Landsdækkende retningslinjer for behandling af patienter med varicer

1 Landsdækkende retningslinjer for behandling af patienter med varicer Udarbejdet af arbejdsgruppe under Dansk Karkirurgisk Selskab: Niels Bækgaard, Overlæge, klinisk lektor, Karkirurgisk afdeling B, Gentofte Hospital Morten Stahl Madsen, Overlæge, Veneklinikken, Sydvestjysk Sygehus Brørup Lars H Rasmussen, Speciallæge, dr. med., Åreknudeklinikken Jan Struckmann, Speciallæge, dr. med., Struckmanns Klinik, Lyngby Lotte Klitfod, Afdelingslæge, Karkirurgisk afdeling B, Gentofte Hospital Indledning I efteråret 2011 nedsattes ovennævnte arbejdsgruppe under Dansk Karkirurgisk Selskab med henblik på at udarbejde landsdækkende retningslinjer til behandling af patienter med varicer baseret på evidens. Arbejdsgruppens repræsentanter har alle flere års erfaring i behandling af patienter med varicer. Formålet var at opnå konsensus omkring udredningen og behandlingen af patienter med varicer, henvendt til læger, der i Danmark beskæftiger sig hermed. Dokumentet omfatter følgende: Baggrund, varicesygdommen (ætiologi, symptomer og objektive fund), diagnostik (ultralyd af de forskellige venesegmenter, herunder også fund ved primære kontra recidivvaricer), behandling (konservativ, kirurgisk og endovenøs), postoperativt forløb (kompression, blodfortyndende behandling, ambulant opfølgning) samt retningslinjer. Disse er så vidt muligt baseret på evidens, det vil sige på Cochrane reviews, RCT, meta-analyser og oversigtsartikler. Videnskabelig evidens skal imidlertid altid kombineres med kirurgens kliniske erfaring og patientens ønske for derved at vælge den bedst mulige behandling. Retningslinjerne, der forventes revideret om 2-3 år, har været forelagt Dansk Selskab for Ambulant Kirurgi og Dansk Kirurgisk Selskab 30. august 2012

2 Nomenklatur og klassifikation Da den engelske nomenklatur for venestrukturerne er meget anvendt internationalt, følger her en oversigt med både danske og engelske venebetegnelser. Tabel 1. Nomenklatur og forkortelser, dansk og engelsk [1,2] De overfladiske vener på underekstremiteterne: V.saphena magna (VSM), engelsk: Great saphenous vein (GSV) V. saphena parva (VSP), engelsk: Small saphenous vein (SSV) De accessoriske grene af VSM, på engelsk forkortet AASV (anterior accessory saphenous vein) og PASV (posterior accessory saphenous vein) V. saphena parvas forlængelse på låret med indløb i v. saphena magna kaldes intersaphenousvenen/ Giacomini venen De dybe vener på underekstremiteterne: V. femoralis communis (common femoral vein, CFV) V. femoralis (femoral vein) (tidligere v. femoralis superficialis, FV) V. popliteal (popliteal vein,pv) Overgange: Saphenofemorale overgang, engelsk: saphenofemoral junction (SFJ) Saphenopopliteal overgang, engelsk: saphenopopliteal junction (SPJ) Venøs insufficiens: Kronisk venøs isufficiens (CVI) Dyb venøs insufficiens (DVI) Overfladisk venøs insufficiens (SVI)

3 Da symptomerne er uspecifikke, og de kliniske fund variable, anbefales brug af CEAP (Clinical Etiologic Anatomic Pathofysiological) klassifikationen til at karakterisere graden af venøs insufficiens [3]. CEAP BESKRIVELSE KLINISK KLASSIFIKATION C0 Ingen synlige eller palpable tegn på venøs sygdom C1 Teleangiektasier eller retikulære vener C2 Varicer C3 Ødem C4a Pigmentering og/eller eksem C4b Lipodermatosklerose og/eller hvide pletter C5 Ophelet venøst ulcus C6 Aktivt venøst ulcus CS Symptomer, inkluderende ømhed, smerte, stramhed, hudirritation, tyngde, muskelkramper ligesom andre klager forårsaget af venøs dysfunktion CA Asymptomatisk ÆTIOLOGISK KLASSIFIKATION Ec Kongenit Ep Primær Es Sekundær En Ingen venøs ætiologi identificeret ANATOMISK KLASSIFIKATION As Superficielle vener Ap Perforant vener Ad Dybe vener An Ingen venøs lokalisation identificeret PATOFYSIOLOGISK KLASSIFIKATION Pr Reflux Po Obstruktion Pr, o Reflux og obstruktion Pn Ingen venøs patofysiologi identificeret

4 Baggrund Varicesygdommen er en folkesygdom. Prævalensen i den voksne befolkning er 25 % [4]. Sygdommen er mere eller mindre familiært betinget [5], men ikke kønsbestemt, dvs der er lige mange mænd og nullipari kvinder, som får sygdommen. Sygdommen kan begynde i teenageårene, men er hyppigere med stigende alder. Senere er der overvægt af kvinder med sygdommen, idet graviditet kan disponere til fremkomst af sygdommen. Kun 10 % af kvinder med varicer har aldrig været gravide. I Bonn Vein Study fra 2003 med 3072 deltagere mellem 18-79 år fandtes varicer (C2) hos 14,3 %, og yderligere 8,9 % havde varicer, ødem og hudforandringer (C3-C6). Den årlige progressionsrate til forværring af sygdommen er 4 % [6]. Fedme, alder og dårlig kompliance i forhold til kompressionsbehandling er uafhængige risikofaktorer for forværring [6,7]. QoL er forværret hos patienter med varicer, og forringelsen tiltager i takt med stigende CEAP klassifikation [8]. Flere undersøgelser har vist, at livskvaliteten kan forbedres efter behandling. Varicesygdommen Ætiologi Varicer, som er forlængede, dilaterede og snoede subkutane vener med en diameter større end 3 mm, kan være primære idiopatiske eller sekundære til en forudgående sygdoms tilstand. Primære varicer antages at være forårsaget af en biokemisk eller morfologisk abnormitet i venevæggen. Denne abnormitet kan enten være lokaliseret eller multifokal og behøver ikke nødvendigvis at begynde med proksimal insufficiens i v. saphena magna (GSV) [9]. Sekundære varicer er senfølger til tilstande, der har forårsaget okklusion og/eller klapdestruktion i de dybe vener f eks DVT. Symptomer Subjektive symptomer på venøs insufficiens er: Tyngde, krampe, kløe, uro, prikken, træthed og smerter. Ingen af symptomerne er karakteristiske for venøs insufficiens, og der er ingen enkel sammenhæng mellem et symptom og det tilgrundliggende forhøjede ambulatoriske venetryk [10,11]. Symptomer, der bedres ved elevation af benene eller ved anvendelse af kompressionsstrømper, taler imidlertid for venøs insufficiens. Objektive fund Almindelige varicer findes lokaliseret i v. saphena magna (GSV) gebetet medialt på femur og crus og/eller i v. saphena parva (SSV) gebetet lateralt på crus. Varicer, der optræder tidligt i barndommen, som er lokaliseret atypisk og lateralt på femur og ledsaget af kapillære malformationer, bør rejse mistanke om kongenit venøs malformation herunder Klippel-Trenaunay syndromet, hvor der ofte er mangelfulde dybe vener. Sådanne atypiske varicer bør undersøges yderligere, inden behandling iværksættes.

