Side 1 af 23 Sygehusvæsen - Regionale sygehusdokumenter - Generelle/tværgående patientforløbstemaer - Vurdering og planlægning Regionale sygehusdokumenter Niveau: Udskrevet er dokumentet ikke dokumentstyret. Dokumentbrugere: N Diag Alle, N kliniske afd, Psy Fælles - Alle, S Diag. afd., S Kliniske afd. Alle Redaktør: kbpe Frihedsberøvelse og anden tvang i Psykiatrien Fagligt ansvar: mlb Ledelsesansvar: DDKM-SG Dokumentnummer: 234049 / Version: 5 (Reg) Godkendt af: pdc, srbe 11.04.2012 1) Formål 2) Anvendelsesområde 3) Fremgangsmåde 3.1) Informeret samtykke 3.2) Definition af tvang 3.3) Regler vedrørende husorden 3.4) Information til patienten forud for påtænkt tvang 3.5) Registrering af tvang 3.6) Beskikkelse af patientrådgiver ved tvangsforanstaltninger 3.7) Obligatoriske eftersamtaler 3.8) Forhold vedrørende tvangsforanstaltninger 3.8.1) Tvangsindlæggelse 3.8.2) Tvangstilbageholdelse 3.8.3) Bortgang og tilbageførsel 3.8.4) Tvangsbehandling af psykiatrisk lidelse 3.8.5) Tvangsbehandling af legemlig lidelse på psykiatrisk og somatisk afdeling 3.8.6) Tvungen opfølgning efter udskrivelse 3.8.7) Tvangsfiksering 3.8.8) Frivillig fiksering 3.8.9) Anvendelse af fysisk magt 3.8.10) Anvendelse af beroligende middel 3.8.11) Personlig alarm, pejlesystemer og særlige dørlåse 3.8.12) Beskyttelsesfiksering 3.8.13) Oppegående tvangsfiksering på Sikringen 3.8.14) Aflåsning af patientstuer på Sikringen 3.8.15) Personlig skærmning 3.8.16) Aflåsning af døre i afdelingen 3.8.17) Personlig hygiejne under anvendelse af tvang 3.8.18) Undersøgelse af post, patientstuer og ejendele, kropsvisitation samt beslaglæggelse og tilintetgørelse af genstande mv. 3.8.19) Koordination og udskrivningssamtaler 3.9) Retslige patienter 4) Ansvarsforhold 5) Dokumentation 6) Definitioner 7) Referencer 1) Formål Denne retningslinje omhandler den praktiske anvendelse af Lov om anvendelse af tvang i psykiatrien 1 (herefter benævnt Psykiatriloven), samt de relevante bestemmelser vedr. patienter indlagt iht. en strafferetslig afgørelse. Formålet med Psykiatriloven er bl.a. at styrke de sindslidendes retsstilling, sikre patienternes indflydelse på - og positive medvirken til behandlingen og mindske brugen af tvang. Loven og denne retningslinje omfatter psykiatrisk indlagte patienter; ikke

Side 2 af 23 daghospitalspatienter eller ambulante patienter, dog undtagelsesvis ambulante patienter i tvungen opfølgning. Retningslinjen er gældende for alle Psykiatrien Region Sjællands sengeafsnit. Loven og denne retningslinje regulerer også den tvang, som er forbundet med tvangsindlæggelse, samt den situation at frihedsberøvede eller frivilligt indlagte patienter midlertidigt kan være overført til - eller befinde sig på - somatisk afdeling med henblik på behandling af legemlig lidelse. Udover kendskab til nærværende retningslinje bør alle medarbejdere have kendskab til Psykiatriloven, Sundhedsstyrelsens vejledning af 20.12.2006 om udfyldelse af tvangsprotokoller (registrering af tvang i psykiatrien) og registrering af anvendelsen af udskrivningsaftaler/koordinationsplaner 2, samt Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 122 af 14.12.2006 om forhåndstilkendegivelser, behandlingsplaner, eftersamtaler mv. 3 [1]Lovbekendtgørelse nr. 1729 af 02.12.20 af lov om anvendelse af tvang i psykiatrien, (i de følgende fodnoter kaldet Psykiatriloven) [2] Sundhedsstyrelsens vejledning af 20.12.2006 om udfyldelse af tvangsprotokoller [3] Jf. Psykiatriloven 2) Anvendelsesområde Anvendes overalt i Psykiatrien. Retningslinjen er gældende for alle Psykiatrien Region Sjællands sengeafsnit. Psykiatriloven og denne retningslinje omfatter alene psykiatrisk indlagte patienter; ikke daghospitalspatienter eller ambulante patienter. 3) Fremgangsmåde 3.1) Informeret samtykke Informeret samtykke skal altid søges opnået til enhver behandling eller foranstaltning. Ved informeret samtykke forstås et samtykke, der er givet på grundlag af fyldestgørende information fra sundhedspersonens side. Et informeret samtykke kan være skriftligt, mundtligt eller efter omstændighederne stiltiende 4. En patient der er fyldt 15 år, kan selv give informeret samtykke til behandling. Forældremyndighedens indehaver skal tillige have information, og inddrages i den mindreåriges stillingtagen. For patienter der er under 15 år, eller varigt mangler evnen til at give et informeret samtykke, skal man indhente samtykke fra forældremyndighedens indehaver, værge eller de nærmeste pårørende. For patienter der er under 15 år, eller varigt mangler evnen til at give et informeret samtykke, skal der ikke forsøges indhentet et samtykke fra forældremyndighedens indehaver, værgen eller de nærmeste pårørende, hvis omgående gennemførelse af en foranstaltning i henhold til Psykiatriloven er nødvendig for at afværge, at en patient udsætter sig selv eller andre for nærliggende fare for at lide skade på legeme eller helbred, eller udøver hærværk af ikke ubetydeligt omfang. Forældremyndighedens indehaver, værgen eller de nærmeste pårørende skal efterfølgende orienteres herom. For patienter der er imellem 15 og 18 år, hvor sundhedspersonen efter en individuel

Side 3 af 23 vurdering skønner, at vedkommende ikke selv er i stand til at forstå konsekvensen af sin stillingtagen, skal der søges opnået samtykke fra forældremyndighedens indehaver 5. [4]Jf.kap. 5 i Lovbekendtgørelsen nr. 913 af 13/07/2010, (i de følgende fodnoter kaldet Sundhedsloven) [5] Jf. 17 stk. 2 i Sundhedsloven 3.2) Definition af tvang Ved tvang forstås anvendelse af foranstaltninger for hvilke der ikke foreligger et informeret samtykke. Tvang må kun anvendes, når andre muligheder er udtømte og skal begrænses til det absolut nødvendige (det såkaldte mindste middels princip ). Inden frihedsberøvelse og anden tvang iværksættes, skal patienten underrettes mundtligt og skriftligt om den påtænkte tvang, dens nærmere indhold, baggrund og formål (se afsnit 3.4) samt om adgangen til at klage over indgrebet til enten det psykiatriske patientklagenævn eller sygehusmyndigheden. I enkelte særligt hastende tilfælde kan underretningen undlades, men skal så gives efterfølgende. Iht. loven skal beskikkes en patientrådgiver til enhver patient, der undergives tvang (se afsnit 3.6). Hvis en retslig patient allerede har en bistandsværge skal denne underrettes og fungerer da i stedet for en patientrådgiver. Der skal dog ikke beskikkes patientrådgiver ved følgende foranstaltninger: Personlig skærmning (fast vagt), der uafbrudt varer mindre end 24 timer, ved personlig hygiejne under anvendelse af tvang, eller ved undersøgelse af post, patientstuer og ejendele samt ved beslaglæggelse og tilintetgørelse af genstande m.v. Al tvang skal iht. loven indberettes elektronisk til Sundhedsstyrelsen senest 10 dage efter iværksættelsen (se afsnit 3.5). Loven indeholder bestemmelser for obligatorisk efterprøvelse eller regelmæssig lægelig vurdering med faste terminer af fortsat frihedsberøvelse (se afsnit 3.8.2) eller af den fortsatte nødvendighed af beskyttelses- og tvangsfiksering (se afsnit 3.8.7). Alle tvangsfikserede, dvs. bæltefikserede patienter, skal i henhold til loven have fast vagt. Hvis en patient af tryghedsgrunde anmoder om frivilligt at blive fikseret med bælte, skal der gives et tilbud om fast vagt. Loven indeholder også en bestemmelse om, at efter ophør af enhver tvangsforanstaltning skal patienten tilbydes en eller flere såkaldte eftersamtaler (se afsnit 3.7). 3.3) Regler vedrørende husorden Der skal på alle psykiatriske afdelinger foreligge en skriftlig husorden 6. Husordenen skal være tilgængelig for patienterne ved, at den ligger eller hænger fremme i afdelingen samt udleveres til patienten ved indlæggelse Ved udformning eller ændring af en husorden skal patienterne inddrages. Overlægen beslutter, med udgangspunkt i forholdene på den enkelte afdeling, hvordan inddragelsen skal foretages. Husordenen skal indeholde generelle regler om patienternes udfoldelsesmuligheder under indlæggelse. Dette kan eksempelvis være adgangen til at telefonere, regler om rygning, besøgsforhold, overvåget besøg mv., samt konsekvenserne af, at husordenen ikke

