Ledelsesforhold og kapacitet et øjebliksbillede

Ledelsesforhold og kapacitet et øjebliksbillede Sundhedsordningerne for børn og unge 1.1.2015 Marts 2015 Foreningen for ledere af sundhedsordninger for børn og unge i Danmark

Indholdsfortegnelse Indledning...1 1. Resume af resultater og overvejelser... 2 2. Hensigt... 2 3. Materiale og metode... 3 4. Struktur og organisatorisk placering... 3 5. Daglig ledelse... 4 6. Generelle tilbud målrettet alle børn... 5 7. Behovssundhedspleje... 8 8. Yderligere tilbud projekter og indsatser for udsatte grupper... 9 9. Læger i sundhedsordningen... 10 10. Kapacitet... 11 11. Regionale forskelle...12 12. Diskussioner og overvejelser... 13 13. Metodebeskrivelse...16 14. Kilder... 17 Bilag 1. Kapacitet fordelt på kommuner 1.1.2015...18

Indledning og formål Foreningen for ledere af sundhedsordninger for børn og unge i Danmark giver for 7. gang et øjebliksbillede af kapacitet og ledelsesforhold for sundhedsordningerne. Disse forhold har betydning for, hvad sundhedsordningerne kan tilbyde de 1.030.766 børn og unge i alderen 0 16 år, som er målgruppe for ordningerne. Øjebliksbilledet for 2015 har til hensigt at følge og sammenstille udviklingen samt give ideer om, hvilke retninger ordningerne udvikler sig i. Vi ved, at øjebliksbillederne bliver brugt i ledelsesarbejdet på det lokale plan, og vi håber, at det også bliver tilfældet for Øjebliksbilledet i 2015. I år har deltagelsen fra kommunerne været på 84%. Else Guldager, konsulent og sundhedsplejerske ph.d., har været ansvarlig for dette snapshot og har gennemført databehandling og de talmæssige analyser. Rapporten er skrevet i samarbejde med bestyrelsen. Vi takker alle de personer i kommunerne, som på trods af et stort arbejdspres, har svaret på foreningens spørgeskema. Ulla Dupont Formand 1

1. Resume af resultater og overvejelser 82 kommuner har svaret på foreningens spørgeskema om sundhedsordningerne pr. januar 2015. Rapporten dækker børnegruppen 0 16 år, som pr. 1.1.2015 er på 1.030.766 børn og unge 82 % af børnegruppen er omfattet af Øjebliksbilledet. Organisatorisk er hovedparten af sundhedsordningerne placeret sammen med andre faggrupper, som varetager opgaver på børn- og ungeområdet, og i over halvdelen af kommunerne er sundhedsplejen placeret tæt på de ansvarlige for serviceloven. I en del kommuner er der flere faggrupper ud over sundhedsplejersker i sundhedsordningen en tværfaglig tendens, der har været stigende i de senere år. Kapaciteten i sundhedsordningerne har været præget af flere nye arbejdsopgaver, der er tillagt sundhedsplejen i de senere år. Øjebliksbilledet viser at stort set alle kommuner har tilbud ud over kerneydelserne, hvor indsatser målrettet udsatte og sårbare grupper er i fokus, men også forældrekurser er en del af tilbud til forældre med det første barn i mere end halvdelen af kommunerne. I 2/3 af kommunerne opfyldes Sundhedsstyrelsens vejledninger om hjemmebesøg på spæd- og småbørnsområdet for familier med et første barn, og på skoleområdet er det én ud af 5 kommuner, der lever op til Sundhedsstyrelsens anbefalinger om en årlig kontakt med alle børn fra skolesundhedstjenestens side. Der ses en sammenhæng mellem kapacitet (målt i antal sundhedsplejersketimer pr. 1.000 børn) og om kommunerne lever op til Sundhedsstyrelsens vejledning for tilbud til forældre med det første barn. Kerneydelserne på de generelle områder er presset i en grad, så man må forvente, at dette svækker om det sundhedsfremmende, forebyggende og opsporende arbejde virker, som det er tænkt. Perspektivet helt aktuelt er, hvordan der kan lægges endnu mere fokus på de første leveår i et barns liv, og at se denne indsats som en investering i fremtiden. Herunder hvordan tilbud, som kan styrke den basale tilknytning mellem forældre og barn, kan fremmes yderligere. En sikker tilknytning er et væsentlig grundlag for udvikling, leg og læring senere i barne- og ungdomsårene. Der viser sig behov for at have opmærksomhed rettet mod at benytte fastlagte kriterier, fx ved tildeling af behovsbesøg, eller når det vurderes, om en familie eventuelt kan tilbydes et alternativ til de ordinære hjemmebesøg. Det er væsentligt at evaluering og også forskning i sundhedsplejens kerneområder får bedre vilkår. I en tid hvor der stilles krav om evidensbaserede indsatser, som også omfatter fortløbende dokumentation, kvalitetssikring og brugerinvolvering, bliver det mere og mere presserende, at der skabes et mere solidt videnskabeligt grundlag for sundhedsplejens virksomhedsområde. Lederforeningen vil aktivt arbejde for dette. 2. Hensigt Det er hensigten med dette øjebliksbillede af sundhedsordningerne, at følge rammer og udvikling for ordningerne som forudsætning for at styrke børnesundheden, afdække de organisatoriske ledelsesforhold for børnesundhedsordningerne, følge hvordan kapaciteten inden for sundhedsplejen har udviklet sig siden 1999, give et indblik i rammerne for sundhedsordningernes funktion, forsøge at tegne konturerne af det kommunale serviceniveau på udvalgte områder, pege på områder der kræver særlig opmærksomhed. 2