5 Varicer kan progrediere til kronisk venøs insufficiens (CVI), hvor det ambulatoriske venetryk er forhøjet, og huden viser tegn på mikrocirkulatoriske forandringer: Pitting ødem, pigmentering, corona phlebektasia omkring anklen, lipodermatosklerosis, eksem og i yderste konsekvens ulceration. Venøse ulcera optræder typisk medialt på crus over arkadevenens perforanter. Venesygdom ledsaget af hudforandringer betegnes kronisk venøs insufficiens (CVI). I dette stadie bør der foretages behandling, som kan være kirurgi, endovaskulær behandling i kombination med phlebektomier eller kompressionsbehandling enten med kompressionsstrømper eller bandager. Ødem, der strækker sig helt ud på foden med involvering af tæer, tyk hud og nonpitting ødem, taler for et lymfødem og ikke CVI. Objektiv undersøgelse skal altid efterfølges af duplexskanning. Duplexskanning af varicer Moderne undersøgelse af patienter med varicer foregår med duplexskanning. Undersøgelsen er noninvasiv, hurtig, kan reproduceres og er yderst effektiv. På samme tid kan man evaluere anatomi og funktion af venerne. Perforantsteder, veneforløb inklusiv anatomiske variationer og duplikationer, okklusioner og reflux kan identificeres for derved at øge sikkerheden ved behandling. I en svensk undersøgelse med over 100 ben i hver gruppe blev behandlingen af varicer ændret i gruppen med præoperativ skanning hos 27 % af patienterne, og desuden havde denne gruppe efter 2 år signifikant mindre behov for reoperationer sammenlignet med gruppen uden skanning præoperativt [12]. I en dansk undersøgelse fandtes i to store kohorter, at 20 % af patienterne med varicer, såvel ikke opererede som opererede, ville være blevet opereret unødigt, hvis de ikke var blevet skannet [13]. Årsagen hertil var bl.a. problemer i de dybe vener. Af denne grund anbefales en mere eller mindre standardiseret skanning, som hurtig kan undersøge såvel de overfladiske vener såvel som de dybe. Ved mistanke om sygdom i de dybe vener bør det føre til en grundigere skanning. Varicerne kan i så fald være sekundære. Årsagen til venøst ulcus cruris vil ved duplexskanning vise sig at være overfladisk reflux sygdom i næsten halvdelen af tilfældene [14,15]. Varicekirurgi kan også med fordel udføres hos patienter med overfladisk reflux i magnagebetet og samtidig segmentær dyb reflux i v. politea hos patienter med kronisk venøs ulcus, idet ulcus recidivraten er halveret i forhold til kompressionsbehandling alene [16]. Følgende metodik er baseret på flere nylige konsensus dokumenter [17,1] og en mere teknisk betonet publikation [18]. Det skal også nævnes, at skanning er procedurerelateret ved de endovenøse metoder samt ved kontrol efter behandling og ved udredning af recidivvaricer [19]. Reflux defineres som værende retrogradt flow > ½ sekund i de overfladiske vener udløst i stående stilling efter endt kompression på crus og > 1 sekund i v. femoralis communis og v. poplitea [20]. I 10 % af tilfældene ved førstegangsvaricer udgår varicerne ikke fra saphenasystemerne og dobbelt så hyppigt ved recidivvaricer. Dette faktum understreger vigtigheden af duplexskanning i diagnostikken [21]. Den opererende kirurg skal skanne patienten præoperativt og markere de insufficiente vener. Tidlig follow-up skal med skanning identificere tekniske fejl og mulig DVT. Langtids follow-up med skanning kan identificere patienter med recidiv. Der skal undersøges for recidiv i lysken og knæhasen, rekanaliserede venesegmenter på femur efter de endovenøse indgreb og nye insufficiente perforantsteder [18].

6 Procedure Lysken: I stående stilling lægges vægten på det modsatte ben med foden lidt udadroteret. En lineær ultralydsprobe 5-17 MHz placeres på tværs(nemmest) eller på langs i lysken. V. femoralis communis og den saphenofemorale overgang identificeres. V. saphena magna (VSM) opsøges medialt og undersøges for reflux. Kan den saphenofemorale overgang ikke identificeres, er patienten formodentlig tidligere opereret. Tegn på recidiv er snoede neovaskularingsvener med reflux eller en nærmest ubrudt saphenofemoral overgang eller en synlig stump af VSM. V. femoralis communis opsøges og undersøges for kompressibilitet såvel som for reflux. Manglende flow i v. femoralis communis kan tyde på perifer obstruktion. Ophør af respiratoriske flowmønster i v. femoralis communis tyder på okklusion i iliakavenen. På låret: Patienten står som overfor. VSM følges fra lysken og ned langs medialsiden af femur. Der undersøges for reflux. Selvom VSM er sufficient i lysken, kan venen være insufficient længere perifert forårsaget af en insufficient perforant. Manglende flow i VSM kan være forårsaget af tidligere tromboflebitis. Kan VSM ikke identificeres, kan den være fjernet. Dobbeltanlæg ses hos ca 1-3 %, men i mange flere tilfælde ses såvel en anterior og/eller en posterior accessorisk magnastamme. Knæhasen: Patienten står med ryggen til undersøgeren og lader benet hænge ud over kanten af trinnet eller med vægten på modsatte ben. Ultralydsproben placeres på tværs i knæhasen. V. saphena parva (VSP) ses i en fascieopsplitning og kan følges op til v. poplitea. Indløbet af VSP varierer og kan således være såvel lateralt som medialt samt flere cm proximalt for