Side 4 af 23 overholdes. Ved udformning af husordenen bør der tages udgangspunkt i de konkrete forhold på afdelingen. Der bør rettes særlig opmærksomhed mod forhold, som tidligere har givet anledning til konflikter eller tvivl, hvor der således er særlig grund til at have synlige og klare retningslinjer 7. Ved overtrædelse af husordenen gælder Psykiatriens retningslinje om indgreb og begrænsninger ved overtrædelse af husorden mv. Psykiatrien har en standardhusorden, som det enkelte afsnit skal bruge som skabelon, når husordenen udarbejdes og revideres. Formuleringerne i standardhusordenen er i overensstemmelse med retningslinjen om indgreb og begrænsninger samt kravet om at konsekvenserne af manglende overholdelse skal fremgå af husordenen. Standardhusorden og vejledning til standardhusorden findes i Psykiatriens retningslinje om indgreb og begrænsninger ved overtrædelse af husorden mv. [6] Jf. 2a i Psykiatriloven [7] Psykiatriens retningslinje om indgreb og begrænsninger ved overtrædelse af husorden mv. 3.4) Information til patienten forud for påtænkt tvang Patienten skal, inden frihedsberøvelse iværksættes eller anden tvang anvendes, underrettes mundtligt og skriftligt om den påtænkte tvang, dens nærmere indhold, baggrund og formål 8. Informationen kan gives som en generel information 9. Ved tvangsforanstaltninger i form af tvangsfikseringer, anvendelse af fysisk magt og aflåsning af patientstuerne kan underretningen undlades i særligt hastende tilfælde 10. Man skal så bagefter give informationen til patienten. Til skriftlig orientering af patienten kan anvendes bilag S8. [8] Jf. Psykiatriloven kap. 9 og Bekendtgørelse nr. 1343 af 02.12.2010 om underretning og klagevejledning [9] Ifølge 18 b som omhandler låsning af døre i afdelingen, Psykiatriloven [10] Jf. 31 i Psykiatriloven samt i forlængelse heraf 14-17 og 18a 3.5) Registrering af tvang Den psykiatriske afdeling er forpligtiget til at føre en tvangsprotokol over samtlige tvangsindgreb mv., hvor loven foreskriver det 11. Rent praktisk skal alle tvangsindgreb indberettes elektronisk til Sundhedsstyrelsen. Indberetningen til Sundhedsstyrelsen skal ske senest 10 dage efter iværksættelse af tvangen. Så længe tvangsforanstaltningen pågår, skal tilføjelser til tvangsprotokollen indberettes løbende. Ved ophør af tvangsforanstaltningen foretages indberetning snarest herefter. Der ud over foretages tilsvarende indberetning af alle Udskrivningsaftaler og Koordinationsplaner til Sundhedsstyrelsen, ligeledes senest 10 dage efter udarbejdelsen 12. Så længe et tvangsindgreb ikke er afsluttet, skal der ligge en påbegyndt tvangsprotokol i journalen i form af det tilsvarende kladdeskema (bilagene S1, S2, S3, S4a, S4b, S4c, S5, S6 og S7). Vedrørende den elektroniske indberetning har Sundhedsstyrelsen udarbejdet en brugermanual med beskrivelse af arbejdsgange ved anvendelse af indtastningsprogrammet SEI (Sundhedsstyrelsen Elektroniske Indberetningssystem).

Side 5 af 23 Det påhviler den læge som iværksætter tvang at starte tvangsprotokol i form af kladdeskema for den iværksatte foranstaltning. Til brug for den efterfølgende elektroniske indberetning skal der ved iværksættelse af et tvangsindgreb anvendes et dertil udformet kladdeskema (bilagene S1, S2, S3, S4a, S4b, S4c, S5, S6 og S7). Alle relevante rubrikker i henhold til det aktuelle tvangsindgreb skal udfyldes på skemaet. Generelt gælder, at der ved notat i en tvangsprotokol også skal gøres et tilhørende journal-notat, der begrunder den pågældende beslutning, og henviser til, at der er indført notat i tvangsprotokollen. En udførlig gennemgang af arten af de oplysninger der skal tilføres tvangsprotokollerne, fremgår af bekendtgørelser herom samt Sundhedsstyrelsens vejledning om dette 13. I øvrigt henvises til den mere brugervenlige vejledning af 20.12.2006 fra Sundhedsstyrelsen om udfyldelse af tvangsprotokoller (registrering af tvang i psykiatrien) samt registrering af anvendelsen af udskrivningsaftaler/koordinationsplaner (bilag S2 og S7). Sekretærerne indberetter efterfølgende oplysningerne fra kladde-skemaerne elektronisk til SEI. Afsnittene skal ikke sende kopi af hverken kladdeskemaer eller udskrifter fra SEI til sygehusmyndigheden (Psykiatriledelsen.) Dette er ikke nødvendigt, da eventuel statistik over tvangsindgreb kan trækkes hos Sundhedsstyrelsen. Følgende tvangsforanstaltninger skal føres til tvangsprotokol: Kladdeskema 1 (S1): Frihedsberøvelse (tvangsindlæggelse og tvangstilbageholdelse) og tilbageførsel. Kladdeskema 2 (S2): Tvangsbehandling. Kladdeskema 3 (S3) Tvungen opfølgning efter udskrivning. Kladdeskema 4a (S4a): Fiksering, brug af remme. Kladdeskema 4b (S4b):Vurdering af ekstern læge. Kladdeskema 4c (S4c): Fysisk magtanvendelse, beroligende middel, personlig skærmning i mere end 24 timer som pt. modsætter sig, samt aflåsning af afsnittets yderdøre uanset årsag. Kladdeskema 5 (S5): Beskyttelsesfiksering/-foranstaltning, personlige alarm- og pejlesystemer og særlige dørlåse. Kladdeskema 6 (S6): Aflåsning af patientens stuedør på Sikringsafdelingen. Kladdeskema 7 (S7): Indgåelse af udskrivningsaftale eller etablering af en koordinationsplan for en enkelt patient. Kladdeskemaer til angivelse af ovenstående tvangsindgreb forefindes desuden i de enkelte afsnit samt i bilagslisten, og kan åbnes/udskrives fra link i afsnit eller fra bilagsliste. Følgende tvangsforanstaltninger beskrives i loven, men disse skal ikke tilføres afdelingens tvangsprotokol. Derimod skal der laves en fyldestgørende beskrivelse i journalen (indhold og begrundelse): Personlig hygiejne under anvendelse af tvang 14. Ved begrundet mistanke: Undersøgelse af post, patientstuer og ejendele, kropsvisitation samt beslaglæggelse og tilintetgørelse af genstande mv. 15 [11] Jf 20, stk 2 i Psykiatriloven [12] Tidsfristen på 10 dage er ikke et lovkrav, men en lokal beslutning i Psykiatrien Region Sjælland, da det er en hensigtsmæssig tidsramme i forhold til servicemål og andre indberetninger. [13] Henholdsvis Bekendtgørelse nr. 1338 af 02.12.2010 om tvangsbehandling, fiksering, tvangsprotokoller mv. på

