PLEJEHJEMSTILSYN 2004

Transkript

1 PLEJEHJEMSTILSYN

2 Plejehjemstilsyn 2004

3 Plejehjemstilsyn 2004 Sundhedsstyrelsen Islands Brygge Kbh. S Url: Emneord: Plejehjem; tilsyn; embedslægevæsenet Sprog: Dansk Version: 1.0 Versionsdato: 28. april 2005 Elektronisk ISBN: Format: pdf Copyright Sundhedsstyrelsen, publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse Udgivet af Sundhedsstyrelsen, 2005 Plejehjemstilsyn

4 Indhold 1 Erfaringer fra tilsynet i Tilsynets omfang 7 3 Sundhedsadministrative forhold Sundhedsfaglige instrukser Tilsynet Sundhedsfaglige forhold Sundhedsfaglig dokumentation Tilsynet Medicinhåndtering Tilsynet Adgang til sundhedsfaglige ydelser Tilsynet Patientrettigheder Tilsynet Personalerelaterede forhold; ansvarsområder og kvalifikationer Tilsynet Sundhedsrelaterede forhold Hygiejne Tilsynet Tema Ernæring Tilsyn Aktivering og mobilisering Tilsynet Bygnings- og indeklimaforhold Tilsynet Bilag 1: Tema-2004 for plejehjems-tilsyn: Sundhedsfaglig dokumentation 20 Plejehjemstilsyn

5 Indledning Embedslægevæsenet har siden år 2002 ført sundhedsfaglige tilsyn med plejehjem og lignende boliger. 1. januar 2002 trådte lov nr. 490 af 7. juni 2001 om ændring af lov om social service, lov om retssikkerhed og administration på det sociale område og lov om embedslægeinstitutioner m.v. i kraft. Hovedformålet med lovændringerne er at forbedre indsatsen over for de svage ældre i plejehjem og lignende boligenheder på såvel det sociale som det sundhedsfaglige område. Loven administreres af Socialministeriet. Embedslægeinstitutionerne blev med lovændringen pålagt ansvaret for at gennemføre ét årligt uanmeldt sundhedsfagligt tilsynsbesøg på plejehjem og lignende boligenheder, hvor der udføres opgaver på vegne af de kommunale myndigheder. I den forbindelse udarbejdede Sundhedsstyrelsen i samarbejde med embedslægeinstitutionerne Vejledning om embedslægeinstitutionernes tilsyn med plejehjem mv. af 1. januar Det er kommunalbestyrelsen i den enkelte kommune, der har ansvaret for at tilrettelægge indsatsen for beboere på plejehjem og lignende boligenheder, herunder at definere og afgrænse de boligenheder, embedslægeinstitutionen skal føre tilsyn med. Ved første års tilsyn (2002) modtog Sundhedsstyrelsen i alt afrapporteringer fra 1114 tilsyn vedrørende Ved tilsynet i 2003 modtog Sundhedsstyrelsen 1092 afrapporteringer. I 2004 har Sundhedsstyrelsen modtaget 1089 afrapporteringer. Det faldende antal afrapporteringer skyldes primært organisatoriske ændringer i kommunerne herunder at flere tidligere selvstændige boligenheder administrativt er slået sammen, så de i dag er at opfatte som én boligenhed. Det faldende antal afrapporteringer er således ikke udtryk for at kommunerne undlader at rapportere boligenheder. Plejehjemstilsyn