7 bøjefuren. Hos ca 20 % ses VSP at bypasse v. poplitea og istedet for løbe op på bagsiden af låret og evt munde i VSM. Der undersøges for reflux. V. poplitea opsøges og undersøges for kompressibilitet og reflux. Hos op mod 40 % er distale del af v. poplitea dobbeltanlagt. Tegn på recidiv er snoede neovaskularingsvener med reflux eller en nærmest ubrudt saphenopopliteal overgang eller en synlig stump af VSP. Manglende flow i v. poplitea kan tyde på perifer obstruktion. Ophør af respiratoriske flowmønster i v. poplitea tyder på okklusion proximalt På crus: Såfremt patienten har sår på crus, må der mistænkes insufficiens i perforantvenerne på crus. Patienten undersøges siddende med benene frit hængende. Der undersøges for reflux i perforanter fra den bagre arkadevene specielt medialt på crus. Der udøves manuel kompression af foden, hvorved der kan udløses bidirektionalt flow, dvs også udadrettet flow i en perforant, hvis den insufficient. Perforanten er i så tilfælde mere end 3-4 mm i diameter. Kompressionsbehandling Behandling med kompressionsstrømper Varicer progredierer, men udviklingen er langsom - ofte over mange år. Eneste undtagelse er varicer opstået under graviditet. Der ses spontan bedring, når graviditeten er afsluttet, fordi hormonspejlet normaliseres, og fordi det intrapelvine tryk på venerne aftager. Tre måneder efter partus ses næppe yderligere bedring. Af denne grund frarådes varicebehandling under selve graviditeten, hvor der i stedet tilrådes brug af knælange kompressionsstrømper klasse II (ankeltryk 20-30 mm Hg). Rationalet bag anvendelse af kompressionsstrømper til behandling af varicer er, at de hos den bevægelige patient skal kunne udøve et tryk, der er tilstrækkeligt til at modvirke det forhøjede ambulatoriske venetryk. Kompressionsbehandling forbedrer således muskelvenepumpen og reducerer reflux i venesegmenter med CVI. AVF guidelines [22] anbefaler knælange kompressionsstrømper klasse II (ankeltryk 20-30 mm Hg). Til varicer i CEAP klasser C2-6 anbefales således kompressionsbehandling med knælange kompressionsstrømper klasse II - III. Klasse II (ankeltryk 20-30 mm Hg) i de lette stadier og klasse III (ankeltryk 30-40 mmhg) i stadier med ulcus eller ophelet ulcus [11,23,24]. Kompressionsbehandling til varicer CEAP C2-6 er ikke definitiv behandling og bør, hvor det er muligt, efterfølges af definitiv behandling som kirurgi eller endovaskulær behandling i kombination med phlebektomier.

8 Postoperativ kompression Behandlingsvarigheden og nødvendigheden af postoperative kompressionsstrømper er undersøgt flere gange men med varierende resultater. En randomiseret undersøgelse tyder på, at lårlange TED-strømper kun behøver at blive anvendt i én uge efter SVI interventioner [25]. En anden RCT med kompressionsstrømpe klasse II i 4 uger i forhold til en gruppe uden kompressionsstrømpe viste ingen forskel på smerter, komplikationer, men patienterne uden kompressionsstrømpe kom signifikant hurtigere i arbejde [26]. Det er gruppens anbefaling, at behandling af SVI (kirurgi eller endovaskulær behandling i kombination med phlebektomi) efterfølges af anlæggelse af bandage (se senere), som indenfor 2-5 dage udskiftes med knælange kompressionsstrømper klasse I-II (ankel tryk 10-30 mm Hg) i 1-2 uger. Tromboseprofylakse Patienter, der skal behandles for varicer, har som udgangspunkt ikke behov for thromboseprofylakse. Kun hvis anamnesen indeholder oplysninger om DVT, trombophlebitis, thrombophili, eller pt har BMI over 35, bør profylakse med LMWH overvejes. Kirurgisk behandling af varicer (C2-C6). Formålet med den kirurgiske behandling er at fjerne refluxsteder mellem de dybe og de overfladiske vener og at fjerne de overfladiske vener med reflux. Da den åbne, kirurgiske behandling har været gennemført i mange år, er det den eneste behandlingsform, hvor der foreligger resultater med mere end 10 års opfølgning [27, 28]. Kirurgisk behandling er stadig den hyppigste behandling i Danmark og i mange andre lande. Det kirurgiske indgreb kan bestå af én eller flere (del-)operationer, som hver er klassificeret i Sundhedsstyrelsens KlassifikationsSystem (SKS). 1. Resektion af stella venosa (KPHD11) Operationen gennemføres via en incision i sulcus ingvinalis fra a. femoralis communis og 4 6 cm medialt. Den saphenofemorale overgang frilægges, således at forvæggen af v. femoralis communis med sikkerhed er identificeret [22, 29]. En hyppig årsag til recidivvaricer i lysken er, at dette ikke er sket, og der derfor er efterladt en længere stump af v. saphena magna (VSM) med sidegrene [30, 31]. Alle sidegrene til stella venosa klipses, ligeres eller elkoaguleres. Traditionelt anføres, at dette skal ske perifert for 1. eller 2. delingssted af sidegrenen, men der er ingen dokumentation for, at dette er det bedste [22, 29]. VSM deles ved indløbet, og stumpen ligeres, gennemstikkes eller oversys, så der ikke fremkommer en stump eller en stenose på den dybe vene. Der er ikke holdepunkter for, at recidivhyppigheden kan nedsættes ved anvendelse af én bestemt af disse metoder [32]. Lukning af fascia cribriformis hen over stella venosa stedet nedsætter risikoen for recidivvaricer udgået fra resektionsstedet, når der sammenlignes med historiske

9 kontrolgrupper [33, 34]. Anvendelse af en kunststofpatch på dette sted øger risikoen for komplikationer [35]. 2. Re-resektion af stella venosa (KPHD11A) Operationsbetegnelsen anvendes ved operation i lysken, hvis der tidligere er udført én eller flere åbne operationer i lysken, uanset hvad der er foretaget ved den første operation. Operationen udføres principielt som anført for resektion af stella venosa, der frilægges enten fra arterieeller venesiden. På denne måde undgås nemmest det cikatricielle væv fra tidligere operation. Eventuelt efterladte sidegrene reseceres, og en efterladt magnastump eller nydannede kar fjernes ind til v. femoralis communis. Hvis en lang stump af VSM eller hele stella venosa er efterladt ved den første operation, kan operationen teknisk være enkel at udføre. Men jo mere arvæv, der er fremkommet efter den tidligere operation, og jo tættere den tidligere resektion har været på v. femoralis communis, jo sværere kan det teknisk være at udføre operationen med risiko for flere komplikationer. [36] 3. Ekstraktion (stripning) af v. saphena magna (KPHD10 B) Operationsbetegnelsen anvendes, når et stykke af VSM fjernes med en venestripper. Nødvendigheden af at fjerne VSM har været vurderet forskelligt igennem årene, men flere randomiserede undersøgelser viser, at resultaterne bliver bedst, når magna fjernes [ 37, 38, 39, 40, 41, 42]. Proceduren forlænger dog rekonvalescensen og øger risikoen for nerveskade. Denne risiko kan nedsættes, hvis der kun udføres stripning til lige neden for knæet, uden at det øger risikoen for recidivvaricer [43]. Invaginationsstripning med PIN-stripper eller fleksibel plastikstripper giver en beskeden eller ingen reduktion i de postoperative komplikationer sammenlignet med konventionel stripning med et større eller mindre hoved [44, 45, 46, 47]. Enkelte patienter har en dilateret, insufficient VSM ned til et stort varicekonglomerat ved mediale malleol. Formentlig kan disse patienter have gavn af (invaginations-)stripning ned til mediale malleol, på samme måde som det overvejes med laserbehandling [48, 49]. Nogle patienter har reflux i lysken gående ned i den anteriore accessoriske VSM, mens selve VSM er normal. Formentlig kan stripning af VSM undlades hos disse patienter, på samme måde som det kan undlades ved laserbehandling af den anteriore accessoriske VSM [38, 50]. 4. Stripning af v. saphena magna accessoria anterior (ikke klassificeret) Den anteriore accessoriske VSM kan være insufficient og føre ned til varicer på forsiden af låret. Den kan være så kort, at den kan reseceres fra lysken samtidig med en stella venosa resektion, men ofte når den så langt ned på låret, at den må strippes på samme måde som selve VSM, så den ikke bliver årsag til recidivvaricer [51]. 5. Resektion af kommunikanter på femur og crus (KPHD15)

