Rettelsesblad til: Basal kirurgi i mundhulen

Rettelsesblad til: Basal kirurgi i mundhulen

Kapitel 12: Basal kirurgi i mundhulen Figur 4. Tandklinikassistent iført hue, beskyttelsesbriller, mundbind, steril overtrækskittel og sterile handsker. Ligeledes SKAL den sterile TKA have udført korrekt kirurgisk håndvask og have iført sig mundbind, operationshue, beskyttelsesbriller og sterile handsker før opdækningsproceduren. Den usterile TKA skal have udført almindelig klinisk håndvask ved synligt snavs og altid foretage hånddesinfektion i mindst 30 sekunder og være iført operationshue samt mundbind. Det er ikke nødvendigt at benytte almindelige engangshandsker, med mindre der er brud på huden. Den sterile zone Den sterile zone er de områder, der er afdækket med de grønne afdækningsstykker, samt operationsområdet (svarende til afdækning af patienten, operationsområdet og opdækningsbordet). Det er derfor kun TL og den assisterende TKA, der under anvendelse af sterile handsker må røre ved og modtage instrumenter ind i dette område således, at der ikke sker en kontaminering (forurening) af området. Når der modtages nye instrumenter til den sterile zone, er det vigtigt, at disse sterile instrumenter pakkes ud ved korrekt udpakningsmetode, således at pakken brydes korrekt af den usterile Afdækning Inden patienten afdækkes, skal der foretages mundskylning med klorhexidin mundskyl 0,12 % i 1-2 minutter samt afspritning af huden rundt om munden med klorhexidinsprit (samme som til håndafspritning). Tandklinikassistenten på gulv foretager denne afspritning og starter med det læberøde (lukket mund), huden omkring munden og næsen samt under hagen og til 3-4 cm fra nederste øjenlåg (husk lukkede øjne) til ca. midt på kinderne. Der afsprittes i cirkulære bevægelser (eller C-bevægelser) startende fra læberne og udad. Efter første afspritning skal spritten fordampe helt og herefter foretages endnu en afspritning (med en ny spritserviet) på samme måde. Husk, at patienten ikke må røre ved det afsprittede område. Nu kan afdækningen placeres. 385 Kap.12_Kirurgi_Hovedforløb_udg.3_5.10.17.indd 385 05-10-2017 13:23:53

Tandklinikassistent TKA, og instrumentet modtages af den assisterende, sterile TKA eller TL (se også figur 2A). Der anvendes aseptisk teknik, hvilket vil sige, at der ikke må forekomme udefra kommende mikroorganismer ind i den sterile zone (og hermed i operationssåret), og at der kun må benyttes sterile instrumenter og materialer i den afgrænsede zone. Området i zonen holdes sterilt, og området lige uden om zonen holdes rent. Opretholdelsen af den aseptiske teknik er behandlerteamets fælles ansvar, men det er den usterile TKA, der har det store overblik over både den sterile zone og det tilstødende rene område. Derfor har denne TKA et særligt ansvar for opretholdelsen af den ønskede aseptiske teknik. Husk Ingen unødig trafik i den sterile zone! Dette vil sige, at fx udpakning af instrumenter skal foretages så tæt på zonen som muligt uden direkte bevægelse over eller berøring ind i zonen. Endelig er det at foretrække, at døren lukkes ind til operationslokalet under operationen for at undgå forurenende og forstyrrende trafik udefra. 386 Figur 5. Den sterile zone. Kap.12_Kirurgi_Hovedforløb_udg.3_5.10.17.indd 386 05-10-2017 13:24:17

