Vejledning om tilsyn med plejehjem, plejeboligbebyggelser og tilsvarende boligenheder. Til landets embedslægeinstitutioner

Transkript

1 Vejledning om tilsyn med plejehjem, plejeboligbebyggelser og tilsvarende boligenheder Til landets embedslægeinstitutioner December 2001

2 2 1 Indledning Boliger omfattet af tilsynet Tilsynets indhold Sundhedsadministrative forhold Sundhedsfaglige instrukser Sundhedsfaglige forhold Sundhedsfaglig dokumentation Medicinhåndtering Adgang til sundhedsfaglige ydelser Patientrettigheder Personalerelaterede forhold; ansvarsområder og kvalifikationer Sundhedsrelaterede forhold Hygiejne Ernæring Aktivering og mobilisering Bygnings- og indeklimaforhold Tilsynets form og metode Forberedelse Tilsynet Tilsynsrapport Opfølgning Årlig afrapportering Indberetning af sundhedspersoner til Sundhedsstyrelsen Relevant lovgivning/regelsæt Bilagsfortegnelse...21

3 3 1 Indledning Med virkning fra 1. januar 2002 træder de nye regler om embedslægeligt tilsyn med indsatsen overfor ældre i kraft, jf. lov nr. 490 af 7. juni 2001 om ændring af lov om social service, lov om retssikkerhed og administration på det sociale område og lov om embedslægeinstitutioner m.v. (se bilag a). Loven administreres af Socialministeriet. Ændringerne er indarbejdede i lovbekendtgørelse nr. 805 af 13. september 2001 om embedslægeinstitutioner mv. (se bilag b). Lovændringerne vedrører plejeplaner, bruger- og pårørenderåd, kommunalt tilsyn, valg til ældreråd, klagerådenes virke og embedslægetilsyn. Hovedformålet med lovændringerne er at forbedre indsatsen over for de svage ældre i plejehjem og lignende boligenheder, på såvel det sociale som det sundhedsfaglige område. Embedslægeinstitutionerne er pålagt ansvaret for, at gennemføre et årligt uanmeldt sundhedsfagligt tilsynsbesøg i plejehjem og lignende boligenheder, hvor der udføres opgaver på vegne af de kommunale myndigheder. I denne vejledning fastlægger Sundhedsstyrelsen det nærmere indhold af de sundhedsadministrative, sundhedsfaglige og sundhedsrelaterede opgaver, der indgår i embedslægeinstitutionernes tilsyn, jf. 6a, stk. 7, i lov om embedslægeinstitutioner mv. Områder som fx service, herunder mad og tøjvask, beboertilfredshed, samt magtanvendelse, der særskilt er reguleret i socialt regi, falder udenfor embedslægernes tilsyn. Sundhedsministeriets bekendtgørelse nr. 514 af 16. juni 1992 om embedslægeinstitutionernes opgaver i forhold til dag- og døgninstitutioner m.v. er fortsat gældende.

4 4 2 Boliger omfattet af tilsynet Embedslægeinstitutionernes tilsyn retter sig mod de sundhedsmæssige forhold på 1) plejehjem m.v., jf. 140 i lov om social service, 2) plejeboligbebyggelser omfattet af lov om almene boliger samt støttede private andelsboliger m.v. eller lov om boliger for ældre og personer med handicap og 3) andre tilsvarende boligenheder i kommunen. Tilsynet omfatter indsatsen over for de beboere, der modtager kommunale serviceydelser. I denne vejledning betegnes de af loven omfattede boliger som plejeboligenheder. Det er kommunalbestyrelsen i den enkelte kommune der har ansvaret for at tilrettelægge indsatsen overfor de ældre, herunder at definere og afgrænse de boligenheder, hvormed der skal føres tilsyn af henholdsvis de kommunale myndigheder og embedslægeinstitutionen. Embedslægeinstitutionerne skal derfor rette henvendelse til de myndighedsansvarlige i enkelte kommuner i deres respektive amter og få oplyst, hvilke plejeboligenheder i kommunen der skal føres embedslægeligt tilsyn med. Såfremt der sker ændringer heri, skal de kommunale myndigheder orientere embedslægeinstitutionen herom. Embedslægeinstitutionerne eller personer, som institutionerne har bemyndiget til på deres vegne at føre tilsyn efter 6a i lov om embedslægeinstitutioner mv., har i henhold til 8, stk. 5, adgang til offentlige og private ejendomme for at tilvejebringe de for tilsynet nødvendige oplysninger. Adgang til de enkelte beboeres bolig forudsætter dog samtykke.