Side 6 af 23 psykiatriske afdelinger, Bekendtgørelse nr 1342 af 02.12.2010 om tvangsprotekoller og optegnelser samt registrering m.m. og Sundhedsstyrelsens vejledning af 20.12.2006 om udfyldelse af tvangsprotokoller [14] Jf. 18 g i Psykiatriloven [15] Jf. 19 a i Psykiatriloven 3.6) Beskikkelse af patientrådgiver ved tvangsforanstaltninger Alle patienter som udsættes for tvangsindgreb i henhold til Psykiatriloven skal beskikkes en patientrådgiver 16. Hvis der i forvejen er beskikket en bistandsværge, hvilket der bør være for alle patienter med en behandlings- eller anbringelsesdom, skal denne varetage de samme opgaver som en patientrådgiver. Patientrådgiveren har følgende opgaver: Tilsyn Rådgivning og vejledning under indlæggelsen vedrørende opholdet og behandlingen Hjælp til fremsættelse af eventuel klage i forbindelse med tvang Patientrådgiver skal aflægge første besøg inden 24 timer efter beskikkelsen. For patienter, der er undergivet tvungen opfølgning efter udskrivning, skal besøg efter udskrivning finde sted på behandlingsstedet. Besøget skal ske på patientens anmodning og kan, såfremt patienten ønsker det, erstattes med telefonsamtale. Lægen på behandlingsstedet har ansvaret for at sikre, at der på patientens anmodning træffes aftale med patientrådgiveren om besøg eller telefonsamtale 17 Tvangsprotokoller udfyldt for den enkelte patient skal efter anmodning forelægges for pågældende patients patientrådgiver. Patientrådgiveren skal efter anmodning gøres bekendt med patientens journal og eventuel behandlingsplan, såfremt patienten giver sit samtykke til det, og selv har adgang hertil. Patientrådgiverne vælges efter tur fra Statsforvaltningens liste. Listen over patientrådgivere skal forefindes på afsnittet. Patientrådgivere skal være opført alfabetisk. Der beskikkes altid en patientrådgiver ved: Tvangsindlæggelse eller tvangstilbageholdelse Tvangsbehandling Tvungen opfølgning efter udskrivelse Tvangsfiksering Anvendelse af fysisk magt, eller beroligende medicin givet ved tvang Beskyttelsesfiksering Anvendelse af personlige alarm- og pejlesystemer og særlige dørlåse Personlig skærmning som patienten modsætter sig, og som uafbrudt varer mere end 24 timer Aflåsning af døre i afdelingen som beskyttelsesforanstaltning Aflåsning af patientstue på Sikringsafdelingen Oppegående tvangsfiksering på Sikringen Ved tvangsindlæggelse sker beskikkelsen når overlægen eller dennes stedfortræder, dvs. i praksis ofte vagthavende læge, har godkendt formalia omkring tvangsindlæggelse. Ved tvangstilbageholdelse og tvangsbehandling sker beskikkelsen, så snart der er truffet beslutning om nævnte foranstaltning. Ved de øvrige nævnte tvangsforanstaltninger skal beskikkelsen ske snarest muligt.

Side 7 af 23 Det vagthavende plejepersonale er ansvarligt for selve beskikkelsen. Hvis beskikkelsen foregår i nattetimerne, kan man vente med at kontakte rådgiveren til næste morgen. Hvis patienten insisterer herpå, må hospitalet sædvanligvis kontakte patientrådgiveren - også på ubelejlige tidspunkter. Patienten skal orienteres om, hvilken patientrådgiver der foreslås udpeget, inden patientrådgiveren kontaktes. Almindeligvis foreslås den, der står for tur. Man bør imødekomme patientens ønske om at få en anden patientrådgiver fra listen. Personale fra afsnittet kontakter pr. telefon patientrådgiveren, der skal give mundtlig accept. Herefter udfylder personalet blanketten vedr. patientrådgiverbeskikkelsen. Hvis alle patientrådgivere på listen afslår beskikkelse eller ikke lader sig kontakte telefonisk inden for 12 timer fra indgrebets iværksættelse, underrettes Statsforvaltningen og ledende overlæge herom. Den ansvarshavende i afsnittet træffer herefter aftale med Statsforvaltningen om det videre fornødne. Patienten kan anmode om at få beskikket en person uden for listen. Statsforvaltningen bestemmer, om den af patienten foreslåede person kan beskikkes. I mellemtiden beskikkes en patientrådgiver efter listen. Beskikkelsen bortfalder, når tvangsindgrebet bringes til ophør, dog først efter at patientrådgiveren har aflagt sit første besøg. Patientrådgiveren orienteres om ophøret af beskikkelsen. Tidspunktet for ophør af tvangsforanstaltningen noteres i tvangsprotokollen. [16] Patientrådgiver-funktionen er reguleret af Psykiatrilovens 24-29, samt Bekendtgørelse nr. 1341 af 02.12.2010 om patientrådgivere [17] Jf. kap 8 26 i Psykaitriloven 3.7) Obligatoriske eftersamtaler Patienten skal efter ophør med enhver tvangsforanstaltning tilbydes en eller flere eftersamtaler 18. Formålet med eftersamtaler er, at patienten skal have mulighed for at beskrive og drøfte sine oplevelser i forbindelse med iværksættelse og gennemførelse af tvangsforanstaltningen. Den sundhedsperson der gennemfører eftersamtalen, kan herved blive bekendt med patientens opfattelse af den anvendte tvang og opnå en bedre forståelse af patientens reaktionsmønstre. Referat af samtalen skal journalføres, så afdelingen som helhed kan blive bekendt med patientens opfattelse af tvangsforanstaltningen og dennes gennemførelse. Formålet er, at søge at forebygge eller reducere tvangsanvendelse over for den pågældende patient i eventuelle fremtidige situationer, eller eventuelt at gennemføre tvangen på en mere hensigtsmæssig og mindre traumatisk måde for patienten. Desuden er formålet at forklare patienten baggrunden for iværksættelse af den aktuelle tvangsforanstaltning, så patienten får en bedre forståelse for årsagen til, at personalet i situationen fandt det nødvendigt at anvende tvang. Eftersamtalen gennemføres af en kvalificeret sundhedsperson på den afdeling, hvor tvangsforanstaltningen har fundet sted. Eftersamtalen skal finde sted snarest efter tvangsforanstaltningens ophør og senest i forbindelse med udskrivningssamtalen. Ved vurdering af omfanget, indholdet og tidspunktet for samtalens afholdelse skal der tages udgangspunkt i en samlet vurdering af patientens situation/tilstand. Følgende forhold skal indgå i eftersamtalen:

