Tryksårsforebyggende siddepuder en mulighed for at forebygge og behandle siddesår Helle Dreier Ergoterapeut Markedets udvalg af siddepuder til tryksårsforebyggelse er enormt. Alene i Danmark findes der mere end 100 forskellige siddepuder af forskellig form, opbygning og materialer. De bygger på statiske eller dynamiske trykaflastningsprincipper under anvendelse af henholdsvis luft, skum, gel, fluid, vand eller bicelle-struktur-opdelt plast. 1 Denne artikel forsøger på baggrund af 7 års erfaringsindsamling på området at skabe en smule orden i kaos ved at strukturere viden om produkterne og relatere den til principper, der er væsentlige for samspil mellem borger og produkt. Det er hensigten at sætte fokus på, at tryksårstruede borgere sædvanligvis er i risiko for at få trykskader i både liggende og siddende stilling, og at valg af den rette siddepude kan medvirke til at forebygge eller behandle siddesår. Den er tænkt som et bidrag og et nødvendigt supplement til den pleje, der i øvrigt foregår omkring den enkelte borger. Der er ikke opfundet en ultimativ siddepude, som dækker alle behov, og der er ingen standardløsninger, som rækker til alle borgere. Der eksisterer ingen uvildige produkttestninger, og derfor heller ingen nemme løsninger. Den eneste forsvarlige fremgangsmåde består i at udføre en grundig analyse af borgerens behov og ressourcer og sammenholde disse data med viden om produkternes egenskaber. Det er altid klogt at betragte et valg af siddepude som et individuelt projekt og at indlede med en vurdering af borgerens risiko for at udvikle tryksår. Hvis det kan foregå i et tværfagligt forum af både terapeuter og plejepersonale, er det en ubetinget fordel for resultatet. Både siddestilling og siddepudens evne til at lade sig deformere af bagdelens anatomiske form er altså lige vigtige. Der henvises iøvrigt til Tryksårsforebyggelse i den siddende stilling 2, hvis man ønsker væsentlige aspekter som tryksårsudvikling, risikovurdering, siddeevne, siddestilling, forflytninger samt brug af hjælpemidler yderligere belyst. Stabilitet i siddestillingen Siddestillingens kvalitet er det første fokusområde. Betingelserne for at kunne sidde består i et samspil mellem mange forskellige aspekter, men at ca. 60% af kroppens vægt (overkroppen) skal overføres via et område svarende til ca. 5% af kroppens areal omkring tuber ischii 3, gør det indlysende vanskeligt at opnå en stabil siddestilling. Hovedpointen ved at opnå stabilitet består i at afværge, at der opstår shear i og friktion på bagdelen. Det anslås at op imod 80% af alle siddesår først og fremmest skyldes ubalance i siddestillingen. Derfor er stabilitet og balance i bækken og overkrop nødvendig, hvilket man i praksis hurtigt kan forvisse sig om med enkle midler ved at lægge et glidestykke imellem borger og sæde, mens denne udfører en kropslig aktivitet som f.eks. at fremdrive kørestolen. (obs! bør kun foregå under overvågning og sikring af borgeren) Borgerens tryksårsrisiko og evne til at sidde stabilt spiller ligesom bl.a. forflytningsmuligheder og kompetencer hos hjælperne ind på siddestillingens kvalitet. Det stiller krav til valg af både sidde- og forflytningshjælpemidler, som dog ikke belyses nærmere her. Deformation af puden ikke huden Et andet fokusområde består i viden om siddepuder og deres forskellige egenskaber. Disse er ikke nødvendigvis tryksårsforebyggende! For at en siddepude med rette kan kaldes tryksårsforebyggende skal den kort og godt sikre, at bagdelen bevarer sin facon. Det er med andre ord ikke bagdelen, der skal deformeres men puden! For at forstå hvorfor, må man gøre sig klart, at en siddepude har flere formål. Den skal både skabe stabilitet og redistribution af trykket, enten ved at fordele det over så stort et areal som muligt (statisk princip) eller ved over tid at flytte trykket rundt svarende til bagdelens areal (dynamisk princip). 85
