LYMFØDEMBEHANDLINGEN I REGION SYDDANMARK

Transkript

1 LYMFØDEMBEHANDLINGEN I REGION SYDDANMARK Del II En forløbsbeskrivelse omhandlende lymfødembehandlingen i Region Syddanmark, udarbejdet på foranledning af chefterapeuterne i Region Syddanmark.

2 Indholdsfortegnelse Del II 1. Forord Anbefalinger til fremtidig praksis Lymfødembehandling Terapeutisk forundersøgelse og behandlingsplan Rådgivning, vejledning og instruktion Behandlingsforløb Vedligholdelsesforløb IPC behandling Samarbejde og undervisning Litteraturliste Arbejdsgruppen...18 Bilag 1: Retningslinjer for forundersøgelse i RSD-skabelon/infonet...19 Bilag 2: Undersøgelsesskema...23 Bilag 3: Måleskema...24 Bilag 4: Retningslinjer for behandlingsforløb i RSD-skabelon/infonet...26 Bilag 5: Retningslinjer for vedligeholdelsesforløb i RSD-skabelon/infonet...30 Bilag 6: Kompressionsstrømper/-ærmer - sociallovgivning...33 Bilag 7: Baggrund for anbefalinger af 42

3 1. Forord Rapporten er foranlediget af chefterapeuterne i Region Syddanmark og udarbejdet af en regional arbejdsgruppe bestående af fysioterapeuter. Rapporten er udarbejdet på baggrund af nedenstående kommissorium. Formål At sikre en tilnærmelsesvis ens praksis med hensyn til lymfødembehandlingen på sygehusene i Region Syddanmark. Arbejdsgruppens arbejde sigter mod at afdække og beskrive lymfødembehandlingen, som den foregår på sygehusene i Region Syddanmark i dag. Derudover ønskes faglige anbefalinger til en ensartet fremtidig praksis for lymfødembehandlingen på sygehusene i Region Syddanmark. Opgaver At beskrive lymfødembehandlingen, som den foregår i dag på hvert af de sygehuse, der varetager lymfødembehandling Beskrivelsen skal omhandle både den direkte behandling, den indirekte behandling, kontroller efter lymfødembehandling og administration At beskrive og komme med faglige anbefalinger til bør forløb for patienter med lymfødem i Region Syddanmark At vurdere og komme med forslag til en optimal tilrettelæggelse af behandlingsforløbet - både det direkte og det indirekte - så terapeutressourcerne udnyttes bedst muligt, herunder hvorledes kontrolforløb i.f.m. lymfødembehandling foregår og hvordan behandlingsforløbene afsluttes At vurdere, tidsforbruget til lymfødembehandling i.f.t. de forskellige patientkatagorier At vurdere hvor mange patienter, der i Region Syddanmark pr. år skønnes at have behov for at supplere behandlingen med lymphapress udstyr og beskrive kriterierne for tildelingen af apparatet Økonomisk konsekvens af de anbefalede patientforløb Arbejdsgruppens beskrivelse af områdedækning Forløbsbeskrivelsen omhandler kun den ikke-operationelle lymfødembehandling, således som den varetages af fysioterapeuter på de respektive sygehuse. Medicinsk behandling og behandlinger på forsøgsbasis indgår ikke i forløbsbeskrivelsen. Forløbsbeskrivelsen fokuserer hovedsageligt på primær og sekundær lymfødem. Andre arbejdsområder, hvor lymfødembehandlingen anvendes/kan anvendes fx palliativ behandling, lymføvenøsinsufficiens indgår som perspektivering. Arbejdsgruppen har endvidere med afsæt i faglige, patientrettede perspektiver valgt kort at omtale organisering af lymfødembehandling. Forløbsbeskrivelsen indeholder desuden en kort beskrivelse af hvad lymfødem er. 3 af 42

4 Arbejdsgruppens definition af begreber Behandling: Omhandler lymfødembehandlingen varetaget af lymfødemterapeuter. Lymfødembehandling opdeles i praksis i et behandlingsforløb samt i et vedligeholdelsesforløb. I begge forløb indgår undersøgelse samt rådgivning, vejledning og instruktion. Behandlingsforløb (også kaldet initialbehandling) er kendetegnet ved at være et forløb, med flere ugentlige behandlinger i fortløbende uger. Vedligeholdelsesforløb omhandler perioden efter afsluttet behandling. I vedligeholdelsesforløbet indgår komponenter som omfangsmåling, kontrol og tilpasning af kompressionsstrømpe/-ærme. I vedligeholdelsesforløbet kan der ligeledes indgå kortere behandlingsforløb. Indirekte behandling: Er af arbejdsgruppen defineret ved opgaver relateret til - ansøgning om og bestilling af kompressionsstrømper - udlån af intermitterende pneumatiske kompressionspumper - samarbejde med firmaer vedr. strømpeleverancer - rådgivning og undervisning af samarbejdspartnere, pårørende mv. Administration: Er af arbejdsgruppen defineret ved opgaver relateret til kodning og journalskrivning. Læsevejledning Rapporten er opdelt i henholdsvis Del I og Del II Del I, som primært er målrettet ledere indeholder en beskrivelse af lymfødem samt forekomst. Del I omhandler ligeledes en beskrivelse af nuværende praksis og anbefalinger for fremtidig praksis i forhold til områderne: organisation, behandling, indirekte behandling samt administration. Jf. kommissorium indeholder Del I ligeledes lymphefressbehandling (IPCbehandling) samt økonomiske betragtninger. I Del I indgår desuden en kompetenceprofil for lymfødemterapeuter samt perspektivering af andre områder, hvor lymfødembehandlingen kan være relevant. Del II, som primært er målrettet lymfødemterapeuterne, er en uddybning af anbefalingerne vedr. fremtidig praksis inkl. eventuelle mulige udviklingspotentialer. Del II indeholder desuden bilag, i form af retningslinjer indsat i den fælles RSD-skabelon/infonet, undersøgelsesskemaer, vejledning samt afsnittet: Baggrund for anbefalinger, som beskriver de undersøgelser og faglige beskrivelser, som arbejdsgruppen via litteratursøgning er kommet i besiddelse af. Der er på grund af utilstrækkelig evidens ikke indsat evidensstyrke i rapporten. Målet med baggrund for anbefalinger er, at beskrivelsen kan give refleksion og inspiration til den fysioterapeutiske behandling. 4 af 42

5 2. Anbefalinger til fremtidig praksis 2.1. Lymfødembehandling Arbejdsgruppen anbefaler at lymfødembehandlingen bygger på konceptet: Kompleks Fysioterapeutisk Lymfødembehandling (KFL). Behandlingsformen bygger på anatomisk, fysiologisk viden omkring lymfesystemets opbygning og betydning for cirkulationen i kroppen, samt mange års empiri og videreudvikling på store lymfologiske centre forskellige steder i rundt om i Verden. KFL er, en to-fase behandling med henblik på at reducere lymfødemet og hindre/forebygge videreudviklingen af lymfødemet. I såvel fase 1, behandlingsforløbet som fase 2, vedligeholdelsesforløbet indgår en eller flere af nedenstående komponenter. Manuel lymfedrænage Hudpleje Kompression Øvelsesterapi Endvidere indgår rådgivning, vejledning og information som en fortløbende proces Målet for fase 1 (behandlingsforløbet) reducere subjektive gener reducere volumen forbedre vævskonsistensen forbedre hudens tilstand Målet for fase 2 (vedligeholdelsesforløbet) fastholde behandlingsresultatet hindre tilbagefald, forebygge videreudvikling af lymfødemet og fremme fortsat bedring af tilstanden Terapeutisk forundersøgelse og behandlingsplan Arbejdsgruppen anbefaler brug af ens undersøgelsesskema (se bilag 2), da det medfører Lettere overlevering af patienter mellem både kollegaer og sygehusenheder Faglig sikkerhed i forhold til den terapeutiske behandling Ens grundlag for udarbejdelse af behandlingsplan. Nedenstående med afsæt i undersøgelsesskema (bilag 2) anbefales anvendt som en manual for forundersøgelsen (bilag 1). Overskrifter markeret med sort henfører til overskrifter i undersøgelsesskemaet. Indhentning af oplysninger Der indhentes oplysninger fra faglige samarbejdspartnere, f.eks. lægejournal Diagnose Her angives diagnosen + evt. operationstype/dato samt om lymfødemet er primær/sekundær lymfødem. 5 af 42

6 Behandling Med fokus på den lægelige efterbehandling, f.eks. strålebehandling, medicinsk behandling. Forundersøgelsen Anamnese Arbejdsgruppen anbefaler, at anamnesen primært afdækker patientens problem set med patientens øjne. Formålet er, at få belyst problemet med lymfødem i såvel et medicinsk som menneskeligt perspektiv. ICF, som relaterer til rehabiliteringspatienten, anbefales anvendt som referenceramme for anamneseoptagelse (41). Nedenstående liste med spørgsmål skal betragtes som en tjekliste. Kroppens funktioner og anatomi Hvornår og hvordan er lymfødemet opstået Tidligere behandlinger i forhold til lymfødemet Patientens vurdering af o Tyngdefornemmelse ved hjælp af VAS-skala o Spændingsvurdering ved hjælp af VAS- skala o Smertevurdering ved hjælp af VAS-skala Beskrivelse af variationer i løbet af dagen/døgnrytme. Hvad forværrer eller lindrer lymfødemet? Er hovedproblemet lymfødem eller er der andre faktorer, som giver patienten større problemer (cancer, smerte mv.) Komplikationer/konkurrende lidelser: Cancerstatus, kredsløbs-status, organproblemer, infektion mv. Medicin Aktivitet og deltagelse Hvilken betydning har lymfødemet på patientens hverdag o Betydning i dagligdagen ved hjælp af VAS-Skala Egenomsorg Er der forhold jf. aktivitet og deltagelse, som har indflydelse på patientens mulighed for fremmøde til initialbehandlingen samt patientens mulighed for at anvende kompressionsstrømpe/- ærme Erhverv Motions og aktivitetsvaner nuværende og tidligere Omgivelsesfaktorer Er der forhold i omgivelser, som medfører, at patienten oplever situationen som problematisk fx boligproblemer, arbejdsproblemer, økonomi, sygdom. Hvilket netværk har patienten i forhold til støtte? (familie, venner mv.) Personlige faktorer Social status Patientens sygdomsindsigt. Patientens motivation til/mulighed for at deltage aktivt i behandlingen Inspektion Generel inspektion Almen tilstand ernæringstilstand Holdnings og bevægemønster Inspektion af lymfødem Form Farve Udbredelse Venetegning Stråleskader 6 af 42

7 Cicatrice Hudtilstand Palpation Temperatur Pitting Fibrose Stemmersk tegn Undersøgelse af konsistens (fx tissue torsionstest= klype) Vævets forskydelighed inkl. cicatricer Andre relevante fysioterapeutiske undersøgelser Bevægelighed Kraft m.m Andet Fx: Vægt: kg Tid på døgnet Omfangsmål Omfangsmålene tages som hudmål på OE for A,B,C,D,E, F og G og for UE for A, Y, B,B1,C,D,E,F,G (bilag 3) Hvor hyppigt omfangsmålene skal tages med henblik på vurdering af behandlingseffekt besluttes af den enkelte lymfødemterapeut/behandlingsenhed. Udviklingspotentiale Arbejdsgruppen anser det som et muligt udviklingspotentiale, hvis ønsket er effektmåling og sammenligning af effekt på tværs, at omfangsmålingen foretages med 4 cm. intervaller, da disse kan anvendes til beregning af volumen. Et potentiale som ved evt. implementering vil betyde at tidsforbruget vil stige med ca. 15 min. pr. undersøgelse. Test/Måling Arbejdsgruppen anbefaler at VAS-skalaen anvendes til måling af patienternes vurdering af tyngdefornemmelse, spænding, smerte samt betydning i dagligdagen. Chefterapeuterne har besluttet, at måleparametrene anvendes ved Forundersøgelse Afslutningen af behandlingsforløb Ved ½ års kontrollerne efter afsluttet behandling med personligt fremmøde = planlagt afslutning Opfølgende undersøgelser Arbejdsgruppen anbefaler, at den enkelte lymfødemterapeut selv klinisk vurderer hvilke undersøgelser, der skal følges op på, bortset fra VAS-scoringer. Tidsforbruget Det angivne tidsforbrug er inkl. den rådgivning og vejledning, som gives i forbindelse med undersøgelsen. Pr. undersøgelse anvendes ca. 1½ time inkl. journalskrivning. Tiden er eksklusiv 15 min. til ansøgning om kompression. Arbejdsgruppen anbefaler, at undersøgelsen består af en kontakt. Hvis patienten har behov for at overveje behandlingsplanen, kan der efterfølgende tages telefonisk kontakt til patienten. 7 af 42