Side 8 af 23 hvordan patienten oplevede den pågældende tvangsforanstaltning og den måde den blev gennemført på, patientens opfattelse af årsag til og formål med den pågældende tvangsforanstaltning, patientens vurdering af om man kunne have undgået tvang i den pågældende situation og i givet fald, hvordan man skulle have forholdt sig, patientens forslag til hvordan man i eventuelle fremtidige situationer kunne undgå tvang, information om hvordan personalet opfattede årsagen til og formålet med tvangsforanstaltningen og virkning og eventuelle bivirkninger ved den pågældende tvangsforanstaltning, fx ved medicinering. Andre forhold i relation til tvangsforanstaltningen som må antages at kunne fremme formålet med samtalen, kan inddrages i samtalen såvel af patienten som af personalet. Efter samtalens afslutning skal der skrives et referat, der udleveres til patienten, som får mulighed for at kommentere dette. Referatet skal indgå i den endelige form i journalen. Til brug for eftersamtalen er der udarbejdet et skema med en skabelon for samtalens indhold, hvorpå der samtidigt kan dikteres som referat fra samtalen (Bilag S9). Personalet skal vurdere, om der er behov for at afholde flere eftersamtaler, og patienten skal informeres om, at den pågældende kan anmode om en supplerende samtale. [18] Ifølge Psykiatriloven 4 stk. 5. 3.8) Forhold vedrørende tvangsforanstaltninger Nedenstående beskrives forhold, betingelser og fremgangsmåde ved brug af de forskellige typer af tvangsforanstaltninger. 3.8.1) Tvangsindlæggelse Fremgangsmåden ved tvangsindlæggelser, specielt beskrivelsen af forløbet op til modtagelsen af patienten på den psykiatriske afdeling, samt den indlæggende læges og politiets roller i forbindelse hermed, er beskrevet i bekendtgørelsen herom 19. Vagthavende læge skal kontrollere, at de formelle betingelser for tvangsindlæggelse er til stede, og at indlæggelsespapirerne er korrekt og fyldestgørende udfyldt 20. En tvangsindlæggelse kan kun ske iht. Psykiatrilovens 5, som foreskriver at: Patienten skal være sindssyg (psykotisk) eller i en tilstand, der ganske må ligestilles hermed, og det vil være uforsvarligt ikke at frihedsberøve den pågældende med henblik på behandling, fordi 1. udsigten til helbredelse eller en betydelig og afgørende forbedring af tilstanden ellers vil blive væsentligt forringet, eller 2. den pågældende frembyder en nærliggende og væsentlig fare for sig selv eller andre. Patienter der begæres tvangsindlagt på farlighedsindikation ( røde papirer ) skal straks modtages på den psykiatriske afdeling. Den indlæggende læges undersøgelse af patienten må ikke være mere end 24 timer gammel regnet fra tidspunktet, hvor lægeundersøgelsen er foretaget, til patienten er modtaget på den psykiatriske afdeling. Patienter der begæres tvangsindlagt på behandlingsindikation ( gule papirer ) modtages normalt efter forudgående fremsendelse af indlæggelsespapirer, men

Side 9 af 23 kan også modtages akut, hvis dette er aftalt med overlæge. Lægeundersøgelsen skal være udført inden for de sidste 7 døgn regnet fra tidspunktet, hvor lægeundersøgelsen er foretaget, til patienten er modtaget på den psykiatriske afdeling. Både ved tvangsindlæggelse på fare- og behandlingsindikation skal tvangsindlæggelsen godkendes af en overlæge, og dennes navn skal sammen med godkendelsen noteres i journalen. Datoen for overlægens godkendelse påføres tvangsprotokol, skema 1 (bilag S1.) I fravær af en overlæge kan en anden læge træffe beslutning om tvangsindlæggelse. I sådanne tilfælde skal overlægen efterfølgende snarest tage stilling til beslutningen typisk ved førstkommende lejlighed i almindelig dagtid. Ved tvangsindlæggelser på behandlingsindikation ( gul tvang ) er der ofte tid til at forelægge papirerne for en overlæge. Herefter aftales det videre forløb for tvangsindlæggelsen med politiet. En tvangsindlæggelse kan først anses for endelig gennemført, når papirerne er godkendt og patienten er modtaget, typisk på det lukkede afsnit, ledsaget af politiet. Patientrådgiver skal beskikkes, og patienten skal vejledes om adgangen til at påklage tvangsindgrebet til det psykiatriske patientklagenævn. Vagthavende plejepersonale underretter telefonisk den første ledige patientrådgiver om patientens tvangsindlæggelse, jf. afsnit 5. Vagthavende læge skal gøre notat i journalen om, at tvangsprotokol skema 1 er oprettet samt opstille en foreløbig behandlingsplan. Det påhviler i den forbindelse vagthavende læge at forklare patienten om formålet med indlæggelsen, opholdet og behandlingen samt om udsigterne til bedring af helbredstilstanden. Obligatorisk efterprøvelse/fornyet lægelig vurdering på 3., 10., 20. og 30. dagen samt efterfølgende hver 4. uge fra tidspunktet for iværksættelsen af tvangen (dag 0), skal ligeledes føres til tvangsprotokol skema 1, (bilag S1). [19] Bekendtgørelse nr. 1340 af 02.12.2010 om fremgangsmåden ved gennemførelse af tvangsindlæggelser [20] Jf. kap 3 5-9 i Psykiatriloven 3.8.2) Tvangstilbageholdelse Kræver en patient sig udskrevet i vagten, kan vagthavende læge ved tvivl om, hvorvidt kriterierne for tvangstilbageholdelse er opfyldt (hvor der er to vagtlag, efter drøftelse med bagvagt), henvise til, at spørgsmål om udskrivning vil blive behandlet næste dag af afsnittets behandlingsansvarlige overlæge. Jævnfør 24 timers reglen om, at en afgørelse om eventuel udskrivning skal meddeles patienten inden 24 timer. Fremsættes udskrivningskrav inden for det første døgn efter en tvangsindlæggelse, skal beslutningen meddeles inden 48 timer regnet fra tidspunktet for tvangsindlæggelsen 21. En frivilligt indlagt patient skal tvangstilbageholdes, hvis denne opfylder kriterierne for tvangsindlæggelse og samtidig kræver sig udskrevet. En tvangstilbageholdelse kan kun ske iht. lovens 5 22 : Patienten skal være sindssyg (psykotisk) eller i en tilstand, der ganske må ligestilles hermed, og det vil være uforsvarligt ikke at frihedsberøve den pågældende med henblik på behandling, fordi 1. udsigten til helbredelse eller en betydelig og afgørende forbedring af tilstanden ellers vil blive væsentligt forringet, eller

Side 10 af 23 2. den pågældende frembyder en nærliggende og væsentlig fare for sig selv eller andre. Det påhviler vagthavende læge at vurdere patientens psykiske tilstand på tidspunktet for udskrivningskravet, hvilket i de fleste tilfælde vil betyde, at vagthavende læge vil tilse patienten. Samtlige tvangstilbageholdelser skal, hvor der er to vagtlag, konfereres med bagvagten. Beslutningen om tvangstilbageholdelse skal godkendes af en overlæge, helst fra det distrikt hvortil patienten er hjemmehørende, og dennes navn skal sammen med godkendelsen noteres i journalen. Datoen for overlægens godkendelse påføres tvangsprotokol skema 1 (bilag S1). I fravær af en overlæge kan en anden læge træffe beslutning om tvangstilbageholdelse. I sådanne tilfælde skal overlægen efterfølgende snarest tage stilling til beslutningen, typisk ved førstkommende lejlighed i almindelig dagtid. I praksis kontakter vagthavende læge i almindelig dagtid først en overlæge i det distrikt, hvortil patienten er hjemmehørende. Træffes en overlæge ikke, kontaktes, hvor der er to vagtlag, bagvagten. Oplysning om tvangstilbageholdelse indføres i journalen, og tvangsprotokollens skema 1 (bilag S1) udfærdiges. Patienten skal orienteres om baggrunden for tvangsindgrebet og om behandlingsplanen. Mindste middels princip skal til stadighed tilstræbes. Obligatorisk efterprøvelse/fornyet lægelig vurdering på 3., 10., 20. og 30. dagen samt efterfølgende hver 4. uge fra tidspunktet for iværksættelsen af tvangen (dag 0), skal ligeledes føres til tvangsprotokol, skema 1, (bilag S1). Patientrådgiver skal beskikkes og patienten skal vejledes om adgangen til at påklage tvangsindgrebet til det psykiatriske patientklagenævn. Er patienten ikke sindssyg eller i en tilstand der kan ligestilles dermed, kan patienten udskrives på sit forlangende, idet vurderingen heraf sammenholdes med journalens indhold og i forhold til en evt. brug af 24-timers reglen. Retslige patienter og patienter indlagt i henhold til 50-51 i lov om social service (unge under 18 år) 23 må ikke udskrives i vagten. [21] Jf. kap 3, 10, stk. 3 i Psykiatriloven [22] Jf. kap 3, 5 i Psykiatriloven [23] Lovbekendtgørelse nr. 81 af 04/02/2011 (Serviceloven) 3.8.3) Bortgang og tilbageførsel Bortgår en patient med status som frivilligt indlagt, skal patienten udskrives. Skønnes patienten at være tvangstilbageholdelig, fx fordi patienten skønnes at være sindssyg og farlig for sig selv eller i tvingende behov af behandling, skal enten politi eller egen læge underrettes herom snarest muligt. Egen læge tager herefter stilling til, om tvangsindlæggelse er påkrævet. Tvangsindlagte og tvangstilbageholdte patienter som er bortgået fra den psykiatriske afdeling, eller som er udeblevet efter en tilladt korterevarende udgang, er omfattet af loven mhp. tilbageførsel. Disse kan, på overlægens (eller dennes stedfortræders)