3. Materiale og metode Foreningen sendte i februar 2015 et elektronisk spørgeskema vedrørende øjebliksbilledet ud til ledelsen i samtlige kommuners sundhedsordninger. 82 ud af de 98 kommuner har svaret på skemaet, og 82 kommuner er derfor det gennemgående antal i dette øjebliksbillede. Tabel 1. Besvarelser fra kommunerne (antal og %) Antal % Antal svar 82 84 Antal ikke besvarede 16 16 I alt 98 100 Det er enkelte store og flere mindre kommuner, som ikke har svaret på spørgeskemaet i år. Tabel 2. Antal børn 1 i henholdsvis kommuner med og uden svar Antal børn i kommuner med svar 842.486 (82%) Antal børn i kommuner uden svar 188.280 (18%) I alt 1.030.766 (100%) 1. Er hentet fra Danmarks Statistik befolkning pr. 1.1.2015, 0 16 år, fordelt på kommuner og regioner. De besvarede skemaer dækker 82 % af samtlige børn og unge i målgruppen for sundhedsordningernes ydelser. Samlet set er der sket et fald i antallet på 11 % siden 2010 (113.580 færre børn og unge pr. 1.1. 2015). 4. Struktur og organisatorisk placering Der tegner sig følgende billede af, hvor den kommunale sundhedstjeneste hører til pr. 1.1.2015. Tabel 3. Sundhedsordningerne fordelt på hvilket ressortområde (udvalg), sundhedsordningerne hører under (Antal og %). Antal % Børn og unge (med sagsbeh.) 38 46 Social og sundhed (med sagsbeh.) 12 14 Sundhedsområdet 11 13 Børn og unge (uden sagsbeh.) 7 9 Anden organisatorisk placering 12 15 Ubesvaret 2 3 I alt 82 100 3

Op mod halvdelen af alle kommuner har valgt at lægge børneområdet sammen i en stor børneenhed (Børnecenter, Børn- og Ungeforvaltning, Skole- og Kulturforvaltning), og i mere end 60 % af kommunerne er sundhedsplejen placeret sammen med myndighedsområdet (sagsbehandlerne). I 11 kommuner (13 %) er børnesundhedsordningen lagt inden for sundhedsområdet. Dette tal er faldet jævnt siden strukturreformen i 2007 (fx i 2008 var 16 sundhedsordninger placeret i en sundhedsforvaltning). 5. Daglig ledelse Der er spurgt, hvem der er ansvarlig for ledelse af det daglige praktiske arbejde i den kommunale sundhedstjeneste pr. 1.1.2015. Tabel 4. Hvem er ansvarlig for ledelse af det daglige praktiske arbejde i den kommunale sundhedstjeneste 1.1.2013? (Antal og %) Antal % Ledende sundhedsplejerske* 62 76 Koordinator* 3 4 Teamleder* 2 2 Anden leder 9 11 Andet 5 6 Ubesvaret 1 1 I alt 82 100 * Har sygeplejerske/sundhedsplejerske som en del af sin uddannelsesbaggrund. I 2015 har 82 % af lederne med det daglige ansvar for ordningen en uddannelse som sundhedsplejerske/ sygeplejerske som en del af sin baggrund. Dette antal har været stabilt på samme niveau siden 2008. I kommuner med anden faglig leder eller andet er der i mange tilfælde tale om små kommuner. I 13 større kommuner er der en eller flere souschefer. Nærmeste overordnede Der er spurgt: Hvem er nærmeste overordnede pr. 1.1.2015? 90 % af lederne af sundhedsordningerne er i 2015 direkte placeret under en chef/direktør/vicedirektør med direkte reference til det øverste lag i ledelseshierarkiet, og tre er placeret under en afdelingsleder eller lignende. (Ej vist i tabel). Antallet af ledere af sundhedsordningerne, der er placeret direkte under en chef/direktør har været stigende siden 2004. Ledelsesmæssige beføjelser Den ledende sundhedsplejerske har forskellige ledelsesmæssige beføjelser og ansvarsområder. 4

Tabel 5. Hvilke beføjelser har lederen af sundheds ordningerne i 2015?* (Antal og %) Beføjelsestype Antal % Budgetansvar 70 86 Ansættelse 71 87 Afskedigelse 69 84 Med i strategisk ledelse 67 82 Fremlægger sager for udvalg 38 47 Leder flere faggrupper 56 68 * 1-7 kommuner har ikke svaret på spørgsmålene (man kan svare ja eller nej) Det fremgår, at lederen af sundhedsordningen i langt de fleste tilfælde har budgetansvar og ansvar for ansættelser. Deltagelse i den strategiske ledelse, afskedigelse samt fremlæggelse af sager for det politiske udvalg har et mindre, men dog betydeligt antal. Mange ledere af sundhedsordningerne er ofte leder for flere faggrupper end udelukkende sundhedsplejerskegruppen, fx læge, sekretær, projektmedarbejder, familiebehandler, fysioterapeut, socialrådgiver. tandpleje eller psykolog. Samtlige af disse tendenser har været stigende siden 2004. 6. Generelle tilbud målrettet alle børn Sundhedsordningernes kerneydelser er hjemmebesøg til gravide og familier med spæd- og småbørn samt sundhedssamtaler og ind- og udskolingsundersøgelser og sundhedspædagogiske aktiviteter til børn og unge i skolerne. Der er ikke spurgt til samtlige funktionsområder i dette øjebliksbillede, fx er konsulentfunktioner på dagtilbudsområdet ikke medtaget ligesom samarbejdet med frivillige organisationer heller ikke er belyst. Med hensyn til besøg i barnets første leveår er der anvendt data fra databasen Børns sundhed, da der i dette regi har været indsamlet data om serviceniveau i november 2014. Data herfra er markeret med *. 5