10 Operationsbetegnelsen anvendes om fjernelse af de synlige åreknuder på benet. Den foretages gennem incisioner på langs på få mm (miniincisioner), hvorigennem varicerne trækkes frem med en venekrog eller fin pean og herefter ekstraheres, indtil de knækker [52]. 6. Resektion af v. saphena parva (KPHD12) Operationsbetegnelsen anvendes om fjernelse af v. saphena parva (VSP) i knæhasen. De anatomiske forhold og forløbet af VSP i knæhasen varierer meget, og derfor er det nødvendigt, at operatøren foretager duplexskanning med markering af strukturerne inden operationen [53]. Operationen kan udføres med patienten i bugleje eller i sideleje. Der lægges et tværsnit i forhold til den præoperative markering. Popliteafascien spaltes på tværs eller langs, hvorefter VSP identificeres og følges til 1-2 cm fra indløbet i v. poplitea, idet de store nerver i området skånes. Nogle kirurger ligerer VSP flush på indløbet [29, 54, 55]. Eventuelle tilløb til VSP deles. Desuden deles VSP så langt perifert som muligt. Denne operation er analog til resektionen af stella venosa, og den udføres for at undgå recidivvaricer fra en efterladt lang stump af VSP [56]. Men helt analogt med stella venosa resektionen er der ikke udført randomiserede undersøgelser, der understøtter denne antagelse. For at undgå komplikationer til denne frilæggelse i knæhasen anbefaler nogle, at der kun foretages ligatur af VSP 3 5 cm perifert for den safenopopliteale overgang [22]. I en engelsk multicenterundersøgelse er der påvist reflux i knæhasen hos ca. 20 % 1 år efter operationen uanset, hvordan der er opereret i knæhasen [54]. Men serier fra enkelt centre har dog vist, at det er muligt at opnå bedre resultater uden komplikationer, ved at en erfaren kirurg udfører resektion af VSP forudgået af duplexskanning [53]. 7. Re-resektion af v. saphena parva (KPHD12A) Operationsbetegnelsen anvendes ved operation i knæhasen, hvis der tidligere er udført én eller flere åbne operationer i knæhasen, uanset hvad der er foretaget ved den første operation. Operationen udføres principielt som ved resektion af VSP med resektion af de insufficiente vener. Ofte foregår operationen helt som en primær resektion af VSP, da den centrale del af parva ikke har været fjernet ved den tidligere operation. Men hvis der er arvæv inde i knæhasen efter den tidligere operation og specielt, hvis der er tale om neovaskularisering, kan operationen være teknisk vanskelig med øget risiko for komplikationer i form af motorisk nerveskade eller læsion af v. poplitea. Dette er dog ikke bekræftet i de serier, der foreligger. Et dansk arbejde har vist forekomst af suralis neuropati i 4 % af tilfældene og ingen motoriske skade [57]. Risikoen for endnu et recidiv i knæhasen er fundet meget forskelligt i disse undersøgelser (0 50 %)[54, 57, 58, 59]. Muligheden for behandling med en af de nye endovenøse metoder bør altid overvejes [60]. 8. Ekstraktion (stripning) af v. saphena parva (KPHD12B) Operationsbetegnelsen anvendes, når et stykke af VSP fjernes med en venestripper. Stripning af VSP kan udføres i forbindelse med resektion af VSP, men den udføres betydeligt sjældnere end stripning af VSM [54]. Årsagen til dette er frygt for beskadigelse af n. suralis, men undersøgelser tyder på,

11 at stripningen ikke øger risikoen for nerveskade, men i stedet for nedsætter risikoen for recidiv i knæhasen [54]. 9. Ligatur af perforanter på underben (KPHB13) Operationsbetegnelsen anvendes om deling af perforanten ved fascien via en 2 3 cm lang hudincision på langs over perforanten, der er markeret præoperativt med duplexskanning. Betydningen af disse perforanter har været diskuteret i mange år, og valg af behandling har svinget meget igennem årene [61]. Mange af disse perforanter er formentlig re-entry perforanter fra mere proksimale refluxsteder og insufficiente venestammer, og de kræver ikke behandling [22]. Kun hvis de er store ( 3,5 mm) og refluxpunkt for mere perifere varicer med overliggende hudforandringer, kan der være indikation for behandling [22]. 10. Endoskopisk afbrydelse/deling af perforanter på underben (KPHS13) Operationen omtales ofte som SEPS: Subfasciel endoskopisk perforant kirurgi. Operationen har især været anvendt til behandling af perforanter i relation til svære hudforandringer eller sår. Ofte er der foretaget samtidig behandling af andre insufficiente vener, og betydningen af SEPS er derfor ikke afklaret [22, 28, 62]. 11. Ligatur af perforanter på lår (KPHB14) Operationsbetegnelsen anvendes om deling af perforanten ved eller under fascien via en 2 3 cm lang hudincision på langs over perforanten, der er markeret præoperativt med duplexskanning. Disse perforanter kan være refluxpunkt for både primære varicer og recidivvaricer på samme måde som både den safenofemorale overgang og den saphenopopliteale overgang. Hvis de har forbindelse med VSM, kan de elimineres samtidig med stripningen af VSM, men hvis de har en selvstændig forbindelse til varicer ned ad benet, må de fjernes selvstændigt. Mens der er skrevet meget om perforanter på crus, er litteraturen om perforanter på femur meget begrænset. Komplikationer til kirurgisk behandling Nerveskade Ændret sensibilitet på et større elle mindre område er beskrevet hos op til 40 % af patienterne [63, 64]. Ofte bemærker patienterne dog ikke selv den ændrede sensibilitet, og den påvirker ikke deres livskvalitet. Symptomerne svinder hos mange i løbet af et års tid, så blivende sensibilitetsændringer ses hos 5 10 % [65]. Nogle få patienter udvikler en smertende neuropati, som kan være invaliderende [61, 66]. Data fra Klinisk Vene Database tyder på, at dette sker hos ca 0,2 % af patienterne [67]. Stripning af VSM til lige neden for knæet i stedet for ned til anklen nedsætter risikoen for nerveskade som anført ovenfor. Mens der ikke er beskrevet motorisk skade på n. femoralis efter variceoperation i lysken, er der beskrevet