6 1 Erfaringer fra tilsynet i 2004 Der er nu blevet udført plejehjemstilsyn i tre år, og der er på flere områder sket en positiv udvikling. Det er embedslægernes opfattelse, at der på de enkelte institutioner er megen fokus på de sundhedsfaglige forhold. Institutionerne er meget imødekommende og interesserede i at rette op på de fejl og mangler, som det årlige tilsyn har påpeget, og der arbejdes på at optimere arbejdsgange, instrukser og vejledninger, samt vedligeholde og udvikle personalet kompetencer, så indsatsen over for de ældre på plejehjem og lignende boligenheder forbedres. Det er positivt at konstatere en reduktion af udtalte kritikker inden for området sundhedsfaglige instrukser i forhold til tidligere år. Det kan også konstateres, at antallet af tilsyn, hvor der gives alvorlig kritik, er faldet til kun ét i år. Inden for områderne medicinhåndtering og sundhedsfaglig dokumentation kan der ikke spores en forbedring ved fald i antallet af kritikker, men embedslægerne har observeret, at der er stor vilje til at forbedre forholdene, selvom ændringerne ikke alle steder er fuldt implementeret. Den stigning i tallene, der ses ved dette års tilsyn, må ikke tages som udtryk for, at der er sket en forværring af det sundhedsfaglige niveau. Vi må konstatere, at afrapporteringen af tilsynene ikke i øjeblikket sker på en så detaljeret måde, at tilsynene er tilstrækkeligt sammenlignelige år for år. Det er et af de områder, Sundhedsstyrelsen og embedslægerne vil arbejde med i det kommende år. Temaet for 2004 var den sundhedsfaglige dokumentation. Undersøgelsen viste, at der generelt var problemer med dokumentationen. Nogle af problemerne vedrørte områder, hvor man kan stille absolutte krav, fx at alle notater skal være daterede og signerede, og at dokumentationen skal opbevares utilgængelig for uvedkommende. Andre problemer var, at der manglede en opdateret beskrivelse af beboerens sundhedsfaglige problemer og en overordnet plan for sygeplejefaglig behandling. Sundhedsstyrelsen har netop udsendt retningslinier for sygeplejefaglig dokumentation. Med disse retningslinier bliver der mulighed for, at plejepersonalet ved, hvilke krav der bliver stillet til dem, og retningslinierne bidrager til en mere ensartet bedømmelse af den sygeplejefaglige dokumentation på plejehjem. Formentlig vil det tage noget tid, før de nye retningslinier er fuldt implementeret, og man kan derfor også til næste år forvente et større antal mangler på dette område. Der har siden tilsynets begyndelse været et stigende antal indrapporteringer om fejl vedrørende medicinhåndtering, og området var gjort til tema i Resultaterne af plejehjemstilsynet er en af flere årsager til, at Sundhedsstyrelsen har valgt at revidere og sammenskrive retningslinierne for medicinhåndtering. Både flere års plejehjemstilsyn og undersøgelse af praksis på sygehusene 1 viser, at Sundhedsstyrelsens retningslinier for medicinhåndtering ikke bliver fulgt. Styrelsen udarbejder i løbet af 2005 en vejledning om medicinhåndtering, der samler de gældende regler og opdaterer områder som fx dosisdispensering. Vejledningen vil blive udarbejdet i samarbejde med bl.a. KL, som Sundhedsstyrelsen har en løbende dialog med vedrørende plejehjemsområdet. 1 Medicinhåndtering og anvendelse af fælles ordinationsark på landets medicinske afdelinger. En rapport udarbejdet af Sundhedsstyrelsen og embedslægevæsenet. Juli Plejehjemstilsyn

7 I 2005 vil Sundhedsstyrelsen og Embedslægevæsenet arbejde på at opnå et mere sammenligneligt grundlag for afrapportering til Sundhedsstyrelsen og revidere Sundhedsstyrelsens vejledning om plejehjemstilsyn af december Arbejdet vil tage udgangspunkt i internationale, nationale og regionale erfaringer. Tilsynet tilstræbes tilrettelagt på baggrund af udarbejdelse af egentlige standarder lig de standarder, der er udviklet i forbindelse med etableringen af Den Danske Kvalitetsmodel. Plejehjemstilsyn

8 2 Tilsynets omfang Som anført foretager Embedslægeinstitutionen en gang årligt et uanmeldt besøg på de plejehjem og plejeboligenheder, som kommunerne i regionen har anmeldt til Embedslægeinstitutionen. Under tilsynet tager embedslægeinstitutionen kontakt til plejeboligenhedens ledelse og bliver orienteret om, hvorvidt der er sket ændringer i forhold til de oplysninger, der blev meddelt sidste år.. Tilsynet omfatter en rundgang i plejeboligenheden, interviews med plejepersonalet samt et antal individuelle interviews med beboere (efter samtykke) og evt. pårørende. Der foretages stikprøvekontroller af udvalgte områder, såsom medicinhåndtering og sundhedsfaglig dokumentation, med det formål at afdække eventuelle sundhedsfaglige mangler. Tilsynets konklusioner er dels baseret på det overordnede indtryk fra gennemgang af skriftligt materiale, samtaler med ledelse, personale og beboere og dels på inspektion af institutionen og stikprøver. Ved afslutningen af tilsynsbesøgene bliver der foretaget en mundtlig afrapportering til plejeboligenhedens leder og/eller dennes stedfortræder. Herunder påpeges eventuelle alvorligere fejl og mangler, hvor hurtig korrektion er påkrævet. Efter tilsynet udarbejder Embedslægeinstitutionen en rapport til kommunen, som fremsendes i kopi til plejeboligenheden og Det kommunale ældreråd. Embedslægeinstitutionen indberetter hovedkonklusionerne fra besøget i skemaform til Sundhedsstyrelsen. Indberetningsskemaet til Sundhedsstyrelsen er opdelt i tre hovedområder: Sundhedsadministrative forhold, sundhedsfaglige forhold og sundhedsrelaterede forhold. På den skematiske indberetning til styrelsen skelnes der mellem: ingen bemærkninger (hvor der kan være fundet få eller mindre mangler), mangler og alvorlige mangler, samt meget kritisable forhold (hvor kommunen straks skal orienteres). Tilsynets form og indhold er beskrevet i Vejledning om tilsyn med plejehjem, plejeboligbebyggelser og tilsvarende boligenheder december Plejehjemstilsyn