Tabel 6. Tilbud i sundhedsordningen spæd- og småbørn Serviceniveau Antal % Graviditetsbesøg til alle ved første barn 21 26 Graviditetsbesøg efter behovsvurdering 60 73 Barselsbesøg 4 5 dag 70 85 Hjemmebesøg* (100 % svar = 82 kommuner) Første år 1. barn (almene behov): 1 besøg 3 4 2 besøg 3 4 3 besøg 10 11 4 besøg 11 15 5 besøg 45 54 6 besøg 10 12 Hjemmebesøg første år efterfølgende barn (almene behov) Ubesvaret 2 2 1 besøg 3 4 2 besøg 4 5 3 besøg 12 15 4 besøg 22 27 5 besøg 36 44 6 besøg 3 3 (Data indsamlet ved nærværende Øjebliksbillede) Besøg efter barnet er fyldt 1 år (78 svar der kan svares på alle fire besøgstyper udelukkende kategorien ja er medtaget - 5 % har ej svaret) Ingen tilbud 56 68 Besøg ved 1 år 9 11 Besøg 2 3 år 8 10 Besøg 3 4 år 5 6 Sundhedsstyrelsens vejledning til kommunerne er, at der som minimum tilbydes familier med almene behov 5 hjemmebesøg i løbet af barnets første leveår. I 66 % af kommunerne når man dette antal hjemmebesøg for familier med det første barn, og for familier med det efterfølgende barn er det 47 % af kommunerne, der har et serviceniveau på 5 besøg. I 27 % af alle kommuner er der tilbud om besøg til børnefamilier, fra barnet er 1 år, og til det begynder i skolen. I de fleste tilfælde er det et besøg, når barnet er omkring 1 1 2 år og i enkelte kommuner, når barnet er 2 4 år. Fordelingen kan ses i Tabel 6. 6

Tabel 7. Alternative tilbud til ordinære hjemmebesøg Antal % Konsultationer med tidsbestilling (6 % ej svaret) 28 34 Åbent hus med tidsbestilling (og fx vejning) 5 6 I 34 % af alle kommuner er der konsultationer med tidsbestilling som alternativ til ordinære hjemme besøg. Der er spurgt til, hvor mange af kommunerne med konsultationer, der benytter kriterier for, hvem der tilbydes konsultationer. I 17 ud af 32 kommuner er der ingen kriterier, og det er sundhedsplejerskens faglige skøn, der styrer (godt halvdelen af kommunerne), i 11 kommuner har sundhedsplejerskegruppen selv udarbejdet kriterier (ca. 1/3) og i 4 kommuner benyttes børnelinealen. Tabel 8. Tilbud i sundhedsordningen børn i skolen Sundhedssamtaler i skolen (76 svar, 8 % ej svaret) 1 samtale 10 12 2 samtaler 31 39 3 samtaler 26 32 4 samtaler 6 7 6 samtaler 1 1 7 samtaler 1 1 Sundhedspædagogik (75 svar, 10 % ej svar) Ingen 1 1 1 årgang 7 9 2 årgange 18 22 3 årgange 24 29 4 årgange 15 18 5 årgange 4 5 6 årgange 3 4 8 årgange 2 2 Samlet tilbud (ind- og udskolingsundersøgelse + sundhedssamtaler + sundhedspædagogik (77 svar, 6 % ej svar) 3 kontakter 3 4 4 kontakter 5 6 5 kontakter 7 9 6 kontakter 5 6 7 kontakter 21 25 8 kontakter 18 22 9 kontakter 8 10 10 kontakter 3 4 11 kontakter 3 4 12 kontakter 2 2 13 kontakter 2 2 7

Sundhedsstyrelsens vejledning til kommunerne er, at der som minimum tilbydes børn i skolen: a) en indog udskolingsundersøgelse (i alt to undersøgelser) med tilhørende samtale, b) mindst tre samtaler i løbet af skoleforløbet samt c) sundhedspædagogiske aktiviteter. Af vejledningen fremgår det endvidere, at det anbefales der tilbydes sundhedspædagogiske aktiviteter og/eller undersøgelser på alle klassetrin. I 18 kommuner (22 %) er der mindst en årlig kontakt til sundhedstjenesten 9 eller flere gange. 7. Behovssundhedspleje Samtlige kommuner tilbyder udsatte familier yderligere indsats fx behovsbesøg. Der er spurgt til antallet af behovsbesøg, men da der er for få besvarelser, hvor både antal besøg og antallet af børn fremgår, har analyserne her måttet opgives. Der er endvidere et spørgsmål om eventuelle kriterier for, hvilke familier der tilbydes besøg ved behov. Tabel 9. Kriterier ved vurdering af behovsbesøg (4 % har ej svaret) Antal % Ja, vi har kriterier, vi selv har udarbejdet 23 28 Vi bruger børnelinealen 7 9 Vi bruger opsporingsmodellen (KORA) 2 2 Vi bruger anden tværfaglig model 9 11 Vi bruger sundhedsplejerskens faglige skøn 38 46 Det fremgår at næsten halvdelen af kommunerne støtter sig til sundhedsplejerskens faglige skøn og at yderligere 28 % af kommunerne har udarbejdet kriterier selv og 22 % benytter en tværfaglig model udarbejdet af andre. Sundhedsordningerne har forskellige tilbud målrettet udsatte grupper fra graviditeten og især i barnets første leveår. Især efterfødselsreaktioner og depressioner er et tema, som mange kommuner yder opmærksomhed. (EPDS= Edinburgh Postnatal Depression Scale). Tabel 10. Tilbud til forældre med efterfødselsreaktioner Antal % Screening med EPDS 69 84 Tilbud til de, der scorer højt 62 76 Screening med Gotlands-skala 27 33 Tilbud til de, der scorer højt 14 17 8