12 dropfod hos 0 3 % efter resektion af VSP pga læsion af n. peroneus communis i knæhasen [53,68, 69, 70]. Ofte er der tale om en trykskade, hvor nerven genvinder sin funktion i løbet af det næste års tid, men blivende dropfod er også beskrevet. Sårinfektion Infektion kan ses i alle operationscikatricer efter varicekirurgi, men hyppigst ses det i lysken. Der findes alle grader af sårinfektion fra lette smerter og rødme til en absces, der må spaltes. På grund af denne variation og pga de mange forskellige definitioner af sårinfektion er infektionshyppigheden angivet til 1 15 % [22, 29, 71, 72]. Sårinfektion, der kræver spaltning af cikatricen, er fundet hos 1,3 % i en opgørelse fra Klinisk Vene Database [69]. Brug af profylaktisk antibiotikum nedsatte infektionshyppigheden i én undersøgelse, men hvis der drages analogi til hernieoperationer i lysken uden indsættelse af meche, er der udført flere undersøgelser, og i denne situation er der ikke fundet nogen sikker effekt af antibiotikum. Antibiotikumprofylakse kan forbeholdes de patienter, hvor risikoen er forøget pga højt BMI, høj alder, rygning eller sukkersyge [71, 73, 74]. Operation kan gennemføres, selv om der er eksem eller sår på benet, men også i denne situation anbefales antibiotikumprofylakse. Lymfekomplikation De små lymfekapillærer danner et fintmasket netværk overalt i subcutis på benet. Næsten alle disse kapillærer har afløb gennem lymfekar, der følger forløbet af VSM. Derfor kan der opstå beskadigelse af lymfesystemet både ved lokalresektioner, stripning og lyskeoperation med deraf følgende lymfesiven eller dannelse af et lymfocele. Denne komplikation er beskrevet hos 1 4 % af operationerne, hyppigst hvis der er udført reoperation i lysken [75, 76, 77, 78, 79]. I Klinisk Vene Database er lymfekomplikation fundet efter 0,3 % af operationerne [67]. Disse komplikationer forsvinder ved kompression eller operation, men efter ca. 0,1 % af operationerne er der fundet et lymfødem, som kan give langvarige gener [75, 77, 78, 79]. Lymfeafløbet langs VSP er meget sparsomt, og derfor er lymfekomplikationer ved operation i knæhasen sjældne. Dyb venetrombose Hyppigheden af dyb venetrombose (DVT) efter variceoperation er fundet til 5 %, hvis der rutinemæssigt foretages ultralydsskanning af cruskarrene, men betydningen af dette er usikker, da asymptomatisk crusvenetrombose kun sjældent giver symptomer på langt sigt [80, 81]. Symptomgivende tromboser ses hos 0,1-2 % af patienterne, og profylaktisk lavmolekylært heparin anbefales kun ved øget risiko pga tidligere DVT hos patienten eller dennes første grads slægtninge, kendt trombofili, nylig overfladisk tromboflebit, højt BMI, høj alder eller aktiv cancer [63, 72, 75, 82]. Karlæsion Beskadigelse af de dybe vener eller arterierne på benet beskrives i kasuistiske meddelelser, hvor der er fundet lige mange arterielle og venøse skader [83]. Dette skyldes dog formentlig publikationsbias, og i den eneste prospektive registrering af knapt 40.000 variceoperationer fandtes venelæsion i lysken hos 0,01 % og i knæhasen hos 0,05 %. Ingen af disse skader skete ved recidivoperationer, og der skete ingen arterielle

13 skader. Disse sjældne, men meget alvorlige komplikationer forebygges ved at foretage tilstrækkelig frilæggelse af strukturerne gennem tilstrækkeligt lange incisioner, så anatomien er helt afklaret, inden venerne deles eller strippes. Hvis skaden er sket, bør en karkirurg kontaktes med henblik på rekonstruktion [84]. Endovenøse procedurer I løbet af det sidste årti er endovenøse procedurer blevet udbredt i varicebehandlingen. Teknikkerne er minimalt invasive og foretages ambulant i lokalbedøvelse. Vena saphena magna og parva samt større perforanter og sidegrene destrueres med varme eller skum, og varicerne fjernes via miniincisioner eller ved skumsklerosering efter behov. De mest umiddelbare fordele ved de nye teknikker er mindre smerte og ubehag postoperativt, samt at behandlingen foregår i lokalbedøvelse. Der er bedre livskvalitet på kort sigt, samt hurtigere tilbagevenden til arbejde og normal aktivitet. Varmedestruktion foretages med laser (EVLA), radiofrekvens energi (RFA), eller damp. Sidstnævnte er relativt nyt og vil ikke blive kommenteret yderligere. Ultralydsvejledt skumsklerosering (UGFS) foretages primært med Polidocanol (Aethoxysclerol ) eller STS (Fibro-Vein ). Princippet i varmebehandlingen er, at den behandlede vene destrueres ved hjælp af et percutant indført fiber eller kateter, hvorigennem karvæggen udsættes for høj temperatur. Det fører til en destruktion af endothelet, koagulering af media med en thrombotisk og senere fibrotisk aflukning af den behandlede vene. Ved laserbehandling skelnes mellem bølgelængder, der absorberes i hæmoglobin (810, 940, 980 nm) og i vand (1320, 1470 og 1500 nm)[85, 86]. For radiofrekvens vedkommende bruges nu hyppigst ClosureFast katetret. Både EVLA (med bølgelængde på 1470 nm med radial fiber) og RFA (ClosureFast ) er stort set uden postoperativ smerteoplevelse og tager mindre end 5 minutter at foretage, når lokalbedøvelsen er anlagt. Skumsklerosering, der foregår ultralydsvejledt, destruerer endothelet, hvorefter venen thromboserer og efterfølgende fibrotiserer. Hvilke patienter kan behandles? Alle patienter med symptomgivende varicer, som er kandidater til konventionel kirurgisk behandling, kan behandles med en eller flere af de endovenøse teknikker, med mindre der foreligger en absolut kontraindikation (se senere). Hvilke vener kan behandles? Principielt kan alle vener > 3 mm i diameter destrueres med EVLA eller RFA, men metoderne bruges for det meste som alternativ til stripning af vena saphena magna eller parva. Længden af venen er uden betydning for laser og radiofrekvenskatetre bortset fra ClosureFast, som kræver et venesegment på mindst 3 cm, hvilket er længden på det korteste varmeelement. Små vener kræver mere øvelse, ligesom snoede vener kan være en udfordring. Der findes særlige laserfibre og radiofrekvenskatetre, som er beregnet til