8 Konklusion på undersøgelsen fører til behandlingsplan Behandlingsplan Arbejdsgruppen anbefaler jf. internationale anbefalinger og med henblik på bedst mulig udnyttelse af terapeutressourcer og tilrettelæggelse af optimalt patientforløb, at ISL (International Society of Lymphology) stadieinddeling anvendes i forhold til lymfødemets sværhedsgrad. ISL (International Society of Lymphology) stadieinddeling, anvendes ved angivelse af lymfødemets sværhedsgrad. ISL stadie 0 Det subkliniske stadie, hvor der er subjektive symptomer i form af intermitterende spændings- og tyngdefornemmelse, men ikke er synlig hævelse trods svækket evne til lymfetransport. Patienten kan være i dette stadie over lang tid og ved nye operationsmetoder, mildere former for strålebehandling, øget fysioterapeutisk behandling at vævet i behandlingsområdet, vil flere og flere patienter formentlig kunne holdes på dette niveau. ISL stadie 1 Udover ovennævnte symptomer, forekommer der af og til synlig hævelse eksempelvis ved anstrengelse, som forsvinder ved elevation af ekstremiteten. Der vil være pitting, når hævelse er til stede. ISL stadie 2 Hævelsen er permanent og elevation reducerer sjældent ødemet. Pitting vil altid være til stede. Der sker en gradvis udvikling/forværring af tilstanden, ødemet bliver mere manifest, efterhånden som der sker mere fibrotisering af ødemet og pitting mindskes, fordi vævet bliver mere hårdt. ISL stadie 3 Vævet er hårdt (fibrotisk) og pitting er ikke muligt. Der ses betydelige hudforandringer. Pt. vil ofte berette om gentagne erysipelas tilfælde og deraf følgende forværring af tilstanden. Relateret til ISL stadierne anbefaler arbejdsgruppen nedenstående behandlingstilbud Rådgivning/ vejledning/ information Manuel lymfedrænage Selvdrænage Selvbandagering Kompression Hudpleje Øvelsesterapi ISL-stadie 0 ISL-stadie 1 Evt. Evt ISL-stadie 2 Evt Evt ISLstadie 3 Evt Evt. 8 af 42

9 Nedenstående angivelse af antal behandlinger og varighed pr. behandling relateret til ISLstadier. Antal behandlinger Varighed pr. behandling ISL stadie 0 og ISL stadie 1 ISL stadie 2 og ISL stadie behandlinger 1 1½ timer inkl. journalskrivning. Behandlingsbehovet varierer fra 3 behandlinger til maks. 6 ugers intensivt behandlingsforløb OE: ca. 1-1½ time. UE: ca. 1½ - 2 timer. Begge UE: 2 terapeuter Truncus og hals/ hoved: 1 time Tidsangivelserne er inkl. journalskrivning 2.3. Rådgivning, vejledning og instruktion Rådgivning, vejledning og instruktion har sigte på at afdække patientens egen sygdomsindsigt og mulighed for at varetage opgaverne i vedligeholdelsesforløbet. I rådgivning, vejledning og instruktion beskrives hudpleje ikke, da hudpleje er en central komponent i KFL, og derfor vil blive beskrevet under behandlings og vedligeholdelsesforløbene. Rådgivning / Vejledning Lymfødem sv.t. ISL stadie og 3. Arbejdsgruppen anbefaler at rådgivning og information gives til alle. Arbejdsgruppen anbefaler at rådgivning og vejledning bør have fokus på at leve med lymfødem samt at give patienten viden om hvad lymfødem er med henblik på at undgå at provokere lymfødemet og forværre tilstanden. Arbejdsgruppen anbefaler, at rådgivningen altid bør være målrettet den enkelte patients ønsker og behov. Nedenstående checkliste anbefales derfor brugt som lymfødemterapeutens checkliste Undgå at beskadige huden (myggestik, blodprøvetagning, solskoldning m.v.) Lyt til kroppen Frem varieret arbejde/vekslende arbejdsstillinger Motivere patienten til at bevare/optage sportsinteresser/fysisk prægede interesser ved i muligt omfang at tilpasse interessen til situationen (prøv med og uden brug af kompression) Bibehold optimal vægt Anvend kompression ved flyrejser Undgå undertøj, tøj, ure samt smykker, der sidder stramt Undgå overophedning (ved fysisk aktivitet, varme m.v.) Placer arm/ben højt i hvile Instruktion Selv-drænage: En modificeret udgave af manuel lymfedrænage, med henblik på at øge lymfeflowet og dermed transporteres mere væske væk fra området. Arbejdsgruppen anbefaler, at selv-drænage anvendes som supplement til øvrige tiltag, når det vurderes fagligt relevant Selv-bandagering: en bandagering som ofte er en modificeret udgave af den bandagering, der er anvendt i behandlingsforløbet. Lymfødem sv.t. ISL-stadie 2 og 3: Arbejdsgruppen anbefaler, at selv-bandagering kan anvendes til patienter med hvis 9 af 42

10 Lymfødemet er svært at holde under kontrol med anvendelse af kompressionsstrømpe/-ærme /- handske Patienten har gener ved/ikke kan anvende kompressionsstrømpe/-ærme 2.4. Behandlingsforløb Som beskrevet i Baggrund for anbefalinger viser adskillige undersøgelser, at KFL medfører: volumenreduktion, blødgøring af fibrosen, normalisering af huden og lindring af de subjektive gener. Endvidere er der undersøgelser, som viser, at effekten af såvel de subjektive og objektive gener forbedres yderligere efter at behandlingsforløbet er afsluttet. Behandlingsforløb Arbejdsgruppen anbefaler, at behandlingsforløbet tilpasses patientens totalsituation med udgangspunkt i hvilket stadie lymfødemet forekommer. Ambulant/Indlagt Behandlingsforløbet foregår i langt overvejende grad som ambulant behandling. Patienter med lymfødem sv.t. ISL stadie 2 og 3 kan til tider pga. andre hensyn med fordel indlægges i starten af behandlingsforløbet. Patienter, som er i strålebehandling, behandles som hovedregel ikke i stråleperioden. Behandling af patienter i kemobehandling skal foregå efter gældende hygiejne- og sikkerhedsregler. Nedenstående følger en beskrivelse af de enkelte komponenter i KFL. Manuel lymfedrænage (MLD) Målet med at give MLD er at fremme det lymfatiske flow i vævet og at nedbryde fibrosedannelsen. Ved midtlinieødemer i ansigtet og på truncus, kan MLD i nogle situationer være den eneste behandlingsmulighed. MLD har ligeledes stor værdi som psykosocial og symptomatisk behandling pga. den blide kropsberøring, som bevirker frigivelse af oxytocin. Lymfødem sv.t. ISL stadie 2 og 3:Arbejdsgruppen anbefaler, at der behandles med manuel lymfedrænage. Kompression Formålet med at anlægge kompressionbandage er at bedre både det lymfatiske og det venøse flow og at nedbryde evt. fibrosedannelse for således at normalisere form og væv på kropsdelen. Arbejdsgruppen anbefaler, at kompression udføres efter behov ved anlæggelse af fler-lagsbandage. Ekstremiteten bandageres fra tå/finger-spids til aksil/lyske. Der lægges inderst en tube-bandage, med det formål at beskytte huden, opsuge evt. sved m.m. Næste lag består af et lag polster, enten i form af syntetisk bomuld eller skumgummi. Formålet er at beskytte huden, at forme ekstremiteten og at bearbejde fibrotisk væv. Polstringen er en vigtig faktor for at kunne opnå den rigtige trykfordeling under bandagen. Yderste lag er 10 af 42

11 kortstræksbandagen. Der anvendes kortstræksbind, fordi der ønskes et højt arbejdstryk og et lavt hviletryk. Kompression af thorax, abdomen og hoved/hals er ofte vanskeligt at udføre, men på trods heraf anbefaler arbejdsgruppen, at kompression søges anvendt, når det er muligt, sammen med manuel lymfedrænage. Lymfødem sv.t. ISL stadie 1: Arbejdsgruppen anbefaler, at patienter eventuelt forsynes med kompressionsstrømpe/-ærme til brug i situationer, hvor patienten erfaringsmæssigt ved at ødemet/generne plejer at optræde. Arbejdsgruppens anbefaling er, at patientgruppen ikke behandles med bandagering. Lymfødem sv.t. ISL stadie 2 og 3: Arbejdsgruppen anbefaler, at patienter behandles med bandagering. Når ødemet ikke svinder yderligere tages mål til individuel/specialsyet kompressionsærme/- strømpe. Lymfødem sv.t. ISL stadie 3: Arbejdsgruppen anbefaler, at der under bandagen lægges specialpolster, for at udfylde furer og revner og således opnå jævnt tryk overalt. Specialpolster anvendes for at blødgøre fibrotiseret væv. Hudpleje Hudproblemer er almindelige for patienter med lymfødem. I forbindelse med tiltagende hævelse i underhuden forløber processerne vedr. f.eks. hudens ernæring dårligt ligesom immunforsvaret i det ødematøse område er nedsat. Information og rådgivning bør omhandle at Huden bør holdes hel og velnæret Huden bør vaskes med en ph-neutral sæbe Huden holdes tør, også i furer Undgå at skade huden. Hvis det sker, er det væsentligt at desinficere/vaske grundigt med vand og sæbe og søge læge straks ved symptomer på infektion, f.eks. pludselig temperaturforøgelse Parfumefri lotion eller creme anvendes dagligt, meget gerne ph neutral Lymfødem sv.t. ISL stadie 0,1,2 og 3:Arbejdsgruppen anbefaler information og rådgivning vedr. hudpleje. Øvelser/træning Øvelser er med henblik på at understøtte lymfeflowet. Øvelser afpasses individuelt og udføres med kompression, hvis patienten er udstyret med det. Arbejdsgruppen anbefaler, at øvelserne foretages flere gange dagligt i hele behandlingsforløbet, samt at patienten opfordres til at bevæge sig så meget som muligt, tilpasset den enkeltes form for at undgå overanstrengelse. Lymfødem sv.t. ISL stadie 0 og 1: Arbejdsgruppen anbefaler instruktion i venepumpeøvelser, udspændingsøvelser og bevægeøvelser. Alle øvelser bør foregå i et roligt og dynamisk tempo, og patienten opfordres til at være opmærksom på symptomer og træthed. Arbejdsgruppen 11 af 42

12 anbefaler, at der lægges stor vægt på vejrtrækningsøvelser generelt, men især til patienter med ødemer sv.t. UE. Lymfødem sv.t. ISL stadie 2 og 3:Arbejdsgruppen anbefaler, instruktion i samme øvelser som til patienter med lymfødem sv.t. stadie 0 og 1, men at øvelserne udføres med bandage. Andre relevante fysioterapeutiske behandlingsformer I behandlingsforløbet kan der ved behov indgå andre fysioterapeutisk behandlingsformer, f.eks. kinesiotape, manuel forskydelighedsbehandling, blid muskelmassage mv. Relevante behandlingsformer omhandler til en vis grænse, og i samarbejde med sygeplejersken, behandling af sår. Tidsforbruget Lymfødem sv.t. ISL stadie 0 og 1: 1-4 behandlinger i behandlingsforløbet. Hver behandling varer 1-1½ time inkl. journalskrivning, evt. strømpebestilling, evt. kontakt til kommunen mv Lymfødem sv.t. ISL stadie 2 og 3: Antallet af behandlinger sv.t. ekstremiteterne varierer mellem 3 behandlinger til 6 ugers intensivt behandlingsforløb med 3-5 behandlinger ugentligt. For truncus og hals/hoved varierer det ligeledes fra enkelte behandlinger med instruktion til jævnlige behandlinger over meget lang tid. En behandling af patienter med lymfødem i overekstremiteten tager ca. 1-1½ time. En behandling af patienter med lymfødem i underekstremiteten tager almindeligvis ca. 1½ time. Ved adipøse patienter tager behandlingen ca. 2 timer. I nogle situationer, hvor der er lymfødem sv.t begge underekstremiteter, kan det være nødvendigt med 2 terapeuter. En behandling af patienterne med lymfødem sv.t. truncus og hals/ hoved tager ca. 1 time Tidsangivelser er inkl. journalskrivning, kontakt til kommunen mv. Afslutning Arbejdsgruppen anbefaler, at behandlingsforløbet for patienter med lymfødem sv.t. ekstremiteterne anses som afsluttet ved udlevering af 2. sæt kompressionsstrømpe/ -ærme, som udleveres ca. 2 3 uger efter 1. kompressionsstrømpe/- ærme. Arbejdsgruppen anbefaler, at behandlingsforløbet for patienterne med lymfødem sv.t. truncus samt hoved/hals anses som afsluttet, når lymfødemet er reduceret til et minimum og pitting er fjernet eller minimeret eller når patienten er i stand til selv at kontrollere ødemet Vedligholdelsesforløb Arbejdsgruppen anbefaler at vedligeholdelsesforløbet opdeles i henholdsvis Lymfødemterapeutens ansvarsområde og Patientens ansvarsområde. Opdelingen skyldes vigtigheden af, at bolden så og sige gives til patienten, så patienten motiveres til selv at tage ansvar. 12 af 42