8. Yderligere tilbud projekter og indsats for udsatte grupper At projekter og puljemidler fylder i sundhedsordningerne, har været dokumenteret i adskillige opsamlinger af sundhedsarbejdet i kommunerne. I år 2015 har kun tre kommuner ud af 82 skrevet, at de ikke har projekter, og tre har skrevet ved ikke. I 33 kommuner har man fået projektmidler ud over normeringen til projekter, og der er optalt 1.253 projekttimer. Tabel 11. Hvilke aktiviteter har I i sundhedsordningernes regi ud over de almene tilbud (hjemmebesøg, konsultationer, alm. mødregrupper)? Almene tilbud eller til forældre med 1. barn Aktivitet Antal % Sundhedsfremme Forældrekursus Forældrekursus vi selv har udviklet 17 22 % Forældrekursus Klar til barn 15 18 % Forældrekursus Familieiværksætterne 15 18 % Forældrekursus En god start sammen 1 3 4 % Forældrekursus Familie med hjerte 1 1 % I alt 52 63 % Tilbud målrettet fædre Legestuer for fædre 4 5 % Generel forebyggelse Håndhygiejne 35 43 % Anti-mobning 1 1% Unge Tilbud til ungdomsuddannelserne 13 16 % Udsatte grupper Sårbare gravide og småbørn 41 50 % Specialgrupper for unge 57 70 % Mentorordning (unge mødre) 9 10 % Grupper for etniske minoriteter 16 20 % Små børn og overvægt 31 38 % Børn i skolen og overvægt 61 74 % Børn og unge i skilsmisse 22 27 % Børn og unge i sorg 19 23 % Fædre med efterfødselsreaktioner 16 20 % Par med efterfødselsreaktioner 7 9 % Videointervention (Marte Meo) 48 59 % 1. Et forsøgsprojekt i 10 kommuner, initieret af Sundhedsstyrelsen. Forsøget sluttede 31.12.2014, én kommune er fortsat med det oprindelige koncept, og to kommuner har en tillempet model. 9

Forældreprogrammer behandlingsorienteret ICDP 13 16 % De utrolige år Baby 8 10 % PREPP (styrke parforholdet) 6 8 % Struktur Har familiehus 20 25 % Fortsat fra side 9 En del kommuner gør opmærksom på at mange projekter indeholder både projekt- og driftsmidler, og at det er svært at skelne, hvor pengene kommer fra. Som det fremgår af tabel 11. er der tale om mange forskellige typer af tilbud, som har udspring i sundhedsplejens regi. Der er generelle tilbud af sundhedsfremmende karakter (forældrekurser, håndhygiejne og legestuer til fædre) evt. generelle tilbud rettet mod forældre med det første barn. Hovedparten af aktiviteterne viser sig at være forebyggende tilbud målrettet grupper i en udsat position sundhedsmæssigt, socialt eller psykisk (efterfødselsreaktioner, overvægt hos børn, behov for styrket relation til barnet, sorg og skilsmisse). Det må bemærkes, at kommuner, som har forældrekursus, ser ud til at have færre hjemmebesøg i barnets første leveår (22 ud af de 52 med forældrekursus). Især hos kommuner, som har Familieiværksætterne (10 kommuner ud af 15) og også i andre kommuner, der har udviklet et program selv (7 ud af 17 kommuner), Klar til barn (tre ud af 15 kommuner) to kommuner ud af tre, der har haft En god start sammen (Ej vist i tabel). 9. Læger i sundhedsordningen En ændring af sundhedsloven i 2008 gjorde det valgfrit for kommunerne, om der ansættes læger til at varetage ind- og udskolingsundersøgelserne, tilsyn med daginstitutioner og skoler samt arbejdet med behovsbørn. Læger og sundhedsplejersker arbejder med samme målgrupper af børn og unge, og derfor er det relevant at belyse, om der er en læge, man kan samarbejde med i sundhedsordningen. I øjebliksbilledet for 2015 er der tilknyttet læge i 13 kommuner, og der er i alt 352 timer målrettet lægefaglig indsats. I en enkelt kommune har man 75 lægetimer på ugebasis, en anden kommune har 60 timer om ugen og en tredje kommune 51 timer. I disse tre kommuner har lægerne opgaver målrettet psykisk skrøbelige børn og/eller handicappede børn, samtidig med at lægetimerne i nogle tilfælde også benyttes fx i den sociale forvaltning målrettet voksenområdet. I fire kommuner er lægen konsulent og dermed løsere tilknyttet end i de 9 kommuner, som har en eller flere læger fast tilknyttet. Hvem varetager ind- og udskolingsundersøgelser? Der er forskellige modeller for samarbejde mellem læger og sundhedsplejersker i de kommuner, der har læger ansat. I øjebliksbilledet for 2015 er der ikke data til at gå i dybden med spørgsmålet. Der er spurgt til, om sundhedsplejersken eller lægen varetager undersøgelserne alene eller om de varetages i fællesskab. I 79 kommuner er det sundhedsplejersken, som varetager indskolingsundersøgelserne alene, i to kommuner er det sundhedsplejersken + lægen. Med hensyn til udskolingsundersøgelsen er det i 69 kommuner, at sundhedsplejersken foretager udskolingsundersøgelsen alene, og i to kommuner er læge og sundhedsple- 10

jerske sammen ved udskolingsundersøgelsen. I 6 kommuner er det lægen alene, der varetager undersøgelsen (ej vist i tabel ikke alle kommuner har svaret på spørgsmålet). Af de skriftlige kommentarer på skemaerne fremgår det, at der givetvis er forskellige samarbejdsmodeller, hvor lægerne ofte anvendes ved behovsbørn på konsulentbasis (fx syge børn, børn i specialskoler og børn med handicap, erhvervede hjerneskader osv.). 10. Kapacitet Opgørelsen over sundhedsordningernes kapacitet bygger i nærværende øjebliksbillede på oplysninger, hvor der er spurgt på samme måde som ved de tidligere målinger, der begyndte med kortlægningen fra 2004 (SIF 2005). Mange ændringer fx barselsomsorgen, ind- og udskolingsundersøgelser, nye aktiviteter, der tages ind som projekter og senere overgår til drift, betyder, at tilbuddene målrettet børn og familier forandrer sig. Tabel 11. Antal sundhedsplejersketimer pr. uge pr. 1.000 børn 0 16 år pr. 1.1.2015 Antal børn hvor der foreligger tal for både timer og børn 842.486 Antal sundhedsplejersketimer 42.150 Dette giver 50 sundhedsplejersketimer pr. 1.000 børn. Fordeling på kommuner og regioner fremgår af bilag 1. Udviklingen 1999 2015 Ved statusredegørelsen fra 1999 (Sundhedsministeriet 1999) var antallet af sundhedsplejersketimer (pr. uge) pr. 1.000 børn i aldersgruppen 0 16 år 52 timer. Siden da har kapacitetsudviklingen varieret lidt, som det fremgår af tabel 12: 11