9 3 Sundhedsadministrative forhold 3.1 Sundhedsfaglige instrukser Embedslægeinstitutionen vurderer, om der i det fornødne omfang findes skriftlige instrukser for ansvars- kompetence- og opgavefordeling mellem personalegrupperne, herunder om delegation og brug af vikarer. Det vurderes, om der i det fornødne omfang findes instrukser for medicinhåndtering, håndtering af akut opstået sygdom og døende, herunder i hvilke tilfælde, der skal tilkaldes læge, samt hvorledes den sundhedsfaglige dokumentation opbevares. Instruksernes relevans bliver vurderet. Ved interview med personalet bliver det vurderet, om instrukserne er kendte af personalet og er implementerede i det daglige arbejde, samt om nyansatte og vikarer bliver introduceret i instrukserne i tilstrækkeligt omfang. 3.2 Tilsynet 2004 Der blev fundet mangler vedrørende de sundhedsfaglige instrukser ved 7,8 % af tilsynene. Det er en forbedring i forhold til tidligere år, hvor der i 2003 blev fundet fejl og mangler ved 13,4 % af besøgene og i 2002 ved 13,6 %. Det kan fx give anledning til kritik, hvis nyansatte ikke er tilstrækkeligt oplært, ikke kender til egne ansvars- og kompetenceområder og ikke ved, hvor de skal søge oplysningerne. Sundhedsstyrelsen har anbefalet, at der som minimum bør foreligge retningslinier for kritiske arbejdsgange. Dette drejer sig bl.a. om medicinhåndtering, personalets ansvarsområder og kompetence, herunder regler for delegation. Der er ikke stillet krav om, at der foreligger skriftlige instrukser, hvis alt personale er bekendt med retningslinier for, hvordan de skal forholde sig under givne omstændigheder. Faldet i antallet af indrapporterede fejl og mangler er positiv og skyldes formentlig, at flere og flere plejehjem har indset vigtigheden af, at der foreligger de nødvendige instrukser. Der blev ikke fundet alvorligt kritisable forhold. Plejehjemstilsyn

10 4 Sundhedsfaglige forhold 4.1 Sundhedsfaglig dokumentation Sundhedsfaglig dokumentation var tema for plejehjemstilsynet i 2004 (se bilag 1), og der var derfor særligt fokus på dette område. I Sundhedsstyrelsens vejledning af december 2001 anbefaler Sundhedsstyrelsen, at der foreligger skriftlig sundhedsfaglig dokumentation for planlagt og udført sundhedsmæssig behandling og pleje - såvel vedrørende den daglige stationære tilstand som ved akutte tilstande. Dokumentation er nødvendig for at sikre en faglig kontinuitet, når der over en tidsperiode er forskelligt plejepersonale, der varetager den sundhedsfaglige behandling og pleje af beboerne. Embedslægeinstitutionen gennemgår den skriftlige sundhedsfaglige dokumentation for et repræsentativt antal beboere med hovedvægt på de svageste. Embedslægeinstitutionen vurderer, om den skriftlige sundhedsfaglige dokumentation er tilstrækkelig til at sikre en forsvarlig behandling og pleje, om beboerne modtager den behandling, egen læge har ordineret, og om der bliver fulgt op på udskrivningsplaner fra sygehuse og behandlingsplaner fra andre sundhedspersoner. Det bliver vurderet, om der er tilstrækkelig opmærksomhed på særlige problemstillinger såsom: Syn, hørelse, demens, diabetes mm. Det bliver også undersøgt, om den sundhedsfaglige dokumentation opbevares forsvarligt og utilgængeligt for uvedkommende. 4.2 Tilsynet 2004 Der blev fundet mangler ved dokumentationen i knap 38 % af tilsynene. Dette er en stigning i forhold til både 2002 og 2003, hvor der blev fundet mangler i hhv. 13 % og 28 % af tilsynene. Denne stigning er ikke udtryk for, at der er sket en forværring af forholdene på plejehjemmene, men for at der er øget opmærksomhed på området, og at de tilsynsførende er blevet mere sikre til at identificere problemer. Det er embedslægernes opfattelse, at mange plejehjem og plejeboligenheder arbejder på at rette op på de fejl og mangler, som det årlige tilsynsbesøg eventuelt har påpeget. I de tilfælde, hvor man fandt mangelfuld sundhedsfaglig dokumentation, drejede det sig primært om, at der ikke fandtes en systematisk beskrivelse af beboernes funktionsniveau, eller at der ikke var udarbejdet fyldestgørende plejeplaner. Desuden blev dokumentationen på flere plejehjem ikke opbevaret utilgængeligt for uvedkommende. Ved tilsynene i 2004 blev der fundet 11 tilfælde, hvor der var alvorlige mangler ved den sundhedsfaglige dokumentation. Dette er uændret i forhold til sidste år. I de tilfælde, hvor der blev givet alvorlig kritik, drejede det sig om, at der ikke var tilstrækkelige oplysninger til at varetage den overordnede pleje og behandling, I et enkelt tilfælde have man ved en fejl givet en patient med sukkersyge sukkerholdig væske, uden at der var registrering af opfølgningen herpå. Plejehjemstilsyn