13 Patientens ansvarsområde Fornuftig levestil/god egenomsorg Indhentning af bevilling kompression Behandling Drænage (selv-drænage) Kompression (strømpe, badagering, pumpe) Hudpleje Øvelser Lymfødemterapeutens ansvarsområde Rådgivning, vejledning og instruktion Tilpasning og bestilling af kompression Behandling Manuel drænage Kompression Hudpleje Øvelser Chefterapeuterne har besluttet, at der bør stiles efter at vedligeholdelsesforløbet afsluttes ½ år efter endt behandling. Patienten kontakter selv afdelingen ½ år efter endt behandling. Hensigten er, at patienterne oplæres i selv at tage ansvaret for det videre forløb. I tilfælde af, at der bliver behov for yderligere kan forløbet atter åbnes. Patientens ansvarsområde Arbejdsgruppen anbefaler, at patienten i vedligeholdelsesforløbet efter behov anvender en eller flere af komponenterne, drænage kompression (selv-bandagering, kompressionsstrømpe/- ærme, pumpe) hudpleje øvelser. Arbejdsgruppen anbefaler endvidere, at patienten i videst mulig omfang instrueres i procedurer omkring ansøgning og bevilling af kompressionsstrømper/-ærmer. Lymfødemterapeutens ansvarsområde Arbejdsgruppen anbefaler at lymfømterapeutens ansvarsområde er Rådgivning, vejledning og information med henblik på at motivere pt. til brug af kompression, hensigtsmæssig levevis Måltagning samt udvælgelse og bestilling af kompressionsstrømpe/- ærme Endvidere indgår eventuelt reklamation af produkt ved fejlleverancer At motivere patienten til fortsat brug af øvelser samt selvdrænage/selv-bandagering. Vurdering af behov for behandling i vedligeholdelsesforløbet Behandling jf. KFL Kompression Arbejdsgruppen anbefaler, at det i de fleste forløb er det nødvendigt med daglig anvendelse af kompressionsstrømpen/-ærmet. I praksis er det vigtigt at tilstræbe, at strømpeforsyningen kan tolereres af patienten. For patientens komfort er det væsentligt i forbindelse med tilpasning af kompressionsstrømpe/-ærme, at der ved måltagning tages udgangspunkt i det tidligere ødems omfang, vævets beskaffenhed og patientens evne til compliance. 13 af 42

14 Øvelser Arbejdsgruppen anbefaler, at patienten motiveres til øget velvære og god fysisk form ved at træne kraft, udholdenhed, kondition og mobilitet. Arbejdsgruppens anbefaler, at træningen sker med afsæt i tidligere sports og/eller fritidsinteresser, som tilpasses til den enkeltes aktuelle situation. Ligeledes skal patienten opfordres til at fortsætte med øvelserne fra behandlingsforløbet efter behov Behandling Arbejdsgruppen anbefaler, at det primært er patienter med lymfødem sv.t. ISL- stadie 2 og 3, som har behov for behandling i vedligeholdelsesforløbet (fase 2). Tidsforbruget Chefterapeuterne har besluttet, at behandlingsvarigheden i vedligeholdelsesforløbet er maks. 1 uge IPC behandling I litteraturen anføres, at Intermitterende Pneumatic Compression) (IPC) kan være et supplerende element i behandlings- og vedligeholdelsesforløbet for udvalgte patienter. Det anbefalede tryk er mmhg. Der er international ingen overordnede retningslinjer for hvornår, hvordan osv. IPC bør/kan anvendes. Nedenstående retningslinjer er derfor et skøn foretaget af arbejdsgruppen ud fra egen klinisk praksis og erfaring. Behandlingsforløbet Lymfødem sv.t. ISL stadie 2 og 3: Arbejdsgruppens anbefaler, at IPC kan anvendes som et supplement i behandlingsforløbet. Vedligeholdelsesforløbet Lymfødem sv.t. ISL stadie 2 og 3: Arbejdsgruppen anbefaler, at IPC i vedligeholdelsesforløbet kan anvendes hvis Almindelig behandling (kompressionsstrømpe/ - ærme, øvelser mv.) ikke er tilstrækkelig til at fastholde behandlingsresultatet og hindre/forebygge videreudviklingen af lymfødemet Patienten ikke ud fra en faglig vurdering kan anvende kompressionsstrømpe/-ærme. Antagelsen bag anbefalingen er, at anvendelsen af IPC pumper derved kan være med til at nedsætte behovet for behandling i vedligeholdelsesforløbet hos lymfødemterapeuten, hvorved der opnås en ressourcebesparelse. Udviklingspotentiale Arbejdsgruppen anser det som et muligt udviklingspotentiale, at der ved udlån af IPC pumper foretages en opfølgning i form af kontrol efter 3 mdr. og dernæst hvert ½ år. Anbefalingen har til formål dels at sikre at IPC-pumperne ikke står ubenyttede, dels at indsamle erfaringer med brug af IPC- pumpe. 14 af 42

15 Antallet af IPC pumper til udlån i Region Syddanmark Regionalt er der en afklaring på problematikken omkring udlån af IPC-pumper, hvorfor det ikke er ikke aktuelt at tage stilling hertil Samarbejde og undervisning Udviklingspotentiale Arbejdsgruppen ser intern undervisning af samarbejdspartnere for at fastholde og udvikle kendskabet til lymfødem og dermed muligheden for hurtig opsporing og henvisning til lymfødemterapeuter, som et muligt udviklingspotentiale. Et andet udviklingspotentiale i forhold til kommunerne er rådgivning og vejledning til de personalegrupper, som har plejeopgaver i forhold til patienter med lymfødem. 15 af 42

16 3. Litteraturliste 1. Best practice for the Management of Lymphoedema, Lymphoedema Framwork, An international perspective, 2006, 2. Lymfödem, Nationellt vårdprogram, Vårdprogram, Williams A.F. Vadgame A., m.fl, A randomized controlled crossover study of manual lymphatic drainage therapy in women with breast cancer-related lymphoedema, European Journal of Cancer Care, 2002, 11, Cheville A. L., Current and Future Trends in Lymphedema Management Implications for Women s Health Physical Medicine and Rehabilitations Clinics i North America, 2007, 18, Moseley A. L., Carati C.J., m.fl, A systematic review of commen conservative therapies for arm lymphoedema secondary to breast cancer treatment, Annals of Oncology, 2007, 18, Pyszel A., Malyszczak K., m.fl, Disability, psyshological, distress and quality of life in breast cancer survivers with arm lymphedema, Lymphology,2006, 39, Cheville A. L., McGarvey C.L., m.fl, Lymphedema Management, Seminars in Radiation Oncology, 2003, 13 (3), Scuba A., Axhalu R, m.fl, Decongestive Lymphatic Therapy for Patients with Breast Carcinoma-Associated Lymphedema, American Cancer Society,2002, Warren A. G., Brorson H, m.fl, Lymphedema, A Comprehensiv Review, Annals Plastic Surgery, 2007, 59, Tenenbaum A., Brorson H, m.fl., Mindre risk för fettbilding och fibros om lymfödem behandlas i tid Läkertidningen, 2005, 102, Clark B., Sitzia J., m.fl., Incidence and risk of arm oedema following treatment for breast cancer: a three-year follow-up study, QJ Med, 2005, 98, Moffatt C.J., Franks P. J., m.fl., Lymphoedema: an underestimated health problem, QJ Med, 2003, 96, Hindrichs C. S., Gibbs J. F., m.fl., The effectiveness of complete Decongestive Physiotherapy for the Treatment af Lymphedema Following Groin Dissection for Melanoma, Journal of Surgical Oncology, 2004, 85, Consensus, The Diagnosis and treatment of peripheral lymphedema, Lymphology, 2003, 36, Didem K., Tugba Y., m.fl., Prospective Trial of Intensive Decongestive Physiotherapy for Upper Extremity Lymphedema, Journal of Surgical Oncology, 2008, 97, Nelson E.A., Mani R., m.fl., Intermittent pneumatic compression for treating venous leg ulcers, Cochrane Database of Systematic Reviews, 2008, 2, Nielsen I., Gordon S., m.fl. Breast cancer-related lymphoedema risk reduction advice: A challenge for health professionals, Cancer Treatment Reviews, 2008, 34, Weiss J.M., m.fl, The effect of complete decongestive therapy on the quality of life of patients with peripheral lymphedema, Lymphology, 2002, 35, Sitzia J., Sobrido L., m.fl., Manuel Lymphatic Drainage Compared with Simple Lymphatic Drainage in the Treatment of Postmaastectomy Lymphoedema, Physiotherapy, 2002, 88 / 2, Johansson K., Ohlsson K., m.fl., Factors associated with the development of arm lymphedema following Breast Cancer Treatment: A match pair case-control study, Lymphology, 2002, 35, Didem K., Yurdalan S. Ufuk, m.fl., The comparison of two different physiotherapy methods in treatment of lymphedema after breast surgery, Breast Cancer Research and Treatment, 2005, 93, Andersen L., Højris I., m.fl., Treatment of Breast-Cancer-Related Lymphedema With og Without Manuel Lymphatic Drainage: A Randomized Study, Acta Oncologica, 2000, 39/3, Kligman L., Wong R. K.S., m.fl., The treatment af lymphedema related to breast cancer: a systematic review and evidence summary, Support Care Cancer, 2004, 12, af 42

17 24. McNeely M. L., Magee D.J., m.fl., The addition of manual lymph drainage to comparison therapy for breast cancer related lymphedema: a randomized controlled trial, Breast Cancer Research and Treatment, 2004, 86, Meiner, E. Lymfødem (int) et problem, Amoena, Preston N.J., Seers K., Physical therapies for reducing and controlling lymphoedema of the Limbs Cochrane Database of Systematic Reviews, 2004, 4, Oliel, V., Lymfødembehandling - det fysioterapeutiske aspekt, Danske Fysioterapeuter, 2000, 22, Box R. C., Reul-Hirche H. M., m.fl, Physiotherapy after breast cancer surgery: results of a randomised controlled study to minimise lymphoedema, Breast Cancer Research and Treatment, 2002, 75, Ridner S.H., Montgomery L.D., m.fl. Comparison of upper limb volumen measurement techniques and arm symptoms between healthy volunteers and individuels with known lymphedema, Lymphology, 2007, 40, Kim S.J., m.fl Effects of complex decongestive physiotherapy on the oedema and the quality of life of lower unilateral lymphoedema following treatment for gynecological cancer, European Journal of Cancer Care, 2008, 17, Cohen S. R., Payne D. K., m.fl. Lymphedema Strategies for Management, Americian Cancer Society, 2001, Rockson S. G., Miller L. T., m.fl. Workgroup III Diagnoses and Management of Lymphedema, Americian Cancer Society, 1998, Harris S. R., Hugi M. R., m.fl. Clinical practice guidelines for the care and treatment of breast cancer: 11. Lymphedema, Canadian Medical Association or its livensors, 2001, 164 /2, Nikolovsky S, Arsocski A., m.fl. Evaluation og two different intermittent pneumatic compression cycle setting in the healing of venous ulcers: A ramdomized trial, Med Aci Moni, 2005, 11(7), Deltombe T., Jamart J., m.fl. Reliability and limits of agreement of circumferential, water displacement, and optoelectronic volumetry ind the measurement of upper limb lymphedema, Lymphology, 2007, 40, Yamamoto T., Todo Y., m.fl. Study og edema reduction patterns during the treatment phase of complex decongestive physiotherapy for extremity lymphedema, Lymphology, 2008, 41, Mondry T. E., Riffenburg R. H., m.fl. Prospective Trial of Complete Decongestive Therapy for Upper Extremity Lymphedema After Breast Cancer Therapy, The Cancer Journal, 2004, 10, Radhakrishnan K., Rockson S.G. The Clinical Spectrum af Lymphatic Disease. Ann, N,Y, Acad. Sci. 2008, 1131, Standard for fysioterapi ved kræftrelateret lymfødem, Norske Fysioterapeuters Forbund, Petlund C.F. Lymfødem klinik og behandling MarselisborgCentret, ICF- den danske vejledning og eksempler fra praksis, Sundhedsstyrelsen, april Region Midtjylland, Center for Folkesundhed, I gang igen efter blodprop i hjertet socialt differentieret hjerterehabilitering, Sundhedssyrelsen Ko D. S.C., Lerner R., m.fl., Effective Treatment of Lymphedema of the Extremities, Arch Surg., 1998, 133, Földi og Kubik: Lymphologie 3., 4. und 5. oplag. Fischer Verlag, Stuttgart. 45. Lehrbuch der Lymphologie für Mediziner, Masseure und Physiotherapeuten, 6. Auflage, Urban&Fischer Verlag, Stuttgart Moberg K. U. Afspænding, ro og berøring The Diagnoses and Treatment of Peripheral Lymfhedema, Lymphology Leitlinien der Gesellschaft Deutschprachiger Lymphologen 04/ Harris R., Piller N. Evaluierung der Behandlungseffektivität objektive Messungen zur Wirkung der Manuellen Lymphdrainage Lymphforsch 6 (2) 2002; af 42

