Ansøgning om udstationeringsforsikring 2015 Denne ansøgning udfyldes med generelle oplysninger og de forsikringsdækninger du ønsker. Ansøgningen består af i alt 5 sider, som alle skal indleveres samlet for at vi kan tage stilling til dine ønsker. Risikozoner Forsikringen undtager skader, der indtræder som en direkte eller indirekte følge af krig, borgerlige uroligheder og lignende, såfremt landet eller området de opstår i på skadestidspunktet er anført på Europæiske ERVs krigs- og risikoliste som risikozone. Ved tegning af krigs-risikodækningen ophæves denne undtagelse. For lande eller områder, Europæiske ERV definerer som krigszone, gælder særlige regler. Se herom i betingelserne. Minimumspræmie og skadesforsikringsafgift Til de anførte forsikringspræmier skal der regnes skadesforsikringsafgift, jf. lov om afgift af skadesforsikringer. Produktinformation Denne ansøgning om Udstationeringsforsikring indeholder vejledende information. For nærmere beskrivelse af alle forsikringens forhold henvises til de til enhver tid gældende betingelser. Europæiske ERV er brandnavnet for. Generelle oplysninger om virksomhed (policeholderen) og kontaktperson Virksomhedens navn CVR-nr. Adresse Postnr. By Land (policeholderens domicil) Kontaktperson Jobtitel Telefonnummer E-mail Ja, jeg ønsker at modtage nyhedsbreve fra Europæiske ERV via mail. Underskrift (sted, dato og underskrift) Underskriv ansøgningen for at bekræfte dit bemyndigede ønske om at erhverve forsikring på vegne af ovennævnte, med de specifikationer du angiver i det følgende. Sted Dato Underskrift Specifikationer tilknyttet forsikringen Destinationsland, og ansættelsesforhold under udlandsopholdet for den, der ønskes forsikret Sæt kryds i den mest præcise specifikation nedenfor: Specifikationen kan have indflydelse på hvilke dækninger det er lovligt for os at tilbyde i destinationslandet. Den ansatte er udstationeret, fordi vedkommende under sit udlandsophold arbejder på en kontrakt med moderselskabet i Danmark Den ansatte er en værtsbaseret delegeret, fordi vedkommende på moderselskabets foranledning under sit udlandsophold arbejder på en kontrakt med moderselskabets lokale enhed i udlandet Opholdets start- og slutdato: Startdato dd.mm.yyyy Slutdato dd.mm.yyyy Samlet antal måneder: Angiv det midlertige bopælsland (destinationsland): 1
Oplysninger om sikrede (fortsættes på yderligere ark efter behov, fx. excel) Person Navn CPR-nummer / ID Sikredes navn Medfølgende ægtefælle/samlever Barn (1) Barn (2) Barn (3) Angiv alle de lande hvor sikrede har statsborgerskab, eller permanent opholdstilladelse Land Land Land Angiv lignende for ægtefælle/samlever og børn, såfremt disse afviger fra sikredes Navn Land Privatadresse i udlandet Telefonnummer Email Service information Agentnummer Udfyld venligst agentnummer, hvis du er en af Europæiske ERV s samarbejdspartnere: Send venligst samtlige 5 siders ansøgning til modtageren angivet herunder : Modtager : Hvis ingen anden modtager er angivet, sendes ansøgningen til: Europæiske ERV A/S DK 1790 København V 2
Alle beløb er i DKK Valg af dækningsomfang Grunddækning: 50% rabat på medfølgende børn under 18 år Etableringen af udstationeringsforsikringen forudsætter: at der først vælges enten Basisdækningen eller Udvidet Basis-dækningen. at alle personer, der ønskes forsikret vælger samme standarddækning og summer og indleverer helbredserklæring. Europæiske ERV anbefaler: Minimum DKK 1.793.387 i ved områder udenfor Europa. Udvidet heltidsulykke med minimum på DKK 1.000.000 for invaliditet og for dødsfald Livsforsikring og sygdomsinvaliditet med minimum på DKK 600.000 for invaliditet og for dødsfald Forsikringsdækninger- og summer Her beder vi dig angive hvilke dækninger og summer du ønsker indenfor de rammer vi har beskrevet. Efter dækningens navn er angivet reference til gældende forsikringsbetingelser nr. 02301 af 1. januar 2013. Forsikringen