Side 11 af 23 anmodning ved politiets bistand, tilbageføres til afdelingen uden iagttagelse af proceduren for tvangsindlæggelse, op til én uge efter at udeblivelsen er konstateret. Dog må patienter med udgangstilladelse til mere end tre overnatninger i givet fald kun tilbageføres i overensstemmelse med bestemmelserne om tvangsindlæggelse. Konstateres det at en tvangsindlagt eller tvangstilbageholdt patient er udeblevet fra en tilladt udgang, skal afdelingen inden 24 timer afgøre, om politiet skal anmodes om hjælp til tilbageførsel. I alle tilfælde af bortgåede eller udeblevne frihedsberøvede patienter, hvor man ved politiets mellemkomst får tilbageført patienten, skal dette noteres i journalen. Patienten skal vejledes om adgangen til at påklage tvangsindgrebet til det psykiatriske patientklagenævn. 3.8.4) Tvangsbehandling af psykiatrisk lidelse Tvangsbehandling må kun anvendes over for patienter, der opfylder betingelserne for tvangstilbageholdelse 24. Tvangsbehandling hvor klage har opsættende virkning: Patienten gøres bekendt med behandlingsplanen og grundlaget for behandlingen. Forud for overlægens afgørelse om tvangsbehandling skal patienten have en passende betænkningstid, hvor patienten får lejlighed til at overveje sit eventuelle samtykke til behandlingen. Betænkningstiden skal have en passende varighed, dog højst 3 dage 25. Patientens informerede samtykke søges opnået. Lykkes det ikke at opnå patientens samtykke, orienteres patienten om overlægens afgørelse om tvangsbehandling og om adgangen til at påklage afgørelsen til det psykiatriske patientklagenævn. Patientrådgiver skal beskikkes. Klager patienten over den påtænkte behandling, skal klagen eller klagens ordlyd sammen med lægeerklæring og kopi af tvangsprotokol, behandlingsplan og kopi af journal og sygeplejejournalen for den relevante periode, indsendes til det psykiatriske patientklagenævn. Klagen har opsættende virkning på behandlingens start, dvs. må afvente det psykiatriske patientklagenævns afgørelse, medmindre omgående gennemførelse af behandlingen er nødvendig for ikke at udsætte patientens liv eller helbred for væsentlig fare eller for at afværge, at patienten udsætter andre for nærliggende fare for at lide skade på legeme eller helbred. Tvangsbehandling hvor klage ikke har opsættende virkning: Afgørelse om tvangsbehandling træffes som ovenfor anført af overlægen efter information til patienten og beskikkelse af patientrådgiver som ovenfor beskrevet. Patienten gøres bekendt med behandlingsplanen og grundlaget for behandlingen. Patientens informerede samtykke søges opnået. Lykkes det ikke at opnå patientens samtykke, orienteres patienten om overlægens afgørelse om tvangsbehandling og om adgangen til at påklage afgørelsen til det psykiatriske patientklagenævn. Klager patienten over den påtænkte behandling, skal klagen eller klagens ordlyd sammen med lægeerklæring og kopi af tvangsprotokol indsendes til det psykiatriske patientklagenævn. Tvangsbehandling, typisk medicinering, kan indledes uden at afvente klagesagsbehandlingen, hvis omgående gennemførelse af behandlingen er nødvendig for ikke at udsætte patientens liv eller helbred for væsentlig fare eller for at afværge, at patienten udsætter andre for nærliggende fare for at lide skade på legeme eller helbred.

Side 12 af 23 Afgørelse om tvangsbehandling skal indføres i journalen og registreres i kladdeskema til tvangsprotokol skema 2 (Bilag S2). Tvangsbehandling med elektrostimulation må kun iværksættes, hvis patienten befinder sig i en aktuel eller potentiel livstruende tilstand. Ved tvangsmedicinering skal der altid være en læge tilstede. Ved tvangsernæring er lægelig tilstedeværelse ikke nødvendig. [24] Jf. kap 3 5, 10 og 12 i Psykiatriloven og Bekendtgørelse nr. 1338 af 02.12.2010 om tvangsbehandling, fiksering mv. [25] Jf. Psykiatriloven kap. 4 12 3.8.5) Tvangsbehandling af legemlig lidelse på psykiatrisk og somatisk afdeling Tvangsbehandling af somatisk lidelse forudsætter, at patienten modsætter sig behandling af samme, og kan kun komme på tale, når følgende kriterier er opfyldt 26 : Patienten skal opfylde kriterierne for frihedsberøvelse, altså være i en sindssygelig tilstand eller en psykisk tilstand som kan sidestilles hermed, og enten være til fare for sig selv eller andre eller være i en tilstand, hvor udsigten til helbredelse eller væsentlig bedring af tilstanden forringes, hvis vedkommende ikke underkastes psykiatrisk behandling. Den legemlige lidelse skal udsætte patientens liv eller helbred for en væsentlig fare. Der må i hvert enkelt tilfælde tages stilling til, hvorvidt en eventuel klage skal have opsættende virkning. Behandling af alvorlig somatisk lidelse som patienten modsætter sig, kan også foretages hvis bestemmelserne om nødværge er opfyldt. Patienter der er psykotiske, og som samtidig lider af en livstruende eller potentielt livstruende legemlig lidelse, som de ikke frivilligt vil lade sig behandle for, skal som udgangspunkt være indlagt på en psykiatrisk afdeling. Såfremt behandlingen af den legemlige lidelse skal ske på en somatisk afdeling, skal patienten også være indlagt på somatisk afdeling. Hvis patienten ikke allerede er psykiatrisk indlagt, må dette ske, om nødvendigt med tvang. Hvis patienten er indlagt på en somatisk afdeling, må en somatisk læge skrive tvangsindlæggelsespapirer. I sådanne tilfælde skal tvangspapirerne ikke via politiet, men de skal godkendes af vagthavende psykiater, som skriver tvangsprotokol mht. tvangsindlæggelsen (skema S1). Det tilkommer efterfølgende psykiateren at foretage løbende vurderinger af grundlag og behov for tvangstilbageholdelse. Som grundlag for tvangsbehandlingen skal den behandlingsansvarlige overlæge på henholdsvis den psykiatriske og den somatiske afdeling finde, at betingelserne for henholdsvis tvangsindlæggelse og somatisk tvangsbehandling af patienten er til stede. Når beslutningen er truffet, skriver den psykiatriske overlæge eller dennes stedfortræder tvangsprotokol i forhold til tvangsbehandlingen (skema S2). Under indlæggelsen på somatisk afdeling påhviler det den somatiske afdeling at stå for plejen af patienten inkl. evt. fast vagt. Ved overflytning fra psykiatrisk til somatisk afdeling påhviler det den psykiatriske overlæge/psykiatriske afdeling at sikre: At der ved overflytning af patienten til somatisk afdeling medfølger psykiatrisk personale, der i den pågældende vagt kan være behjælpelig med indledning af

