Borgerens vægt og højde har betydning for produktvalg og indstillingsmuligheder.

Transkript

1 Vejledning til tryksårsskema Tryksårsskemaet er et arbejdsredskab for Hjælpemiddelteamet. For at sagsbehandleren kan lave en individuel vurdering af borgerens behov for aflastning, er det vigtigt at alle punkter udfyldes. Det giver mulighed for at vælge det bedst egnede produkt. Ansøgning om trykaflastende hjælpemiddel - sæt kryds. Pude: Madras: Andet: Andet omfatter eksempelvis materiale til hæl- og øreaflastning mm Det kan også være lejringspuder i forbindelse med tryksår. Vær opmærksom på at lejringspuder også kan søges uden tryksårsskemaet, når lejringen ikke er decideret målrettet til tryksår. Vurdering foretaget af: Tlf: Der kan være behov for at tage kontakt til personale, som har kendskab til/har set borgerens tryksår. Det kan være i relation til uddybende informationer, leveringstidspunkt etc. Borgerens vægt: Højde: Borgerens vægt og højde har betydning for produktvalg og indstillingsmuligheder. Diagnose sæt kryds: KOL: Diabetes: Cancer: Fraktur: Terminal: Andet: Diagnosen er væsentlig blandt andet i valg af produkt, da det fortæller noget om, hvor høj en risiko borgeren har for at udvikle vævsskader herunder også prognose for opheling. En midlertidig immobilisering kan have betydning for produktvalget. Det vil være relevant, at borgeren fastholdes i at have muligheden for at bevæge sig, hvilket ofte er lettere på en skummadras frem for en dynamisk madras. Borgerens psykiske status (orienteret i tid og sted, samarbejdsevne og sindsstemning): Borgerens mentale tilstand er væsentlig i produktvalget. Det kan være af afgørende betydning om borgeren har indsigt i egen situation og vævsskadens omfang. Er der en manglende forståelse for problemet, kan behovet for aflastende hjælpemiddel være større, da uhensigtsmæssige handlemønstre kan være svære at bryde. Borgerens psykiske status påvirker også produktvalget, idet følsomheden overfor bevægelse og støj kan være afgørende faktorer. Dynamiske madrasser kan være støjende fra både pumpe og madrasmaterialet. 1

2 Markering af vævsskadens placering sæt kryds: Tryksår er som oftest relateret til knoglefremspring. Afhængig af hvilke knogler der er involveret, kan det i de fleste tilfælde afklares, om det skyldes en sidde- eller liggeproblematik. Det er vigtigt at differentiere mellem vævsskader og andre sår - herunder bleudslæt, traumer, skinnebenssår mm. I disse tilfælde er det typisk ikke trykaflastende foranstaltninger i form af hjælpemidler, der skal sættes i værk. Korsben Os Sacrum (vævsskaden er oftest relateret til liggestillinger) Haleben Os Coccygis (vævsskaden er oftest relateret til siddestillinger) Sædeknogler Tuber Ischii Andre steder hvilke knogler er involveret? Kategorisering af vævsskaden sæt kryds: Kategori 0 (trykspor) Rødme af huden. Huden er intakt. Rødmen forsvinder ved fingertryk. Smertefuld. Kategori 1. Rødme af huden. Huden er intakt. Rødme forsvinder ikke ved fingertryk. Begyndende vævsskade. Smertefuld. Kategori 2. Vabeldannelse og overfladisk sår. Læsionen går ikke gennem læderhuden. Smertefuldt. Kategori 3. Såret går gennem læderhuden og ned i underhuden. Subcutan fedt kan være synligt, men knogler, sener eller muskler er ikke blotlagte. Der kan være nekrotisk væv. Der er oftest ingen smerter. Kategori 4. Såret er brudt gennem fascien, ned i muskelvævet og evt. synlige knogler og led. Nekrose, underminering og ofte fistler. Såret er ofte inficeret. Der er oftest ingen smerter. Nuværende status sæt kryds, hvor du vil svare JA Det trykudsatte væv ser ud til at være aflastet og dermed i heling Det trykudsatte væv ser ud til IKKE at være aflastet og dermed i forværring Sidder borgeren op i sengen i mere end 15 minutter med løftet hovedgærde? Risikoen for vævsskader øges, når borgeren sidder i sengen, da understøttelsesfladen mindskes. Har borgeren en dynamisk madras, er det vigtigt at luften i madrassen reguleres(øges), så risikoen for at borgeren sidder madrassen igennem minimeres. Luftmængden reguleres på pumpen. Nogle pumper har specifik siddefunktion. Anvendes knæ-knæk i sengen? 2