5 5 3 Tilsynets indhold 3.1 Sundhedsadministrative forhold Sundhedsfaglige instrukser Det er ikke i den nye lovgivning nærmere beskrevet, hvilke sundhedsadministrative krav man stiller til ældreplejen i de af loven omfattede boligtyper. De kommunale myndigheder har som driftsherrer og offentlige leverandører af sundhedsfaglig behandling og pleje af de ældre det overordnede ansvar for at sikre, at forholdene er forsvarlige, herunder at arbejdet er organiseret forsvarligt og at der er ansat det fornødne personale. Ældreområdet er, i modsætning til sygehusvæsenet, traditionelt styret gennem personalets uddannelse, kompetence og ansvar og ud fra grundprincippet om, at der er tale om beboerens eget hjem. Omfanget af retningslinier vil derfor variere, men der bør i fornødent omfang foreligge retningslinier for kritiske arbejdsgange på det sundhedsfaglige område. Instrukserne skal være i overensstemmelse med relevant lovgivning og centrale udmeldinger, og skal være udformet under hensyntagen til personalets uddannelse og erfaring samt de lokale forhold. Ved instrukser forstås i denne vejledning retningslinier for, hvordan personalet skal forholde sig under givne omstændigheder. Ved procedurer forstås patientrelaterede arbejdsgange og -processer i forbindelse med behandling og pleje. Konkret indgår i tilsynet Embedslægeinstitutionen skal ved tilsynet vurdere om der i det fornødne omfang findes skriftlige instrukser for: Ansvars-, kompetence- og opgavefordeling mellem personalegrupperne, herunder om delegation og brug af vikarer medicinhåndtering forholdsregler ved akut opstået sygdom, ved nødkald og i forhold til døende, herunder i hvilke tilfælde, der skal tilkaldes læge

6 6 sundhedsfaglig dokumentation, herunder opbevaring af denne. Endvidere undersøges om: Instrukserne er kendte af personalet, implementerede i det daglige arbejde og i overensstemmelse med lovgivningen og centrale udmeldinger nyansatte og vikarer introduceres til instrukserne i tilstrækkeligt omfang.

7 7 3.2 Sundhedsfaglige forhold Sundhedsfaglig dokumentation I plejeboligenheder bør der foreligge en skriftlig sundhedsfaglig dokumentation med henblik på at dokumentere planlagt og udført sundhedsmæssig behandling og pleje - såvel vedrørende den daglige stationære tilstand som ved akutte tilstande. Dokumentation er nødvendig for at sikre en faglig kontinuitet, når der over tid er forskelligt plejepersonale, der varetager den sundhedsfaglige behandling og pleje af beboerne. Konkret indgår i tilsynet I forbindelse med tilsynet gennemgås den skriftlige sundhedsfaglige dokumentation for et repræsentativt antal beboere (minimum 3) med hovedvægt på de svageste. Dokumentationen gennemgås m.h.p. sundhedsfaglige problemstillinger. Det vurderes: Om den skriftlige sundhedsfaglige dokumentation er tilstrækkelig til at sikre en forsvarlig behandling og pleje om den sundhedsfaglige dokumentation opbevares forsvarligt og utilgængeligt for uvedkommende om beboerne modtager den af egen læge ordinerede behandling om udskrivningsplaner fra sygehuse og behandlingsplaner fra andre sundhedspersoner følges Embedslægeinstitutionen kan ved gennemgang af den sundhedsfaglige dokumentation og samtale med plejepersonalet vurdere om der i det fornødne omfang er oplysninger om/ opmærksomhed på særlige problemstillinger, eksempelvis: Funktionsniveau, sansedefekter (syn og hørelse), kronisk sygdom, behov for helbredsmæssig udredning, særlige hensyn som fx faldtendens, samt hvilke eventuelle forholdsregler man tager i anledning heraf (fx hoftebeskyttere) om der ved akut opstået sygdom eller forværring i kronisk sygdom er en beskrivelse af, hvilke relevante forholdsregler der er taget fx vedrørende observation, lægetilkald, opfølgning på ordinationer mv.