14 behandling af perforanter. Helt overfladisk beliggende vener bør ikke varmedestrueres, idet man tilstræber en afstand mellem hudens og venens overflade på minimum 1 cm efter tumescent injektion for at undgå brandskader. Såfremt venen ligger tæt på huden, er der desuden risiko for hyperpigmentering, hvorfor det i de tilfælde er bedst at fjerne den med regelret stripning eller phlebektomi gennem miniincisioner. Fiberen eller katetret kan ikke indføres i en thromboseret vene, mens en partielt thromboseret vene eller intravenøse synnechier selvsagt kan give visse problemer. Det kan være en mulighed at punktere venen af flere omgange. Ultralydsvejledt skumsklerosering er mere fleksibel end varmedestruktion, og i princippet kan alle tilgængelige vener skleroseres. Jo større og mere subkutant beliggende venen eller varicerne er, jo større er risikoen for komplikationer i form af phlebitis og hyperpigmentering. Kontraindikationer er akut thrombose, immobil patient og allergi overfor det skleroserende middel. Relative kontraindikationer er thrombofili, migræne og symptomgivende foramen ovale. Hertil kommer andre medicinske kontraindikationer mod brugen af det skleroserende middel fx astma. Teknik ved varmedestruktion Teknikken varierer kun lidt i forhold til det udstyr, der er til rådighed. Med stående patient markeres med tusch først de varicer, som skal fjernes via miniincisioner. Samtidig phlebektomi øger procedurevarigheden, men reducer behovet for efterfølgende behandling og øger QoL. [87]. Herefter ultralydsskannes patienten med henblik på at vurdere de vener, som skal varmedestrueres. Man bemærker sig forløbet og dimensionen, afstanden til huden og vurderer, om der er tegn til obstruktion, eller om venen er meget snoet. Det undersøges, om der er insufficiente tilløb (accessorisk magna), som også skal varmedestrueres. Vena saphena magna destrueres fra 1,5 2 cm distalt for indløbet i vena femoralis communis til lige under knæet, parva fra 2 cm distalt for indløbet i v. poplitea til 2 3 håndsbredder ned på crus. Placeringen af fiber og kateter kontrolleres løbende med ultralyd og for ClosureFast katetrets vedkommende ligeledes med et termometer i spidsen. Ved laserdestruktion anvendes typisk en energimængde på ca. 65 J/cm i VSM og 55 J/cm i VSP med henholdsvis 10 og 8 Watt, hvis der benyttes en 1470 nm generator og radial fiber. ClosureFast katetret placeres på samme måde, idet der bruges 2 cyklusser til det første venesegment. I hver cyklus opvarmes venesegmentet til 120 grader i 20 sekunder, idet processen styres via et termometer koblet til radiofrekvensgeneratoren. VSM kan også destrueres under knæet, hvis det skønnes nødvendigt. Med laser kan man reducere energimængden til 55 J/cm med 8 Watt, hvilket kan være en fordel, da nervus saphenus ligger tæt op ad venen på crus og kan beskadiges. Inden der tændes for energien, lægges patienten i Trendelenburgs position, og der anlægges tumescens analgesi, fx bestående af 50 ml Lidocain 2 % med Adrenalin i 1 liter fysiologisk NaCl tilsat 10 ml 8,4 % natrium bicarbonat. Idet der skal anvendes ca 10 ml væske/cm vene, foretrækkes anvendelse af fodbetjent infusionspumpe. Kombinationen af Trendelenburgs position og tumescent analgesi har tre hovedformål. For det første at tømme venen og få den til at kontrahere sig omkring fiberen eller katetret, for det andet og det tredje at beskytte og bedøve det omgivende væv. Venen destrueres derefter retrogradt ved tilbagetrækning, hvorefter der kan foretages miniphlebektomier af varicerne. Det er en god ide at kontrollere resultatet af varmedestruktionen på lejet, ligesom man kan kontrollere forholdene ved indløbet med ultralyd. Når behandlingen er foretaget, anlægges en komprimerende og absorberende bandage i 2-5 dage, hvorefter patienten kan bære en kort kompressionsstrømpe klasse I (10-20 mm Hg) i 1 2 uger. De fleste patienter kan umiddelbart genoptage normal aktivitet. Der anbefales kontrol af resultatet med

15 duplexskanning efter 3-6 måneder. De amerikanske guidelines anbefaler tillige kontrolskanning efter 3 dage med henblik på at undersøge for thrombe ved indløbet, hvilket imidlertid er sjældent [22]. Teknik ved ultralydsvejledt skumsklerosering Skummet fremstilles hyppigst ved Tessaris teknik, hvor man pumper væsken hurtigt frem og tilbage mellem 2 sprøjter via en trevejshane og et 5μ mikrofilter [88]. Passagen skal foregå mindst 20 gange, og skummet skal bruges indenfor 30 sekunder. Der anvendes typisk Polidocanol 3 % og atmosfærisk luft i forholdet 1 + 4. Der findes forskellige teknikker til skumsklerosering, men der foreligger en europæisk konsensus om emnet [89]. I det følgende beskrives en metode, som er sammenlignet med stripning og varmedestruktion i en randomiseret undersøgelse [90]. Benet skannes med patienten stående, og varicer markeres med tusch, ligesom hovedstammer og perforanter, som skal skumskleroseres. Nogle foretrækker at fjerne de fleste varicer i samme seance via miniphlebektomier, mens andre udelukkende skumskleroserer. Ved førstnævnte teknik, hvor der ved skumskleroseringen fokuseres på at sklerosere hovedstammer, neoangiogenese og perforanter, opnås formentlig hurtigere et tilfredsstillende resultat ved i samme seance at phlebektomere varicerne. Samtidig ses relativt mindre hyppigt behandlingskrævende phlebitis, som ellers kan nødvendiggøre aspiration af thrombe efter 1 2 uger på grund af smerter og risiko for hyperpigmentering. Med patienten på lejet anlægges 1-5 kanyler (venflons eller butterflies) ultralydsvejledt. Med åben kanyle ses det venøse blod løbe ud (open needle teknik), hvorefter der infunderes 1 2 ml NaCl for at sikre frit indløb. Herefter eleveres benet til 30 45 grader, og der indsprøjtes 2 ml skum ad gangen, idet der startes med den mest proximale kanyle. Der bruges i gennemsnit 10-12 ml skum pr seance [91]. Ultralydsvejledt sikres, at de udvalgte vener fyldes op med skum og kontraherer sig. Efter behandlingen anlægges en gradueret absorberende kompressionsbandage efterfulgt af lang kompressionsstrømpe klasse I (10-20 mm Hg) i 1-2 uger. Kompressionen bæres døgnet rundt [92]. Nogle behandlere ser patienterne efter ca. 14 dage for evt. at aspirere thromber, mens andre kontrollerer forholdene senere. Resultater af kliniske forsøg I en metaanalyse samlede Renate van den Bos og medarbejdere 64 publikationer med i alt 12320 ben. Den gennemsnitlige opfølgning var 32,2 måneder. Efter 3 år var den estimerede succesrate med hensyn til fjernelse eller destruktion af VSM ved stripping, UGFS, RFA og EVLA henholdsvis 78% (70%-84%), 77% (69%- 84%), 84% (75%-90%) og 94% (87%-98%)(mean, range) [93]. I en europæisk multicenter undersøgelse med opfølgning af 256 patienter behandlet med ClosureFast fandt Thomas Proebstle og medarbejdere en klinisk succesrate på 96,9% og ingen reflux hos 95,7% efter 3 år. Der var ingen alvorlige komplikationer [94]. EVLA sammenlignet med stripning Syv randomiserede kliniske forsøg med op til 5 års opfølgning sammenlignede EVLA med høj ligatur og stripning af VSM [85, 95, 97, 98, 99, 100]. Der blev anvendt første generations laser udstyr med 810-980 nm laser og bare fiber. Der var ikke forskel i effektivitet og sikkerhed mellem laser og kirurgi, ligesom recidivfrekvensen heller ikke var forskellig. Resultaterne var divergerende med hensyn til postoperative smerter og tilbagevenden til normal aktivitet og arbejde. Samlet viste studierne ikke nogen forskel i generel

