HEDENSTED INDGÅET 10 NOV. 2016 fl#3 ANSØGNINGSSKEMA TIL 18-PULJEN Navn på forening / organisation: Kontaktperson: Adresse: Telefon: Mailadresse: Foreningens CVR-nummer: (Er nødvendigt for udbetaling) Ansøgningsår: Hjerteforeningen Lokalkomite Hedensted Overholmvej 11 20310745 lp.mortensen@hafnet.dk 35 49 21 78 2017 Hvilke(t) kriterier hører din ansøgning under (sæt gerne flere krydser): 1. Aktiviteten som et fælles projekt blandt flere foreninger eller organisationer,,/ 2. Aktiviteten styrker de sociale netværk og fællesskaber indenfor målgruppen 1 3. Aktiviteten har et socialt eller sundhedsfremmende sigte. Aktiviteten henvender sig til eller inddrager borgere i kommunen 1 4. Aktivitetens menneskelige værdier prioriteres højest. (Før materielle goder) 1 5. Aktiviteten styrker, motiverer og udvikler den frivillige indsats Kort beskrivelse af den frivillige aktivitet der søges tilskud til: Arrangementer på hjertestierne Hjertemotion 32 ugers træning Hvor foregår den frivillige aktivitet: Hedensted, Juelsminde og Tørring (nytårsmarch, kystvandring og efterårsmarch) Hjertemotion foregår i Hedensted Centret IGI Hvem er målgruppen: Hjertepatienter og deres familier og pårørende. Alle, der kan have gavn af vores forebyggende og informationsaktiviteter og hjertemotion. Frivilligt socialt arbejde i side 1
? HEDENSTED frjj11.--lic4et> 1,-6.7,E-.N. KINS Hvori består det frivillige arbejde: Oplysning, forebyggelse og træning af hjertekar sygdomme Hvor mange aktive frivillige deltager i aktiviteten: 6 Hvor mange brugere deltager i aktiviteten: Nytårsmarch ca. 80 brugere, kystvandring ca. 100 brugere, efterårsmarch ca. 40 brugere Hjertemotion ca. 15 deltagere Evt, yderligere oplysninger: Bevilget 18 midler 2016 15.000 kr. Udgift til instruktør hjertemotion 19.100 kr. Vedlagt kopi af fakturaer. Budget (indtast tallene i tabellen herunder eller vedlæg budgettet som bilag): Udgiftsposter forbundet med aktiviteten, der søges tilskud til Forventede Forventede indtægter Nuværende formue udgifter Nytårsmarch annonce 2.000 kr. 0 kr. kr. Kystvandring annonce 2.000 kr. 0 kr. kr. Efterårsmarch annonce 1.000 kr. 0 kr. kr. Hjertemotion instruktør m.m. 24.000 kr. 12.000 kr. kr. Sæt kryds LLi Ansøgt beløb i kr. 17.000 Sæt kryds Underskudsgaranti i kr. Frivilligt socialt arbejde i side 2
? HEDENSTED Børne- og straffeattester: Reglerne om indhentelse af børne- og straffeattester er overholdt Ja (sæt kryds) Nej (sæt kryds) Hvis I tidligere har modtaget tilskud fra 18-puljen, vedlægges kopi af revideret regnskab for anvendelsen af det tidligere bevilgede tilskud samt årsrapport: Revideret regnskab er vedlagt Revideret regnskab foreligger ikke endnu, men fremsendes senere Årsrapport vedlagt (Sæt kryds) / Dato Underskrift Ansøgningsskema og evt, bilag sendes pr. post eller mail til: Kultur & Fritid Att. Berit Schmidt Hansen Tjørnevej 6 7171 Uldum berit.schmidt.hansen@hedensted.dk Frivilligt socialt arbejde i side 3
