt de for afdelingen gældende hygiejne standarder. 2

3 Desinfektionsmiddel: Chlorhexidinsprit 2,3,4, (0,5 2 % chlorhexidin gluconat/70-85 % isopropyl alkohol). Hvis ovenstående ikke tåles, kan ren sprit 2 (70 % isopropyl alkohol) anvendes. Desinfektionsmåde: Mekanisk rengøring 2 x 2 (tørre frem og tilbage) 30 sekunder m. chlorhexidinsprit, 60 sekunder m. ren sprit 2 Tørretid respekteres. Efter afspritning undgå at forurene området. Ved behov for omkanylering desinficeres igen. Værnemidler: Følg de for afdelingen gældende retningslinjer. Rene, usterile handsker skiftes ved kontaminering. Skærm/visir. Evt. forklæde. Bemærkninger: Desinfektionsprocedure er et vigtigt element i undervisningen af nyt personale. Korrekt desinfektion med overholdelse af tørretid er vigtigt og SKAL overholdes trods travlhed i afdelingen. Patienter, der selv kanylerer, skal oplæres i afdelingens gældende desinfektionsprincipper. Vask af arm/punktursted før desinfektion anbefales af nogle kilder 2,4,5 og frarådes af andre 6, da vand efterladt på armen kan eliminere desinfektionsmidlet. Før kanylering af kunstgraft: Der anvendes forskelligt kunstgraftmateriale. Modningstiden er derfor individuel. Det anbefales at vente med kanylering til 2-4 uger efter anlæggelse og til ødemet er aftaget. Helingsprocessen kan variere fra patient til patient, men der bør være tilstrækkelig tid til, at vævsindvækst i graften har stabiliseret sig i graft og anastomosen. Dette forebygger infektioner samt hæmatom ved kanylering 7,8. 3

4 Der anvendes også graftmateriale, som kan kanyleres indenfor 24 timer efter anlæggelse. Dette kræver dog ekstra påpasselighed i forhold til at minimere hæmatomdannelse samt infektionsrisiko med streng aseptisk teknik 7. Ved ødem omkring graften, kan dette midlertidig fjernes før kanylering, ved at komprime let med 1 finger ovenpå graften ca. 1 minut, hvorefter graften træder tydeligere frem. Graften skal kanyleres ud fra rebstigeteknikken, hvor indstikstedet flyttes 0.6 cm 1.25 cm i forhold til forrige stikkested 8. Kanyleringsstederne skal fordeles over hele graftens længde. Dette for at bevare graftfunktionen længst muligt, forebygge pseudoaneurismer og sikre bindevævsdannelse før næste kanylering. Det anbefales at starte med 16 G kanyler 8, herefter kan skiftes til 15 G. A-kanylen anlægges antegrad (med blodblowet) alternativt retrograd (mod blodflowet) 7,8. V-kanylen anlægges antegrad (med blodflowet) for at minimer recirkulation. Kanylerne placeres min. 2.5 cm fra anastomoserne 8. Kanyler ikke i forstærkningen hvis graften har det, eller i en snæver/ skarp bue. Der anvendes ikke staseslange ved kanylering. 4

5 Kanylering af kunst-graft: Graften kan evt. scannes inden opstart. Desinficer huden efter procedure. Fasthold graften imellem tommel- og pegefinger. Specielt vigtigt ved en nyanlagt graft, hvor der endnu ikke er indvækst af væv. Kanyler med skærefladen op og med en vinkel på 45 grader 7,8. Materialet kan føles hårdt at stikke i. Når der er blod i slangen, roteres nålen 180 grader for ikke at skrabe bunden af graften og føres på plads 8. Hvis der kanyleres med skærefladen ned (rød prik op), skal kanylen ikke roteres, før den føres helt ind i graften. Fikseres efter afdelingens procedure. Kanylens placering kan kontrolleres ved aspiration, og efterfølgende indgift af NaCl. Ved rekanylering anvendes en ny kanyle. Det optimale er, at den samme erfarne sygeplejerske kanylerer patienten de første 2-3 gange. Der kan tages billede med beskrivelse af kanylering samt arterie- og veneside. Det er en fordel, at patienten kender sin graft og kan guide personalet ved behov. Knaphulsteknik må ikke anvendes på grafter. Patienten kan oplæres til selv at kanylere graften. Flowet i graften måles efter afdelingens procedure. 5

6 Komprimering: Efter kanylerne fjernes, komprimeres med fast pres i starten, hvorefter trykket lettes. Den første måned: Den første måned komprimeres nye grafter min. manuelt af en spl. Der anvendes ikke komprimeringshjælpemidler. Anvend sterile gazekompresser Sterile plastre bør forblive på 8-16 timer. Efter en måned: Anbefalet komprimeringstid efter en måned, min. Der kan anvendes komprimeringshjælpemidler. Anvend sterile gazekompresser.. Sterile plastre bør forblive på 8-16 timer. 6

7 Litteraturliste: 1. Dialyse 3.udgave. Redigeret af Inge Eidemark, Th Elung-Jensen, Marianne Rix 2. NKF-DOQI clinical practice guidelines for vascular acces:update Clinical Journal of the American Society of nephrology. April 2010 Staphylococcus aureus bactermia and buttonhole cannulation. Long termsafty and efficacy of Mupirocin phrophylaxis, Gihad E, Nesrallah, Meaghan Guerden, Joseph H.S Wong, Andres Pierratos. 4. Nephrology Nursing Journal, july-august 2008, vol.20.issue 1, Buttonhole cannulation An unexpected outcome, Shiela Doss, Birgitte Schiller, Johan Morgan 5. Journal of Renal care 2009,vascular Access Management ІІ: AVF/AVG Cannulation Techniques and Complications, MargaretbMcCann et al. 6. Pabst Science Publishers, 2009, Guideline for Applied Hygiene in Dialysis Units, Alois Gorke, Co-ordinator of Working Group for Applied Hygiene in Dialysis Units. 7. Gore Vascular Grafts for Hemodialysis: Techniqueq for care and cannulation of Prosthetic A-V Prosthetic Grafts 8. Vascutek.com/professional/cannulationguidelines. 7