Eksempler på anatomisk formede puder Eksempler på plane puder I det følgende belyses udelukkende det statiske fordelingsprincip. Nedenfor søges siddepudernes overordnede egenskaber belyst på baggrund af 3 indfaldsvinkler: udformning, materialevalg og aflastningsprincip. Pudernes udformning Pudernes form kan med fokus på deres tryksårsforebyggende egenskaber grundlæggende opdeles i Anatomisk formede puder der er optimalt trykfordelende, hvis konturen svarer til bækken, hofteled og lår med plads til tuber ischii, som er de dybest stikkende knogler på bækkenet 4. Denne form vil medvirke til at stabilisere bækkenet for at undgå fremadglidning Disse produkter findes i mange udgaver med større eller mindre kontur (fx Jay, Stimulite og Dynamite) og med fast eller individuelt formbar kontur (fx Roho, Kineris, Vicair og Varilite). Plane puder der fremmer tendensen til fremadglidning på sædet, fordi bækkenet ikke kan stabiliseres her. Det vil kippe bagud 4. Dermed er der risiko for, at der opstår friktion mellem pude og bagdel og deraf følger risiko for shear i vævet. Enkeltcellede puder til omslutning af flygtige stoffer som vand og luft, (fx Caresit og Sofcare) lader sig ikke deformere til en anatomisk form, dels fordi materialet er ufleksibelt, dels fordi indholdet i den lukkede beholder forbliver konstant og ikke lader sig fortrænge svarende til bagdelens form. Det medfører deformation af bagdelen og et højt modtryk, hvilket gør dem uegnede til opnåelse af stabilitet, forebyggelse og behandling af siddesår. Andre puder fx med udskæringer til ømme haleben, ringpuder af skum eller luftfyldte gummipuder findes også, men egner sig ikke til brugere med sår eller i risiko for at få tryk. Det kan under ingen omstændigheder anbefales at tænke på at aflaste ved at forsøge at klippe ud og fjerne materiale og understøttelse under de steder, hvor der er risiko for sår eller hvor der allerede er sår. Man skal tænke omvendt og sørge for, at understøttelsesfladen bliver så stor som muligt. Hvis man klipper hul i en pude eller benytter en ringpude, risikerer man at fremme en uheldig proces i vævet i form af øget tryk over hullets omgivende kant. 5 Materialevalg De materialer, der er valgt til produkterne har både direkte og indirekte indflydelse på de tryksårsforebyggende egenskaber og kan opdeles på følgende måde: Plast, gummi eller kunststof findes i produkter, der omslutter flygtige væsker, vand, gel eller luft i en enkelt- eller flercellet beholder i forskellige varianter. Plast findes tillige i bicelle-strukturopdelte produkter (Stimulite). Udvikling af fugt og varme kan i særlige tilfælde være et problem, der knytter sig til brug af produkter fremstillet af denne type materialer. Konstant fugt- og varmepåvirkning af huden er to af de parametre, som man er sikker på har negativ indflydelse på udviklingen af tryksår. 6 Skumprodukter med eller uden temperaturfølsomme egenskaber og som basis for andre materialer som fx gel, fluid, vand eller luft findes i forskellig hårdhed, bæreevne, vægtfylde og holdbarhed. Skum uden temperaturfølsomme egenskaber vil ustandseligt søge tilbage til sin oprindelige form, og vil derfor give kroppen et konstant modtryk, som ikke er hensigtsmæssigt i forbindelse med trykaflastning. Temperaturfølsomt skum udmærker sig til gengæld ved, at kroppens temperatur påvirker skummet på en måde, der blødgør materialet, og derfor kun giver et minimalt modtryk i forhold til traditionelle typer skum. Samtidig vil temperaturfølsomt skum støtte 86