11 Sundhedsstyrelsen har netop udsendt en vejledning om sygeplejefaglige optegnelser, og der kommer således fælles regler vedrørende den sundhedsfaglige dokumentation på plejehjem. Der blev ikke fundet alvorligt kritisable forhold. Plejehjemstilsyn

12 5 Medicinhåndtering Ved interview af personalet og ved gennemgang af et repræsentativt antal tilfældigt udvalgte beboeres medicinforhold vurderer Embedslægeinstitutionen, om medicinhåndteringen sker forsvarligt. Det bliver undersøgt, om der er retningslinier for ophældning, dosering og administration af medicin, herunder om der er procedurer, der sikrer identifikation af patient og præparat, procedurer for medicinhåndtering ved indflytning og ved udskrivning fra sygehus, ved medicinændring/ny ordination og ved telefonordinationer samt procedurer for håndtering af p. n. medicin, håndkøbsmedicin og alternativ medicin. Det bliver vurderet, om der findes procedurer for medicingivning, herunder om der er procedurer for identifikation af patient og præparat, samt at al medicin gives som ordineret, også ved eventuelt brug af doseringsæsker. Ved stikprøver bliver det undersøgt, om al medicin bliver givet som ordineret, og om der er overensstemmelse mellem den anførte ordination i den sundhedsfaglige dokumentation, på evt. doseringsskema og i doseringsæske/ugeæske, og om indholdet (antal) i doseringsæskerne stemmer med det ordinerede. Ved inspektion ses, om opbevaring af medicin sker på forsvarlig vis, og at der ikke findes fælles medicin i form af nødberedskab eller akutdepot. 5.1 Tilsynet 2004 Fejl og mangler ved medicinhåndtering er fortsat hyppige. I 2004 blev der fundet mangler ved medicinhåndteringen ved 42 % af tilsynsbesøgene. Der blev i 2003 fundet mangler ved medicinhåndteringen i 37 % af alle tilsynsbesøgene mod 29 % i Denne stigning er ikke udtryk for, at der er en forværring af forholdene på plejehjemmene, men for at de tilsynsførende er blevet mere sikre til at identificere problemer, og at afrapporteringen til Sundhedsstyrelsen i øjeblikket ikke er så detaljeret, at tilsynene kan sammenlignes nøjagtigt fra år til år. Det er ikke kun inden for plejehjemssektoren, der ses problemer i forbindelse med medicinhåndtering. Talrige videnskabelige undersøgelser har vist, at medicineringsfejl er almindeligt forekommende inden for hospitalsvæsenet, og at de ofte har alvorlige konsekvenser. Det er embedslægernes opfattelse, at der på plejehjem og plejeboligenhederne arbejdes systematisk med at optimere arbejdsgange og systemer for at sikre medicinhåndteringen. Under denne omstillingsproces, hvor systemerne ikke er fuldt implementerede, vil der blive noteret en del fejl eller mangel. Ved ca. 2 % af tilsynsbesøgene i 2004 blev manglerne vurderet som alvorlige. Dette er et fald i forhold til 2003, hvor der var 8 % alvorlige mangler. Disse tal viser, at der rent faktisk er sket en forbedring inden for området. Der blev ikke fundet alvorligt kritisable forhold. I 2004 var de hyppigste problemer ligesom de forrige år: manglende overensstemmelse mellem medicinoptegnelserne i den plejefaglige dokumentation og på medicinkortet fejldosering i medicinæskerne (forkert tidspunkt, antal, glemt doseret) medicin over sidste anvendelsesdato Plejehjemstilsyn

13 præparatnavn ikke ændret på doseringsskemaet ved anvendelse af synonympræparater ændringer i ordinationsskemaet med overskrivning/stregning/slettelak doseret medicin ikke bekræftet med dato og initialer medicin udtaget af originalpakning anvendelse af fælles medicin medicin og doseringsæsker ikke mærket med beboernavn og bolignummer medicin omhældt til umærket glas og medbragt på fællesareal, fx cafeteria at beboerne fik en anden medicin end den ordinerede manglende dokumentation af, at ordineret medicin ikke er givet til beboeren. Plejehjemstilsyn