Side 13 af 23 eventuelle tvangsforanstaltninger, fx bæltefiksering, indtil somatisk afdeling selv overtager plejeopgaven At der ved overflytningen medfølger remedier til eventuel tvangsfiksering At psykiatrisk afdeling er somatisk afdeling behjælpelig med bestilling af psykiatrisk plejepersonale fra vikarbureau, fx ved behov for fast vagt. Udgifterne afholdes af somatikken. At der beskikkes en patientrådgiver At der medfølger original psykiatrisk journal, der under den psykiatriske indlæggelse skal befinde sig på somatisk afdeling At der i den originale psykiatriske journal befinder sig de relevante kladdeskemaer (tvangsprotokoller) til registrering af den anvendte tvang (skemaerne S1, S2, S4a, S4c, og S8) At der medfølger evt. relevant psykofarmaka Under indlæggelsen på somatisk afdeling er der stuegang ved psykiatrisk læge hver dag. Hvis der ikke er fælles journal, indføres den psykiatriske læges notater både i den somatiske og i den psykiatriske journal. Ved behov for tvangsindgreb udover somatisk tvangsbehandling Den somatiske læge kan når som helst konferere med psykiatrisk overlæge eller dennes stedfortræder, om betingelserne for tvangsindgrebene er opfyldt i henhold til Psykiatriloven. Ved behov for bæltefiksering: Indikationen skal vurderes af den tilstedeværende somatiske læge, som også skal være til stede ved bæltefikseringen, eller snarest muligt derefter. Indikation for fortsat bæltefiksering skal vurderes mindst 4 gange jævnt fordelt over døgnet ved læge. Som oftest vil en af disse vurderinger kunne foretages af den stuegangs-gående læge fra psykiatrisk afdeling. Tvangsprotokol (skema S4a og S4b) udfyldes af henholdsvis psykiatrisk/somatisk læge i forbindelse med hver vurdering, og der dokumenteres i journalen. Bæltefiksering medfører ifølge lovgivningen, at der skal sidde fast vagt ved patienten. Den faste vagt varetages af somatisk afdeling. Psykiatrisk afdeling kan være den somatiske afdeling behjælpelig med bestilling af psykiatrisk plejepersonale fra vikarbureau. Ved anlæggelse af fod- eller håndremme: Dette skal godkendes af overlæge på psykiatrisk afdeling eller dennes stedfortræder. Vagthavende læge, der vurderer behovet for anlæggelse af remme, skal derfor kontakte den psykiatriske overlæge eller dennes stedfortræder for at konferere behovet (skema S4a udfyldes). Indgivelse af beroligende medicin mod patientens ønske: Dette skal lægeordineres, og lægen skal være til stede under indgivelsen. Dette kan ifølge Psykiatriloven kun ordineres, hvis patienten er svært urolig. Den ordinerende og tilstedeværende somatiske læge skal dokumentere behandlingen i journalen samt udfylde tvangsprotokol (skema S4c). Psykiatrisk tvangsbehandling (medicin/etc/ernæring): Dette kan kun ordineres af læge fra psykiatrisk afdeling. I forbindelse med psykiatrisk tvangsbehandling (medicinering eller ECT) skal enten den somatiske eller psykiatriske

Side 14 af 23 læge være til stede, og lægen skal dokumentere behandlingen i journalen samt skrive tvangsprotokol(skema S2). Orientering af patienten Ved alle former for tvang skal patienten orienteres såvel mundtligt som skriftligt, om muligt forud for tvangens iværksættelse Der skal orienteres om, hvorfor det er nødvendigt at bruge tvang, og der skal oplyses om klagemuligheder, som patienten kan tale med sin patientrådgiver og psykiatrisk læge om (skema S8 udfyldes). Tilbageflytning samt overgang til frivillig indlæggelse Når en patient befinder sig i en psykiatrisk seng på somatisk afdeling, skal denne tilbageflyttes til psykiatrisk afdeling, så snart tilstanden tillader dette. Denne afgørelse træffes i samråd mellem den somatiske og psykiatriske overlæge. Eventuel beslutning om at en tvangsindlæggelse ændres til frivillig indlæggelse, besluttes af overlæge på den psykiatriske afdeling, som også i forbindelse hermed sikrer, at patientrådgiver afmeldes og andre administrative procedurer gennemføres. [26] Jf. kap 4 13 i Psykiatriloven 3.8.6) Tvungen opfølgning efter udskrivelse Overlægen kan inden patientens udskrivning træffe beslutning om tvungen opfølgning efter udskrivning 27, hvis der på baggrund af den aktuelle indlæggelse findes at være en begrundet formodning om og nærliggende risiko for, at patienten efter udskrivning vil ophøre med at følge den behandling, der er nødvendig for patientens helbred, og 1) patienten i de seneste 3 år forud for den aktuelle indlæggelse er blevet tvangsindlagt mindst tre gange, 2) patienten i de seneste 3 år forud for den aktuelle indlæggelse i mindst ét tilfælde har undladt at følge den behandling, der er anført i en udskrivningsaftale eller koordinationsplan, 3) patienten i forbindelse med den aktuelle indlæggelse blev tvangsindlagt eller tvangstilbageholdt og 4) patienten inden for det sidste halve år forud for den aktuelle indlæggelse har været ordineret opsøgende behandling ved et udgående psykiatriteam, men har undladt at følge den ordinerede medicinske behandling. Overlægens beslutning om tvungen opfølgning efter udskrivning kan alene indeholde et pålæg til patienten om at møde op til medicinering i det psykiatriske sygehusvæsen. Hvis patienten ikke møder op til medicinering, kan overlægen beslutte, at patienten skal afhentes af politiet og bringes til tvangsmedicinering på en psykiatrisk afdeling. Der skal ved afhentningen være en sundhedsperson til stede. Medicineringen af patienten kan i disse tilfælde alene foregå på en psykiatrisk afdeling. Ved medicinering i forbindelse med den tvungne opfølgning efter udskrivning skal der anvendes lægemidler, for hvilke overlægen kender patientens reaktion, herunder eventuelt i depotform. En beslutning om tvungen opfølgning efter udskrivning kan være gældende i indtil 3 måneder efter udskrivning af patienten. Hvis der er en begrundet formodning om og nærliggende risiko for, at patienten ved 3- måneders-periodens udløb vil ophøre med at følge den behandling, der er nødvendig for patientens helbred, kan overlægen træffe beslutning om, at den tvungne opfølgning efter udskrivning forlænges i indtil 3 måneder ad gangen, dog således at patienten maksimalt kan være undergivet tvungen opfølgning efter udskrivning i 12 måneder

Side 15 af 23 Klage over overlægens beslutning om iværksættelse af tvungen opfølgning har opsættende virkning. Klager over overlægens beslutning om politiets afhentning og klager over forlængelse af den tvungne opfølgning har ikke opsættende virkning. Tvangsprotokol skema 3 ( Bilag S3) skal udfyldes. [27] Jf. kap 4a i Psykiatriloven 3.8.7) Tvangsfiksering Bestemmelserne om fiksering mv. gælder for alle patienter, også de ikke-psykotiske 28. Tvangsfiksering (fiksering med bælte) forudsætter forudgående tilsyn af en læge. Hvis det af hensyn til patientens eller andres sikkerhed vil være uforsvarligt at afvente lægens tilsyn, kan sygeplejeplejepersonalet dog på egen hånd beslutte at fiksere en patient med bælte. Lægen skal straks derefter tilkaldes og træffer den endelige afgørelse. Som midler til tvangsfiksering må kun anvendes bælte, hånd- og fodremme samt handsker. Beslutning om anvendelse af hånd- og fodremme skal træffes af en overlæge. Beslutningen kan i overlægens fravær i vagten træffes af anden læge, evt. efter konference med bagvagt, men en overlæge skal efterfølgende snarest tage stilling til beslutningen. Tvangsfiksering må kun anvendes i det omfang, det er nødvendigt for at afværge at en patient udsætter sig selv eller andre for nærliggende fare for at lide skade på legeme eller helbred, forfølger eller på anden måde groft forulemper medpatienter, eller udøver hærværk af ikke ubetydeligt omfang. Der skal være tale om en konkret, nærliggende fare eller trussel, ikke nødvendigvis en manifesteret skadevoldende handling. En patient der er tvangsfikseret med bælte, skal altid have ordineret en fast vagt. Den faste vagt skal være et kvalificeret personalemedlem, og vedkommende må ikke have andre arbejdsopgaver, end at øve tilsyn med den eller de bæltefikserede patienter. Den fikserede patient skal, som altid ved enhver tvang, underrettes mundtligt og skriftligt om baggrunden for, at tvangsmidlet er skønnet nødvendigt. Patienten skal endvidere underrettes om, at han/hun vil få beskikket en patientrådgiver og patienten skal vejledes om adgangen til at påklage tvangsindgrebet til det psykiatriske patientklagenævn. Fiksering skal ophøre så snart det skønnes forsvarligt. Patienter som tænkes tvangsfikseret mere end nogle få timer, bør opfylde kriterierne for tvangstilbageholdelse. Hvis dette ikke er tilfældet, bør udskrivelse overvejes, når patientens affekt har lagt sig. Ved tvangsfiksering (bæltefiksering) gælder følgende skærpede forhold for fornyet lægelig vurdering af nødvendigheden for fortsættelse mv. 29 Vurderingen skal dokumenteres såvel i journal som på tvangsprotokol skema 4 (bilag S4a). Så længe en tvangsfiksering opretholdes, skal der foretages en fornyet lægelig vurdering, så ofte som forholdene tilsiger det, dog mindst 4 gange i døgnet. Vurderingerne skal være jævnt fordelt, dvs. med ca. 6 timers interval, dog kan 8-9 timers interval om natten tillades.