Kapitel 12: Basal kirurgi i mundhulen Eksempler på midler, der kan indtages før og efter operationen: (Den nævnte medicin er eksempler på standardmedicin til patienten, der ikke har allergi eller medicinske komplikationer. Se også kapitlet Farmakologi.) Smertestillende der tages umiddelbart før operationen (eventuelt i kombination). Tabl. ibumetin 400-600 mg 1. Tabl. paracetamol 500 mg 2. Antibiotika såfremt der er infektion i operationsområdet. Ved behov opstartes antibiotika i dobbeltdosis: Tabl. primcillin 800 mg x 2 og tabl. metronidazol 500 mg x 2. Herefter fortsættes med: Tabl. primcillin 800 mg x 3 dagligt i 5-7 dage. Tabl. metronidazol 500 mg x 3 dagligt i 5-7 dage. Alternativt gives tabl. amoxillin 1 g præoperativt og herefter postoperativt: Tabl. amoxicillin 500 mg x 3 i 5-7 dage. (Ved svære infektioner kan der postoperativt også suppleres med tabl. metronidazol 500 mg x 3. Alternativt kan der i særlige tilfælde (i stedet for tablet amoxicillin 500 mg x 3) gives: Tablet bioclavid 500 mg x 3 og denne dosis evt. sammen med tablet metronidazol 500 mg x 3). Endocarditprofylakse såfremt patienten er i en særlig risikogruppe. Tabl. amoxicillin 500 mg, 4 tabl. (= 2 g) tages 1 time præoperativt. OBS: Ved penicillinallergi må penicillin selvfølgelig ikke anvendes, og der skal gives en anden type. Se kapitlet Farmakologi. Beroligende medicin såfremt patienten er særlig angst ved operationen. Triazolam 0,125-0,25 mg 30-60 minutter præoperativt. Tabl. stesolid 5-15 mg 1 time før behandling (afhængig af kropsvægt og ønsket virkning). Brugen af stesolid anbefales udelukkende i tilfælde, hvor den ønskede effekt af triazolam udebliver. (Grundet den lange halveringstid af stoffet og den vanedannende effekt). Beroligende til børn anvendes som off-label medicinering. Der foreligger i Sundhedsstyrelsen krav om korrekt anvendelse af off-label medicin til børn. Det kaldes vågen sedation, når midazolam anvendes til sedation i tandklinikken. (Se retningslinjer for korrekt brug og information om off-label medicinering på Tandlægeforeningens hjemmeside). Fortsættes... 395 Kap.12_Kirurgi_Hovedforløb_udg.3_31.10.17.indd 395 31-10-2017 13:35:12

Tandklinikassistent Der anvendes stoffet midazolam efter vægt, og det gives i flydende form iblandet en smule stærk saft eller lignende 20-30 minutter før behandlingen starter. Husk: Overhold regler for korrekt information, anvendelse og observation. Kursus i førstehjælp og i off-label medicinering kræves. Kilder: www.laegemiddelstyrelsen.dk søg: Sikkerhed ved off-label brug af medicin www.pro.medicin.dk søg: Sederende midler (Odontologisk medicinvejledning) Transport Da patienten som følge af operationen kan være fysisk afmattet, er det tilrådeligt, at transporten til og fra klinikken ikke foretages af patienten selv. Hvis patienten har modtaget beroligende medicin i forbindelse med operationen, må han/hun ikke selv føre motoriseret transport i 24-36 timer efter operationen på grund af forsinket reaktionsevne. Patienten må selv sørge for transportmuligheder, men skal være grundigt informeret om ovennævnte risici. Postoperativ kontroltid og suturfjernelse Der aftales en tid for operationen samt for kontrol og suturfjernelse 7-14 dage efter operationen. Det er praktisk, at begge tider medgives allerede på dette tidspunkt, idet der er nok at tage stilling til på selve operationsdagen både for patienten og for personalet. Der skal være opmærksomhed på, at nogle suturtyper ikke resorberes og altid skal fjernes, hvorimod andre typer er resorberbare, men dog kan persistere i op til 6 uger. Så det er altid tilrådeligt at fjerne trådene ved kontrollen uanset, hvilken trådtype der er anvendt. Tråde, der bliver siddende i vævet, vil altid være retentionsområde for mundhulens bakterier og vil derfor altid udgøre en risiko for infektionsudvikling. (Obs: Derfor brug af rensende mundskyllevæske efter operationen). Forebyggelse af infektionsudvikling før og efter operationen Man bruger mundskyllevæske før og efter operationen for at mindske risikoen for infektion. 396 Kap.12_Kirurgi_Hovedforløb_udg.3_5.10.17.indd 396 05-10-2017 13:24:50

Tandklinikassistent Enkeltsiddende rødder i underkæben kan fjernes med en Norsk tang. Denne ligner meget den 90 bøjede kronetang til fortænder, hjørnetænder og præmolarer, men kæbespidserne rører hinanden, når tangen er lukket (fig. 27 tv.). Desuden kan der til molartænderne i underkæben med fordel benyttes en kohornstang, der med sine 2 horn griber ind i furkaturen (fig. 27 th.). Figur 27 A. Norsk tang (til venstre) Figur 27B. Kohornstang (til højre). Figur 27 C. Kohornstænger til over- og underkæben: Til højre ses kohornstang til underkæben og til venstre til overkæben. Figur 27 D. Kohornstænger griber ind imellem rødderne, derfor er der 3 horn til overkæben og 2 horn til underkæben. 410 Kap.12_Kirurgi_Hovedforløb_udg.3_5.10.17.indd 410 05-10-2017 13:26:22