Tabel 12. Sundhedsplejersketimer (pr. uge) pr. 1.000 børn timer og stillinger 1999, 2004, 2007, 2008, 2009, 2010, 2011, 2013 og 2015. År Timer pr. 1.000 børn Antal børn i alt Ugentlige timer/stillinger1 1999 52 2004 47,8 1.136.508 54.325/1.468 2007 46,9 1.148.638 53.871/1.455 2008 47,8 1.148.034 54.912/1.484 2009 46,6 1.149.162 53.550/1.447 2010 48,8 1.144.346 55.891/1.510 2011 46,7 1.140.288 53.251/1.439 2013 49,0 1.117.467 54.755/1.479 2015 50,0 1.030.766 51.538/1.392 1. Der regnes med 37 timer pr. uge. I 2015 er antallet af ugentlige sundhedsplejersketimer pr. 1.000 børn steget med 1 time pr. 1.000 børn sammenlignet med år 2013. Ubesatte sundhedsplejerskestillinger og dispensation Der har ved hvert øjebliksbillede været spurgt til, om kommunen havde ledige sundhedsplejerskestillinger eller sundhedsplejersketimer. Der har kun været ganske få ubesatte stillinger ved hver opgørelse. I 2015 er der 407 ubesatte timer, hvilket er på niveau med tidligere år. Der er pt. 12 sygeplejersker, som fungerer i sundhedsplejerskestillinger med dispensation fra Sundhedsstyrelsen. 11. Regionale forskelle Overblikket for 1.1.2015 giver muligheder for at beregne, hvordan kapaciteten tegner sig, hvis man fordeler timerne regionsvis (fra tabel 12) og på kommuneniveau (i bilag 1)). Tabel 13. Sundhedsplejersketimer om ugen pr. 1.000 børn 0 16 år i 2015 fordelt på regioner Antal børn 1) Timer Timer pr. 1.000 børn Region Hovedstaden 201.925 10.042 53,1 Region Sjælland 140.887 7.420 52,6 Region Syddanmark 174.272 8.319 47,7 Region Midtjylland 237.822 11.224 47,1 Region Nordjylland 87.589 4.454 50,8 I alt 842.486 42.150 50,0 1) Der er medtaget de kommuner som har svaret både på antal børn og antal timer pr. uge. 12

Som det ses, er der en forskel på 6 timer mellem regionen med det højeste timetal og regionen med det laveste antal timer pr. 1.000 børn i målgruppen. Regionale forskelle Antal besøg til 1. barn i første leveår. Hvor mange timer der er til rådighed har betydning for, om kommunen lever op til Sundhedsstyrelsens vejledning med hensyn til antal hjemmebesøg i barnets første leveår. Tabel 14. Serviceniveau, besøg i 1. leveår antal kommuner fordelt på region Region Mindst 5 besøg Under 5 besøg Hovedstaden 20 3 Sjælland 13 3 Syddanmark 11 6 Midtjylland 8 11 Nordjylland 3 4 I alt 55 27 Som det ses af fordelingen har regionerne Hovedstaden og Sjælland flere kommuner, der opfylder vejledningen fra Sundhedsstyrelsen, end de øvrige regioner. 12. Diskussion og overvejelser Det er lykkedes at give et billede af sundhedsordningerne, hvor 82 % af kommunerne har indsendt svar, 82 % af børn og unge i målgruppen bor i en kommune, der har deltaget. Dette bedømmes som tilfredsstillende, og giver et dækkende billede af ordningen. Udviklingen er præget af, at der igennem lang tid har været meget fokus på indsatsen målrettet udsatte og sårbare grupper. Samtidig er der finanspolitiske stramninger for at bremse de offentlige udgifter, og der er inden for de seneste år tilført nye arbejdsopgaver til sundhedsordningerne (barselsbesøg samt ind- og udskolingsundersøgelser). I en periode på 11 år har der været små udsving, men sundhedsplejens kapacitet har stort set været uændret, på trods af de nævnte ændringer. Er den generelle ordning blevet for tynd? Sundhedsstyrelsens vejledning til kommunerne beskriver hvilket serviceniveau, der, ud fra tilgængelige undersøgelser og kendt viden, vil være hensigtsmæssigt, når sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse skal have mulighed for at styrke børn og unges trivsel og helbred. Fra besøg under graviditeten over hjemmebesøg til spæd- og småbørn og til tilbud fra skolesundhedstjenesten må man konstatere, at de generelle tilbud har udviklet sig til et sikkerhedsnet med så store masker, at de i en del kommuner ikke lever op til de vejledende retningslinjer fra Sundhedsstyrelsen. Når familier, der venter barn eller har et spædbarn, ikke får tilbudt hjemmebesøg i et omfang, der giver tilstrækkelig mulighed for støtte og hjælp, så afskæres de fra de gavnlige virkninger af såvel de sundhedsfremmende som de sygdomsforebyggende aspekter i sundhedsplejens tilbud. Og problemer med barnet eller i familien kan nå at vokse sig større, før familien får indsats i det omfang, de har behov for. I 1/3 af alle kommuner leves der ikke op til Sundhedsstyrelsens vejledning med hensyn til besøg i barnets første leveår for familier, der får det første barn. Og knapt 70 % af alle kommuner har ikke besøg til familien efter 13