18 4. Arbejdsgruppen Arbejdsgruppen, som har varetaget udarbejdelse af Del I og Del II, har bestået af en repræsentant for hver af sygehusenhederne. Repræsentanterne har i processen vedr. beskrivelsen af den nuværende praksis været i kontakt med de sygehuse/lymfødemterapeuter, som er tilknyttet sygehusenheden. Arbejdsgruppen har bestået af OUH/Svendborg: Janne Holm; SHS: Anne Birgitte Andersen; SVS: Mette Tambour; Sygehus Lillebælt: Kirsten Hedeager/Rikke Rossen og Inge Hansen Fremadrettet er det aftalt, at en repræsentant for hvert af sygehusene (i alt 8 terapeuter) kan mødes en gang årligt evt. som videokonference med henblik på udveksling af auditresultat, opdatering af kliniske retningslinjer og erfaringer. Bilag 1. Retningslinje for forundersøgelsen i RSD-skabelon 2. Undersøgelsesskema 3. Måleskema 4. Retningslinje for behandlingsforløb i RSD-skabelon 5. Retningslinje for vedligeholdelsesforløb i RSD-skabelon 6. Kompressionsstrømper, ærmer og sociallovgivning 7. Baggrund for anbefalinger 18 af 42

19 Bilag 1: Retningslinjer i RSD-skabelon/infonet Dokumentbrugere: Læseadgang: Alle Emne: Forundersøgelse Forfatter: Dokumentansvarlig: Dokumentnummer: Version: A Niveau: Retnin gslinj e Godkendt af: 1) Formål 2) Fremgangsmåde 3) Dokumentation 3.1) Dokumentation af aktivitet 3.2) Indikatorer 4) Referencer og litteratur 1) Formål At sikre - indhentning af relevante oplysninger - gennemførelse af sufficient undersøgelse med henblik på udarbejdelse af behandlingsplan 2) Fremgangsmåde Overskrifter markeret med sort henfører til overskrifter i undersøgelsesskemae (bilag 2). Indhentning af oplysninger Der indhentes oplysninger fra faglige samarbejdspartnere, f.eks. lægejournal Diagnose Her angives diagnosen + evt. operationstype/dato samt om lymfødemet er primær/sekundær lymfødem. Behandling Med fokus på den lægelige efterbehandling, f.eks. strålebehandling, medicinsk behandling. Forundersøgelsen Anamnese Nedenstående liste med spørgsmål skal betragtes som en tjekliste. Kroppens funktioner og anatomi Hvornår og hvordan er lymfødemet opstået Tidligere behandlinger i forhold til lymfødemet Patientens vurdering af o Tyngdefornemmelse ved hjælp af VAS-skala o Spændingsvurdering ved hjælp af VAS- skala o Smertevurdering ved hjælp af VAS-skala Beskrivelse af variationer i løbet af dagen/døgnrytme. Hvad forværrer eller lindrer lymfødemet? Er hovedproblemet lymfødem eller er der andre faktorer, som giver patienten større problemer (cancer, smerte mv.) Komplikationer/konkurrende lidelser: Cancerstatus, kredsløbs-status, 19 af 42

20 organproblemer, infektion mv. Medicin Aktivitet og deltagelse Hvilken betydning har lymfødemet på patientens hverdag o Betydning i dagligdagen ved hjælp af VAS-Skala Egenomsorg Er der forhold jf. aktivitet og deltagelse, som har indflydelse på patientens mulighed for fremmøde til initialbehandlingen samt patientens mulighed for at anvende kompressionsstrømpe/- ærme Erhverv Motions og aktivitetsvaner nuværende og tidligere Omgivelsesfaktorer Er der forhold i omgivelser, som medfører, at patienten oplever situationen som problematisk fx boligproblemer, arbejdsproblemer, økonomi, sygdom. Hvilket netværk har patienten i forhold til støtte? (familie, venner mv.) Personlige faktorer Social status Patientens sygdomsindsigt. Patientens motivation til/mulighed for at deltage aktivt i behandlingen Inspektion Generel inspektion Almen tilstand ernæringstilstand Holdnings og bevægemønster Inspektion af lymfødem Form Farve Udbredelse Venetegning Stråleskader Cicatrice Hudtilstand Palpation Temperatur Pitting Fibrose Stemmersk tegn Undersøgelse af konsistens (fx tissue torsionstest= klype) Vævets forskydelighed inkl. cicatricer Andre relevante fysioterapeutiske undersøgelser Bevægelighed Kraft m.m Andet Fx: Vægt: kg Tid på døgnet Omfangsmål Omfangsmål tages som hudmål på OE for A,B,C,D,E,F og G og for UE for A, Y, B, B1, C, D, E, F, G (måleskema - bilag 3) Test/Måling Hvor hyppigt omfangsmålene skal tages med henblik på evaluering af behandlingseffekt besluttes af den enkelte lymfødemterapeut/behandlingsenhed. Den enkelte terapeut vurderer endvidere selv hvilke kliniske undersøgelser, der bør følges 20 af 42

21 op på, bortset fra VAS-scoring, som skal gennemføres ved Forundersøgelse Afslutningen af behandlingsforløb Ved ½ års kontrollerne efter afsluttet behandling med personligt fremmøde = planlagt afslutning Stadieinddeling ISL (International Society of Lymphology ) stadieinddeling, anvendes ved angivelse af lymfødemets sværhedsgrad. ISL stadie 0: Det subkliniske stadie, hvor der er subjektive symptomer i form af intermitterende spændings- og tyngdefornemmelse, men ikke er synlig hævelse trods svækket evne til lymfetransport. Patienten kan være i dette stadie over lang tid og ved nye operationsmetoder, mildere former for strålebehandling, øget fysioterapeutisk behandling at vævet i behandlingsområdet, vil flere og flere patienter formentlig kunne holdes på dette niveau. ISL stadie 1: Udover ovennævnte symptomer, forekommer der af og til synlig hævelse eksempelvis ved anstrengelse, som forsvinder ved elevation af ekstremiteten. Der vil være pitting, når hævelse er til stede. ISL stadie 2: Hævelsen er permanent og elevation reducerer sjældent ødemet. Pitting vil altid være til stede. Der sker en gradvis udvikling/forværring af tilstanden, ødemet bliver mere manifest, efterhånden som der sker mere fibrotisering af ødemet og pitting mindskes, fordi vævet bliver mere hårdt. ISL stadie 3: Vævet er hårdt (fibrotisk) og pitting er ikke muligt. Der ses betydelige hudforandringer. Pt. vil ofte berette om gentagne erysipelas tilfælde og deraf følgende forværring af tilstanden. Behandlingsplan På baggrund af Oplysninger fra anamnesen, er der omgivelsesfaktorer eller personlige faktorer, som betyder at patienten har behov for ekstra støtte. Lymfødemstadier Konkurrerende sygdomme Udarbejdes der i samarbejde med patienten en behandlingsplan. Anbefalinger vedr. behandlingstilbud relateret til ISL- stadierne Rådgivning/ vejledning/ information Selvdrænage Selvbandagering Manuel lymfedrænage Kompression Hudpleje Øvelsesterapi ISL stadie 0 ISL stadie 1 x X x X Evt. Evt x X 21 af 42

22 ISL stadie 2 ISL stadie 3 X Evt Evt X x X x x Evt Evt. X x X x Anbefalinger vedr. antal behandlinger og varighed pr. behandling relateret til ISL- stadierne ISL stadie 0 ISL stadie 1 ISL stadie 2 ISL stadie 3 Antal behandlinger Varighed pr. behandling 1 4 behandlinger 1 1½ timer inkl. journalskrivning. Behandlingsbehovet varierer fra 3 behandlinger til maks. 6 ugers intensivt behandlingsforløb OE: ca. 1-1½ time. UE: ca. 1½ - 2 timer. Begge UE: 2 terapeuter Truncus og hals/ hoved: 1 time Tidsangivelserne er inkl. journalskrivning 3) Dokumentation 3.1) Dokumentation af aktivitet Lymfødemterapeuten er jf. Vejledning om fysioterapeuternes ordnede optegnelser (journalføring) nr af 16. marts 2004 forpligtet til journalføring. Journalføring, som skal ske i overensstemmelse med vejledningen, skal som minimum ved forundersøgelsen omfatte - Omfangsmål - Patientens vurdering af tyngdefornemmelse, spænding, smerte og betydning i hverdagen. Vurderingen udføres ved hjælp af VAS-scala. Fysioterapeuterne, som er forpligtet til at indberette sks-ydelseskoder til Sundhedsstyrelsen, indberetter som minimum nedenstående koder Undersøgelse af lymfødempatient: ZZ5049 Lymfødembehandling: BMFF1 sv.t. til KFL (manuel lymfedrænage, kompression, hudpleje, øvelser, rådgivning, vejledning og instruktion) 3.2) Indikatorer Andel af forløb, hvor patientens vurdering af tyngdefornemmelse, spænding, smerte og betydning i dagligdagen ved hjælp af VAS-scalaen er dokumenteret i journalen i relation til forundersøgelsen. Mål: 90 % registrering af ovennævnte indikatorer. Metode: Årlig journalaudit af 5 journaler for hver sygehusenhed (i alt 20 journaler) 4) Referencer og litteratur Se litteraturlisten Del II 22 af 42

23 Bilag 2: Undersøgelsesskema UNDERSØGELSESSKEMA LYMFØDEM NAVN: CPR: TELF: DIAGNOSE: BEHANDLING: ANAMNESE: GENER: BENYT VAS-SKALA Forus Beh.slut Kontrol Kontrol Kontrol SPÆNDINGFORNEMMELSE TYNGDEFORNEMMELSE SMERTER BETYDNING I DAGLIG- DAGEN UNDERSØGELSESFUND: INSPEKTION PALPATION ANDRE RELAVANTE FYSIOTERAPEUTISKE UNDERSØGELSER: ANDET: Vægt: kg Tid på døgnet 23 af 42

24 Bilag 3: Måleskema Dato G F E D C B B H A H V H V H V H V H V H V Dato G F E D C B B H A H V H V H V H V H V H V 24 af 42

25 Dato G F E D C B A H V H V H V H V H V H V Dato G F E D C B A H V H V H V H V H V H V 25 af 42

26 Bilag 4: Retningslinjer i RSD-skabelon/infonet Dokumentbrugere: Læseadgang: Alle Emne: Behandlingsforløb Forfatter: Dokumentansvarlig: DokumentID / Dokumentnr. Version: A Niveau: Retningslinj e Godkendt af: 1) Formål 2) Fremgangsmåde 3) Dokumentation 3.1) Dokumentation af aktivitet 3.2) Indikatorer 4) Referencer og litteratur 1) Formål Formålet med lymfødembehandlingen er at reducere lymfødemet og hindre/forebygge videreudviklingen af lymfødemet Mål for behandlingsforløbet er reducere subjektive gener reducere volumen forbedre vævskonsistensen forbedre hudens tilstand 2) Fremgangsmåde På baggrund af forundersøgelsen og i samråd med patienten er der udarbejdet en behandlingsplan Behandlingsplan Behandlingen gennemføres som planlagt i behandlingsplanen, som har afsæt i Oplysninger fra anamnesen, er der omgivelsesfaktorer eller personlige faktorer, som betyder at patienten har behov for ekstra støtte. Lymfødemstadier (ISL-stadier) Konkurrerende sygdomme Anbefalinger vedr. behandlingstilbud relateret til ISL stadierne Rådgivning / vejledning/ information Selvdrænage Selvbandagering Manuel lymfedræna ge Kompres sion Hudpleje Øvelseste rapi ISL stadie 0 ISL stadie 1 ISL stadie 2 ISL stadie 3 x X x X Evt. Evt. x X X Evt. Evt. X x X x x Evt. Evt. X x X x 26 af 42