Hedensted Centret, Fysioterapeut Jette H. Schousboe Regning Tit: 75 89 18 99 CVR nr.: 39151111 Hjerterehabilitering - holdtræning Hjerteforeningen Regning Nr. 6500 400002-8200 Dato: 07-09-2016 Antal Betegnelse 0103 Hjerterehabilitering - holdtræning med tys 14 Kr. 0 14 gange træning med fysioterapeut 0,00 0 Uge 36-49 2016 0,00 Evt. a conto I alt at betale 0,00 Behandlet: Afrives inden indbetaling Reg.nr. Kontonr. Betalings-ID og Indbetaler 091586000065019 Regning: 6500 Hjerterehabilitering - holdtræning Hjerteforeningen INDBETALINGSKORT Kan betales i pengeinstitut og på posthuse Kreditornummer og belobsmodtager 80553234 Jette H. Schousboe, cert.mdt KA 71 Sidste betalingsdato: 21-09-2016 KVITTERING Checks og lignende accepteres under forbehold af at pengeinstituttet modtager betalingen. Ved kontant betaling i pengeinstitut med terminal er det udelukkende pengeinstituttets kvitteiingstryk der er bevis for hvilket belab der er indbetalt. Kreditomummer og beletbsmodtager 80553234 Jette H. Schousboe, cert.mdt Underskrift ved overførsel fra konto Kvittering PBS-nr.: Deb.gr.nr. Kundenr.: Kroner Øre Betalingsdato Kroner øre 9.800 00 21 09 16 9.800 00 Til maskinel aflæsning - Undgå venligst at skrive i nedenstående felt +71<091586000065019 +80553234< Dag Måned Ar FIK 752 (03-98) PBS-nr.: Deb.gr.nr. Kundenr.:
,-/V/7 I '77 Side: 1 / 1 CVR-nr.: 29 18 95 87 Åbningstider: Mandag-onsdag: 09.00-15.00 Torsdag: 09.00-17.00 Fredag: 09.00-13.00 Tlf.: 79755000 / / Hjerteforenihgen Lokalafdelingen H edensted Humievej 19 DK-8722 HEDENSTED Udsendelsesdato: CPR/CVR-nr.: Faktura: 19.07.2016 35 49 21 78 100000004646 Faktura Social Service /19072016 Instruktion i hjertetræning 1. halvår 2016 - ialt 16 gange Deltagergebyr Total for Social Service I alt Har du spørgsmål vedrørende betaling af denne faktura, kontakt da Betaling & Forsikring. Tlf. 7975 5000 eller mail betaling@hedensted.dk Forfaldsdato 19.08.2016 Beløb OBS - Ved for sen betaling af faktura, vil der blive pålagt rente fra forfaldsdato, jævnfør gældende lovgivning. Endvidere vil der ved rykning blive pålagt et gebyr jævnfør gældende lovgivning. Der skal henvises til, at manglende betaling vil medføre registrering hos SKAT, med henblik på modregning i eventuelle udbetalinger fra det offentlige. Hjerteforeningen Lokalafdelingen H edensted Humlevej 19 DK-8722 HEDENSTED Faktura: 1OOOOOO4646 INDBETALINGSKORT Kan betales i pengeinstitut og på posthuse Kreditornummer og belebsmodtager 89878233 DK- Underskrift ved overførsel fra konto KVITTERING KA71 Checks og lignende accepteres under forbehold af at pem instituttet modtager betalingen. Ved kontant betaling i pent institut med terminal er det udelukkende pengeinstituttets kvitteringstryk der er bevis for hvilket beløb der er indbetal Kreditornummer og beløbsmodtager 89878233 DK- Kvittering PBS-nr: 01235222 Deb.grp.nr: 00056 Kundenr: 0023796451X0004 Kroner a øre Betalingsdato Kronæ Clæ 29.08.2016 Dag Måned Til maskinel aflæsning - Undgå venligst at skrive i nedenstående felt FIK 752 (06-01) k KMD OGFIKSAP I. udg. 04.201 +71< 010000001711611+89878233<