8 8 almindeligt forekommende tilstande hos ældre, fx demens, depression, inkontinens, obstipation, diabetes, osteoporose, tand- og mundlidelser m.v. og hvis relevant, om der er taget kontakt til læge/tandlæge m.h.p. udredning heraf beboere med særlige behov, fx demente, kørestolsbrugere eller kronisk sengeliggende, herunder forebyggelse og behandling af tryksår, venderegime m.v. og beboere, der får sonde, parenteral ernæring eller væskedrop forebyggelse af faldulykker og brandulykker.

9 Medicinhåndtering De nærmere regler om medicinadministration fremgår af Sundhedsstyrelsens vejledning om medicinadministration og patienters selvadministration af medicin mv. af 6. februar Det anbefales, at ordinationer føres så få steder som muligt for at undgå fejl. Konkret indgår i tilsynet Ved interview af personalet og ved gennemgang af et repræsentativt antal tilfældigt udvalgte beboeres medicinforhold (minimum 3 beboere) vurderes om medicinhåndteringen sker forsvarligt, herunder undersøges: Om der findes retningslinier for medicinhåndtering, herunder ophældning, dosering og administration, herunder identifikation af hvem, der har ophældt/doseret medicin om der findes procedurer for medicingivning, der 1) sikrer identifikation af patient og præparat, samt 2) at al medicin gives som ordineret, også ved evt. brug af doseringsæsker om der er overensstemmelse mellem den anførte ordination i den sundhedsfaglige dokumentation, på evt. doseringsskema og ved doseringsæske/ugeæske, og om indholdet (antal) i doseringsæskerne stemmer med det ordinerede om der findes procedurer for medicinhåndtering ved indflytning, udskrivning fra sygehus, medicinændring/ny ordination og ved telefonordination hvordan ordinations- og receptfornyelsespraksis fungerer, herunder kontrol ved modtagelse af medicin om der findes procedurer for håndtering af p.n. medicin, håndkøbsmedicin og alternativ medicin om opbevaring af medicin sker på forsvarlig vis om der sker en central opbevaring af medicin at der ikke findes fælles medicin ( nødberedskab eller akutdepot ) hvordan medicin bortskaffes, herunder om der opbevares datoudløbet medicin, seponeret medicin eller medicin fra afdøde beboere hvilken kompetence de enkelte faggrupper har i relation til medicinhåndtering om personalet er bekendt med ovennævnte procedurer.

10 Adgang til sundhedsfaglige ydelser Beboernes eventuelle behov for sundhedsfaglig undersøgelse og behandling af både akutte og kroniske tilstande skal tilgodeses. De svageste beboere, der i forvejen modtager omfattende pleje, vil ofte ikke selv være i stand til at kontakte læge m.v., og det vil være plejepersonalet der formidler og til tider varetager kontakten. Konkret indeholder tilsynet Ved interview med personale og beboere samt ved gennemgang af den sundhedsfaglige dokumentation undersøges følgende: Om beboernes behov for sundhedsfaglig undersøgelse og behandling tilgodeses om personalet har kendskab til retningslinier for tilkald af læge eller anden relevant sundhedsperson ved fx akut opstået sygdom, forværring i kronisk tilstand eller traumer hvem der vurderer, om der skal tilkaldes læge m.v. hvordan er beboernes adgang til speciallæge og lokale geriatriske teams om beboerne i fornødent omfang bliver tilbudt omsorgstandpleje hvordan er samarbejdet med almen praksis, lægevagten, sygehuse m.v. tilrettelagt.

11 Patientrettigheder Beboere, der modtager sundhedsfaglig behandling, pleje mv. er omfattet af lov om patienters retsstilling. Patientretsstillingsloven indeholder regler om selvbestemmelse/ informeret samtykke, aktindsigt, tavshedspligt og videregivelse af helbredsoplysninger mv. Loven om patienters retsstilling skal medvirke til at sikre, at patienters værdighed, integritet og selvbestemmelsesret respekteres. Loven skal endvidere medvirke til at sikre tillidsforholdet mellem patient og sundhedsperson. Patienter i patientretsstillingslovens forstand er personer, der inden for sundhedsvæsenet eller andre steder, hvor der udføres sundhedsfaglig virksomhed, modtager eller har modtaget behandling, herunder bl.a. sundhedsfaglig pleje, af sundhedspersoner, medmindre andet særligt er fastlagt i lovgivningen. Konkret indeholder tilsynet: Det undersøges: Hvordan sikres det fornødne informerede samtykke til behandling, herunder hos beboere, der varigt mangler evnen til at give informeret samtykke hvordan håndteres situationer, hvor beboeren tilkendegiver, at vedkommende ikke ønsker sundhedsfaglig behandling eller pleje mv. hvordan sikres beboernes ret til at kræve fortrolighed fra sundhedspersonalets side og retten til at bestemme over helbredsoplysninger (tavshedspligten).