27 Anbefalinger vedr. antal behandlinger og varighed pr. behandling relateret til ISL- stadierne ISL stadie 0 ISL stadie 1 ISL stadie 2 ISL stadie 3 Antal behandlinger Varighed pr. behandling 1 4 behandlinger 1 1½ timer inkl. journalskrivning. Behandlingsbehovet varierer fra 3 behandlinger til maks. 6 ugers intensivt behandlingsforløb OE: ca. 1-1½ time. UE: ca. 1½ - 2 timer. Begge UE: 2 terapeuter Truncus og hals/ hoved: 1 time Tidsangivelserne er inkl. journalskrivning Behandlingsforløbet Behandlingsforløbet foregå i langt overvejede grad som ambulant behandling. Patienter med lymfødem sv.t ISL-stadie 2 og 3 kan til tider med fordel indlægges i starten af behandlingsforløbet. Patienter, som er i strålebehandling, behandles som hovedregel ikke i stråleperioden Afslutning af behandlingsforløbet Behandlingsforløbet for patienter med lymfødem sv.t. ekstremiteterne anses som afsluttet ved udlevering af 2. kompressionsstrømpe/--ærme, som udleveres ca. 2-3 uger efter 1. kompressionsstrømpe/-ærme Behandlingsforløbet for patienter med lymfødem sv.t. truncus samt hoved/hals anses som afsluttet, når lymfødemet er reduceret til et minimum og pitting er fjernet eller minimeret og når patienten er i stand til selv at kontrollere ødemet. Specifikt i relation til behandlingskomponenterne - Rådgivning, vejledning og instruktion Rådgivning og vejledning bør have fokus på at leve med lymfødem samt at give patienten viden om hvad lymfødem er med henblik på at undgå at provokere lymfødemet og forværre tilstanden. Rådgivningen bør altid være målrettet den enkelte patients ønsker og behov. Rådgivning og vejledning Nedenstående checkliste bør anvendes som checkliste Undgå at beskadige huden (myggestik, blodprøvetagning, solskoldning m.v.) Lyt til kroppen Frem varieret arbejde/vekslende arbejdsstillinger Motivere patienten til at bevare/optage sportsinteresser/fysisk prægede interesser ved i muligt omfang at tilpasse interessen til situationen (prøv med og uden brug af kompression) Bibehold optimal vægt Anvend kompression ved flyrejser Undgå undertøj, tøj, ure samt smykker, der sidder stramt Undgå overophedning (ved fysisk aktivitet, varme m.v.) Placer arm/ben højt i hvile 27 af 42

28 Instruktion Selv-drænage: Anvendes som supplement til øvrige tiltag, når det vurderes fagligt relevant Selv-bandagering:Kan anvendes til patienter med lymfødem sv.t. ISL-stadie 2 og 3 hvis Lymfødemet er svært at holde under kontrol med anvendelse af kompressionsstrømpe/-ærme /- handske Patienten har gener ved/ikke kan anvende kompressionsstrømpe/-ærme - Manuel lymfedrænage (MLD) ISL stadie 2 og 3: Der behandles med manuel lymfedrænage. - Kompression Kompression udføres efter behov ved anlæggelse af fler-lags-bandage. Ekstremiteten bandageres fra tå/finger-spids til aksil/lyske. Der lægges inderst en tube-bandage, med det formål at beskytte huden, opsuge evt. sved m.m. Næste lag består af et lag polster, enten i form af syntetisk uld eller skumgummi. Formålet er at beskytte huden, at forme ekstremiteten og at bearbejde fibrotisk væv. Polstringen er en vigtig faktor for at kunne opnå den rigtige trykfordeling under bandagen. Yderste lag er kortstræksbandagen. Der anvendes kortstræksbind, fordi der ønskes et højt arbejdstryk og et lavt hviletryk. Lymfødem sv.t. ekstremiteter ISL stadie 1:Patienter forsynes eventuelt med kompressionsstrømpe/-ærme til brug i situationer, hvor patienten erfaringsmæssigt ved at ødemet/generne plejer at optræde. Patientgruppen bør ikke behandles med bandagering. ISL stadie 2:Patienterne behandles med bandagering. Når ødemet ikke svinder yderligere tages mål til individuel/specialsyet kompressionsærme/- strømpe. ISL stadie 3: Som patienter med ISL stadie 2, men under bandagen lægges specialpolster, for at udfylde furer og revner og således opnå jævnt tryk overalt. Lymfødem sv.t. thorax, abdomen og hoved/hals Kompression bør anvendes når det er muligt, sammen med manuel lymfedrænage. - Hudpleje Information og rådgivning bør omhandle at o Huden bør holdes hel og velnæret o Huden bør vaskes med en ph-neutral sæbe o Huden holdes tør, også i furer o Undgå at skade huden. Hvis det sker, er det væsentligt at desinficere/vaske grundigt med vand og sæbe og søge læge straks ved symptomer på infektion, f.eks. pludselig temperaturforøgelse o Parfumefri lotion eller creme anvendes dagligt, meget gerne ph neutral - Øvelser/træning Øvelser bør afpasses individuelt. Øvelserne bør foretages flere gange dagligt i hele behandlingsforløbet. Patienten bør endvidere opfordres til at bevæge sig så meget som 28 af 42

29 muligt, tilpasset den enkeltes form for at undgå overanstrengelse. ISL stadie 0 og 1:Arbejdsgruppen anbefaler instruktion i venepumpeøvelser, udspændingsøvelser og bevægeøvelser. Alle øvelser bør foregå i et roligt og dynamisk tempo, og patienten opfordres til at være opmærksom på symptomer og træthed. Der bør lægges stor vægt på vejrtrækningsøvelser generelt, men især til patienter med ødemer sv.t. UE. ISL stadie 2 og 3:Instruktion i samme øvelser som til patienter med lymfødem sv.t. stadie 0 og 1, men at øvelserne udføres med bandage. - Andre fysioterapeutiske behandlingsformer I behandlingsforløbet kan der ved behov indgå andre fysioterapeutisk behandlingsformer, f.eks. kinesiotape, manuel forskydelighedsbehandling, blid muskelmassage mv. Relevante behandlingsformer omhandler til en vis grænse, og i samarbejde med sygeplejersken, behandling af sår. - IPC behandling Det anbefalede tryk er mmhg. ISL stadie 2 og 3:IPC kan anvendes som et supplement i behandlingsforløbet. 3) Dokumentation 3.1) Dokumentation af aktivitet Lymfødemterapeuten er jf. Vejledning om fysioterapeuternes ordnede optegnelser (journalføring) nr af 16. marts 2004 forpligtet til journalføring. Journalføring, som skal ske i overensstemmelse med vejledningen, skal som minimum ved afslutningen af behandlingen omfatte patientens vurdering af tyngdefornemmelse, spænding, smerte og betydning i hverdagen. Vurderingen udføres ved hjælp af VAS-scala Fysioterapeuterne, som er forpligtet til at indberette sks-ydelseskoder til Sundhedsstyrelsen, indberetter som minimum nedenstående koder Undersøgelse af lymfødempatient: ZZ5049 Lymfødembehandling: BMFF1 sv.t. til KFL (manuel lymfedrænage, kompression, hudpleje, øvelser, rådgivning, vejledning og instruktion) Opfølgende undersøgelse og/eller kontrol: ZZ5049 eller ZZ ) Indikatorer Andel af forløb, hvor patientens vurdering af tyngdefornemmelse, spænding, smerte og betydning i dagligdagen ved hjælp af VAS-scalaen er dokumenteret i journalen ved den afsluttende behandling. Mål: 90 % registrering af ovennævnte indikatorer. Metode: Årlig journalaudit af 5 journaler for hver sygehusenhed (i alt 20 journaler) 4) Referencer og litteratur Se litteraturlisten Del II 29 af 42

30 Bilag 5: Retningslinjer i RSD-skabelon/infonet Dokumentbrugere: Læseadgang: Alle Emne: Vedligeholdelsesforløb Forfatter: Dokumentansvarlig: Dokumentnummer: Version: A Niveau: Retnin gslinj e Godkendt af: 1) Formål 2) Fremgangsmåde 3) Dokumentation 3.1) Dokumentation af aktivitet 3.2) Indikatorer 4) Referencer og litteratur 1) Formål Formålet med lymfødembehandlingen er at reducere lymfødemet og hindre/forebygge videreudviklingen af lymfødemet Mål for vedligeholdelsesforløbet er Fastholde behandlingsresultatet Hindre tilbagefald, forebygge videreudvikling af lymfødemet og fremme fortsat bedring af tilstanden. 2) Fremgangsmåde For vedligeholdelsesforløbet gælder det Vedligeholdelsesforløbet opstarter efter udlevering af 2. kompression (udlevering af 2. kompression = afsluttet behandlingsforløb) Vedligeholdelsesforløbet bør afsluttes ½ år efter endt behandling. Der stiles mod, at patienterne ½ år efter endt behandling selv kan varetage ansøgning og bestilling af kompressionsstrømper mv. Undtagelse herfra er en ressourcesvag borger, som ikke selv formår at varetage ansøgning og bestilling af kompressionsstrømpe. At evt. behandlingsvarigheden er maks. 1 uge. Vedligeholdelsesforløbet Forløbet opdeles i henholdsvis Lymfødemterapeutens ansvarsområde og patientens ansvarsområde. Opdelingen skyldes vigtigheden af, at bolden så og sige gives til patienten, så patienten motiveres til selv at tage ansvar. Patientens ansvarsområde Fornuftig levestil/god egenomsorg Indhentning af bevilling og bestilling af kompressionsstrømper/-ærmer Behandling o Drænage (selv-drænage) o Kompression (strømpe/bandagering/pumpe) 30 af 42

31 o o Hudpleje Øvelser Patienten bør i vedligeholdelsesforløbet efter behov anvende en eller flere af komponenterne: drænage; kompression (selv-bandagering, kompressionsstrømpe/- ærme, pumpe); hudpleje; øvelser. Patienten bør instrueres i procedurer omkring ansøgning, bevilling og bestilling af kompressionsstrømper/-ærmer. Lymfødemterapeutens ansvarsområde Rådgivning, vejledning og instruktion Tilpasning og bestilling af kompressionsstrømpe/-ærme Behandling o Manuel drænage o Kompression o Hudpleje o Øvelser Behandlingkomponenterne i vedligeholdelsesforløbet - Manuel drænage Primært patienter med lymfødem sv.t. ISL stadie 2 og 3, tilbydes behandling i - Kompression I de fleste forløb er det nødvendigt med daglig anvendelse af kompressionsstrømpen/- ærmet. I praksis er det vigtigt at tilstræbe, at strømpeforsyningen kan tolereres af patienten. For patientens komfort er det væsentligt i forbindelse med tilpasning af kompressionsstrømpe/-ærme, at der ved måltagning tages udgangspunkt i det tidligere ødems omfang, vævets beskaffenhed og patientens evne til compliance. - Hudpleje Opfølgning på den information og rådgivning, som er givet i behandlingsforløbet o Huden bør holdes hel og velnæret o Huden bør vaskes med en ph-neutral sæbe o Huden holdes tør, også i furer o Undgå at skade huden. Hvis det sker, er det væsentligt at desinficere/vaske grundigt med vand og sæbe og søge læge straks ved symptomer på infektion, f.eks. pludselig temperaturforøgelse o Parfumefri lotion eller creme anvendes dagligt, meget gerne ph neutral - Øvelser Patienterne bør motiveres til øget velvære og god fysisk form ved at træne kraft, udholdenhed, kondition og mobilitet. Træningen bør ske med afsæt i tidligere sports og/eller fritidsinteresser, som tilpasses til den enkeltes aktuelle situation. Ligeledes skal patienten opfordres til at fortsætte med øvelserne fra behandlingsforløbet efter behov - IPC behandling Anvendes primært til patienter med lymfødem sv.t. ISL stadie 2 og 3 hvis Almindelig behandling (kompressionsstrømpe/ - ærme, øvelser mv.) ikke er 31 af 42