14 6 Adgang til sundhedsfaglige ydelser Embedslægeinstitutionen undersøger, om beboernes behov for sundhedsfaglig undersøgelse og behandling af både akutte og kroniske tilstande bliver tilgodeset. De svageste beboere, der i forvejen modtager omfattende pleje, vil ofte ikke selv være i stand til at kontakte læge m.v., og det vil derfor ofte være plejepersonalet, som formidler og varetager kontakten. Ved interview med personale og beboere samt ved stikprøve-gennemgang af den sundhedsfaglige dokumentation undersøges, om personalet har kendskab til retningslinier for tilkald af læge eller anden relevant sundhedsperson ved f.eks. akut opstået sygdom, forværring i kroniske tilstande eller ved traumer. Endvidere belyses det, om beboernes behov for adgang til speciallæge, omsorgstandpleje og lokale geriatriske teams tilgodeses, samt hvordan samarbejdet med almen praksis, lægevagten, sygehuse m.v. er tilrettelagt. 6.1 Tilsynet 2004 Der blev fundet mangler i adgangen til sundhedsfaglige ydelser i 18 tilfælde. Dette svarer til 1,7 % af tilsynsbesøgene. Ingen tilfælde blev vurderet som alvorlige. De tilsvarende tal for 2003 og 2002 var hhv. 2,2 % og 2,1 %. Flere plejehjem har oplyst, at det ofte er et problem, at beboere bliver udskrevet fra hospital uden fyldestgørende sygeplejerapporter, medicinstatus eller genoptræningsplaner. Der blev ikke fundet alvorligt kritisable forhold. Plejehjemstilsyn

15 7 Patientrettigheder Beboere, der modtager sundhedsfaglig behandling, pleje mv., er omfattet af lov om patienters retsstilling. Patientretsstillingsloven indeholder regler om informeret samtykke, aktindsigt, tavshedspligt og videregivelse af helbredsoplysninger mv. Loven om patienters retsstilling skal medvirke til at sikre, at patienters værdighed, integritet og selvbestemmelsesret respekteres. Loven skal endvidere medvirke til at sikre tillidsforholdet mellem patient og sundhedsperson. Embedslægeinstitutionen undersøger, hvordan det fornødne informerede samtykke til behandling, herunder hos beboere, der varigt mangler evnen til at give informeret samtykke, sikres. Dette bliver undersøgt ved at udspørge personale og eventuelt pårørende om, hvordan situationer, hvor beboeren tilkendegiver, at vedkommende ikke ønsker sundhedsfaglig behandling eller pleje mv., bliver håndteret. Endvidere bliver det undersøgt, hvordan beboernes ret til at kræve fortrolighed fra sundhedspersonalets side sikres, og hvordan retten til at bestemme over helbredsoplysninger forvaltes. Det giver anledning til bemærkninger fejl eller mangler hvis der under tilsynet bliver konstateret manglende kendskab til og implementering af samtykkereglerne, og hvis Embedslægeinstitutionen finder overtrædelse af tavshedspligten, herunder at sundhedsoplysninger ligger frit tilgængelige, uden at beboeren har givet sit samtykke. 7.1 Tilsynet 2004 I 2004 blev der fundet mangler eller fejl ved 107 (9,8 %) af besøgene. De tilsvarende tal for 2002 og 2003 var hhv. 44 (3,9 %) og 102 (9,3 %). Kun i ét tilfælde i 2004 var der tale om en alvorlig fejl. I dette tilfælde drejede det sig om, at personfølsomme oplysninger lå fremme, frit tilgængeligt, uden beboerens samtykke. Manglende kendskab til patientrettigheder hos personalet er et udbredt problem. Det drejer sig ofte om manglende sikring af samtykke ved behandling af beboeren. Spørgsmål vedrørende behandling og pleje hos svært demente bliver ofte drøftet ved tilsynene. Embedslægeinstitutionerne anbefaler, at der i disse tilfælde træffes aftale med de pårørende om, hvem der skal kontaktes, når der skal indhentes samtykke i konkrete tilfælde. Sundhedsstyrelsen anbefaler, at alle, der er ansat i plejeboligenheder som et minimum har kendskab til Lov om patientrettigheder. Plejehjemstilsyn

16 8 Personalerelaterede forhold; ansvarsområder og kvalifikationer Embedslægeinstitutionerne vurderer ikke personalets normering, uddannelse og faglige sammensætning. Embedslægeinstitutionerne påpeger alene personalerelaterede forhold, herunder ansvarsområder og kvalifikationer, såfremt de sundhedsfaglige opgaver efter Embedslægeinstitutionernes vurdering som følge heraf ikke bliver varetaget på forsvarlig vis. 8.1 Tilsynet 2004 Ved tilsynet i 2004 blev der ved 1,4 % af besøgene konstateret mangler i varetagelsen af de sundhedsfaglige opgaver grundet personaleforhold. De tilsvarende tal for 2002 og 2003 er hhv. 1,7 % og 1,9 %. Der blev ikke fundet alvorligt kritisable forhold. I de tilfælde, hvor der blev angivet mangler, drejede det sig hovedsageligt om boligenheder, hvor der var flere vakante stillinger, og boligenheder, hvor man benyttede skiftende ufaglærte vikarer. Plejehjemstilsyn