barnet er omkring 1 år, frem til det begynder i skole. Tilbud om konsultation i kontoragtige omgivelser som erstatning for ordinære besøg af sundhedsplejersken i eget hjem (ydes i 34 % af kommunerne se Tabel 7), afskærer sundhedsplejersken fra de mange muligheder for intervention, som hjemmebesøg i et kontinuerligt forløb giver. Og udviklingen betyder sandsynligvis et fald i kvaliteten af indsatsen, og at mulighederne for at styrke familiernes trivsel og sundhed mindskes. I 25 % af alle kommuner har skolebørn kontakt med skolesundhedstjenesten ved start og slut af skoletiden og derudover få gange i resten af perioden, de er i skole (kun én ud af fem kommuner efterlever Sundhedsstyrelsens vejledning på skoleområdet, se Tabel 8). Det betyder sandsynligvis, at der simpelthen ikke er tid nok i sundhedsordningen til at yde en sundhedspædagogisk indsats, der har styrke nok så den opfanges og omsættes af målgrupperne til sunde vaner. Og man må formode, at den spinkle opsøgende kontakt til skolebørnene må have konsekvenser i form af, at sygdom og dårlig trivsel ikke bliver opdaget så tidligt som muligt. For at svare på spørgsmålet i overskriften. Ja, der er meget som tyder på, at den generelle ordning nu er smurt for tyndt ud i en hel del kommuner. I et oplæg fra KL (marts 2015) fremhæves sundhedsplejens indsats i den tidlige barndom, hvor de nære grundlæggende relationer mellem forældre og barn udvikles. KL opfordrer (i oplægget side 10) til at investere i denne udvikling fra graviditeten og i barnets første leveår. Sundhedsstyrelsen pegede på samme forhold i Ulighed i sundhed Årsager og indsatser (Sundhedsstyrelsen 2011, side 48), hvor der argumenteres for, at satsning på den tidlige barndom kan være med til at mindske ulighed socialt og helbredsmæssigt. Det fremhæves, at det vil være en fordel at investere i den tidlige barndom, fordi man kan undgå de tab for samfundet som helhed, som en omtumlet barndom ofte kan resultere i. I en undersøgelse af udvidede tilbud til sårbare gravide og småbørnsfamilier (Andersson 2014) blev det vist, at der er stor kompleksitet i samarbejdsfeltet mellem regioner og kommuner, og at der er uudnyttede potentialer. Især peges der på at styrke det tværfaglige samarbejde, at opsøge mere samarbejde med tilbud fra frivillige organisationer, at tage afsæt i brugernes ønsker og behov og give tilbud, som også er målrettet fædrene (side 7 10). Det må fremhæves, at der er enighed om strategien, og i samtlige kilder refereres til nobelpristageren James Heckman s arbejder fra 2008, som viser, det er en god økonomisk investering at satse penge på graviditet og den tidlige barndom (Sundhedsstyrelsen 2011, Andersson 2014, KL 2015). Lederforeningen vil gerne deltage aktivt i denne udvikling og ser frem til at bidrage yderligere til en styrkelse af sundhedsordningen målrettet en god begyndelse på familielivet med børn. Yderligere tilbud målrettet børn og unge sundhedsplejens bidrag. I Øjebliksbilledet 2015 er spurgt til de tilbud i sundhedsplejens regi, der er ud over de generelle tilbud. Det drejer sig især om forældrekurser, tilbud målrettet fædre og indsatser til forældre eller børn og unge i en udsat position. Denne del at sundhedsordningerne er vokset betydeligt i det seneste ti-år, hvilket også er vist i andre opsamlinger fra kommunerne (Sundhedsstyrelsen 2008 a + b, SFI 2011, Sundhedsstyrelsen 2011 b). For forældrekursernes vedkommende har over halvdelen af alle kommuner nu et forældrekursusprogram (vist i Tabel. 11). Ofte er programmet målrettet forældre der venter det første barn. De længerevarende kurser (op til 16 18 mødegange) forandrer indlysende nok hele organiseringen af sundhedsplejen målrettet graviditets- og småbørnsområdet. Fx har 10 ud af 15 kommuner færre end 5 besøg i barnets første leveår, som det anbefales i vejledning fra Sundhedsstyrelsen (program fra Familieiværksætterne, Center for Socialt Ansvar 2013). Det får som konsekvens, at der allokeres ressourcer til programmerne fra de generelle tilbud om hjemmebesøg. 14