32 tilstrækkelig til at fastholde behandlingsresultatet og hindre/forebygge videreudviklingen af lymfødemet Patienten ikke ud fra en faglig vurdering kan anvende kompressionsstrømpe/- ærme. Antagelsen er, at anvendelsen af IPC pumper derved kan være med til at nedsætte behovet for behandling i vedligeholdelsesforløbet hos lymfødemterapeuten, hvorved der opnås en ressourcebesparelse. 3) Dokumentation 3.1) Dokumentation af aktivitet Lymfødemterapeuten er jf. Vejledning om fysioterapeuternes ordnede optegnelser (journalføring) nr af 16. marts 2004 forpligtet til journalføring. Journalføring, som skal ske i overensstemmelse med vejledningen, skal som minimum ved ½ års kontrollerne efter afsluttet behandling med personligt fremmøde = planlagt afslutning omfatte patientens vurdering af tyngdefornemmelse, spænding, smerte og betydning i hverdagen. Vurderingen udføres ved hjælp af VAS-scala Fysioterapeuterne, som er forpligtet til at indberette sks-ydelseskoder til Sundhedsstyrelsen, indberetter som minimum nedenstående koder Undersøgelse af lymfødempatient: ZZ5049 Lymfødembehandling: BMFF1 sv.t. til KFL (manuel lymfedrænage, kompression, hudpleje, øvelser, rådgivning, vejledning og instruktion) Opfølgende undersøgelse og/eller kontrol: ZZ5049 eller ZZ ) Indikatorer Andel af forløb, hvor patientens vurdering af tyngdefornemmelse, spænding, smerte og betydning i dagligdagen ved hjælp af VAS-scalaen er dokumenteret i journalen ved den ½ årlige kontrol= afslutning Mål: 90 % registrering af ovennævnte indikatorer. Metode: Årlig journalaudit af 5 journaler for hver sygehusenhed (i alt 20 journaler) 4) Referencer og litteratur Se litteraturlisten Del II 32 af 42

33 Bilag 6: Kompressionsstrømper/-ærmer - sociallovgivning Lov om social service (2007) Serviceloven 112: Kommunalbestyrelsen skal yde støtte til hjælpemidler til personer med varigt nedsat fysisk funktionsevne, når hjælpemidlet 1. i væsentlig grad kan afhjælpe de varige følger af den nedsatte funktionsevne 2. i væsentlig grad kan lette den daglige tilværelse i hjemmet eller 3. er nødvendig for, at den pågældende kan udøve sit erhverv 112 stk. 2. Kommunalbestyrelsen kan bestemme, at et hjælpemiddel skal leveres af bestemte leverandører. 112 stk. 3..ved særlige personlige hjælpemidler forstås kørestole, støttekorsetter og bandager m.v. parykker Vejledning nr. 6 til serviceloven (2006) Kapitel 1, pkt.3,3. afsnit: Der skal være tale om en varigt nedsat funktionsevne, hvis konsekvenser er af indgribende karakter i den daglige tilværelse. Det indebærer, at der ikke inden for en overskuelig fremtid vil være udsigt til bedring af de helbredsmæssige forhold, og at der i lang til fremover vil være et behov for at afhjælpe følgerne af den nedsatte funktionsevne. Normalt vil lidelsen være en belastning for ansøgeren resten af livet. Pkt. 5: Det er kommunen der træffer afgørelsen om støtte til hjælpemidler og forbrugsgoder. Pkt. 6: Der kan normalt ikke ydes støtte til hjælpemidler eller forbrugsgoder, som ansøgeren selv har anskaffet inden bevillingen er givet. Punkt 117: Kompressionsstrømper/-ærmer Kompressionsstrømper/-ærmer kan ved svære varige kredsløbslidelseer ydes ved Svære grader af åreknuder (varicer) som ikke svinder efter fornøden behandling. Varige følger efter blodpropper i ben eller arm Kronisk ødem (væske) i benene p.g.a. en varig utilstrækkelig funktion af vener eller lymfekar. Det afgørende for, om der kan ydes kompressionsstrømper er ikke kompressionstrykket med sygdommen. Der vil normalt være behov for reservestrømper. Pkt. 117 Der kan normalt ikke ydes hjælp til støttestrømper eller antiembolistrømper, som anvendes f.eks. til lettere benproblemer, irritationer, uro i benene eller til at forebygge venelidelser. 33 af 42

34 Bilag 7: Baggrund for anbefalinger 1. Litteratursøgning Der er søgt i Pedro, Cochrane, PubMed og SveMed. Der er endvidere søgt i The journal Lymphology tilbage til år Søgningen er gennemført i januar/februar I rapporten indgår ligeledes materiale som arbejdsgruppen, efter ovenstående søgningen, er kommet i besiddelse af. Anvendte søgestrategierne Lymfedema (Mesh) OR Neoplasme(Mesh) OR Drainage (Mesh) AND Physical Therapy(Mesh) Lymfedema (Mesh) OR Neoplasme(Mesh) OR Drainage (Mesh) AND Rehabilitation(Mesh), Søgningen er desuden kombineret med termerne: Cancer, Tumor, Carcino, IPC, Kompression, Lipødem, Physiotherapy. Søgningen har været afgrænset til engelske, tyske og danske artikler samt år Ved gennemgang af artikler og som ligeledes anført i artiklerne (1,26) må det konstateres, at der er begrænset evidens for behandlingen af lymfødempatienter. Et cochrane review fra 2008 med inklusionskriterierne: randomiseret kontrolleret forsøg omhandlende terapi med en followup på mindst 6 mdr. kunne kun inkludere 3 studier med i alt 150 patienter. Studierne kunne ikke kombineres, idet ingen af studierne havde samme intervention. En metaanalyse var ikke mulig pga. dårlig kvalitet i undersøgelserne(26). Generelt er problemet med de randomiserede undersøgelser, at der er begrænset antal deltagere, anvendelse af forskellige målemetoder, kort followup, utilstrækkelig blinding mv. I erkendelse heraf er der af internationale fagpersoner udarbejdet Lymfoedema Framework:Best practice for the Management of Lymphoedema.International konsensus (1). Ovenstående Framework inkl. det sidste internationale consensus (47), Lymfødem Nationalt vårdprogram (beskrivelse af svensk best practice) (2), De Aktuelle Leitinie Deutschprachiger Lymphologen (beskrivelse af tysk best practice) (48) samt de kliniske erfaringer fra lymfødemterapeuternes daglige praksis udgør i langt overvejende grad baggrunden for arbejdsgruppens anbefalinger. 2. Undersøgelse Anamnese Cancer-relateret lymfødem stilles ofte på baggrund af kliniske kriterier og i den sammenhæng er det vigtigt at understrege betydningen af patienternes subjektive symptomer eller fysiske forandringer. Patienterne anvender ofte termer som fylden, stramhed, tyngde. (32). I forhold til patienternes subjektive symptomer viser en undersøgelse med inklusion af lymfødempatienter (n=11) og almindelige, sunde frivillige (n=14), at der i en periode af et år var sammenhæng mellem alle gennemførte målinger og patienternes oplevelse af hævelse i armen. (p<0.001) (29). De forskellige former for omfangsmåling betyder, at der i fx undersøgelserne anvendes forskellige definitioner af lymfødem. Lymfødem kan defineres ved minimum 150 ml difference mellem hævet ekstremitet og ikke hævet ekstremitet (24). At lymfødem kræver, at omfangsmålingen er mere end 2 cm i forhold til modsatte ekstremitet (1, 23,33). At volumen i den hævede ekstremitet er 10 % større end volumen i modsat ekstremitet(1). Funktionsvurdering I litteraturen fremhæves at vurderingen af bevægelighed/funktionsevne er essentiel og bør omfatte OE: ledbevægelighed af alle OE`s led, hånd og pincetgreb, muligheden for at lukke og åbne fx knapper, påføre eller fjerne beklædningstykker/kompressionsklæder, påvirkningen på hverdagsaktiviteter, brug af hjælpemidler. UE: ledbevægelighed, evnen til at rejse og sætte sig, gå, løft af benene (individuelt), stående og gående holdning, evnen til at tage sko af og på, strømper og kompressionsklæder, påvirkningen af hverdagsaktiviteter og brug af hjælpemidler (1). Omfangsmåling Et væsentligt punkt i undersøgelsen er omfangsmåling. 34 af 42

35 I et forskningsperspektiv er det væsentligt med sammenlignelige outcome i form af volumen. Omfangsmåling kan hvis målene tages med 4 cm intervaller konverteres til volumen(26). Robyn (2002) har fokus på incidens af lymfødem sv.t. OE efter dissektion af axillen. Opdeling i kontrol og interventionsgruppe blev foretaget præoperativt(n=65). Målingerne blev foretaget dag 5, og 1,3,6,12,og 24 mdr. postoperativ. Lymfødem blev klinisk bestemt til at være en forskel på 200 ml i forhold til den præoperative forskel mellem armene. Målemetoderne var omkredsmåling (CIRC), volumen(vol) og bioimpedance (MFBIO). CIRC og MFBIO identificerede ikke lymfødemet hos op til 50 % af de kvinder, som demonstrerede at have en øget volumen på mindst 200 ml målt i VOL i den opererede arm i forhold til modsatte ikke opererede arm (28) En undersøgelse undersøger reliability og begrænsninger for omkredsmåling omregnet til volumen ved henholdsvis single truncated cone metoden (frustum sign model) og summed truncated cone metod (disk model) og volumenberegning ved hjælp af vandprøve. Resultatet er, at omkredsmåling, når disk modellen anvendes har større reliability end frustum sign og vand prøven. Et overraskende resultat, da vandprøven anses for gold standard. Disk modellen stiller krav om at OE inddeles i 10 disk med 5 cm intervaller indtil 20 cm over epicondylen. Anbefalingen er derfor at denne simple og lave omkostningsteknik bør overvejes som målemetoden i forhold til lymfødem i klinisk praksis (35). Lymfødemklassifikation/Lymfødemstadier Graden af lymfødem angives ofte som klassifikation fx; mild lymfødem <250 ml, mellem ml, svær >500 ml (31, 32) eller mild 20 % øget volumen, mellem 20 % - 40 % øget volumen eller svær 40 % øget volumen (1). En international anerkendt måde er, at karakterisere sværhedsgraden af lymfødem ved stadieinddeling stadie 0,1,2 og 3. En undersøgelse sammenligner stadie-inddelingen (ISL-faser) med kategoriseringen (mild, moderat og svær) lymfødem på baggrund af volumen og omfangsmåling. Resultatet af undersøgelsen viser, at stadie-inddelingen er en anvendelig indikator i modsætning til klassifikation (37) 3. Vejledning/rådgivning Litteraturen vedr. vejledning og rådgivning angiver en masse gode råd og vejledninger med baggrund i mere eller mindre dokumenterede risici. Imidlertid er der også undersøgelser der i relation til vejledning/rådgivning samt patientuddannelse fremhæver, at det kun er patienten selv, der i sidste ende kan afgøre, hvilke tiltag hun vil/kan gøre, og at det for patienten er meget vigtigt at opleve at have kontrol over sit liv og at leve mest muligt normalt (39). Endvidere fremhæves at de mange gængse råd skaber store livs-forandringer for patienterne måske for store (17). I relation hertil anføres i Lymfødem Nationalt vårdprogram vigtigheden af, at patienterne forstår principperne bag de forebyggende råd, idet en detaljeret opremsning af påbud og forbud let fører til at patienterne ignorerer rådene(2). Strategier såsom at undgå øvelser og gentagne brug af OE kan have store konsekvenser for livskvaliteten og generel veltilpashed, hvorfor råd relateret hertil bør overvejes nøje med baggrund i patientens generelle kliniske billede og den skiftende evidens (4). Johannson (2002) viser i en case-control studie at lymfødempatienterne reducerede deres fritidsaktiviteter inkl. øvelser efter canceroperation i modsætning til kontrolgruppen(p<0.01). og anbefaler på den baggrund et uændret fysisk niveau efter cancerbehandling (20). Det angives endvidere, at et af de vigtigste aspekter ved behandlingen er, at give patienterne viden om lymfesystemets opbygning og funktion samt at gøre opmærksomhed på faktorer og aktiviteter, som forværrer situationen og hvilke strategier, som bedst kan være med til at kontrollere situationen. At en situation eller aktivitet kan være problematisk for en person, men ikke for en anden (31). Det er vigtigt at patienterne aktivt deltager i og forstår værdien af egenomsorg fx kompressions-behandlingen, for at opnå et godt og holdbart resultat. (10) En enkelt undersøgelse viser at compliance i forhold til hjemmebehandling falder med øget behandlingstid (37). 35 af 42