17 9 Sundhedsrelaterede forhold 9.1 Hygiejne Embedslægeinstitutionen vurderer, om den generelle hygiejniske standard mv. er tilfredsstillende og tilstrækkelig til at forebygge helbredsmæssige problemer, herunder smitsomme sygdomme. Det drejer sig om en generel vurdering af den hygiejniske standard, af om rengøringen er vanskeliggjort på grund af fx manglende vedligeholdelse eller ophobning af hjælpemidler m.v., og hvilke procedurer der anvendes for at forhindre spredning af smitsomme sygdomme. Det giver anledning til bemærkninger, hvis der er støvede arealer, som har sundhedsmæssig betydning, hvis der er dårlig vedligeholdelse, der vanskeliggør rengøring, hvis der er lugtgener, hvis der konstateres uhygiejniske toiletter, eller hvis der er manglende håndhygiejne hos personalet. 9.2 Tilsynet 2004 Der blev fundet mangler ved hygiejnen i knap 61 tilfælde. Dette svarer til 5,6 % af tilsynsbesøgene. 3 tilfælde blev anmeldt som alvorlige. De tilsvarende tal for 2002 og 2003 er hhv. 1,8 % og 3,7 %. Der blev ikke fundet alvorligt kritisable forhold. Årsagerne til, at der blev angivet mangler eller fejl, er manglende mulighed for god håndhygiejne hos personalet og risiko for sammenblanding af rent og snavset tøj og af rene og snavsede bækkener og fade. I et enkelt tilfælde blev der givet alvorlig kritik. I dette tilfælde drejer det sig om, at et skyllerum var placeret således, at man skulle igennem skyllerummet for at komme til køkkenet. 9.3 Tema-2005 Håndhygiejne er tema for plejehjemstilsynet i Håndhygiejne er den vigtigste enkeltstående faktor, der kan forebygge smitte mellem personale og beboere og mellem beboere og personale indbyrdes, idet hænderne er et effektivt transportmiddel for sygdomsfremkaldende mikroorganismer. Antallet af fundne methicillinresistente staphylococcus aureus (MRSA) er firedoblet de sidste fire år. Over halvdelen kommer fra primærsektoren. Ved tilsynet skal det vurderes, om der foreligger instruks for personalets håndhygiejne. Der skal kun tages stilling til, om der foreligger eller ikke foreligger instrukser for personalets håndhygiejne. Endvidere skal det vurderes, om en eller flere af personalet bærer smykker og/eller ure på hænder/underarmene, om der er mulighed for at vaske og/eller afspritte hænderne inde i boligerne, om der er adgang til engangshåndklæder inde i boligerne, og om der er engangshandsker til rådighed inde i boligerne. Plejehjemstilsyn

18 10 Ernæring Ved tilsynet vurderer embedslægeinstitutionerne, om beboernes behov for ernæring tilgodeses. Kost, kostplaner og måltidernes tilrettelæggelse m.m. indgår i det kommunale tilsyn og er ikke omfattet af embedslægeinstitutionens tilsyn. Personalet og et repræsentativt antal af beboere spørges, om beboerne får tilbudt tilstrækkelig mad og væske, og om de får tilstrækkelig hjælp til at spise og drikke. Endvidere vurderes, om beboerne får tilbudt tilstrækkelig med hjælp til at spise og drikke Tilsyn 2004 Ved tilsynene i 2004 blev fundet mangler vedrørende ernæring i 10 tilfælde. Dette svarer til ca. 1 % af tilsynene. Ingen tilfælde blev vurderet som værende alvorlige. De tilsvarende tal for 2002 og 2003 var hhv. 0,6 % og 0,9 %. Årsagerne til indrapportering som mangler eller fejl er hovedsageligt, at der er tale om manglende personale ved måltiderne til at hjælpe beboerne samt utilstrækkeligt væsketilbud. Plejehjemstilsyn

19 11 Aktivering og mobilisering Aktivering og mobilisering har betydning for beboernes generelle helbredstilstand og for forebyggelse af bl.a. blodpropper og tryksår. Embedslægeinstitutionen vurderer, om beboere, der ud fra en sundhedsfaglig vurdering har særligt behov, bliver tilbudt fysisk aktivitet til vedligeholdelse af funktionsniveau, om der gennemføres genoptræningsaktiviteter i de tilfælde, hvor de ifølge et skriftligt genoptræningstilbud skal foregå, og om der er procedurer til forebyggelse af tryksår. Det giver anledning til bemærkninger mangler eller fejl hvis der er manglende dagligt tilbud om mobilisering af beboerne, hvis genoptræningsplaner ikke følges, og hvis der er manglende hurtig adgang til tryksårsafhjælpende hjælpemidler Tilsynet 2004 Ved tilsynene i 2004 blev der konstateret mangler ved 19 tilsyn. Dette svarer til ca. 2 % af tilsynsbesøgene. Ingen tilfælde blev anmeldt som alvorlige. De tilsvarende tal for 2002 og 2003 er hhv. 3,4 % og 2,1 %. Årsagerne til indrapportering af mangler eller fejl var hovedsageligt manglende eller beskeden opfølgning på ordineret genoptræningstilbud efter udskrivning fra sygehus. Aktivering og mobilisering er valgt som tema i plejehjemstilsynet Plejehjemstilsyn