Kapitel 12: Basal kirurgi i mundhulen Vedr. hævelse skal patienten have information om Forventet tiltagende hævelse inden for de første 2-3 døgn. Der kan anlægges ispose eller lignende mod kinden svarende til det opererede område max 30 minutter ad gangen. Proceduren gentages evt. flere gange om dagen de første to dage. Herved kan der opnås både smertelindring og til dels lidt mindre udvikling af hævelse. Såfremt der herefter opleves tiltagende hævelse (og smerter), skal klinikken kontaktes. Hævelse og misfarvning vil aftage i løbet af 2-4 uger. Hævelse, der ikke aftager, eller som efter 2-3 dage ligefrem er tiltagende, kan være et udtryk for infektion i operationsområdet. Smerter Patienten er før operationens påbegyndelse blevet tilstrækkeligt lokalbedøvet. Afhængigt af typen og mængden af lokalbedøvelse samt af den enkelte patients omsætning af bedøvelsen går der ca. 2-4 timer, inden de første smerter melder sig i det opererede område. For at dæmpe de første smerter kan det vælges at præmedicinere med smertestillende lige før operationen. Husk, at smerteoplevelse er individuel. Smertestillende er typisk nødvendigt de første 3-5 dage, og efter 1 uge er der sædvanligvis ikke behov for yderligere medicinering. Vanligt anvendte ordinationer (til patienten, der i øvrigt er sund og rask): ÑÑ ÑÑ ÑÑ Ibumetin: 400 mg x 3-4 dagligt eller 600 mg x max 3 dagligt. (eller et andet NSAID). (Undgå så vidt muligt den høje dosis på 600 mg NSAID). Paracetamol: 1 g 4 dagligt (= 2 tabletter af 500 mg 4 gange dagligt). Tablet tramadol: 50 mg op til 4 gange dagligt ved kraftige smerter. Alle tablettyper kan kombineres efter tandlægens anbefalinger. 423 Kap.12_Kirurgi_Hovedforløb_udg.3_5.10.17.indd 423 05-10-2017 13:25:16

Tandklinikassistent OBS: Kodein og tramadol omdannes i kroppen til smertestillende aktive stoffer. Det vil sige, at tablet tramadol 50 mg omdannes svarende til effekten af 10 mg morfin (men ikke til morfin), og tablet kodein 25 mg omdannes svarende til effekten af ca. 2,5 mg morfin. Ca. 10 % af befolkningen kan ikke omdanne kodein og tramadol til aktive stoffer, og derfor kan medicinen være uden effekt. (Der henvises til promedicin. dk, under tandlæger ). OBS: Sundhedsstyrelsen arbejder på at minimere brugen af syntetisk morfin, herunder kodein og tradolan. Nye retningslinjer for smertestillende medicin afventes, og opdateringen kan ses under promedicin.dk. Vedr. smerter skal patienten have information om Forventet varighed af lokalbedøvelsen. Forbud mod indtagelse af fast føde, så længe der kan mærkes bedøvede områder i mundhulen, fordi der vil være risiko for påbidning af slimhinden (typisk læbe og kind) i denne periode. At der typisk de første 3 døgn efter operationen er behov for indtagelse af smertestillende. Der medgives evt. recept. At der ikke må indtages ekstra smertestillende håndkøbsmedicin i forhold til de anbefalinger, der gives i klinikken. Herved undgås utilsigtede overdoseringer. At patienten skal henvende sig til klinikken eller evt. hos egen læge, såfremt der er behov for yderligere smertestillende effekt. Renholdelse Efter operationen er det patientens egen opgave hjemme at renholde operationssåret. Instruksen for renholdelse er vigtig, og der skal derfor over for patienten lægges vægt på denne information. Oftest kan det være en vanskelig opgave for patienten at holde rent de første 3-7 dage grundet generende smerter og hævelse i operationsområdet. Men det er vigtigt, at patienten har forstået vigtigheden af renholdelsen, inden klinikken forlades, for at undgå betændelsestilstand i og omkring operationsområdet. 424 Kap.12_Kirurgi_Hovedforløb_udg.3_5.10.17.indd 424 05-10-2017 13:26:45