Forældrekurserne, som i de senere år er udviklet fra myndigheder og private organisationer, har tænkt fædrene med ind på lige fod med mødrene (Servicestyrelsen 2005 og Socialstyrelsen 2011, Sundhedsstyrelsen 2010, Center for Socialt Ansvar 2013, Holstebro Kommune 2014). Dette er en tiltrængt modernisering af synet på farens rolle i familien. De første og ret sparsomme evalueringer af tilbuddene viser, at mandens rolle som far bliver styrket, og han føler sig inddraget, får bibragt viden om børns udvikling og har gavn af at dele oplevelser i forbindelse med familieforøgelsen med andre mænd i samme situation (Capacent 1999, Sundhedsstyrelsen 2013, Mth-consult 2014). De første og foreløbige evalueringer af kurserne tyder endvidere på, at de nye familier får en anden og bedre begyndelse med et spædbarn i familien. I sundhedsplejens regi betyder denne udvikling, at fremtidens sundhedspleje stiller nye udfordringer til sundhedsplejerskens målrettede arbejde med at inkludere fædrene, først og fremmest indholdsmæssigt og pædagogisk, men også at fx arbejdstiderne ændres, så farens deltagelse bliver mulig. Den nærmeste fremtid vil byde på offentliggørelse af yderligere en evaluering af forældrekurser og deres virkninger for mødre såvel som fædre. Det giver muligheder for udvikling af sundhedsplejens fokus i familiedannelsesprocessen. Den overvejende del af indsatsen ud over de generelle tilbud er målrettet udsatte grupper. Tre ud af fire kommuner har indsatser for mødre med efterfødselsreaktioner, lige så mange kommuner har tilbud for unge og sårbare mødre og et varierende, og et ikke ubetydeligt antal, har tilbud for forældre eller børn og unge i kritiske situationer eller i livskriser (sundhedsmæssigt eller socialt). Ca. tre ud af fire kommuner har kriterier for, hvornår der ydes en behovsindsats ud over de generelle tilbud (se Tabel 9), og ca. halvdelen af de kommuner, som benytter konsultationer, har kriterier for, om der tilbydes konsultationer i stedet for ordinære hjemmebesøg (se side 7). Her er der udviklingspotentialer for sundhedsordningerne, for at sikre, at sundhedsplejerskernes vurderinger hviler på kriterier ud fra et solidt fagligt grundlag. En del kommuner har egentlige behandlingstilbud fx programmer som implementeres fra Socialstyrelsen, interventioner der er udviklet i kommunen, eller indsatser fra andre fx frivillige organisationer eller foreninger. I en del tilfælde rummer sundhedsordningen også tværfaglige tilbud, som er egentlig behandling. Disse tilbud rækker ud over sundhedslovens rammer og ind i lov om social service. Det ligger uden for dette Øjebliksbillede at beskrive denne udvikling, men det er en bevægelse, der burde ses nærmere på, ligesom de mulige konsekvenser af en sådan udvikling bør overvejes. Der indføres i mange kommuner screeninger fx med EPDS og Gotland s skalaerne, som har til hensigt at screene for efterfødselsreaktioner ligesom KORA s tidlige opsporingsmodel rummer screening, der har som mål at opfange udsatte børn og sætte tidligt ind tværfagligt. Alle tilbud som sættes i værk i den bedste mening. Men screeninger bør være valide, og en screening må også efterfølges af indsatser, der kan rette på det, der eventuelt afdækkes. Her er der potentialer for forbedring, fx er det ikke i alle kommuner, der er tilbud til forældre, som viser tegn på efterfødselsreaktioner (se Tabel 10). Der er heller ikke endnu egentlige forskningsarbejder, som validerer standardiserede redskaber (fx EPDS og Gotland s screeninger) udarbejdet i et materiale med forældre fra Danmark. Det er evalueringer, vi bygger indsatsen på, og det er et stykke af vejen (KORA 2011). Men egentlig forskning savnes stadigvæk. Og kommuner, der anvender screeninger, bør leve op til de anbefalinger vedrørende screeningsprogrammer, som Sundhedsstyrelsen har udarbejdet i 2014 (Sundhedsstyrelsen 2014). Når der implementeres nye indsatser, uanset om det er nogle, som man selv udarbejder i kommunen, eller om det er forskellige andre aktører, der udbyder dem, må ledelsen af sundhedsordningerne stille krav, der sikrer kvaliteten. Helt overordnet mangler der en egentlig forskningsstrategi og at det er tilbud, som er evalueret og har vist, at de sikrer kvaliteten og virker efter hensigten. Helt overordnet mangler der en egentlig forskningsstrategi, hvor sundhedsplejens virksomhedsområder både de generelle tilbud og tilbud målrettet udsatte grupper belyses og udvikles ud fra, hvad man ved rent forskningsmæssigt. 15

13. Metodebeskrivelse Samtlige kommuner er kontaktet via e-mail i februar 2015, efterfulgt af et link til et elektronisk spørgeskema. Der er udsendt påmindelse om svar flere gange. Desværre har der vist sig uforudsete problemer. I nogle få kommuner er mailen med link gået i det kommunale spamfilter. Der er derfor sendt yderligere påmindelser ud, og i enkelte tilfælde har det været nødvendigt at bruge en privat mail for at få mailen med linket frem. Denne praksis vil i fremtiden blive ændret til et link på en hjemmeside, så tilsvarende problemer kan undgås. Dataindsamlingen sluttede 14. marts 2015. Data er indtastet i Excel. Der er udført datakontrol, hvor materialet er gennemgået for manglende data og urealistiske svar mv. Analyserne af data er foregået ved hjælp af simple statistiske opgørelser, hvor den mest komplicerede regneart har været procentregning. Data om antallet af børn 0 16 år pr. 1.1.2015 er indhentet fra Danmarks Statistik (www.statistikbanken.dk) den 15.3.2015. Else Guldager har udført arbejdet og har været ansvarlig for processen samt, i samarbejde med bestyrelsen, for formulering af rapporten. Rapporten lægges ud på foreningens hjemmeside www.sundhedsleder.dk. 16