Eksempler på enkeltcellede puder Eksempler på flercellede puder Enkeltcellede produkter giver et højt modtryk (fx Sofcare, Caresit) og deformerer bagdelen i stedet for puden, fordi det ikke er muligt at opnå en anatomisk form i puden. Det kan ikke anbefales til brugere med manglende stabilitet i siddestillingen, til brugere med asymmetrier eller til brugere i trykrisiko. Enkeltcellede produkter kan ikke fyldes og tilpasses optimalt med luft, sådan at der til enhver tid er 11 2-2 cm luft under tuber ischii. Hvis brugeren har svært ved at holde balancen eller er en lille smule asymmetrisk i sin siddekroppen tættere op og give en større understøttelsesflade end almindelige skumprodukter, fordi overgangen mellem belastet og ubelastet skum vil være skarpere, når kropsvarmen kun sammentrykker den belastede skumdel. Skumprodukter har meget forskellig tykkelse og bæreevne, og derfor er det altid nødvendigt at mærke efter, når man afprøver en pude til en ny borger. Dog kan man generelt sige, at jo tykkere skumpuden er jo bedre trykaflastning 7, men det er altid nødvendigt at sikre sig, at der fortsat er ca 11 2-2 cm aflastende materiale under de dybest stikkende skeletdele. Der er jo en naturlig grænse for pudens tykkelse, fordi en for høj pude kan få uheldige konsekvenser for siddestillingen og de aktiviteter, som brugeren skal udføre. Man skal være opmærksom på, at skumpuder har en begrænset levetid. De bør udskiftes med jævne mellemrum fx årligt, og det vil ofte være relevant at forsyne brugeren med en reservepude med tilhørende betræk. Det er vigtigt at være opmærksom på, at kuldegrader i omgivelserne påvirker de temperaturfølsomme skumprodukters egenskaber i uheldig retning. Når materialet påvirkes af kulde, vil det reagere trægt på kroppens opvarmning, og derfor vil modtrykket øges. Fluid er et plastisk gelmateriale, der bevarer formen efter den seneste bagdel, selv om man flytter sig fra puden (fx Jay og Cloud). Materialet har ingen oprindelig form og søger derfor heller ikke tilbage. Derfor giver fluid ikke et særlig stort modtryk, og derfor egner det sig til trykaflastning. Gele er et materiale, der søger at vende tilbage til den oprindelige form enten hurtigt (hård kvalitet) eller langsomt (blødere, vandig kvalitet). Materialet er først og fremmest meget tungt, og det vil ofte være en ulempe i en kørestol, hvor brugeren selv skal drive stolen frem, men det mest uheldige ved materialet er, at det kun lader sig deformere ganske lidt og giver et temmelig stort modtryk, fordi det søger tilbage til sin oprindelige form. Det gør materialet uegnet til trykaflastning. Aflastningsprincipper Produkternes aflastende princip kan overordnet beskrives som statisk eller dynamisk trykfordeling. Statisk trykfordeling drejer sig om at fordele et givet tryk over så stor en overflade som muligt fordelt på sæde, ryg, armlæn, bord og fodplader eller gulv. Det er altså trykket i sig selv, der er fokus på. Nedenstående gennemgang af produkter omhandler udelukkende produkter til denne form for trykfordeling. Dynamisk trykfordeling drejer sig om at flytte et givet tryk over tid, så trykket flytter sig fra det ene sted til det andet i en på forhånd fastlagt cyklus ved hjælp af en pumpe, der enten er tilsluttet nettet eller et batteri. Her er det altså tiden, der er fokus på. Produkter der betjener sig af denne form for trykfordeling omtales ikke yderligere her. For yderligere viden på dette område henvises til A. G. McLeod: Principperne for dynamiske underlag. SÅR 6 4, 1998. Luft som det aflastende princip kan af gode grunde ikke beskrives, uden at man forholder sig til det materiale, som omslutter luften. Luften i sig selv er et optimalt aflastningsmedie ligesom vand, men begrænses af materialernes beskaffenhed og udformning. 87