16 livskvalitet (Short Form-36), sygdoms-specifik livskvalitet (Aberdeen Varicose Vein Symptom Score) og symptomer (Venous Clinical Severity Score) [101]. Alt i alt ser der ikke ud til at være nogen væsentlig forskel i behandlingsresultatet efter første generations laser sammenlignet med stripning. Heller ikke med hensyn til postoperative smerter og tilbagevenden til normal aktivitet, når begge behandlinger foretages i tumescent lokalbedøvelse [85, 90, 99]. RFA sammenlignet med stripning Tre randomiserede kliniske forsøg med op til 3 års opfølgning sammenlignede RFA med høj ligatur og stripning ved primære varicer [102, 103, 104, 105, 106]. RFA behandlingen, som blev foretaget med første generations katetre, resulterede i bedre livskvalitet score på kort sigt, større patient tilfredshed, hurtigere tilbagevenden til normal aktivitet og arbejde, mindre postoperativ smerte, og samme grad af effektivitet og sikkerhed som stripning. Der blev ikke fundet nogen forskel i recidivfrekvens. UGFS sammenlignet med stripning Varisolve polidocanol skum blev sammenlignet med kirurgisk behandling eller almindelig skleroterapi i et non inferiority studie. Patienter behandlet med skumsklerosering havde mindre postoperativ smerte og hurtigere tilbagevenden til arbejde. Efter 12 måneder var succesraten højere efter kirurgi sammenlignet med skumsklerosering (86 % og 63 %) [107]. Multiple sammenligninger En prospektiv randomiseret undersøgelse af 500 patienter med magna varicer sammenlignede EVLA (980 of 1470 nm, bare fiber), RFA (ClosureFast ), UGFS (Polidocanol 3 %) og stripning med 1 års opfølgning [90]. Forfatterne konkluderede, at alle behandlinger var effektive, men at rekanalisering efter 1 år var hyppigere efter skumsklerosering (16 %) end efter varmedestruktion (5 %). Ca. 5 % af stripning procedurerne mislykkedes, idet der blev efterladt mere end 10 cm VSM med reflux på femur. Patienter behandlet med RFA og UGFS havde signifikant lavere postoperativ smertescore og hurtigere tilbagevenden til normal funktion og arbejde. Efter 3 måneder og 1 år var forbedringen af livskvalitet og symptomer ikke forskellig mellem grupperne. Ved senere opfølgning til 2 og 3 år, var der ingen forskel på livskvalitet (SF-36 og Aberdeen Vein Symptom Score) samt symptomer (Venous Clinical Serverity Score) mellem grupperne. Komplikationer til endovenøse behandlinger Alvorlige komplikationer til EVLA og RFA er sjældne. Udbredning af tromben til vena femoralis communis er set hos nogle få procent. Det giver sjældent problemer, men det har ført til, at de fleste anbefaler en afstand på ca 2 cm mellem fiber eller kateterspids til indløbet. Parestesier, superficiel thrombophlebitis og ecchymoser ses hos nogle få procent [22, 101]. Alvorlige komplikationer til UGFS er ligeledes sjældne. Neurologiske komplikationer som synsforstyrrelser og migræne ses i sjældne tilfælde. I en litteraturgennemgang af neurologiske komplikationer efter skleroterapi med 10819 patienter fandt Sarvananthan og medarbejdere 12 tilfælde af cerebrovaskulært

17 insult, heraf 1 med dødelig udgang efter skleroterapi med væske. De resterende havde primært forbigående symptomer. Endvidere fandtes 9 tilfælde af TCI og 29 tilfælde af migræne [108]. Superficiel thrombophlebitis og hyperpigmentering ses relativt hyppigt efter skumsklerosering [22, 101]. Konklusion Behandling med varmedestruktion og skumsklerosering er effektiv og sikker med få alvorlige komplikationer. Metoderne er mere skånsomme for patienten end konventionel kirurgi, og effektiviteten af varmedestruktion er ikke forskellig fra stripning med hensyn til destruktion af VSM. Skumsklerosering er formentlig mindre effektiv end de andre metoder til behandling af førstegangsvaricer men kan til gengæld ofte med fordel bruges til recidivpatienter, hvor kirurgi er mere kompliceret og dårligere dokumenteret. Desuden kan skumsklerosering let gentages. Den reducerede postoperative morbiditet efter endovenøs behandling ser ud til at være den væsentligste fordel frem for konventionel operation med stripning. Resultat af varicebehandling Behandling af varicer har til formål at lette patientens symptomer, forbedre ophelingen af venøse sår og nedsætte hyppigheden af recidiv, forhindre en progression af CVI samt forbedre livskvaliteten og udseendet [109]. Vurderingen af behandlingsresultatet hos den enkelte patient foregår ved kontrollen efter behandlingen. Efter 3 6 måneder bør de fleste patienter være fri for symptomer på varicesygdommen. Hvis det har været formålet at fjerne alle synlige varicer ved behandlingen, bør disse være forsvundet, og der bør alene være minimale ar, som efterhånden vil blive usynlige. Med duplexskanning undersøges det, om refluxen er ophævet svarende til de behandlede områder. Hvis det har været formålet at strippe eller varmedestruere VSM eller VSP, skal disse vener enten være helt væk efter stripning eller lukket uden flow efter varmedestruktion eller skumsklerosering. Hvis dette ikke er tilfældet, må genbehandling overvejes på baggrund af patientens CEAP stadie og symptomer. I mange tilfælde vil det ikke være nødvendigt at genbehandle symptomfri patienter med C2 varicer, selvom der fortsat er reflux. Feks vil der ofte være reflux i VSM eller VSP distalt for det behandlede segment. Der findes validerede objektive og subjektive målemetoder, hvormed behandlingsresultatet kan kvantificeres. Et anerkendt instrument til objektiv måling af behandlingsresultatet er Venous Clinical Serverity Score (VCSS)[110]. Systemet bruges meget i kliniske studier, men er også velegnet som dokumentation i praksis. Det er baseret på lægens vurdering af 9 symptomer og fund relateret til CVI såsom smerter, tilstedeværelsen af varicer, ødem, sår og brug af kompression. En vellykket behandling af en patient med C2-3 varicer fører typisk til en reduktion af score fra 6 til 0. Livskvaliteten før og efter behandling kan måles med generiske og sygdomsspecifikke spørgeskemaer. En af de mest anvendte generiske målemetoder er Short Form 36-Item Health Survey (SF-36). Systemet måler livskvaliteten i 8 domæner: Bodily pain (BP), role-physical (RP), physical functioning (PF), social functioning (SF), general health (GH), vitality (VT), role-emotional (RE) og mental health (MH). Værste score er 0, bedste