20 12 Bygnings- og indeklimaforhold Det påpeges i tilsynsrapporten, hvis Embedslægeinstitutionerne konstaterer bygnings- og indeklimamæssige forhold, som ud fra en sundhedsfaglig vurdering skønnes at kunne medføre konkrete helbredsmæssige problemer for beboerne, herunder om der er forhold, som medfører særlig risiko for ulykker, herunder faldulykker. Det anbefales, at plejeboligenheden har en rygepolitik, og at der er mulighed for at opholde sig i et røgfrit fælleslokale Tilsynet 2004 Der blev konstateret mangler ved bygningerne i 79 tilfælde. Dette svarer til 7,2 % af besøgene. De tilsvarende tal for 2002 og 2003 var hhv. 5,7 % og 5,6 %. Ved et enkelt besøg blev der konstateret alvorligt kritisable forhold. Det drejede sig om en bolig, hvor der jævnligt var vandskader, uden af dette blev udbedret. Embedslægeinstitutionen anbefalede, at lejligheden ikke blev beboet, før skaderne var udbedret, og det var sikret, at der ikke længere kunne trænge vand ind. Ligeledes blev det anbefalet, at udluftning af lejligheden blev mulig. Andre årsager, der gav anledning til indrapportering af mangler og fejl, var hovedsageligt utidssvarende bygninger, der vanskeliggjorde rengøring, utilfredsstillende toilet og badeforhold med manglende mulighed for at opretholde en acceptabel hygiejnisk standard samt et gulv, der var så nedslidt, at der var øget risiko for fald. Antallet af kritikker ved tilsynene i 2002, 2003 og 2004 År Antal Ingen Antal % Antal tilsyns bemærkninger mangler mangler alvorlig besøg % alvorlig Antal meget kritisable % kritisable ,9 14 1,3 1 0, ,1 23 2,1 4 0, ,3 14 1,3 0 0 Plejehjemstilsyn

21 Bilag 1: Tema-2004 for plejehjemstilsyn: Sundhedsfaglig dokumentation Embedslægeinstitutionerne har ved de sundhedsfaglige tilsyn i plejeboliger i Danmark konstateret, at den sundhedsfaglige dokumentation ofte er mangelfuld. Dette kan udgøre et problem for patientsikkerheden. I forbindelse med skiftende personalemedlemmer er der behov for faglig kontinuitet. Derfor besluttede Sundhedsstyrelsen og Embedslægevæsenet at gennemføre en landsdækkende undersøgelse vedrørende sundhedsfaglig dokumentation. Undersøgelsens formål var dels at kortlægge problemerne, dels at øge fokus på den sundhedsfaglige dokumentation. I første kvartal af 2004 indsamlede Embedslægeinstitutionerne i forbindelse med det almindelige årlige plejehjemstilsyn data vedrørende sundhedsfaglig dokumentation. Der blev indsamlet data inden for områderne omfang, indhold, form, opbevaring og tilgængelighed for ni beboere per deltagende amt. Undersøgelsens resultater viste store problemer med den sundhedsfaglige dokumentation i plejehjemssektoren: Nogle spørgsmål belyste områder, hvor der kan stilles absolutte krav: Alle notater bør være daterede og læseligt signerede. Ligeledes skal den sygeplejefaglige dokumentation opbevares utilgængeligt for uvedkommende. Dokumentationen skal føres korrekt og ordentligt i overensstemmelse med god skik herfor. Det vil sige, at dokumentationen altid skal føres med ikke-sletbar pen, uden brug af løsblade og uden rettelser, som gør det besværligt at læse det tidligere skrevne. Der bør hos enhver beboer i plejebolig/plejehjem være en helhedsbeskrivelse, der opsummerer beboerens funktionsniveau. Helhedsbeskrivelsen skal løbende opdateres med fornyet status, fulgt op af tilsvarende ændringer i planerne. Under halvdelen af de undersøgte beboere havde en opdateret beskrivelse af sundhedsfaglige problemstillinger og behov, inklusive en plan for håndtering heraf. Kun hos godt halvdelen fandtes oplysninger om relevante diagnoser, der fx kunne begrunde beboerens aktuelle medicinering. Kun hos cirka halvdelen var oplysningerne præsenteret overskueligt og systematisk. Kun hos godt en tredjedel var dokumentationen samlet ét sted. Dette vil medføre risiko for, at oplysninger kan gå tabt, både i en akut situation og i det daglige arbejde, fx fordi nogle oplysninger befinder sig i den private beboelse og ikke på kontoret eller i den elektroniske dokumentation. Det medfører også risiko for, at fx en afløser eller en tilkaldt vagtlæge i en akut situation vil kunne overse væsentlige forhold. Hos godt tre fjerdedele havde alle, der deltog i daglig pleje og behandling, adgang til at notere i dokumentationen. Dette medfører hos de resterende en risiko for, at Plejehjemstilsyn