Bækkenet udsættes for større modtryk på de prominerende knogler, når siddepuden er plan. En ufleksibel pude deformerer bagdelen og giver et højt modtryk. En anatomisk deformerbar pude har stor trykfordelende overflade og ikke så højt modtryk, hvis den er tilpasset korrekt. Det er altid nødvendigt at sikre sig, at der fortsat er ca. 11 2-2 cm aflastende materiale under de dybest stikkende skeletdele. stilling, vil der være stor risiko for, at brugeren stikker puden igennem i den ene side eller over tid udvikler en skævhed. Derfor er plast- og gummibeholdere, der er skabt til at omslutte flygtige materialer med et enkelt kammer ikke egnede til hverken tryksårsforebyggelse eller behandling. Flercellede produkter lader sig derimod anatomisk forme(fx Roho, Kineris, Vicair) og således deformere ved hjælp af udtag af luft eller celler, og har derfor en stor trykfordelende overflade. Derfor giver flercellede puder ikke så højt modtryk, hvis de er tilpasset korrekt, og kan anbefales til brugere i trykrisiko til både forebyggelse og behandling, såfremt der findes 11 2-2 cm aflastende materiale under de dybest stikkende steder på bagdelen. Nogle modeller egner sig til korrektion af skævheder og til stabilisering, mens andre produkter kan opleves som mindre stabile. I visse tilfælde kan dette dog udnyttes positivt som en slags beskyttelse mod skridkræfter og opståen af shear i vævet. Puden kan så at sige følge lidt med i den fremadskridende bevægelse, som en ustabilt siddende bruger kan opleve. Selvfølgelig bør man i disse tilfælde først og fremmest tænke på at stabilisere siddestillingen ved at benytte sig af kørestolens muligheder for at tilte i rummet, men der findes situationer, hvor man må gå på kompromis. Produkter, der bruger luft som aflastningsprincip i samspil med skumramme eller bund (fx Varilite) lader sig anatomisk forme og giver stor understøttelsesflade. Kan anbefales til brugere i trykrisiko til forebyggelse og behandling, hvis der findes 11 2-2 cm aflastende materiale under de dybest stikkende steder på bagdelen. Nogle modeller egner sig desuden til stabilisering og korrektion af skævheder. Skum er egentlig ikke i sig selv trykaflastende, men man kan populært sagt betragte materialet som bærer af luft, som lader sig trykke sammen, fordi den er indlejret i skummaterialet. Traditionelle skumtyper giver et større modtryk under sammentrykning end de temperaturfølsomme skumtyper, men lader sig afhængig af bl.a. bæreevne anatomisk forme af den bagdel, der sidder på produktet. Den plane form modvirker dog ikke i tilstrækkelig grad fremadglidning, men den celleopskårede skum modvirker i nogen grad den uheldige udvikling af skridkræfter. Anatomisk udformet skum med eller uden indlæg af andre trykfordelende materialer (fx luft, gele og fluid) lader i mere eller mindre udtalt grad bagdelen beholde sin facon. Jo bedre anatomisk form, jo mindre deformation af bagdelen og jo bedre egner puden sig til Under forudsætning af, at deformationen i det trykfordelende medie er tilstrækkelig, vil den anatomiske kontur kunne medvirke til stabilisering af brugeren, og kan som følge deraf sædvanligvis anbefales til 88