14. Kilder Andersson S, Utzon A, Kirk Muf E, Hagensen P, Hjulmann Meldgaard T, Guldager E.: Udvidede tilbud til sårbare gravide og småbørnsfamilier i Danmark. Socialt Udviklingscenter og Det Obelske Familiefond 2014. Bossi-Andresen G, Jacobsen H.: Stemmer fra praksisfeltet fortællinger til inspiration i arbejdet med tidlig indsats. Sundhedsstyrelsen 2008 a. Bossi-Andresen G, Jacobsen H.: Tværgående opsamling på Satspuljen: Sundhedsplejen og anden tidlig tværfaglig indsats. Sundhedsstyrelsen 2008 b. Capacent: Afsluttende evalueringsrapport Klar til barn. Capacent 2009. Hestbæk AD.: Indsats overfor 0 3 årige og deres forældre en systematisk forskningsoversigt. SFI Det Nationale Forskningscenter for Velfærd 2011. Holstebro Kommune Familie med hjerte: Mødeguiden. Center for Socialt Ansvar 1. udgave 2013. Diderichsen F.: Ulighed i sundhed Årsager og indsatser. Sundhedsstyrelsen 2011. Mth-consult: Familier med Hjerte i Holstebro Slutevaluering. Holstebro Kommune 2014. Foreningen for ledere af sundhedsordninger for børn og unge: Ledelsesforhold og kapacitet et øjebliksbillede. Sundhedsordningerne for børn og unge 1.1.2007. København + 2008, 2009, 2010, 2011, 2013. Juhl M, Mogens CS, Andersen AMN.: Kortlægning af de forebyggende sundhedsordninger for børn og unge. Sundhedsstyrelsen og Statens Institut for folkesundhed. København 2005. Kommunernes Landsforening: De udsatte børn fremtiden er deres. Marts 2015 Mehlby J, Andersen J, Høybye Hansen MB.: Opkvalificering af den tidlige indsats Udvikling og afprøvning af opsporingsmodellen. KORA 2011. Rambøll: Børns trivsel og udvikling i familier med overvægt eller andre sundhedsricici Tværgående afrapportering af kommunernes midtvejsevalueringer. Rambøll. April 2014. UdviklingsForum, Teori og Metodecentret: Klar til barn. Styrelsen for Social Service 2005/2006. Udviklingsforum, sundhedsplejersken.dk: Klar til barn, 2. udgave. Servicestyrelsen 2011. Sundhedsministeriet: Statusredegørelse for kommunernes og amternes indsats vedrørende de forebyggende sundhedsordninger for børn og unge. Sundhedsministeriet 1999. Sundhedsstyrelsen: Anbefalinger for svangreomsorgen. Sundhedsstyrelsen 2013. Sundhedsstyrelsen: En god start sammen. Sundhedsstyrelsen 2011 a. Sundhedsstyrelsen: Vejledning om forebyggende sundhedsydelser til børn og unge. Sundhedsstyrelsen 2011 b. Sundhedsstyrelsen. Anbefalinger vedrørende nationale screeningsprogrammer. Sundhedsstyrelsen 2014. 17

Bilag 1. Børn 0 16 år, sundhedsplejersketimer, ugentlige timer pr. 1.000 børn. Fordelt på kommuner pr. 1.1.2015. Kommune Børn 0 16 år Sundhedsplejerske- Timer timer pr uge 1) pr. 1.000 børn 2) Albertslund 5556 421 76 Allerød 5289 * * Ballerup 9296 475 51 Bornholm 5967 * * Brøndby 6507 425 61 Egedal 9397 * * Fredensborg 7839 347 44 Frederiksberg 16577 997 60 Frederikssund 8366 404 48 Halsnæs 5217 292 56 Furesø 8222 454 55 Gentofte 15187 693 46 Gladsaxe 13522 645 48 Glostrup 4066 267 66 Gribskov 7116 273 38 Helsingør 11102 550 50 Herlev 5538 200 36 Hillerød 9931 550 55 Hvidovre 10172 553 54 Høje-Tåstrup 9977 748 75 Hørsholm 4610 * * Ishøj 4443 329 74 København 93633 * * Lyngby-Tårbæk 10502 537 51 Rudersdal 11325 557 49 Rødovre 7090 355 50 Tårnby 8264 327 40 Dragør 2798 144 51 Vallensbæk 3312 190 57 Hovedstaden 320.821 10.733 53 Faxe 6338 326 52 Greve 9538 535 56 Guldborgsund 9453 542 57 Holbæk 13179 667 51 Kalundborg 8558 414 48 Køge 11572 576 50 Lejre 5440 227 42 Lolland 6336 * * Næstved 14755 640 43 Odsherred 4870 262 54 Ringsted 6546 376 57 Roskilde 15919 888 56 Slagelse 13363 810 61 18

Solrød 4455 221 50 Sorø 5611 296 53 Stevns 3794 195 51 Vordingborg 7496 445 59 Sjælland 147.223 7420 52 Assens 7638 * * Billund 5081 254 50 Nordfyn 5391 259 48 Esbjerg 20689 1013 49 Fanø 511 * * Fredericia 9402 568 60 Fåborg-Midtfyn 9258 420 44 Haderslev 10004 448 45 Kerteminde 4206 * * Kolding 17610 * * Langeland 1641 * * Middelfart 7113 * * Nyborg 5549 267 48 Odense 34070 1386 41 Svendborg 10103 526 52 Sønderborg 13321 586 44 Tønder 6599 * * Varde 9441 470 50 Vejen 8457 406 48 Vejle 21998 1137 52 Ærø 771 37 48 Aabenraa 10737 542 50 Syddanmark 219.590 8.319 47 Favrskov 10531 442 42 Hedensted 9543 420 44 Herning 17025 709 42 Holstebro 11125 692 62 Horsens 16746 862 51 Ikast-Brande 8130 332 41 Lemvig 3541 * * Norddjurs 6618 391 64 Odder 4210 164 39 Randers 17699 855 48 Ringkøbing-Skjern 11030 498 45 Samsø 509 30 59 Silkeborg 18281 799 44 Skanderborg 13295 589 44 Skive 8420 391 46 Struer 3849 191 50 Syddjurs 7497 344 46 Viborg 18874 1029 55 Århus 54940 2486 45 Midtjyland 241.363 11.224 47 19

Brønderslev 7007 385 55 Frederikshavn 9633 515 53 Hjørring 11603 499 43 Jammerbugt 7114 420 59 Læsø 207 * * Mariager Fjord 7612 411 54 Morsø 3514 203 58 Rebild 6104 * * Thisted 7878 * * Vesthimmerland 6877 356 52 Ålborg 34220 1665 49 Nordjylland 101.769 4.454 50 Danmark 1.030.766 42.150 50 Børnetallet er fra www.statistikbanken.dk. Hentet 15.3.2015. Timetallene er fra de indtastede spørgeskemaer. * Kommuner uden svar kan være: At den ansvarlige er flyttet eller holdt op, og selv om det er forsøgt, har det ikke været muligt at finde rette vedkommende. Der kan også være tale om en forkert mailadresse. Det er frivilligt om man ønsker at svare på skemaet. (Noter) 1) Sundhedsplejersketimer normeret pr. uge 2) Sundhedsplejersketimer pr. uge pr. 1.000 børn 0 16 år * Der findes ikke data vedr. disse oplysninger 20