22 værdifuld information kan gå tabt, idet sedler kan forlægges, eller information glemmes. Sundhedsstyrelsen anbefaler, at man, hvis det er muligt, anvender et system for dokumentation, hvor 1.) al relevant information befinder sig samme sted, i overskuelig og systematisk form, og 2) hvor alle personalegrupper har adgang til at notere information. Plejeplanen henhører under Socialministeriets lovgivning (Serviceloven, 75 A, stk. 3) og skal forefindes for hver enkelt beboer. Plejeplanen indeholdt hos omkring to ud af tre beboere en plan for sundhedsfaglige problemstillinger. Hvis der ikke i selve plejeplanen findes planer for fx forebyggelse af liggesår, behandling af sukkersyge, øjendrypning eller behandling med ilt, er det vigtigt at sikre, at disse planer er noteret et andet sted i dokumentationen. Manglende planer vil indebære risiko for, at væsentlige problemstillinger ikke behandles optimalt. Liggesår er et eksempel på et sundhedsfagligt problem, hvor det er nødvendigt at have en plan; dvs. at tænke på forebyggelse og ikke først at blive opmærksom på problemet, når såret er opstået. Dokumentation af given information til beboer/pårørende og indhentning af samtykke skal følge lovgivningen herom. Kun hos cirka en tredjedel af de deltagende beboere var der i dokumentationen angivet information af og indhentelse af samtykke fra borgeren. Dette på trods af, at langt de fleste borgere i denne aldersgruppe formentlig vil modtage en eller anden form for behandling (medikamentel eller anden). For eksempel vil knap 90 % af alle over 64 år indløse mindst én recept på et lægemiddel per år (Lægemiddelstyrelsen, 2003). Det er dog hér vigtigt at være opmærksom på, at samtykke til ordineret behandling skal stå i egen læges journal (som ikke er inddraget i denne undersøgelse) og anbefales at blive noteret i plejehjemmets dokumentation. Et eksempel på manglende overholdelse af gældende lovgivning var, at information-/samtykke i en plejeboligenhed kunne være aftalt generelt for ét år ad gangen. Samtykket var derfor ikke konkret i forhold til en given problemstilling. Svarprocenten i undersøgelsen vedrørende spørgsmålet, om indholdet af dokumentationen svarede til virkeligheden overordnet set, var lav. En forsigtig konklusion er dog, at der kan svares ja i tre fjerdedele. Af forbehold over for de omtalte resultater skal nævnes, at data er indsamlet af mange forskellige undersøgere. Man kan ikke udelukke forskellig fortolkning af såvel spørgsmål som fundne problemer på trods af vejledning i forbindelse med data-indsamlingen. I konsekvens af dette omtales resultaterne med en størrelsesorden (Ja-kvartiler m.m.) og ikke med eksakte procentangivelser. Sundhedsstyrelsen nedsatte vinteren en arbejdsgruppe med deltagelse af bl.a. Dansk Sygeplejeråd, DGMA, FOA, repræsentanter for hjemmeplejen, Embedslægevæsenet m.fl.. Denne arbejdsgruppe har udarbejdet en vejledning om sygeplejefaglige optegnelser i primær- og sekundærsektoren. Resultaterne fra den ovennævnte undersøgelse blev stillet til rådighed for arbejdsgruppen. Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser blev udsendt i april Plejehjemstilsyn

23 Det er kommunerne, der er ansvarlige for at sikre, at vejledningen om sygeplejefaglige optegnelser implementeres i plejeboligenhederne. Sundhedsstyrelsens Centrale Kontaktforum for Plejehjemstilsyn vil nu hvor vejledningen foreligger - rette henvendelse til Kommunernes Landsforening med henblik på diskussion af mulighederne for at forbedre den sundhedsfaglige dokumentation. Eventuelt om embedslægeinstitutionerne i samarbejde med KL kan medvirke til implementering af vejledningen om sygeplejefaglige optegnelser. For eksempel ved deltagelse i regionale møder i KL-regi eller ved afholdelse af amtsdage for plejehjemsledere, som enkelte Embedslægeinstitutioner tidligere har gjort det. Plejehjemstilsyn