er opbygget i moduler så det er nemt for dig at vælge præcis det, der passer til behovet hos både virksomheden og den udstationerede. Gældende forsikringsskatter og afgifter vil blive faktureret i tillæg til præmien. Dækninger Forsikringssum (sæt x) Præmie pr. person pr. år Grunddækning Basisdækning (betingelser: kapitel 2, 2 17) Vælg ønsket for sygdomsdækningen. Bemærk at der er halv præmie for personer under 18, og dobbelt præmie for personer over 60 år. Udvidet basisdækning (betingelser: kapitel 2, 18 34) Vælg ønsket for sygdomsdækningen. Bemærk at der er halv præmie for personer under 18, og dobbelt præmie for personer over 60 år. 1.076.095 14.230,72 1.434.689 15.854,09 1.793.387 17.226,44 19.811,39 1.076.095 18.100,88 1.434.689 19.475,31 1.793.387 21.471,01 24.690,85 3
Tillægsdækninger Dækninger Forsikringssum Præmie pr. person pr. år Dit ønske (marker med eller angiv sum) Sygeledsagelse og tilkaldelse - 3 personer i alt (betingelser: kapitel 4, 38) Tandbehandling (betingelser: kapitel 4, 39) Hjemkaldelse (betingelser: kapitel 4, 40) 826,73 15.000 2.607,77 826,73 Almindelig heltidsulykke (betingelser: kapitel 4, 41) Dødsfald - For personer under 18 år kan dødsfaldssummen Maksimal : 2.000.000 86 pr. 100.000 i - For personer over 60 år betales dobbelt præmie Personer under 18 år Udvidet heltidsulykke (betingelser: kapitel 4, 42) Dødsfald - For personer under 18 år kan dødsfaldssummen Maksimal : 2.000.000 280 pr. 100.000 i - For personer over 60 år betales dobbelt præmie Personer under 18 år Liv og sygdomsinvaliditet (betingelser: kapitel 4, 43) Liv (dødsfald) - For personer mellem 8 og 18 år kan dødsfaldssummen - Dækningen skal tegnes i tillæg til Heltidsulykke. Maksimal : 600.000 353 pr. 100.000 i Liv (ved død) Ved sygdomsinvaliditet Personer mellem 8 og 18 år Liv (ved død) Ved sygdomsinvaliditet Kritisk sygdom (betingelser: kapitel 4, 44) - Dækningen skal tegnes i tillæg til Liv og sygdomsinvaliditet. - Dækningen kan ikke tegnes for personer under 18 år. Maksimal : 200.000 491 pr. 100.000 i Ønsket Privatansvar og juridisk assistance (betingelser: kapitel 4, 45 47) - Præmie og er pr. police pr. år Personskade 10.000.000 Tingskade 5.000.000 Global juridisk assistance 100.000 Sikkerhedsstillelse 100.000 584 4
Dækninger Forsikringssum Præmie pr. person pr. år Dit ønske (marker med eller angiv sum) Indbo (betingelser: kapitel 4, 48) - Præmie og er pr. police pr. år Grunddækning: 429.338 3.674,11 927 pr. efterfølgende 100.000 i Ønsket pr. police Almindelig rejsedækning (betingelser: kapitel 4, 49 51) - Præmie er pr. police pr. år Bagage 31.223 Bagageforsinkelse 3.000 Forsinket fremmøde 1.165,93 Udvidet rejsedækning (betingelser: kapitel 4, 52 59) - Præmie er pr. police pr. år Sygdom-og hjemtransport samt ophold Bagage 31.223 Bagageforsinkelse ifm. udstationering 3.000 Bagageforsinkelse 5.000 (3.000 kr ingen karens, yderligere 2.000 efter 48 timer) Forsinket sportsudstyr 2.500 Ødelagt ferie Forsinket fremmøde, flyforsinkelse- og aflysning Selvrisiko ved leje af motorkøretøj 5.000 2.279,99 Afbestilling (betingelser: kapitel 4, 60) Pr. person 30.000 Pr. familie 200.000 1 udstationeret 753,08 Familiedækning 1.596,40 Security service (betingelser: kapitel 4, 61) Sikrede 300.000 Virksomheden 350.000 Pårørende 100.000 1 udstationeret 1.242,69 Familiedækning 2.155,51 Krigs- og risikozoner (betingelser: kapitel 4, 62) - Dækningen udvider forsikringen til at omfatte (krigs) risiko zone. - Er det midlertidige bopælsland/område på tegningstidspunktet påført krigs- og risikoliste som krigs-zone, skal der altid tegnes en speciel krigszoneforsikring. - Tillægspræmien er 15%, hvis det midlertidige bopælsland/område ikke er påført Europæiskes krigsog risikoliste under risikozone på tegningstidspunktet - Tillægspræmien er 100% hvis det midlertidige bopælsland/område er påført krigs- og risikoliste under risikozone på tegningstidspunktet. 5