Information til praksislægen Protokol for behandling af åreknuder (varicer) Klinik for Åreknuder Regionshospitalet Silkeborg Regionshospitalet Silkeborg Friklinik Silkeborg Klinik for Åreknuder
INDHOLDSFORTEGNELSE SIDE Center for Planlagt Kirurgi (CPK) og Friklinik Silkeborg.. 4 1. Anatomi... 5 1.1 Definitioner...5 2. Hvorfor opstår åreknuder?... 6 2.1 Distal progression af svigtende funktion af veneklapper...6 2.2 Svage venevægge...6 3. Klassifikation af åreknuder... 7 4. Behandlingsindikationer... 8 4.1 Frygt for komplikation eller forværring...8 4.2 Kosmetiske gener...8 4.3 Væsentlige symptomer...9 4.4 Komplikationer til åreknuderne...9 5. Kontraindikationer... 10 6. Henvisning af patienter... 10 6.1 Hvordan udformes henvisningen?... 10 7. Forundersøgelse i Klinik for Åreknuder... 11 8. Anæstesi til operationen... 11 9. Behandlingsprincipper... 12 9.1 Behandling med kompressionsstrømpe... 12 9.2 Kirurgisk behandling... 12 9.3 Operation i saphena magna området... 13 9.4 Operation i saphena parva området... 13 9.5 Udførelse af operationerne... 15 9.5.1 Resektion af stella venosa... 15 9.5.2 Stripning eller resektion af perforant... 15 9.5.3 Lokale resektioner stab avulsions... 15 9.5.4 Resektion af den safeno-poplitale overgang... 16 2
9.6 Infektionsprofylakse... 16 9.7 Alternativ varicebehandling... 16 10. Mulige komplikationer til kirurgisk behandling... 17 10.1 Nerveskade... 17 10.2 Sårinfektion... 17 10.3 Lymfekomplikation... 17 10.4 Dyb venetrombose (DVT)... 18 10.5 Karlæsion... 18 11. Postoperativ behandling... 18 12. Postoperativ opfølgning / kontrol... 19 12.1 Lokal venedatabase... 19 12.2 Det første postoperative døgn... 19 12.3 Sygemelding... 19 3
Center for Planlagt Kirurgi (CPK) og Friklinik Silkeborg Center for Planlagt Kirurgi (CPK) blev etableret på Regionshospitalet Silkeborg i forbindelse med Region Midtjyllands omstillingsplan 2011-2012. Centret er det første af sin slags i landet, hvor en ortopædkirurgisk afdeling og en anæstesiologisk afdeling er lagt sammen med én ledelse, der består af en ledende overlæge i ortopædkirurgi, en ledende overlæge i anæstesiologi samt en oversygeplejerske. CPK er den største enhed inden for planlagt kirurgi i Region Midt. Pr. 1. oktober 2011 overtog CPK friklinikaktiviteten fra Brædstrup, Grenaa og Ringkøbing. Friklinikken er integreret i CPK. Friklinik Silkeborg modtager henvisninger fra alment praktiserende læger og praktiserende speciallæger på følgende patienter: Karkirurgiske sygdomme: varicer (åreknuder) m.m. Mandlig sterilisation Øjenkirurgiske sygdomme: kataract og øvre øjenlåg Ortopædkirurgiske sygdomme: undersøgelser og behandlinger Udredning og behandling for søvnapnø Friklinik Silkeborg fik i efteråret 2012 regionsfunktion for operation for åreknuder Operation for åreknuder udføres af speciallæger i karkirurgi. Vores opgave er, at tilbyde patienter tid til undersøgelse og behandling indenfor ventetidsrettighederne samt at levere høj kvalitet og patientsikkerhed. I denne pjece kan henvisende læge finde information om Friklinik Silkeborgs protokol for behandling af åreknuder. 4