12 Personalerelaterede forhold; ansvarsområder og kvalifikationer Embedslægeinstitutionerne skal som udgangspunkt ikke vurdere personalets normering, uddannelse og faglige sammensætning. Embedslægeinstitutionerne skal alene påpege personalerelaterede forhold, herunder ansvarsområder og kvalifikationer, såfremt de sundhedsfaglige opgaver efter embedslægeinstitutionernes vurdering som følge heraf ikke varetages på forsvarlig vis.

13 Sundhedsrelaterede forhold Hygiejne Det er tilsynets opgave at vurdere, om den generelle hygiejniske standard mv. er tilfredsstillende og tilstrækkelig til forebyggelse af helbredsmæssige problemer, herunder smitsomme sygdomme. Konkret indgår i tilsynet Generel vurdering af den hygiejniske standard om rengøringen er vanskeliggjort på grund af fx manglende vedligeholdelse eller ophobning af hjælpemidler m.v. hvilke procedurer der anvendes for at forhindre spredning af smitsomme sygdomme Ernæring Ved tilsynet vurderer embedslægeinstitutionerne om beboernes behov for ernæring tilgodeses. Kost, kostplaner og måltidernes tilrettelæggelse m.m. indgår i det kommunale tilsyn og er ikke omfattet af embedslægeinstitutionens tilsyn. Konkret indgår i tilsynet Ved tilsynet spørges personalet og et repræsentativt antal af de svageste beboere: Om beboerne får tilbudt tilstrækkelig mad og væske om beboerne får tilstrækkelig hjælp til at spise og drikke.

14 Aktivering og mobilisering Aktivering og mobilisering har betydning for beboernes generelle helbredstilstand og for forebyggelse af bl.a. blodpropper og tryksår. Konkret indgår i tilsynet Det undersøges: Om beboere, der ud fra en sundhedsfaglig vurdering har særligt behov herfor, tilbydes fysisk aktivitet til vedligeholdelse af funktionsniveau om der gennemføres genoptræningsaktiviteter i de tilfælde, hvor de ifølge et skriftligt genoptræningstilbud skal foregå om der er procedurer til forebyggelse af tryksår Bygnings- og indeklimaforhold Såfremt embedslægeinstitutionerne ved deres tilsyn konstaterer bygnings- og indeklimamæssige forhold, som ud fra en sundhedsfaglig vurdering skønnes at kunne medføre konkrete helbredsmæssige problemer for beboerne, herunder om der er forhold, som medfører særlig risiko for ulykker, herunder faldulykker, påpeges dette i tilsynsrapporten.

15 15 4 Tilsynets form og metode Embedslægeinstitutionen gennemfører tilsynet en gang årligt. Tilsynet skal efter loven foretages uanmeldt. Tilsynet i store plejeboligenheder kan deles op i flere besøg. Ved konstatering af forhold der giver anledning til alvorlig kritik, kan det være nødvendigt at følge op med nyt besøg. 4.1 Forberedelse Efter lovens ikrafttrædelse indhentes via de kommunale myndigheder skriftligt materiale om plejeboligenhederne (se bilag c), således at embedslægeinstitutionen har dette materiale ved første tilsynsbesøg. Embedslægeinstitutionen anmoder ved senere besøg plejeboligenheden om eventuelt opdateret materiale. Det skriftlige materiale bør så vidt muligt omfatte oplysning om kommunens organisering af ældreplejen, instrukser for den sundhedsfaglige virksomhed, virksomhedsplaner, oplysninger om beboernes antal og sammensætning (specielle beboergrupper, fx demente), personalets sammensætning (uddannelse og antal) samt personaledækning. Det vurderes, om de tilsendte instrukser er ajourførte og i overensstemmelse med den relevante lovgivning og centrale udmeldinger. Eventuelle mangler og uklarheder m.v. drøftes ved besøget. 4.2 Tilsynet Embedslægeinstitutionen indleder tilsynet med at tage kontakt til plejeboligenhedens ledelse og orientere om tilsynsbesøget. Ved denne samtale kan embedslægeinstitutionen blive orienteret om forhold af betydning for tilsynet, herunder få belyst den sundhedsfaglige arbejdstilrettelæggelse og dokumentation. Det afklares i denne forbindelse, om der er sket ændringer i forhold til de meddelte oplysninger. Et tilsyn kan derefter fortsættes med rundgang i plejeboligenheden, interviewer med plejepersonalet samt et antal individuelle interviewer med beboere og evt. samtaler med pårørende. Såfremt embedslægeinstitutionen ved gennemgang af det tilsendte materiale har konstateret mangler, skal disse forhold søges uddybet.

