OM ELEVEN Der ansøges om optagelse som kostelev i: klasse til august Fulde navn: Kommunenavn: Nuværende skole: Vær opmærksom på, at det er elevens folkeregisteradresse og kommune, der skal anføres her. har dansk pas har ikke dansk pas, men er EU-borger Andet: FORSØRGER (MOR/FAR) MEDFORSØRGER (MOR/FAR) Vi bruger jeres e-mail adresser til vores ForældreIntra, så hvis I skifter e-mail senere, bedes I give os besked. Hvis ikke andet anføres, sendes fakturaer til forsørgeren - se side 5. Forældremyndigheden indehaves af: Ved det årlige valg til forældrerepræsentantskab er det den/de, der har forældremyndigheden, der har stemmeret. Såfremt forældremyndigheden indehaves af den ene af forældrene, bedes man her anføre, hvem der har den. ANSØGNING SOM KOSTELEV TIL GYMNASIET SIDE 1 AF 5
BEGRUNDELSE FOR ANSØGNING Begrundelse for, at ansøgeren ønskes optaget på Herlufsholm: TIDLIGERE SKOLEFORLØB Skoleår og klassetrin Skolens navn og adresse Skolens nationalitet VALG AF STUDIERETNING Såfremt der ønskes optagelse i 1.g bedes den foreløbige studieretning vælges herunder. Det endelige valg af studieretning skal først træffes i slutningen af grundforløbet. Den kunstneriske studieretning (Engelsk A, Musik A, Samfundsfag eller Matematik B) Den naturvidenskabelige studieretning (Matematik A, Fysik B, Kemi B) Studieretningen Samfund & Business (Samfundsfag A, Engelsk A, Matematik B) Den samfundsvidenskabelige studieretning (Samfundsfag A, Matematik B, Naturvidenskabt fag B) Den sproglige studieretning (Engelsk A, Fransk/Spansk begynder A eller Fransk/Tysk Fortsætter A) VALG AF SPROG Alle elever, der begynder i 1.g skal vælge ét 2. fremmedsprog. Begynder man på den sproglige studieretning skal man vælge både et begynder- og et fortsættersprog. Fransk begyndersprog Fransk fortsættersprog Spansk begyndersprog Tysk fortsættersprog VALG AF KUNSTNERISK FAG Alle elever, der begynder i 1.g skal desuden vælge et kunstnerisk fag. Prioritér venligst nedenstående fag i den ønskede rækkefølge ved hjælp af tallene 1, 2 og 3. Elever til studieretningen Samfund & Business skal ikke vælge kunstnerisk fag, da alle elever på studieretningen har mediefag. 1 2 3 Billedkunst Dramatik Musik (kan ikke vælges af elever på den kunstneriske studieretning) ANSØGNING SOM KOSTELEV TIL GYMNASIET SIDE 2 AF 5
ELEVENS WEEKENDADRESSE Skolen registrerer eleven med weekendadresse på forsørgers adresse. Hvis eleven har en anden opholds- eller kontaktadresse i rejseweekender end hjemmets, bedes denne oplyst her. FORSIKRING Det påhviler forsørgeren at sørge for, at eleven ved optagelsen på Herlufsholm har en forsvarlig forsikringsmæssig dækning, specielt vedrørende rejse, ansvar, ulykke og indbo. Eventuelt kan der hos et af skolens forsikringsselskaber tegnes en særskilt ungdomsforsikring. Hør mere om eller bliv rådgivet omkring forsikringsmæssige forhold hos skolens direktionskontor på tlf. 55 75 35 01. BETALINGSINFORMATIONER Hvis betaler ikke er identisk med forsørger, anføres en anden betaleradresse her. Kvartalsopgørelsen fremsendes til denne adresse. Såfremt man ønsker at betale via PBS, skal nedenstående informationer udfyldes: Pengeinstitut: Kontohavers Reg. nr.: Konto nr.: Dato: Underskrift: ANSØGNING SOM KOSTELEV TIL GYMNASIET SIDE 3 AF 5
FREMSENDELSESADRESSE Ønskes post fra skolen fremsendt til en anden adresse end angivet under forsørger, skal denne adresse angives her. Navn(e): BILAG TIL ANSØGNINGEN Som bilag til ansøgningen bedes venligst vedlagt/medsendes: Er vedlagt Bilagstype UNDERSKRIFT Kopi af dåbsattest eller fødselsattest Kopi af pas Dokumentation for egnethed til gymnasiet, fx i form af uddannelsesplan Ved optagelse i 2./3.g en udskrift af eksamensprotokol samt pensumopgivelser fra tidligere skole Kopi af sidste karakterblad Helbredsskema Et vellignende foto af eleven Hvis eleven ikke er dansk statsborger, bedes en opholdstilladelse medbragt ved skolestart. Af hensyn til statstilskud - og dermed forældrebetalingen - skal der foreligge en folkeregisteradresse senest 15. august. Ansøgningsfristen er d. 1. april for det skoleår, der starter primo august. Ansøgere kan dog optages, så længe der er plads. Ansøgningen underskrives af forældremyndighedsindehaverne. Dato: Dato: Underskrift: Underskrift: Med underskriften bekræfter I, at I er bekendt med og accepterer skolens regler som beskrevet i Skolehåndbogen. Den nuværende udgave findes elektronisk på skolens hjemmeside. For god ordens skyld skal vi gøre opmærksom på, at I ved jeres underskrift erklærer jer indforstået med, at skolen ved for sen betaling opkrævet et rykkergebyr på p.t. 100 kr. for første og 100 kr. for følgende rykkere, ligesom gælden forrentes med 1% pr. påbegyndt måned. ANSØGNING SOM KOSTELEV TIL GYMNASIET SIDE 4 AF 5
HELBREDSOPLYSNINGER Helbredsoplysningerne afleveres sammen med ansøgningen og opbevares på skolens sygehus. I vil få mulighed for at uddybe enkelte punkter overfor skolens sygeplejerske ved ankomst. Elevens fulde navn: Klasse pr. 1. august 20 : Hvis bopæl i Danmark: Sygesikringsgruppe: Egen læge: Forsørgers navn: Er eleven vaccineret for følgende? Angiv vaccinationsår: Di-Te-Ki-Pol (difteri, stivkrampe, kighoste og polio) Pneumokok (meningitis, lungebetændelse, m.m.) Di-Te-Ki-Pol revaccine HPV (livmoderhalskræft, kønsvorter, m.m.) MFR (mæslinger, fåresyge og røde hunde) Andre vaccinationer Lider eller har eleven tidligere lidt af væsentlige sygdomme (alle hospitalsindlæggelser, operationer og speciallægebehandlinger bedes anført summarisk: Eventuelle allergier: Bruger eleven medicin? Angiv for hvad samt navn/dosis: Skal der tages særlige hensyn mht. kost, hvile, fritagelse for idræt eller lignende: Bemærk, at skolens kostpolitik ikke omfatter vegetarer. Andre helbredsmæssige forhold, som skolen bør være bekendt med: ANSØGNING SOM KOSTELEV TIL GYMNASIET SIDE 5 AF 5