1. ANATOMI Det overfladiske venesystem i underekstremiteten består af mindre vener i hud og subkutane væv samt de 2 store saphenavener, som ligger subkutant mod muskelfascien. Det dybe system består primært af vena poplitea og vena femoralis. Perforantvener penetrerer fascien, og forbinder det overfladiske og det dybe system. 1.1 Definitioner Kronisk venøs insufficiens (CVI) betyder et ikke fungerende venesystem i underekstremiteten. Betegnelsen kronisk antyder at det drejer sig om en permanent/irreversibel tilstand. Man skelner mellem 1 Overfladisk venøs insufficiens (SVI), som engagerer det overfladiske venesystem, og; 2 Dyb venøs insufficiens (DVI), som engagerer de dybe vener samt perforanterne. Behandlingen af dyb venøs insufficiens er udelukkende kompressionsstrømpe. Optræder både DVI og SVI vil op til 40 % af patienterne have effekt af variceoperation, men skal trods operation permanent benytte kompressionsstrømpe. Åreknuder er udvidede (> 4 mm), snoede og forlængede vener, som ligger direkte under huden og findes hos ca. 15 % af alle voksne mænd og hos ca. 25 % af alle voksne kvinder. Det er imidlertid kun hos en lille del heraf, at åreknuderne kan opfattes som en sygdom, der kræver behandling. 5
2. HVORFOR OPSTÅR ÅREKNUDER? Svaret er i de fleste tilfælde, at vi ikke ved det men der findes 2 hovedteorier: 2.1 Distal progression af svigtende funktion af veneklapper. Hvis klapperne øverst i en vene (f.eks. klapperne i den lange saphenavene på benet) bliver dårlige, og ophører med at fungere som de skal, så øges trykket på de andre klapper længere distalt. Dette spænder venen ud, og klapperne længere distalt kan ikke nå sammen og ophører med at fungere. Herved påvirkes hele underekstremiteten. 2.2 Svage venevægge Undersøgelser viser, at mængden af collagen (som giver styrke) og kvaliteten på elastin (som giver elasticitet) er unormalt i underekstremitetens vener hos de mennesker, som rammes af åreknuder. Det er derfor muligt, at svage venevægge vil føre til åreknuder. A B C Klapperne i venerne forhindrer normalt, at blodet løber i distal retning (A-B). Hvis klapperne ødelægges (C) fungerer denne pumpefunktion ikke. 6
3. KLASSIFIKATION AF ÅREKNUDER For at standardisere patienter med venøs insufficiens, og kunne sammenligne forskellige behandlinger videnskabeligt, er der internationalt vedtaget en klinisk klassifikation, CEAP. Klassifikationen bygger på et ønske om at registrere 4 hovedområder ved et bogstavstystem CEAP: 1 Kliniske tegn (Clinical signs). 2 Årsagen (Etiology). 3 Anatomisk lokalisation (Anatomic distribution). 4 Patofysiologi (Patofysiologi). I denne protokol anvendes kun nedenstående klassifikation af de kliniske fund. Klasse 0 Klasse 1 Klasse 2 Klasse 3 Klasse 4 Klasse 5 Klasse 6 ingen synlige åreknuder teleangieektasier, retikulære vener åreknuder åreknuder + ødem åreknuder + ødem + hudforandringer ved anklen som klasse 4 + ophelet sår som klasse 4 + aktivt sår 7
4. BEHANDLINGSINDIKATIONER Beslutning om operation for åreknuder træffes af patienten efter information om sygdommen, det forventelige forløb uden behandling og risikoen for udvikling af venøst bensår. Patienten informeres ligeledes om det forventelige resultat af operation, herunder risiko for komplikationer. Samtalen om operationsindikationen tager udgangspunkt i årsagen til, at patienten blev henvist til undersøgelse/behandling: 1 Frygt for komplikation eller forværring 2 Kosmetiske gener 3 Væsentlige symptomer 4 Komplikationer til åreknuderne 4.1 Frygt for komplikation eller forværring Ofte findes åreknuder uden ledsagende kosmetiske eller funktionelle gener. Sådanne åreknuder afgiver ikke operationsindikation men patienten, som er bekymret for tilstedeværelsen af åreknuder, skal informeres om åreknudernes godartede natur. 4.2 Kosmetiske gener Ved væsentlige kosmetiske gener, som påvirker patientens livsførelse og selvopfattede livskvalitet, kan der være indikation for operation, hvis patienten efter oplysning om risiko ved operationen ønsker dette. 8