Side 16 af 23 Den behandlende læge skal, hvis en tvangsfiksering udstrækkes over 48 timer, sikre at der tilkaldes en speciallæge i psykiatri eller i børne- og ungdomspsykiatri, der ikke må være ansat på det afsnit, hvor patienten er indlagt, eller ansættelsesmæssigt underordnet den behandlende læge. Den tilkaldte speciallæge skal snarest muligt vurdere såvel bæltefiksering som eventuel brug af remme. Det skal bemærkes, at den tilkaldte speciallæge ikke behøver at være overlæge, for at tage stilling til den fortsatte anvendelse af remme i dette tilfælde. Hvis udløbet af de 48 timer falder i aften- eller nattetimerne, kan tilkaldelsen foretages den følgende morgen, men der kan ikke ske yderligere udsættelse hverken på grund af weekend eller helligdage. Vurderingen skal efterfølgende gentages en gang om ugen, så længe foranstaltningen pågår 30. Dette indebærer således, at den hidtidige pligt til tilsyn i tilfælde, hvor en tvangsfiksering varer længere end 48 timer, nu skal gentages én gang om ugen så længe tvangsfikseringen står på. Første, gentagne vurdering foretages 1 uge efter gennemførelse af 48-timers vurderingen. De gentagne vurderinger foretages derefter med 1 uges interval så længe patienten er tvangsfikseret. De gentagne uge-vurderinger tilstræbes foretaget på ugedagen for 48-timers vurderingen (d.v.s. hvis 48-timers vurderingen er foretaget på en onsdag, tilstræbes de efterfølgende uge-vurderinger også gennemført onsdag). Tvangsprotokol skema 4 (se bilag S4b) skal udfyldes. Vurderingen skal tilføres journalen. Ved uenighed mellem de to speciallæger, skal den behandlingsansvarlige overlæges vurdering være afgørende. En evt. uenighed skal både tilføres journalen og tvangsprotokol skema 4 (bilag S4a og S4b), samt oplyses både skriftligt og mundtligt overfor patienten og patientrådgiveren. [28] Se iøvrigt kap. 5 14 i Psykiatriloven [29] BEK nr. 1338 af 02.12.2010 [30] Jf. kap. 6 21 stk 6 i Psykiatriloven 3.8.8) Frivillig fiksering En patient kan efter godkendelse af læge undtagelsesvist fikseres frivilligt med bælte. Der skal gøres journalnotat herom, og der skal gøres notat til tvangsprotokol, skema 4 (Bilag S4 a). Patienten skal ved frivillig fiksering have et tilbud om en fast vagt, men fast vagt er ikke obligatorisk som ved tvangsfiksering. 3.8.9) Anvendelse af fysisk magt Fysisk magt (fastholden) 31 kan anvendes i følgende situationer: Fastholdelse i forbindelse med forflytning med magt til andet opholdsted på sygehuset kan foretages, hvis patienten opfylder betingelserne for tvangsfiksering. Dette gælder også for ikke-psykotiske. Her anvendes tvangsprotokol skema 4, (bilag S4c). Fastholdelse i stedet for tvangsfiksering, der er nødvendig for at afbøde eller afværge fare, forfølgelse eller groft hærværk, jf. reglerne for tvangsfiksering. Her anvendes tvangsprotokol skema 4, (Bilag S4c). Fastholdelse i forbindelse med anvendelse af beroligende middel med henblik på at få en meget urolig patient til at falde til ro. Her skal der dog ikke ske selvstændig registrering af fastholdelsen. Fysisk magtudøvelse der er nødvendig for at sikre, at en frihedsberøvet patient

Side 17 af 23 ikke forlader afsnittet. Dette kan give tid til og mulighed for aflåsning af afsnittets yderdøre samt til tvangsflytning til andet afsnit. Hvis patienten i forbindelse med en tvangstilbageholdelse skal flyttes med fysisk magt til et andet afsnit for at sikre, at patienten ikke forlader sygehuset. Her skal der dog ikke ske selvstændig registrering af fastholdelsen. Hvis fastholden føres selvstændigt til tvangsprotokol skal patienten have beskikket en patientrådgiver, hvis ikke patienten har en i forvejen. I så tilfælde skal denne underrettes. Patienten skal ligeledes vejledes om adgangen til at påklage tvangsindgrebet til det psykiatriske patientklagenævn. [31] Jf. Kap. 5 17 i Psykiatriloven 3.8.10) Anvendelse af beroligende middel Anvendelse af beroligende medicin ved tvang 32 gælder også for patienter der ikke er psykotiske. Husk altid mindste middels princip ved at forsøge at opnå patientens samtykke til at give det beroligende middel. Medicinen anvendes i akutte situationer, hvor det er af afgørende betydning for bedring af en meget urolig patients tilstand. Hvilket beroligende middel der skal gives med magt bestemmes af lægen evt. efter konference med bagvagt. Vagthavende læge skal være til stede når beroligende middel gives med magt. Anvendelse af beroligende middel med magt skal indføres i tvangsprotokol skema 4 (bilag S4 c) og i journal. Der skal ikke udfyldes tvangsprotokol for en eventuel fastholden af patienten, som foretages samtidig med medicineringen. Patientrådgiver skal beskikkes og patienten skal vejledes om adgangen til at påklage tvangsindgrebet til det psykiatriske patientklagenævn. [32] Jf. kap. 5 17, stk. 2 3.8.11) Personlig alarm, pejlesystemer og særlige dørlåse Personlige alarm- og pejlesystemer og særlige dørlåse kan anvendes over for en patient, der lider af demens eller demenslignende tilstande, for at hindre, at vedkommende ved at forlade en psykiatrisk afdeling udsætter sig selv eller andre for en betydelig risiko for at lide personskade 33. Personlige alarm- og pejlesystemer og særlige dørlåse må kun anvendes, efter at en læge har tilset patienten og truffet nærmere bestemmelse om anvendelse af et bestemt middel. Afgørelse om anvendelse af særlige dørlåse skal snarest muligt godkendes af overlægen, og alle patienter på afdelingen skal straks efter, at afgørelse om anvendelse af særlige dørlåse er truffet, underrettes herom. Tvangsprotokol skema 5 (bilag S5) skal udfyldes. Patientrådgiver skal beskikkes, og patienten skal vejledes om adgangen til at påklage tvangsindgrebet til det psykiatriske patientklagenævn. [33] Jf. kap. 5 17a i Psykiatriloven