Kapitel 12: Basal kirurgi i mundhulen Vedr. renholdelse skal patienten have information om At almindelig tandbørstning anbefales 2 gange dagligt med undgåelse af børstning i operationssåret samt i en afstand svarende til 1-2 tænder fra såret. Der skal kun benyttes vand under tandbørstningen, da de fleste tandpastaer indeholder sæbestoffer, som nedbryder effekten af den efterfølgende mundskylning med sårrensende mundskyllevæske. (Se mere i faktaboks Tandpasta og mundskyl). At der skal skylles med klorhexidin mundskyllevæske 0,12 % 2 gange dagligt i 7-14 dage. Der skylles med 15 ml af væsken i 1-2 minutters varighed, hvorefter væsken spyttes ud, og patienten skal herefter vente 1 time, før der indtages væsker, fødevarer og tyggegummi m.m. Patienten skal gøres opmærksom på, at der kan optræde brunlige misfarvninger af tænder og mundslimhinde, men at disse misfarvninger forsvinder igen ved ophør af brugen af klorhexidin mundskyllevæske eller efter afpudsning af tænderne ved tandlægen. Brugen af klorhexidin mundskyl 0,1 % eller 0,12 % anvendes for at hindre plakansamling i og omkring operationssåret. Det bør anvendes 2 gange dagligt i 1 uge (med opstart umiddelbart før operationen) med skylning i 1-2 minutter ad gangen. Der bør ventes til dagen efter operationen før den næste skylning foretages; idet såret ikke skal forstyrres samme dag som operationen. Dette vil kunne medføre blødning og ved uheld åbning af såret. Husk, at det ikke er farligt, hvis en lille smule af væsken ved et uheld synkes. Tandpasta og mundskyl Må der foretages tandbørstning og brug af tandpasta sammen med klorhexidin mundskyl? 1. Ja, hvis tænderne børstes uden brug af tandpasta, kan der skylles med det samme. 2. Ja, men hvis tænderne børstes med tandpasta, skal der gå 30 minutter til 2 timer, inden der skylles med klorhexidin. 3. Ja, hvis der anvendes tandpasta uden natriumlarylsulfat (NLS) kan der anvendes klorhexidin mundskyl lige efter tandbørstningen. (På engelsk: sodium laryl sulfate (SLS)). 425 Kap.12_Kirurgi_Hovedforløb_udg.3_5.10.17.indd 425 05-10-2017 13:25:33

Tandklinikassistent OBS: Klorhexidin kan misfarve Klorhexidin kan misfarve. Tungeryggen kan blive brun, og tænderne kan få gråbrunlige misfarvninger. Dette forsvinder igen, men kan afhjælpes med en afpudsning af tænderne og børstning af tungen eller ved anvendelse af en tungeskraber. Natriumlarylsulfat (NLS) og klorhexidin mundskyl NLS nedsætter effekten af klorhexidin, og derfor kan den fulde effekt af klorhexidin mundskyl ikke opnås ved sammenblandingen af NLS og klorhexidin. OBS: Efter klorhexidin mundskylningen skal der ikke børstes, spises, drikkes eller anvendes tyggegummi i 1 time. Væsken skal have lov til at binde sig til slimhindens epitelceller, hvorfra den frigives over de næste 12-15 timer. Derfor er det optimalt at skylle 2 gange dagligt. Hvis der skylles mere kan det have negativ påvirkning af slimhinden. Maksimalt skal der skylles i 2 uger af gangen (herefter vil der være risiko for negativ påvirkning af slimhinden, fx afstødning af epitel og ændret smagsoplevelse). Litteratur Kilder: Kolahi J, Soolari A.: Rinsing with chlorhexidine gluconate solution after brushing and flossing teeth. Quintessence Int. 2006. Sep. 37. Side 605-12. TA Elkerbout et. al.: Chlorhexidine mouthwash and sodium lauryl sulphate dentifrice: do they mix effectively or interfere? International Journal of dental Hygiene, 2016. Vol. 14, side 42-52. Statens Seruminstitut www.ssi.dk NIR: Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer For tandklinikker. Miljøstyrelsen www.mst.dk Kortlægning af kemiske stoffer i forbrugerprodukter nr. 55, 2005. Kapitel 8. Sundhedsmæssig vurdering. Afsnit 8.4. Eugenol. Kontrol og suturfjernelse Patienten medgives en tid til kontrol og suturfjernelse 7-14 dage efter operationen. Selve suturfjernelsen foretages uden lokalbedøvelse, og der dækkes op med sutursaks, anatomisk evt. vinklet pincet samt gazekrøller. Fjernelsen kan i nogle tilfælde være lidt ubehagelig og smertefuld for patienten, men oftest er fjernelsen ukompliceret. Der kan efter fjernelsen af trådene ses få dråber blod svarende til hullerne i slimhinden efter suturen. Denne blødning ophører dog inden for få minutter. Ved suturfjernelsen kan der i nogle tilfælde være behov for et kontrolrøntgenbillede. Dette vil være afhængigt af operationstypen og af det postoperative forløb (fx ved betændelse eller kraftige smerter). Herefter er patienten færdigbehandlet, men der kan blive behov for yderligere kliniske eller radiologiske kontroller afhængigt af, hvilken operation der er udført. 426 Kap.12_Kirurgi_Hovedforløb_udg.3_5.10.17.indd 426 05-10-2017 13:27:07

05-10-2017 13:27:07

05-10-2017 13:23:06