4.3 Væsentlige symptomer Selvom en række symptomer fra underekstremiteterne traditionelt opfattes som åreknude-relaterede, findes disse symptomer også hyppigt hos patienter uden åreknuder. Man vil således sjældent kunne love patienten, at bestemte symptomer forsvinder efter åreknudeoperation. Følgende symptomer opfattes som åreknuderelaterede. Efter information til patienten om de nævnte forbehold, kan disse symptomer afgive operationsindikation: 1 Kløe 2 Hævelse 3 Træthedsfornemmelse 4 Tyngdefornemmelse 5 Smerter, ømhed, ubehag, eksem 6 Uro i benet / lægkramper 4.4 Komplikationer til åreknuderne Når der optræder komplikationer til åreknuder i form af: 1 Aktivt venøst sår 2 Ophelet venøst sår 3 Hudforandringer omkring anklen 4 Overfladisk årebetændelse 5 Blødning fra åreknuderuptur - er der altid indikation for operation, hvis patienten ønsker det og operationsrisikoen ikke er forøget pga. hjertesygdom eller andre sygdomme. 9
5. KONTRAINDIKATIONER Posttrombotisk syndrom med aflukning af de dybe vener. Ved arteriel insufficiens må denne være udredt før åreknudeoperation. Hovedstammerne på vena saphena magna og vena saphena parva må kun fjernes, hvis de med sikkerhed er uegnede til arterielle bypassprocedurer. Åreknuder er yderst sjældent livstruende, selvom der er svære komplikationer. Ved betydende hjertesygdom og andre sygdomme, som forøger den operative mortalitet, er åreknudeoperation derfor relativt kontraindiceret. 6. HENVISNING AF PATIENTER For at opnå god planlægning, gode patientforløb samt god ressourceudnyttelse er det nødvendigt: 1 at få henvist de rigtige patienter samt 2 at henvisningen er fyldestgørende 6.1 Hvordan udformes henvisningen? Følgende oplysninger skal fremgå af henvisningen: Årsag til henvisning Frygt for komplikation eller forværring Kosmetiske gener Væsentlige symptomer (specificeres) Komplikationer til åreknuderne (specificeres) Åreknudernes lokalisation på benet Hudforandringer omkring anklen Andre sygdomme af betydning Tidligere dyb venetrombose 10
Hjerte-lungesygdomme Tidligere operationer for åreknuder o Hvor? o Hvornår? o Hvad er foretaget? 7. FORUNDERSØGELSE i KLINIK FOR ÅREKNUDER Alle henviste patienter får foretaget Triplex-skanning (ultralyd med farvekodning og Doppler). De syge veneklapper kan lokaliseres og efter undersøgelsen aftales, hvilken behandling der vil være bedst for den pågældende patient. I forbindelse med forundersøgelsen optages anæstesijournal, der tages relevante blodprøver, og patienten er med til at fastsætte operationsdato. Langt hovedparten af operationerne foretages ambulant. Et fåtal af patienter med højt BMI, speciel medicinering eller kardiopulmonel anamnese tilbydes operation under indlæggelse. 8. ANÆSTESI TIL OPERATIONEN Bedøvelse til operation for åreknuder er generel anæstesi. Der gives intravenøs anæstesi med kort halveringstid. Der kan anvendes spinalanalgesi, hvis patienten opereres i bugleje. 11