Eksempler på bicellepuder plane og anatomisk Eksempler på fluidpuder Fluid: Produkter med dette aflastende materiale findes altid i kombination med en anatomisk formet skumbase (fx Jay, Cloud), og giver derfor mulighed for en tilpasning til borgerens facon og et lavt modtryk, da materialet ikke søger at vende tilbage til sin oprindelige form. Den anatomiske form på basen giver et grundlag for stabilitet samt mulighed for korrektion af asymmetrier. Derved bliver produkterne egnede til Gele: Produkter med dette materiale giver et stort modtryk, fordi materialet ustandseligt vil søge tilbage til sin oprindelige form (fx Action, Relax), De egner sig derfor ikke til Det er ikke muligt at opnå stabilitet på produktet, hvis formen er plan. Bicelle strukturopdelt: Disse produkter er opbygget i en bicelle-struktur (fx Stimulite) i et plastmateriale, der ustandseligt søger tilbage til sin oprindelige form og derfor giver et stort modtryk. Produkterne findes i både plane og beskedne anatomiske former. Pudetypen egner sig af disse grunde sædvanligvis ikke til brugere, der har behov for trykaflastning, med mindre høj fugt og varme anses for det væsentligste problem i forbindelse med udvikling af trykgener hos en konkret borger. Vand: Overordnet betragtet er det som med luft umuligt at forholde sig til vand som et aflastningsprincip uden at interessere sig for det materiale, som omslutter vandet. Dette materiale har afgørende betydning for virkningen. Produkter til vand findes i forskellige varianter (fx Aquair, Ræven, Jærven, Surcon). Der er tale om plane puder, der sædvanligvis ikke egner sig til brugere med behov for trykaflastning, fordi de ikke lader sig deformere tilstrækkeligt til at sikre 11 2-2 cm aflastende materiale under bagdelens prominerende knogler. Puderne er pga. deres manglende anatomiske form vanskelige at opnå stabilitet på derfor er de også risikable at bruge ved den mindste form for asymmetri. Konklusion Mere end 100 siddepuder alene på det danske marked gør valg af siddepuder til en kompliceret opgave, der bl.a. stiller krav til plejepersonalets og terapeuternes viden og tværfaglige opmærksomhed på både siddestillinger og produktkvaliteter. Artiklen søger at skabe orden i kaos ved at kategorisere produkterne i forhold til udformning, materialevalg og aflastningsprincipper, for derved at give mulighed for at tage individuelle hensyn og søge at opnå de mest optimale muligheder for at forebygge eller behandle siddesår. Artiklens indhold kan sammenholdes og suppleres med en oversigt over siddepuder på det danske marked, som findes på Vestsjællands Amts Hjælpemiddelcentral s hjemmeside. Referencer 1. Oversigt over siddepuder på det danske marked. Kan downloades på www.hjaelpemiddelcentralen.dk / vidensbank. 2. Dreier H. (red.) Tryksårsforebyggelse i den siddende stilling. Hjælpemiddelinstituttets Forlag 2003. 3. Osterkamp LK. Current perspective on assessment of human body proportions of relevance to amputees. J.AM.Diet Assoc. 1995; 95:215 8. 4. Engström B. Ergonomi Sittande & rullstolar, Posturalis Books, 2002. 5. Rapport: Tryksårsforebyggende hjælpemidler, København, 2002. 6. Ferrain M, Ludwig N. Analysis of thermal properties of wheelchair cushions with thermography. Medical & biological engineering & computing: Journal of the International Federation for Medical & Biological Engineering, 2000, 38; 31-34. 7. Staarink HAM. Sitting posture, comfort end pressure. Faculty of Industrial Design Engineering, Delft University of Technology. 1995. Artiklens tegninger er udført af Birgitte Clematide til bogen Tryksårsforebyggelse i den siddende stilling 2, Hjælpemiddelinstituttet 2003, og er stillet til rådighed af Hjælpemiddelinstituttet. Curriculum: Helle Dreier, ergoterapeut Ansat på Vestsjællands Amts Hjælpemiddelcentral med speciale i siddestillinger og tryksårsforebyggelse. Medforfatter på Rapport: Tryksårsforebyggende hjælpemidler. (1998) Faglig redaktør på: Tryksårsforebyggelse i den siddende stilling. (2003) Begge publikationer kan henholdsvis downloades og købes via www.hmi.dk 89