Ansøgningsskema til ansøgning om Legatportion fra Hvidovre Kommunes Jubilæumslegat

Transkript

1 Ansøgningsskema til ansøgning om Legatportion fra Hvidovre Kommunes Jubilæumslegat I december måned hvert år uddeles legatportioner på kroner og/eller kroner af Hvidovre Kommunes Jubilæumslegat. Der kan tildeles en enkelt ansøger flere legatportioner, ligesom en ansøger kan modtage legatportioner i mere end et år. Berettiget til at komme i betragtning er: a) Unge mænd eller kvinder, herunder skoleelever der har haft fast bopæl i Hvidovre Kommune i mindst 5 år, b) Unge mænd eller kvinder som i skole eller på arbejdsplads har vist særlige evner, flid og opvakthed, eller hvor det skønnes, at legatet kan medvirke til udviklingen af dette, c) Unge mænd eller kvinder hvis økonomiske forhold er således, at de ikke ved egen hjælp er i stand til at gennemføre en påbegyndt videre uddannelse, d) Skoleelever fra 8., 9. og 10 klasser i Hvidovre Kommunes skoler, samt i gymnasiet, eller til anden uddannelse, e) Skoleelever fra hjem, hvor det vil være en økonomisk lettelse at modtage legatet til støtte for elevernes uddannelse, skal også nyde fortrinsret til legatet. Her tages særligt hensyn til hjem med enlig forsørger med ringe indtægt samt hjem, hvor familieforsørgeren er invalide- eller folkepensionist med ringe indtægt. Det udfyldte ansøgningsskema skal være modtaget af Hvidovre Kommune senest den 15. november. Det udfyldte ansøgningsskema kan fremsendes til Hvidovre Kommune via Digital Post (via Borger.dk), sikker mail (hvidovre@hvidovre.dk) eller brevpost (Rådhuset, Hvidovre Kommune, Hvidovrevej 278, 2650 Hvidovre). Det udfyldte ansøgningsskema kan også afleveres ved personligt fremmøde på Rådhuset, Hvidovre Kommune, Hvidovrevej 278, 2650 Hvidovre. I tilfælde af at du får tildelt en legatportion skal vi bruge dit fulde navn, adresse, CPR-nr. og bankkontooplysninger, derfor bedes du oplyse: Fulde navn: Adresse: Postnr.: By: CPR-nr.: Din bank: Reg.nr.: (For din NEM-konto) Kontonr.: (For din NEM-konto) 1

2 Din stilling: Civilstand [Sæt kryds]: Ugift: Gift: Separeret: For eventuel ægtefælle: Fulde navn: CPR-nr.: Dine forældes navne: Dine forældres adresse: Lever begge dine forældre?: Dine forældres stilling: Din hidtidigt gennemførte uddannelse: 2

3 Har du arbejde på nuværende tidpunkt? [Sæt kryds]: Ja: Nej: Hvis ja, hvor og som hvad: Hvor har du i øvrigt været ansat?: Fuldstændig angivelse af din og eventuel ægtefælles: Formue: Indtægter af enhver art for eksempel rentepenge, livrente, legater (navnene på disse anføres), offentlig eller privat understøttelse, førtidspension mv.: Har du ophold hos slægtninge eller andre mod eller uden vederlag?: Hvor længe har du haft bopæl i Hvidovre Kommune? 3

4 Til hvilket studie søger du legatet og hvor foregår studiet? Er studiet påbegyndt? [Sæt kryds]: Ja: Nej: Hvis ja, hvor langt du er nået og hvor lang tid har du tilbage?: Hvis nej, hvornår begynder du, og hvad er den normerede studietid?: Er der særlige udgifter forbundet med studiet? [Sæt kryds]: Ja: Nej: Hvis ja, hvilke?: BEMÆRK: Kopi af uddannelsesaftale og årlig/månedlig indtægt samt kopi af seneste årsopgørelse skal vedlægges ansøgningen. 4

5 Ansøgeren skal underskrive ansøgningen i den dertil bestemte rubrik, og rigtigheden af de i ansøgningen anførte oplysninger skal attesteres af to myndige personer, der kender til ansøgerens forhold: På tro og love erklærer jeg, at oplysningerne i denne ansøgning er rigtige:, den 20, [Sted] [Dato] [År] [Ansøgerens underskrift]. [Ansøgerens navn] Rigtigheden af oplysningerne i denne nsøgning (side 1-5) bevidnes, ligesom det attesteres, at ansøgeren er værdig til den ansøgte fondsuddeling: Myndig person 1:, den 20, [Sted] [Dato] [År] [Myndig person 1 s underskrift]. [Myndig person 1 s fulde navn og adresse] Rigtigheden af oplysningerne i denne ansøgning (side 1-5) bevidnes, ligesom det attesteres, at ansøgeren er værdig til den ansøgte fondsuddeling: Myndig person 2:, den 20, [Sted] [Dato] [År] [Myndig person 2 s underskrift]. [Myndig person 2 s fulde navn og adresse] 5

6 Til anbefalinger og eventuelle andre påtegninger: (Anbefalinger kan vedlægges i original eller i bekræftet genpart.) 6