9. BEHANDLINGSPRINCIPPER 9.1 Behandling med kompressionsstrømpe. Ved beskeden overfladisk insufficiens rækker et kompressionstryk i ankelniveau på 18-22 mmhg (klasse 1 strømper). Ved mere omfattende insufficiens (hudforandringer) kræves klasse 2 strømper (20-30 mmhg), og ved posttrombotisk syndrom muligvis klasse 3-4 strømper (30-45 mmhg). 9.2 Kirurgisk behandling Der gives individualiseret behandling på grundlag af påvist venøs dysfunktion. Målene er: - Fjernelse af kosmetiske gener og åreknuderelaterede symptomer ved - elimination af den klapinsufficiens, der er årsag til åreknuderne. - fjernelse af åreknuderne. - at undgå fjernelse af raske venesegmenter. - forebyggelse af komplikationer. - Regression af åreknudekomplikationer. - Forebyggelse af recidiv. 12
9.3 Operation i saphena magna området Venøs dysfunktion Operation Insufficiens i den safenofemorale overgang Insufficiens i perforant på låret ( Hunters og/eller Dodds perforant) Resektion af stella venosa Resektion af perforant/evt. stripning af vena saphena magna på lår Insufficiens i øverste perforant på crus ( Boyds perforant) Resektion af perforant/evt. stripning af vena saphena magna til lidt nedenfor knæleddet Venestammer som er omdannet til åreknuder Lokale resektioner (stab avulsiones) 9.4 Operation i saphena parva området Venøs dysfunktion Operation Insufficiens i den safenopopliteale overgang Resektion af den safenopopliteale overgang Venestammer som er omdannet til åreknuder Lokale resektioner stab avulsions 13
Her deles venerne De lange vener trækkes ud De lokale åreknuder trækkes ud enkeltvis 14
9.5 Udførelse af operationerne 9.5.1 Resektion af stella venosa: Igennem incision i lysken frilægges den safeno-femorale indmunding samt 2 cm af vena femoralis ovenfor og nedenfor. Sidegrene deles ved første eller andet delingssted. Indmunding deles og flush -ligeres. De øverste 5-7 cm af vena saphena magna fjernes 9.5.2 Stripning eller resektion af perforant (på låret eller lidt nedenfor knæet): Ved stripning på låret elimineres Hunters og Dodds perforanter fra vena saphena magna, og ved stripning lidt under knæleddet fjernes Boyds perforant. Stripningen udføres med inversionsstripper, som hovedregel i retning oppefra og nedad (der kan være behov for stripning i begge retninger). Stripning af vena saphena magna mere end 10 cm under knæleddet må ikke finde sted. Alternativt kan 1 eller flere insufficiente perforanter fjernes igennem særskilte incisioner. 9.5.3 Lokale resektioner stab avulsions : Efter præoperatiov optegning af åreknuderne anlægges multible få mm lange tværgående incisioner. Igennem disse ekstraheres åreknuderne. Incisionerne lukkes, så de ikke efterlader væsentlige ar. 15
9.5.4 Resektion af den safeno-popliteale overgang: Den safeno-popliteale overgang markeres præoperativt med Triplexskanning. Igennem tværsnit i fossa poplitea i højde med indmundingen frilægges, deles og flush -ligeres denne. Alle tilløb til vena saphena parva deles. 9.6 Infektionsprofylakse Alle patienter med klasse 4 varicer eller højere klasse får umiddelbart præoperativt injektion Zinacef 1,5 g intravenøst. Det samme gælder patienter med recidivvaricer, hvor der skal foretages fornyet indgreb i lyske eller knæhase. Sidstnævnte patientgruppe får desuden recept på caps. Dicillin 500 mg/kapsel, 2 kapsler 3 gange dagligt i en uge. Patienter med diabetes, adipositas eller anden kompleks anamnese, kan ligeledes have behov for antibiotika postoperativt. 9.7 Alternativ varicebehandling Friklinik Silkeborg fik i efteråret 2012 regionsfunktion for operation for åreknuder. Siden efteråret 2014 har Friklinik Silkeborg tilbudt skumbehandling af åreknuder. Radioablation eller laserbehandling kan være relevante tilbud til udvalgte patienter, og metoderne forventes indført i løbet af 2015-2016. 16