16 16 Ved besøget foretages stikprøvekontroller hos et repræsentativt antal tilfældigt udvalgte beboere med hovedvægt på de svageste (minimum 3 beboere) af udvalgte områder (medicinhåndtering, sundhedsfaglig dokumentation, m.v.) med det formål at afdække eventuelle mangler vedrørende de sundhedsmæssige forhold, jf. ovenfor. Ved afslutningen af tilsynsbesøgene foretages en mundtlig afrapportering til plejeboligenhedens leder og/eller dennes stedfortræder om embedslægeinstitutionens samlede indtryk og hvilke eventuelle mangler ved de sundhedsmæssige forhold, der er konstateret, samt på hvilken måde og hvor hurtigt de bør afhjælpes. Såfremt embedslægeinstitutionen på baggrund af tilsynsbesøget agter at komme på genbesøg, orienteres ledelsen om tidsrammen for dette. Hvis der ved tilsynet findes meget kritisable forhold, orienteres de kommunale myndigheder endvidere straks. 4.3 Tilsynsrapport Efter hvert tilsynsbesøg udarbejder embedslægeinstitutionen en tilsynsrapport om de sundhedsmæssige forhold i plejeboligenheden. Rapporten sendes til plejeboligenheden med henblik på evt. bemærkninger. Rapporten sendes herefter til de kommunale myndigheder med kopi til plejeboligenheden, og danner grundlag for plejeboligenhedens og de kommunale myndigheders opfølgning på mulige mangler vedrørende de sundhedsmæssige forhold. Tilsynsrapporten sendes endvidere til bruger- og pårørenderådet og det kommunale ældreråd. Rapporten skal indeholde embedslægeinstitutionens konklusioner og eventuelle henstillinger og må ikke indeholde personhenførbare oplysninger vedrørende beboerne. Ved konstaterede mangler skal embedslægeinstitutionen foretage en vurdering af graden af alvorlighed, og hvor hurtigt forholdene bør være bragt i orden. Afhængig af forholdets karakter må institutionen foretage en vurdering af, om det er tilstrækkeligt at anmode plejeboligenheden om en skriftlig tilbagemelding om, hvilke foranstaltninger der er iværksat for at afhjælpe manglerne, eller om der skal foretages genbesøg, fx efter en måned, for at påse at forholdene er afhjulpet på tilfredsstillende vis. Ved næste tilsynsbesøg kontrolleres om påpegede mangler er blevet afhjulpet.

17 17 Såfremt embedslægeinstitutionen ved tilsynet bliver opmærksomme på kritisable forhold, som ikke vedrører de sundhedsmæssige forhold, henledes den driftsansvarlige myndigheds opmærksomhed på problemstillingen. Efter hvert tilsynsbesøg indsendes endvidere et standardskema til Sundhedsstyrelsen indeholdende overordnede oplysninger om besøget (se bilag d). Kopi af skemaet kan sendes til de kommunale myndigheder og plejeboligenheden til orientering. 4.4 Opfølgning Embedslægeinstitutionen skal i det fornødne omfang påse, at plejeboligenheden/ de kommunale myndigheder følger op på eventuelle kritisable, sundhedsmæssige forhold, der måtte være konstateret ved det sundhedsfaglige tilsynsbesøg. Det skal i denne forbindelse understreges, at det overordnede ansvar for indsatsen over for de svage beboere, herunder også for den sundhedsfaglige indsats, påhviler de kommunale myndigheder. Det er således den kommunale myndigheds ansvar, at der bliver rettet op på evt. kritisable, sundhedsmæssige forhold, der måtte være blevet påvist under det sundhedsfaglige tilsynsbesøg. Embedslægeinstitutionen har ikke beføjelse til at udstede påbud overfor kommuner, der ikke følger op på påpegede kritisable forhold.