18 score er 100 [111]. En vellykket behandling af varicer fører til en forbedring af score i flere af de nævnte domæner. Systemet kan også påvise forskelle mellem forskellige behandlingsmetoder [112]. Aberdeen Varicose Vein Symptoms Serverity Score (AVVSS) er et valideret instrument til at måle den sygdomsspecifikke livskvalitet hos patienter med varicer. Det producerer en score fra 0 (den bedste score) til 100 [113]. I systemet indgår bla en morfometrisk kvantifisering af varicernes udbredelse baseret på patientens markering på en tegning. Derved opnås et mål for det kosmetiske resultat. Desuden indgår forskellige relevante symptomer. For både generiske og sygdomsspecifikke målemetoder gælder, at forbedringen indtræder i løbet af dage til få uger, og at forbedringen er langvarig [114, 115]. I kliniske studier bør en kombination af en generisk og en sygdomsspecifik målemetode anvendes.

19 Retningslinjer Evidensen er rimelig for de forskellige metoder ved førstegangsbehandling af magna varicer, derimod svag ved parva varicer og recidivvaricer inklusiv perforanter. Udtrykket a la carte behandling bruges mere og mere internationalt og dækker over, at metoderne ofte kan kombineres. Alle behandlinger kan udføres med minimale komplikationer, hvad angår infektion og DVT. Dog må der hos nogle accepteres forbigående misfarvning i større eller mindre grad i en periode på op til 1-2 år efter skumsklerosering, som nøje må overvejes til yngre patienter. Behandlingen bunder i kirurgens kliniske erfaring og patientens ønsker som et væsentligt omdrejningspunkt. De vigtigste anbefalinger angives nedenfor. Primære magna varicer Kirurgi, laser og radiobølger er ligestillede behandlingsmetoder, hvad angår eliminering af reflux i VSM. Skum kan anvendes, men det kan være nødvendigt med flere behandlinger. Hvis der strippes, anbefales supplerende stella resektion. Hvis VSM er for subkutant beliggende, anbefales stripning. Metoderne kan kombineres med phlebektomier. Primære parva varicer Kirurgi, laser og radiobølger er ligestillede behandlingsmetoder, hvad angår eliminering af reflux i VSP. Skum kan anvendes, men det kan være nødvendigt med flere behandlinger. Det anbefales, at VSP deles eller lades urørt ca 2-3 cm fra indløbet med alle metoder. Hvis VSP er for subkutant beliggende, anbefales kirurgi. Metoderne kan kombineres med phlebektomier. Operation for recidivvaricer i magnagebetet Kirurgi, laser og radiobølger er ligestillede behandlingsmetoder, hvad angår eliminering af reflux i VSM med recidiv fra lysken eller fra en femur perforant. Skum kan anvendes, men det kan være nødvendigt med flere behandlinger. Hvis VSM er for subkutant beliggende, anbefales stripning. Lyskeoperation kan undlades, med mindre der ses en urørt saphenofemoral overgang, selvom der mangler dokumentation for dette. Metoderne kan kombineres med phlebektomier. Operation for recidivvaricer parvagebetet Kirurgi anbefales ikke. Laser, radiobølger og skum er ligestillede behandlingsmetoder til eliminering af reflux. Metoderne kan kombineres med phlebektomier. Perforanter De forskeliige typer af perforanter kan behandles med kirurgi eller med en af de andre metoder, hvis perforanterne har en selvstændig forbindelse til varicer. Varicer Phlebektomier gennem miniincisioner på langs anbefales. Skum kan anvendes. Postoperativ kompressionsbehandling Der anbefales anlæggelse af lang komprimerende bandage i 2-5 dage. Herefter anbefales brug af kort kompressionsstrømpe klasse I-II (ankeltryk 10-30 mm Hg) i 1-2 uger.

20 Litteraturliste 1. Cavezzi A, Labropoulos N, Partch H et al: Duplex ultrasound investigation of the veins in the chronic venous disease of the lower limbs UIP consensus document. Part II. Anatomy, Eur J Vasc Endovasc Surg (2006); 31: 288-299. 2. Eklöf B, Perrin M, Delis KT et al: Updated Terminology of chronic venous disorders: The VEIN-TERM transatlantic interdisciplinary consensus document, J Vasc Surg (2009); 49: 498-501. 3. Eklöf B, Rutherford RB, Bergan JJ, Carpentier PH et al: Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: consensus statement, J Vasc Surg (2004); 40: 1248-52. 4. Rabe E, Pannier F: Epidemiology of chronic venous disorders, In: Gloviczki P, ed. Handbook of Venous Disorders: Guidelines of the American venous forum. 3rd ed. London: Hodder Arnold (2009); 105-10. 5. Zöller B, Ji J, Sundquist J, Sundquist K: Family history and risk of hospital treatment for varicose veins in Sweden, Br J Surg (2012) May 4. doi: 10.1002/bjs.8779. [Epub ahead of print]. 6. Pannier F, Rabe E: The relevance of the natural history of varicose veins and refunded care, Phlebology (2012); Suppl 1:23-26. 7. Kostas TI, Ioannou CV, Drygiannakis I et al: Chronic venous disease progression and modification of predisposing factors, J Vas Surg (2010); 51: 900-7. 8. Carridice D, Mazari FAK, Samuel N et al: Modelling the effect of venous disease on quality of life, J Vasc Surg (2001); 98: 1089-1098. 9. Labropoulos N. Giannnoukas AD, Delis K et al: Where does venous reflux start, J Vasc Surg (1997); 26: 736-42. 10. Langer RD, Ho E, Denenberg JO et al: Relationships between symptoms and venous disease. The San Diego population study, Arc Intern Med (2005); 165: 1420-4. 11. Struckmann JR: Assessment of the venous muscle pump function by ambulatory straingauge plethysmography. Methodological and clinical aspects, Dan Med Bull (1993); 40: 460-77. Discertation. 12. Blomgren L, Johansson G, Bergqvist D: Randomized clinical trial of routine preoperative duplex imaging before varicose vein surgery, Br J Surg (2005) Jun; 92(6):688-94. 13. Egeblad K, Baekgaard N: Chronic venous insufficiency. Results of duplex scanning of 205 lower extremities with varices: 106 not previously operated and 99 previously operated for varicose veins, Ugeskr Laeger (2003); 165(31): 3016-3018. 14. Magnussen MB, Nélzen O, Risberg B et al: A colour Doppler ultrasound study of venous reflux in patients with chronic leg ulcers, Eur J Vasc Endovasc Surg (2001); 21: 353-360. 15. Adams DJ, Naik J, Hartshorne T et al: The diagnosis and management of 689 chronic leg ulcers in a single-visit assessment clinic, Eur J Vasc Endovas Surg (2003); 25: 462-468.