36 Overvægt I forhold til overvægt er der flere studier (evidens), der viser, at overvægtige har en betydelig større risiko for at udvikle lymfødem (1,4, 11, 20). Der er endvidere en undersøgelse, der viser, at øget BMI medfører mindre respons på KFL (13). Selvdrænage Selv-drænage er en behandling som patienterne lærer og selv varetager. Hvis det varetages sammen med manuel drænage er der evidens, om end begrænset, som støtter brugen/effekten af selv-drænage, hvis det gennemføres min dagligt. (1) Manuel lymfedrænage(mld) og selv-massage Et studie (Williams, 2002) med anvendelse af Cross-over design undersøger en fase med MLD og en fase med selvmassage (n= 27) i hver en 3 ugers periode. Resultatet er, at MLD gav en statistisk signifikant reduktion på 71 ml og forbedrede de subjektive symptomer som tyngdefornemmelse, fornemmelsen af fylde og brænding, mens selv-massage resulterede i en ikke signifikant reduktion på 30 ml. (3) Manuel lymfedrænage - Selvdrænage Sitzia (2002) sammenligner manuel lymfedrænage (MLD) (n=13) med simpel lymfedrænage (SLD)(n=15). Begge behandlingstyper blev udført af professionelt personale. Behandlingstiden var henholdsvis min og ca. 20 min. Forskelligheden i behandlingen bestod i at MLD blev givet på ryggen, mens SLD blev givet på brystet. Forskelligheden skyldes at simpel lymfedrænage skulle kunne udføres af patienten selv. MLD behandlingen fortsatte indtil vævet føltes blødt. I SLD gennemførte terapeuten hver bevægelse 5 gange. Begge grupper blev bandageret med flere-lags bandage. Resultatet var ikke signifikant. Gennemsnitlig var der en reduktion i volumen på 33.8 % for MLD-gruppen og 22 % for SLDgruppen(19). Kompressionstrømpe og selv-massage I review (Kligman, 2003) beskrives et studie (Hornsby 1995) som sammenligner kompressionsstrømpe/-ærme og selv-massage(interventionsgruppe) med blot selvmassage(kontrolgruppe). Studiet viser efter 4 ugers behandling reduceret hævelse for 12 ud af 14 personer i interventionsgruppen og i kontrolgruppen var det 4 ud af 11 personer. Efter 16 uger havde alle forladt kontrolgruppen og halvdelen havde forladt interventionsgruppen (23). 4. Behandling Den anbefalede behandlingsform har mange navne: Tysk: Komplexe Physikalische Entstauungstherapie (KPE) Complex Physical Therapy (CPT), Complete og Complex Decongestive Therapy (CDT) eller Complex Decongestive Physiotherapy (CDP) (14, 23, 26, 31, 37). Entstauung og decongest betyder afvanding, det er ikke lykkedes at finde en helt passende dansk oversættelse, men på dansk kaldes behandlingen for Kompleks Fysioterapeutisk Lymfødembehandling (KFL). En 2 faset behandlingsform der anvender fire komponenter: Manuel drænage, Bandagering, Hudpleje og Øvelser(1,23,26,27). I nedenstående tekst er KFL konsekvent anvendt. Hvis ikke andet er angivet handler nedenstående studier om sekundær cancer-relateret lymfødem i OE. 4.1 Behandlingseffekt Behandlingseffekten stilles der ikke spørgsmål til, det interessante/debatten handler om hvilke af elementerne, som har den mest afgørende effekt, og hvilke, hvis nogen, som kan udelades (26, 31). Interessen skal endvidere ses i et ressource- og økonomisk perspektiv, idet fx drænage kræver mere tid fra de sundhedsprofessionelle end kompression (10). Forskellen mellem fysioterapi og KFL er i fokus i undersøgelsen af Didem, Studiet omhandler 53 patienter og undersøger KFL bestående af lymfedrænage, flere-lags bandagering, elevation, øvelser og hudpleje i forhold til kontrolgruppe, som modtog standard fysioterapi inklusiv bandage, nakke- og skulder øvelser og hudpleje. Begge gruppe havde som hjemmeprogram: brug af kompressionsbandage, øvelser og hudpleje. Behandlingen var en gang dagligt, 3 dage om ugen i 4 uger. Der blev foretaget omfangsmåling, måling af volumen og bevægelighed før og efter behandlingen. Resultatet viser, at skulderbevægeligheden var forbedret for begge grupper, men ingen signifikant forskel. For omfangsmål og volumen var der signifikant (p<0.05) fremgang for interventionsgruppen (21). 36 af 42

37 Volumenreduktion i behandlingsforløbet I et comprehensiv review, 2007 angives det fx, at KFL behandlingen medfører en gennemsnitlig reduktion af volumen på mellem 31 % og 46 % (9). Didem, 2008 viser reduktion sv.t. 55 %, for en patientgruppe bestående af 60 % patienter med moderat lymfødem og 40 % af patienter med mild lymfødem (15). Hindrichs (2004) undersøger retrospektivt ved hjælp af journaler 14 patienter med sekundær lymfødem efter lyskedissektion efter malign melanom. Patienterne blev behandlet med KFL. Resultatet viste, at der var et gennemsnitligt fald på 60 % af volumen ( % p= 0.02) (13). Volumenreduktion efter afsluttet behandlingsforløb I studie af Ko (1998) påvises for i alt 299 patienter en volumenreduktion på 59,1 % for patienter med lymfødem sv.t. OE og 67,7 % for patienter med lymfødem sv.t UE. I undersøgelsen følges endvidere op på effekten efter 6 og 12 mdr. For 97,3 % af patienterne med lymfødem sv.t OE blev fremgangen opretholdt efter KFL initialbehandling. Alle 150 patienter med lymfødem sv.t. UE havde en målelig fremgang efter initialbehandlingen (42). I forhold til followup fremgår det af et review, (Moseley, 2007) at 3 studier (Piller 1996, Szuba 2000, Casley-Schmidt, 1992) viser ekstra volumen reduktion 6-12 mdr. efter afsluttet initialbehandling (5). Forbedring i forhold til subjektive fornemmelser I review (Moseley, 2007) angiver et studie (Carroll, 1992) smertereduktion efter KFL, mens et andet studie (Piller, 1996) viser forbedringer i forhold til tyngde-fornemmelse, stramhed, sovende fornemmelser, kramper og spænding (5). Behandlingseffekt - Livskvalitet Der er gennemført en spørgeskemaundersøgelse af polske kvinder, som har fokus på handicaps, psykologisk ubehag og livskvalitet. I undersøgelserne anvendes forskellige test/parametre. Der blev udsendt 1000 spørgeskemaer, 28.3 % besvarede, og heraf havde 31,70 % lymfødem sv.t OE. Samlet viste undersøgelsen, at patienter, der overlever brystcancer, men som får lymfødem er mere handicappede, oplever dårligere livskvalitet og har øget psykologisk ubehag i forhold til patienter, som overlever, men uden lymfødem.(6). Med hensyn til patienternes oplevede livskvalitet (QOL) før og efter behandling viser en undersøgelse (Weiss, 2002) med 36 patienter, at der er signifikant forbedring af patienternes oplevede livskvalitet efter behandling med KFL. Livskvaliteten blev målt i forhold til tre områder: fysisk, funktionelt og psykosocialt. Undersøgelsen viser, at patienter med UE lymfødem havde en signifikant større forbedring af livskvaliteten i forhold til patienter med OE lymfødem. I undersøgelsen er der ingen sammenhæng mellem den procentvise volumenreduktion og livskvaliteten(18). Undersøgelsen (Mondry, 2004) med deltagelse af 20 patienter viser, at en reduktion af omfangsmål svarer til reduceret smerte, men ikke til en signifikant forbedring af QOL. Undersøgelsen havde en followup periode på 1 år, og i løbet af både behandlingsperioden og followup perioden var der en konstant stigning i QOL(37). I undersøgelsen af Didem, 2008 beskrives en signifikant fremgang fra før behandling til efter behandling i forhold til psykisk, social, følelsesmæssigt faktorer mv. Undersøgelsen viser, at livskvaliteten øges med reduceret ødem og forbedret bevægelighed i skulderen (p<0.05) (15). Kim (2008) undersøger QOL hos patienter med kronisk lymfødem efter gynækologisk cancer. Ud af 89 mulige patienter indgår 57 patienter i undersøgelsen. Patienterne blev testet før og efter KFL behandling i forhold til volumen samt SF-36 (Livskvalitetstest). Varigheden af initialbehandlingen var 2 4 uger. Baseline volumen / % efter en måned / % (p< 0.05). For områderne physical function, social function, role-physical, mental health, general health i SF-36 var gennemsnitværdien målt en måned efter i forhold til baseline signifikant højere(p< 0.05) (30). 37 af 42

38 4.2. Behandlingskomponenter Manuel lymfedrænage (MLD) Effekten af manuel drænage og selv-drænage bør undersøges, men der er ingen tvivl om at det er en stor fordel psykologisk og symptomatisk (44). Den blide kropsberøring bevirker frigivelse af oxytocin (46). Manuel drænage er ikke tilstrækkelig i behandlingen af lymfødem, det skal kombineres med kompression for at understøtte og vedligeholde effekten. Der hvor kompressionsterapi ikke er muligt eller svært at tolerere fx hoved og hals kan manuel drænage være eneste realistiske mulighed. (1) Et review (Moseley, 2007) beskriver to studier (Korpon, 2003 og Piller, 1994), som alene undersøger effekten af MLD. I studierne indgår personer. Resultaterne var en reduktion i volumen på ml (8-10 %)ved MLD. I det ene af studierne rapporteres at volumenreduktionen stadig var til stede efter 6 mdr. Det andet studie rapporterede om en reduktion i tyngdefornemmelse og spænding, men desværre informerede studiet ikke om inklusion (eksklusionskriterier, længde eller hyppighed af MLD.) (5). I et studie (Andersen, 2000) af 42 patienter undersøges MLD sammen med standard behandling, i forhold til en gruppe, som kun modtog standardbehandling. Standardbehandlingen bestod af kompression, øvelser, information og hudpleje. Undersøgelsen havde et followup på 12 mdr. Resultatet viste signifikant ødemreduktion i begge grupper. MLD medførte ikke øget ødemreduktion(22). Undersøgelsen har imidlertid visse mangler, bl.a. at patienter mere end 30 % volumenændring i stedet blev tilbudt en intensiv behandling, hvis de ønskede det(26). Manuel lymfedrænage og kompression Et studie (McNeely, 2004) sammenligner MLD og kompression (CB) med kompression (CB) alene. I undersøgelsen indgår 50 patienter. Resultatet er, at der for begge grupper er en signifikant reduktion over en 4 ugers periode. Ingen signifikant forskel mellem anvendelse af MLD/CB og CB alene. I midlertidig viste undersøgelsen en signifikant større reduktion i MLD/CB gruppen for patienter med mild lymfødem i forhold til patienter med moderat og kraftig lymfødem. Hos patienterne med en varighed af lymfødem over 12 mdr. var der ligeledes en signifikant fordel for MLD/CB. (24) Cheville (2007) beskriver en undersøgelse (Fiaschi, 1999)med 38 patienter, som viser en større volumenreducering hos patienter, som modtog manuel lymfedrænage og kompression i forhold til dem som blot blev behandlet med kompression (7). I et review, (Moseley, 2007) beskrives et studie (Johansson, 1998) som undersøger effekten af kompressionsærme (30-40 mmhg) anvendt i 2 uger efterfulgt af 2 uger, hvor der ligeledes blev givet MLD (n=12). Anvendelse af ærme alene gav en signifikant reduktion på 49 ml (7 %). Anvendelsen af MLD betød en signifikant reduktion på 75 ml (15 %). Begge faser gav signifikant reduktion af følelsen af spænding og tyngdefornemmelse (5). I et comprehensiv review angives det, at undersøgelsesresultater indikerer at manuel lymfødem drænage ikke i samme omfang som kompressionsstrømper/-ærmer bidrager til reduceringen af ødemvolumet.(9) Kompression Compliance er et essentielt begreb i lymfødembehandlingen. Patienternes ubehag og flovhed omkring brugen af kompressionsstømper eller bandagering kan være med til at begrænse compliance(9). Bandagering Hvordan skal der bandageres? Flere- lags bandagering efterfulgt af kompressionsstrømpe / - ærme er mere effektive end enkelt-lags bandagering, når det bruges i initialfasen af lymfødembehandlingen. Korrekt tilpasset kompressionsstrømpe / -ærme bør i passende tid tilrådes til patienter med lymfødem. Kompression bruges primært i vedligeholdelsesfasen, men kan ligeledes anvendes profylaktisk og er en del af initialbehandlingen (1) Kompressionsstrømpe / -ærme I et review (Moseley, 2007) beskrives to studier (Korpon, 2003 og Johansson, 1999) som undersøger effekten af bandagering. Antal deltager Hvordan der bandageres beskrives ikke i reviewet. Bandagering i studie 1 demonstrerede en volumenreduktion på 38 ml. (7%) og bandagering i studie 2 en volumenreduktion på 20 ml. (4 %). Begge studier havde signifikant forbedringer sv.t. tyngdefornemmelsen og spænding.(5) Bandagering og Kompressionsstrømpe / -ærme 38 af 42