18 Årlig afrapportering En gang årligt udarbejder embedslægeinstitutionerne et sammendrag af årets tilsynsrapporter vedrørende hver kommune, som sendes til de kommunale myndigheder i de enkelte kommuner samt til Sundhedsstyrelsen. Sundhedsstyrelsen foretager en central videnopsamling, således at det på centralt plan vil være muligt at vurdere om der er generelle sundhedsmæssige problemer på området.

19 19 5 Indberetning af sundhedspersoner til Sundhedsstyrelsen Formålet med embedslægeinstitutionernes tilsynsbesøg i plejeboligenheder efter 6a i lov om embedslægeinstitutioner mv. er at undersøge, om de sundhedsmæssige forhold generelt er forsvarlige. Finder embedslægeinstitutionerne mangler herved, skal de påpeges over for vedkommende plejeboligenhed og til de kommunale myndigheder, idet der samtidig skal gives henstillinger om afhjælpning. Endvidere skal embedslægeinstitutionerne påse, at plejeboligenheden og de kommunale myndigheder følger op på eventuelle kritisable, sundhedsfaglige forhold, der er konstateret ved et sundhedsfagligt tilsynsbesøg. Embedslægeinstitutionerne skal som hovedregel ikke ved deres gennemgang af en plejeboligenhed foretage udredning af hvilke sundhedspersoner, der måtte være ansvarlige for eventuelle fejl. Får embedslægeinstitutionerne imidlertid begrundet mistanke om en lovovertrædelse af alvorlig karakter eller om egnethedsproblemer, skal institutionerne indberette forholdet til Sundhedsstyrelsen efter sædvanlige retningslinier (se Retningslinier om embedslægeinstitutionernes indberetninger til Sundhedsstyrelsen vedrørende sundhedspersoners faglige virksomhed af 18. oktober 2000 samt Sundhedsstyrelsens vejledning til embedslægeinstitutionerne af januar 1997 for tilsynet med sundhedspersoner på grund af sygdom eller misbrug). Det skal ikke anføres i afrapporteringen til de kommunale myndigheder og plejeboligenheden, at der er foretaget en indberetning af en konkret sundhedsperson.

20 20 6 Relevant lovgivning/regelsæt Lov nr. 490 af 7. juni 2001 om ændring af lov om social service, lov om retssikkerhed og administration på det sociale område og lov om embedslægeinstitutioner m.v. Lovbekendtgørelse nr. 759 af 14. november 1990 om sygeplejersker, som ændret ved lov nr. 352 af 14. maj 1992 om ændring af forskellige uddannelseslove m.m., lov nr. 396 af 2. juni 1999 om ændring af forskellige autorisationslove inden for sundhedsvæsenet og lov nr. 482 af 31. maj 2000 om behandling af personoplysninger Lov nr. 343 af 16. maj 2001 om grundlæggende social- og sundhedsuddannelser Lovbekendtgørelse nr. 272 af 19. april 2001 om udøvelse af lægegerning Lovbekendtgørelse nr. 175 af 9. marts 2001 om tandpleje m.v. Lov nr. 482 af 1. juli 1998 om patienters retsstilling Sundhedsstyrelsens vejledning om medicinadministration og patienters selvadministration af medicin m.v. af 6. februar 1998 Sundhedsstyrelsens vejledning om identifikation af patienter og anden sikring mod forvekslinger i sundhedsvæsenet (maj 1998)

21 21 7 Bilagsfortegnelse Bilag a Lov nr. 490 af 7. juni 2001 om ændring af lov om social service, lov om retssikkerhed og administration på det sociale område og lov om embedslægeinstitutioner m.v. Bilag b Lovbekendtgørelse nr. 805 af 13. september 2001 om embedslægeinstitutioner m.v. Bilag c Skabelon til brev til kommunerne fra embedslægeinstitutionerne vedrørende indhentelse af skriftligt materiale. Bilag d Skema til afrapportering til Sundhedsstyrelsen.