Side 18 af 23 3.8.12) Beskyttelsesfiksering Ved beskyttelsesfiksering /-foranstaltning forstås ethvert middel, for eksempel stofbælte i stol eller aflåsning af yderdøre i afsnit, som er nødvendigt at bringe i anvendelse for at beskytte en person mod utilsigtet at udsætte sig selv for væsentlig fare 34. Aflåsning af yderdøre i afsnit behandles selvstændigt i afsnit 3.8.16. Beskyttelsesfiksering anvendes langt overvejende over for svært demente, som ikke kan forstå deres egen situation. De kan eventuelt i forbindelse med fysisk svækkelse være ude af stand til at tage vare på deres egen sikkerhed. Der kan for eksempel være risiko for, at de kan komme til skade ved fald fra seng eller stol eller ved at vandre omkring i forvirret tilstand. I sådanne situationer kan beskyttelsesmidler /- foranstaltninger anvendes. Forud for anvendelse af beskyttelsesfiksering skal altid foreligge en lægelig ordination, og lægen skal have tilset patienten. Patientrådgiver skal beskikkes og patienten skal vejledes om adgangen til at påklage tvangsindgrebet til det psykiatriske patientklagenævn. Ved beskyttelsesfiksering føres tvangsprotokol skema 5 (bilag S5) inklusiv obligatorisk efterprøvning. [34] Jf. kap 5 18 i Psykiatriloven 3.8.13) Oppegående tvangsfiksering på Sikringen Oppegående tvangsfiksering kan anvendes på Sikringsafdelingen i Nykøbing Sjælland for en fire årig periode 35. [35] jf. kap 5, 18c i Psykiatriloven 3.8.14) Aflåsning af patientstuer på Sikringen Aflåsning af en patientstue kan anvendes på Sikringsafdelingen i Nykøbing Sjælland 36. Døraflåsning kan ske med behandlingsmæssigt sigte, for at etablere nødvendige faste rammer i behandlingen af patienten, eller skærme patienten mod for mange stimuli. Døraflåsning kan endvidere anvendes for at afværge at patienten udsætter andre for fare, eller forfølger eller groft forulemper medpatienter, eller øver hærværk af ikke ubetydeligt omfang. Beslutning om døraflåsning træffes af en læge. Såfremt personalet i henhold til ovenstående finder grundlag for at døraflåse en patient på Sikringen, tilkaldes læge/vagtlæge, der såfremt pågældende er enig i beslutningen, udfylder tvangsprotokol skema 6 (bilag S6). Har pågældende patient ikke allerede en bistandsværge, beskikkes der en patientrådgiver. [36] Jf. kap. 5 18a i Psykiatriloven 3.8.15) Personlig skærmning Ved personlig skærmning forstås foranstaltninger hvor et eller flere personalemedlemmer konstant befinder sig i umiddelbar nærhed af patienten 37. Ofte bruges udtrykket fast vagt. Personlig skærmning som patienten ikke samtykker til, må kun benyttes, i det omfang

Side 19 af 23 det er nødvendigt for at afværge, at en patient begår selvmord eller på anden vis udsætter sit eller andres helbred for betydelig skade, eller forfølger eller på anden lignende måde groft forulemper medpatienter eller andre. En beslutning om personlig skærmning træffes af en læge, efter at denne har tilset patienten, og dokumenteres med begrundelse i journalen. Ved uafbrudt personlig skærmning som patienten modsætter sig, og som varer mere end 24 timer, skal foranstaltningen tilføres tvangsprotokol skema 4 (bilag S4c ), patientrådgiver skal beskikkes, og patienten skal vejledes om adgangen til at påklage tvangsindgrebet til det psykiatriske patientklagenævn. [37] Jf. kap 5 18d i Psykiatriloven 3.8.16) Aflåsning af døre i afdelingen Lægen kan beslutte, at der skal foretages aflåsning af døre i afdelingen 38, (dog ikke af døre til patientstuer), over for patienter, der er frihedsberøvede efter Psykiatrilovens kapitel 3 (tvangsindlagte og tvangstilbageholdte), patienter, for hvem der er risiko for, at de utilsigtet udsætter sig selv for væsentlig fare 39. I sidstnævnte situation, hvor aflåsning af døre anvendes som beskyttelsesforanstaltning, skal patientrådgiver beskikkes, og patienten skal vejledes om adgangen til at påklage tvangsindgrebet til det psykiatriske patientklagenævn. Hvis patienten selv anmoder herom, kan lægen beslutte, at der skal foretages aflåsning af døre, dog ikke af døre til patientstuer. På patientens anmodning skal aflåsningen straks ophæves. Alle patienter på afdelingen skal straks efter, at en beslutning om aflåsning er truffet, underrettes herom. Tvangsprotokol skema 4 (bilag S4c) udfyldes. [38] Jf. kap 5 18f i Psykiatriloven [39] Jf. kap. 5 18 i Psykiatriloven 3.8.17) Personlig hygiejne under anvendelse af tvang Overlægen kan beslutte, at en patient, der på grund af sin sindslidelse ikke selv er i stand til at varetage nødvendig personlig hygiejne, skal have foretaget personlig hygiejne under anvendelse af tvang, hvis dette er nødvendigt af hensyn til patienten selv eller af hensyn til medpatienter eller personale 40. I overlægens fravær kan beslutning træffes af en anden læge, men skal snarest efterfølgende forelægges overlægen med henblik på stillingtagen til beslutningen. Beslutningen med begrundelse skal tilgå journalen. Der føres ikke tvangsprotokol. Beslutningen medfører ikke beskikkelse af en patientrådgiver og kan ikke påklages til det psykiatriske patientklagenævn, men kan påklages til sygehusmyndigheden dvs. Psykiatriledelsen i Regionen. [40] Jf. kap 5 18g i Psykiatriloven

Side 20 af 23 3.8.18) Undersøgelse af post, patientstuer og ejendele, kropsvisitation samt beslaglæggelse og tilintetgørelse af genstande mv. Ved begrundet mistanke om at medikamenter, rusmidler eller farlige genstande er blevet eller vil blive forsøgt indført til en patient, kan overlægen beslutte 41 at patientens post skal åbnes og kontrolleres, at patientens stue og ejendele skal undersøges, eller at der skal foretages kropsvisitation af patienten. Undersøgelse af kroppens hulrum er ikke tilladt. Undersøgelse af patientens post og patientens stue samt ejendele skal så vidt muligt foretages i patientens nærvær. Overlægen kan beslutte, at medikamenter, rusmidler og farlige genstande, som bliver fundet ved indgreb som ovenfor, skal beslaglægges. Overlægen kan, sædvanligvis under iagttagelse af patientens anonymitet, overlade til politiet at afgøre, om medikamenter, rusmidler og farlige genstande besiddes i strid med den almindelige lovgivning, herunder lovgivningen om euforiserende stoffer og lovgivningen om våben m.v. Ved fund af større mængder euforiserende midler politianmeldes den person som har indført stofferne/stoffet. Hvis der er tale om mindre mængder kan de ulovlige stoffer destrueres, sædvanligvis under overværelse af den person som har fået smuglet dem ind. Beslutning om undersøgelse eller visitation udløser ikke beskikkelse af en patientrådgiver og der skal ikke føres tvangsprotokol, men baggrunden for beslutningen skal beskrives i journalen. Beslutningen kan ikke påklages til det psykiatriske patientklagenævn, men kan påklages til sygehusmyndigheden, dvs. Psykiatriledelsen i Region Sjælland. [41] Jf. kap. 5a 19a i Psykiatriloven 3.8.19) Koordination og udskrivningssamtaler Overlægen har ansvaret for, at der indgås en udskrivningsaftale for patienter, som efter udskrivning må antages ikke selv at ville søge den behandling eller de sociale tilbud, der er nødvendige for at afværge at patientens helbred lider skade 42. Der indgås en udskrivningsaftale mellem patienten og den psykiatriske afdeling samt de relevante myndigheder om de behandlingsmæssige og sociale tilbud til patienten. Det bestemmes i aftalen, hvem der har hovedansvaret for at gribe ind, såfremt patienten ikke følger planen. Der fastlægges et tidspunkt for revision af planen, sædvanligvis i forbindelse med planlægning af et nyt møde imellem patienten og de relevante støttepersoner. Hvis patienten ikke ønsker at medvirke til udarbejdelse af en udskrivningsaftale, påhviler det overlægen at udarbejde en koordinationsplan 43. Denne har samme indhold som en udskrivningsaftale. Såfremt patienten ikke vil samtykke til, at der udveksles oplysninger imellem de involverede parter, kan dette gøres i forbindelse med behovet herfor 44, jævnfør varetagelse af pågældende patients behov. De indgåede aftaler indberettes elektronisk til Sundhedsstyrelsen i løbet af 10 dage 45. Såfremt patienten opfylder bestemte kriterier, er der mulighed for at overlægen kan beslutte Tvungen opfølgning ved udskrivning (se afsnit 3.8.6) 46.