10. MULIGE KOMPLIKATIONER TIL KIRURGISK BEHANDLING 10.1 Nerveskade Ca. 40% af patienterne oplever ændret sensibilitet i et større eller mindre hudområde. Ofte er dette forbigående, men 5-10% får varig sensibilitetsændring. 0,2% får neuropati, der er smertefuld og kan være invaliderende. Dropfod er beskrevet hos knap 3% efter resektion af vena saphena parva grundet læsion af nervus peruneus communis. Det kan skyldes trykskade, hvor nerven genvinder sin funktion efter nogen tid, men blivende dropfod forekommer. 10.2 Sårinfektion Efter alle kirurgiske indgreb er der risiko for infektion. Efter operation for åreknuder forekommer såvel overfladisk sårinfektion som dybere infektion med abces, der må spaltes. Infektion i lysken ses oftest efter reoperation med fornyet lyskeindgreb, hvorfor disse patienter får antibiotika profylaktisk. Se afsnit 9.6 om infektionsprofylakse. 10.3 Lymfekomplikation Lymfocele ses efter operation i lysken, og kræver typisk ingen behandling, da det resorberes med tiden. Punktion danner indgangsport for bakterier, og frarådes derfor oftest. 17
10.4 Dyb venetrombose (DVT) Forekomsten af DVT efter varicekirurgi er ikke kendt. Symptomgivende tromboser ses kun hos ganske få patienter, og profylaktisk lavmolekylært heparin gives derfor kun til patienter med kendt øget risiko for DVT. 10.5 Karlæsion Beskadigelse af dybe vener og arterier sker yderst sjældent og skyldes da oftest, at anatomien er uklar grundet utilstrækkelig frilægning. 11. POSTOPERATIV BEHANDLING Alle patienter får anlagt komprimerende forbinding ved operationens afslutning. Forbindingen fjernes af patienten selv 2. postoperative dag, og erstattes af en udleveret kompressionsstrømpe, der går til knæleddet. Patienten skal benytte kompressionsstrømpen i dagtiden 6-8 uger efter operationen. 18
12. POSTOPERATIV OPFØLGNING/KONTROL 12.1 Lokal venedatabase Alle opererede patienter tilbydes kontrol i Klinik for Åreknuder 3 måneder postoperativt med Triplexskanning af det opererede ben. Friklinik Silkeborg har udarbejdet en lokal venedatabase, hvor data fra såvel forundersøgelse, operation samt postoperativ opfølgning/kontrol registreres. 12.2 Det første postoperative døgn Ved gennemsivning af forbindingen indenfor det første postoperative døgn, skal patienten ringe til Klinik for Åreknuder for vejledning og evt. aftale om professionel hjælp til at skifte forbinding. Uden for Klinik for Åreknuder åbningstid, må patienten søge vagtlæge. Patienten får plastre med ved udskrivelsen. Ny forbinding kan anlægges med mellemstræks kompressionsforbinding. For at mindske risikoen for blødning og hævelse er det væsentligt, at patienten holder sig i ro og har kompressionsforbindingen på i minimum 24 timer - gerne 48 timer. 12.3 Sygemelding Efter variceoperation har størstedelen af patienterne behov for 10-14 dages sygemelding, afhængig af arbejdets karakter. Klinik for Åreknuders åbningstid og telefonnummer: Mandag-fredag kl. 7.30-17.00. tlf. 7841 6715 19
Kontakt Regionshospitalet Silkeborg Center for Planlagt Kirurgi Friklinik Silkeborg Klinik for Åreknuder Bygning 15, indgang G Falkevej 1-3 8600 Silkeborg Tlf. + 45 7841 6715 silkeborg.ortopaedkirurgisk@midt.rm.dk www.regionshospitalet-silkeborg.dk Version: 29. januar 2015 20 Falkevej 1-3 8600 Silkeborg Tlf.: 7841 5000