3 Anvendelse af knæ-knæk i sengen er væsentlig i forbindelse med trykskader. Anvendes knæ-knækket, når hovedgærdet er eleveret, mindskes risikoen for shear og friktion, idet borgeren ikke glider ned i sengen. Knæ-knæk anvendes også i forbindelse med aflastning af hæle, idet modtrykket fra madrassen mindskes, når fodenden er sænket. Over hvor lang tid er den aktuelle vævsskade hidtil behandlet? Det er vigtigt at vide, om vævsskaden har været behandlet i få dage, uger eller måneder. Det er afgørende for valg af produkt, og hvor hurtigt der er behov for at få hjælpemidlet leveret. Hvilke andre tiltag har været benyttet (lejring, sårpleje, venderegime etc)? Et trykaflastende hjælpemiddel er bare ét blandt mange muligheder for at afhjælpe en vævsskade. Ofte vil et hjælpemiddel ikke være det mindst indgribende i borgerens liv. Det er vigtigt, at der er afprøvet med forskellige tiltag inden der søges om et hjælpemiddel. Ofte vil en lille pude kunne ændre trykket på det udsatte sted. Her henvises til brug af den vandrende pude. Lejring kan være hensigtsmæssigt, da det kan være med til at aflaste trykstedet. I sideleje kan lejring være med til at give borgeren den ydre stabilitet, som er nødvendig for at vedkommende oplever den indre stabilitet. Er vævsskaden sidderelateret, er det vigtigt, at borger aflaster flere gange dagligt ved at læne sig fremover i stolen, hvile i sengen, gå flere småture dagligt. Er det muligt? Kan der brydes vanemønstre etc. Aktivitet grad af fysisk aktivitet sæt kryds 1. Konstant sengeliggende Borger ligger fast i sengen 2. Kørestolsbruger Evnen til at gå er alvorligt begrænset eller manglende. Kan ikke bære egen vægt og /eller må hjælpes over i kørestol eller stol. 3. Går en gang imellem Går lejlighedsvis i løbet af dagen, men meget korte afstande, med eller uden assistance. Tilbringer det meste af dagen i stol eller seng 4. Går hyppigt Er mobiliseret til gående mindst en gang hver anden time om dagen. Kan bevæge sig mere frit fra rum til rum. 3

4 Mobilitet evne til at skifte stilling og kontrollere stilling sæt kryds 1. Helt immobil Ændrer overhovedet ikke stilling uden hjælp. 2. Meget begrænset Ændrer sommetider stilling, men er i det væsentlige ude af stand til at skifte stilling uden hjælp. 3. Lidt begrænset Ændrer hyppigt, men kun lidt stilling uden hjælp. 4. Ingen begrænsning Ingen mobilitetsbegrænsninger. Ændrer generelt stilling uden hjælp. Gnidning og forskydning i hvilket omfang borgers hud er udsat for friktion og shear - sæt kryds Friktion er den gnidning, som finder sted mellem borgers hud og liggefladen/siddefladen Shear er den forskydning i hudlagene som opstår, hvis borger for eksempel glider ned i sengen/skrider frem i kørestolen. 1. Problem glider hyppigt ned i seng eller frem i stol Kræver moderat til max assistance ved bevægelse. Løfte helt uden at gnide mod lagnerne er umuligt. Glider hyppigt ned i seng eller stol, kræver hyppig oprejsning med maksimal assistance. 2. Potentiel problem forholdsvis stabil sidde-/liggestilling med en begrænset grad af shear og friktion Bevæger sig svagt eller kræver min assistance. Ved bevægelse gnider huden i nogen grad i mod lagner, stol eller andet. Opretholder relativt god stilling i stol eller seng det meste af tiden, men glider lejlighedsvis ned. 3. Ikke iagttaget noget problem Bevæger sig i stol og seng uden hjælp og har tilstrækkelig muskelstyrke til at løfte sig helt op under bevægelser. Bevarer god stilling i seng eller stol. Sensorisk perception evnen til at reagere meningsfyldt på trykrelateret ubehag sæt kryds 1. Helt begrænset ingen reaktion 4

5 Ingen reaktion (ingen klager, undvigemanøvre eller griben fast) på smertefuld stimuli, begrundet i forringet bevidsthedsniveau ELLER begrænset evne til at føle smerte over det meste af kroppen. 2. Meget begrænset reagerer kun på smertefulde stimuli Reagerer kun på smertefulde stimuli. Kan kun kommunikere ubehag ved klager eller uro. ELLER har forstyrrelse i sanseevnen som begrænser evnen til at føle smerte eller ubehag over halvdelen af kroppen 3. Lidt begrænset Reagerer på verbale kommandoer, men kan ikke altid kommunikere ubehag eller behov for at blive vendt ELLER har nogen sensorisk forstyrrelse, som begrænser evnen til at føle smerte eller ubehag i 1 eller 2 ekstremiteter. 4. Ingen begrænsninger Reagerer på verbale kommandoer. Har ingen sensoriske mangler, som kan begrænse evnen til at føle eller give udtryk for smerte eller ubehag. Fugt i hvilken grad er huden ved vævsskaden udsat for fugt sæt kryds 1. Konstant fugt Huden er næsten konstant fugtig af sved, urin etc. Der konstateres fugtighed, hver gang borger bevæges eller drejes. 2. Meget fugt Huden er ofte, men ikke altid fugtig. 3. Lejlighedsvis fugt Huden er sommetider fugtig. 4. Sjælden fugt Huden er normalt tør Ernæring borgerens fødeindtagelse sæt kryds 1. Meget dårlig spiser aldrig et helt måltid Spiser maximalt 1/3 af en portion og generelt ikke mere end 2 serveringer pr dag. Drikker dårligt og får ikke flydende kosttilskud. 2. Sandsynligvis utilstrækkelig spiser sjældent et helt måltid. 5

6 Spiser normalt kun halvdelen af en portion ELLER får under den optimale væskemængde eller sondeernæring. Får lejlighedsvis kosttilskud. 3. Tilstrækkelig spiser mere end halvdelen af de fleste måltider Spiser mere end halvdelen af de fleste måltider. ELLER er på sondeernæring eller er på total parenteral ernæring, som formodentlig opfylder de ernæringsmæssige behov. 4. Udmærket spiser det meste af hvert måltid Spiser det meste af hvert måltid og afstår aldrig et måltid. Spiser somme tider mellem måltiderne. Samlet score Kategorisering af vævsskaden indgår ikke i den samlede score høj risiko middel risiko lav risiko Yderligere relevante kommentarer: Ligger borgeren uroligt i sengen, så der er risiko for at falde ud sæt kryds? Ja Nej Denne oplysning er relevant for at kunne vurdere behovet for forhøjede sengeheste i forhold til nogle af de dynamiske madrasser. 6