39 Et Cochrane review, (2008) beskriver en undersøgelse (Bandage, 2000), som har fokus på effekten af 19 dages bandagering efterfulgt af daglig brug af kompressionstrømpe i sammenligning med en gruppe, som kun blev behandlet med daglig brug af kompressionstrømpe. Patientgruppen var 83 patienter med primær eller sekundær enkeltsidig lymfødem i OU eller UE. Bandagering/ kompressionsstrømpe eller kompressionsstrømpe giver begge en procentvis volumenreducering, men volumenreduceringen var størst i gruppen, som fik bandagering og anvendte kompressionstrømpe efterfølgende. På 19 dagen havde bandagerings /kompressionsgruppen opnået en reduktion på 33,5 % (SD 16.9) mod 9,6 % (SD 20) for gruppen, som kun blev behandlet med kompressionsstrømpe. Fremgangen var også til stede for begge gruppe i uge 24, men det som var opnået i bandagering /kompressionsgruppen (gennemsnitlig 32,6 % SD 33,2) var næsten dobbelt så stor i forhold til kompressions-gruppen (19,6 % SD 28,5) (26). Hudpleje Hudproblemer er almindelige for patienter med lymfødem, idet ødemet bevirker at huden bliver dårligere ernæret, det bliver således tør og skællende og der kan nemt komme revner i huden, som kan være indgangsport for baktierer og dermed Erysipelas-tilfælde med yderligere forværring af ødemet til følge. Hævelsen medfører efterhånden dybe hudfolder som giver mulighed for udvikling af svampe og bakteriel infektion. I senere udviklingsstadier ses hyperkeratosis (forhorning af huden), lymphangiectasi (åbne lymfekar, som det siver fra), papillomatosis (nærmest vorteagtig forhorning omkring fremstående lymfekar (1,44). Hvorfor er hudpleje vigtig? Instruktionen i hudpleje skal forebygge infektion. Sæbe er sædvanligvis alkalisk og ødelægger syrekappen i huden. Syrekappen dannes normalt af sved og fedtsyrer uden på overhuden. Med en ph på 5 beskyttes huden mod svampe- og bakterieinfektioner. Derfor bør patienterne instrueres i daglig hudpleje med alkalifri sæber og svagt sure hudplejemidler (27) Øvelser Litteraturens anbefalinger er mange og forskellige. Der står angivet, at der skal bruges ikke udtrættende øvelser og aktiviteter (31), andre forslår at musklerne proksimalt og i de normale lymfatiske kvadrater skal aktiveres inden musklerne i de kvadrater med påvirket lymfesystem. I en enkelt artikel er det anført at vægttræning og modstandsøvelser giver forværring af lymfødem (39). En artikel pointere, at der kun er begrænset kendskab til hvordan modstandsøvelser virker på lymfødem samt anvendelsen af kompression ved øvelser (17). I modsætning hertil er der en artikel, som mener at øvelsesterapi bør udføres med kompressionsstrømpe / -ærme eller bandagering (4). Trods uenigheden er alle enige om vigtigheden af øvelser og at øvelser skal være individuelle(31). Hensigten med øvelserne er, at facilitere til reduktion af lymfødem (7), idet rationalet bag øvelser er at muskelkontraktionerne fremmer lymfegennemstrømningen og øger proteinoptagelsen (31). Et sted anføres det at øvelsesterapi (kompression skal bæres under øvelserne), Konditionstræning (kompression bør bæres under træningen), lokal muskel- og udholdenhedstræning (uden angivelse af hvorvidt kompressions skal bruges) og bevægelighedstræning (uden angivelse af hvorvidt kompressions skal bruges), ideelt bør indgå i træningsprogrammet (7). Dyb vejrtræning med forskellige øvelser Mosely, 2005 i Moseley 2007 undersøgte 10 min. med arm øvelser og dybe vejrtrækninger (n=38), men en volumen reduktion på 52 ml (5.8 %) og forbedring sv.t tyngdefornemmelse og spænding, med nogen vedligeholdelse 24 timer og 1 uge efter. Efter en måned med ovenstående regime (n=24) var der en volumen reduktion på 101 ml. (9 %) og en signifikant forbedring i tyngdefornemmelse. Buckley, 2004 i Moseley, 2007 undersøgte 30 min instruktion i dyb vejrtræning, selv-massage og sekventiel ekstremitetsøvelser. (n=7). Umiddelbart efter udførelse var der mindre øgning af armvolumen,(12 ml P= n.s) med en netto forbedring (12 ml. P= n.s) 20 minutter efter regime. På trods af det minimale volumen reduktion rapporterede gruppen om forbedring af bevægelighed, subjektive ekstremitets forskelle, tyngdefornemmelse og stramhed. 39 af 42

40 Modstandsøvelser med og uden brug kompressionsstrømpe Johansson, 2004 i Moseley, 2007 omfattede øvelserne: skulderfleksion, abduktion og albue ekstension og fleksion med 0.5 kg håndvægte, som først blev gennemført uden kompressionsstrømpe / -ærme og senere med kompressionsstrømpe / -ærme. Resultat viste initial øget arm volumen efter gennemførelse af øvelserne med eller uden kompressionsstrømpe / -ærme (12 ml, 0.5 % og 10 ml. 0.3 %) Men efter 24 timer var det øgede volumen vendt til at begge faser demonstrerede en volumen reduktion på 15 ml (0.7 % % ) Følelsen af spænding og stivhed var uforandret i begge faser, men når programmet var gennemført med kompressionsstrømpe / -ærme var der en signifikant rapporteret øget psykisk belastning. McKenzie, 2003 i Moseley, 2007 undersøgte latissimus dorsi, biceps og triceps øvelser med vægt og med anvendelse af kompressionsstrømpe / -ærme i tre timer om ugen i 8 uger. (n=7) Resultat var en reduktion i ekstremitetsvolumen på 2 % samt en signifikant forbedring af psykisk funktionsevne, almen sundhed og vitalitet (5). 5. Vedligeholdelsesforløb I KFL er der i høj grad fokus på vigtigheden af vedligeholdelsesforløbet, men i tilgængelige artikler mv. er der begrænset information om hvordan det skal tilrettelægges. I litteraturen står der blandt andet. Efter behandlingsforløbet, vil nogle patienter have glæde af en overgangsperiode i en til tre måned, inden opstart af vedligeholdelsesforløbet. Et opfølgende besøg / tjek anbefales 4 til 6 uger efter behandlingsforløbet dernæst efter 3 og 6 måneder. Der bør være opfølgende besøg hver gang kompressionsstrømpen / -ærmet fornyes ca. hver 3 til 6 mdr. (1) Kompressionsstrømpe / -ærme Opfølgende regelmæssige kontroller er nødvendige for at sikre effekten af kompressionsstrømpen / -ærmet og for derved at undgå at hævelsen kommer igen. Kontrollerne skal bestå af en undersøgelse af ekstremitetens volumen. Årsager til hævelse kan være kraftig høj belastning, dårlig compliance i forhold til brugen af kompressionsstrømpen / -ærmet eller fordi elasticiteten i kompressionsstrømpen / -ærmet er aftagende (10). I de fleste situationer er kompressionsbehandlingen i form af kompressionsstrømpe / -ærme, men for enkelte patienter er det bandagering eller en kombination af kompressionstrømpe / bandagering. Enkelte patienter med lymfødem sv.t. OE vil kunne håndtere lymfødemet gennem øvelser og brug af kompressionsstrømpe / -ærme, når det skønnes nødvendigt. (1) Behandling i vedligeholdelsesforløbet Patienten I fase II vedligeholdelsesfasen skal patienterne anvende kompressionsstrømpe / -ærme om dagen og bandage om natten. Patienterne skal lave daglige øvelser med bandagering (4) Terapeuten Omkring vedligeholdelsesbehandling angives det, at nogle patienter bør tilbydes opfølgning i form af behandling af få dages varighed for at opretholde status quo (27). I kontrollerne bør man desuden have fokus på nødvendigheden af en ny behandlingsperiode med et eller flere elementer fra KFL (10). Periodisk behandling eller fornyet intensiv behandling kan være nødvendigt for nogle patienter, hvis ødemet igen begynder at forøges.(31) Patienten skal modtage maunuel drænage, når dette er nødvendigt. (4) 6. IPC behandling Effekt IPC sammen med KFL Szuba, 2002 undersøger IPC og KFL (n=23) i forhold til KFL i initialfasen. Desuden undersøgtes 27 kvinder, som var overgået til vedligeholdelsesfasen. Initialbehandlingen bestod af 10 dage med KFL alene (n=11) og i kombination med 30 min med mmhg pumpe (n=12). Resultat. Gruppen med KFL + pumpe opnåede en større og signifikant reduktion i volumen (43.3 % vs. 26 %, p< 0.05.) I løbet af vedligeholdelsesfase (dag 40) var der for gruppen som modtog KFL en gennemsnitlig forøgelse af volumen / ml men for KFL og IPC var den gennemsnitlige volumen reduktion på / ml p< 0.05(8). Szolnoky, 2002 i Moseley, 2007 sammenligner for 13 deltager KFL med KFL og 30 min brug af intermitterende pumpe(50 mmhg). Efter 10 dage KFL en reduktion på 3.1 % mens KFL + 40 af 42

41 pumpe havde en statistisk større reduktion på 7.0 %. Followup viser et vedvarende fald for begge gruppe (3.6 % og 9.6 % efter 2 mdr.) (5). Wozniewsky, 2001 i Moseley, 2007 involverede 1 time med intermitterende pumpe (40-70 mmhg) sammen med KFL behandling (n=188). Regimet (pumpe og KFL) gav en statistisk signifikant gennemsnitlig procentvis reduktion for alle lymødemstadie (I III, ,3 %) efter 5 ugers behandling. (5) IPC og ingen behandling Dini, 1998 i Klingman, 2004 sammenligner IPC med ingen behandling: Behandlingen var 60mmHg tryk, 2 timers behandling, 4 x ugentligt i to følgende på hinanden uger. En behandlingscyklus som blev gentaget efter 5 uger. IPC og ingen behandling viste ingen signifikant forskel (23) Zelikovski, 1980 i Moseley, 2007 undersøger 2-3 timers pumpe ( mmhg) 3 timer om dagen i 3 dage (n=25). Efter 3 dage var den gennemsnitlige reduktion fra % (statistiske værdier ikke angivet). Efter undersøgelses ophør 2 timers vedligeholdelsesterapi à 1 4 timer om ugen i de efterfølgende 6 mdr. Resultatet af dette followup viste, at reduktionen i initialfasen blev vedligeholdt(5). I resultatet er der ikke angivelse af hvorvidt vedligeholdelsen var relateret til 1 eller 4 timers anvendelse. IPC og Manuel drænage Johansson, 1998 i Kligman, 2004 sammenligner IPC med MLD. Behandlingen var tryk 40-60mmHG tryk i 2 timer. 5 dage om ugen i 2 uger. Begge grupper anvendte inden randomiseringen kompressionsstrømpe / -ærme i 2 uger. Resultat: Ingen signifikant forskel på de to grupper, lymfødem var reduceret med 49 ml i løbet de første 2 uger, med anvendelse af kompressionsstrømpe / -ærme. Øget volumen reduktion på 75 ml. i MLD gruppen og 28 ml i IPC gruppen (23). Dubois, 2004, i Moseley, 2007 blev en kombination af MLD (½ time) og pumpe (½time) over 25 sessioner (n=62) undersøgt i forhold til andre, som modtog 6 timer pumpe i løbet af 5 dage (n=14) Både MLD og pumpe opnåede 45 %, en reduktion som vel og mærke blev opnået ved en kortere behandlingsvarighed i gruppen, som kun modtog pumpe (5). IPC og kompressionsstrømpe Swedborg, 1984 i Moseley, 2007 undersøger kompressionsstrømpe / -ærme (30-40mmHg) i 6 mdr. efterfulgt af 6 timer med pumpe (35 60 mmhg) i 10 sessioner sammen med konstant brug af kompressionsstrømpe / -ærme(n=54). Resultatet viste signifikant reduktion efter anvendelse af kompressionsstrømpe / -ærme og en ekstra signifikant reduktion efter anvendelse af pumpe. En 6 mdr. opfølgning demonstrerede en 19,8 % øget reduktion for de der fortsat anvendte kompressionsstrømpe / -ærme (5). Hvordan skal IPC anvendes? Guidelines for anvendelse af IPC; et tryk på mmhg anbefales. (1) Der er forslag, om end de ikke er enstemmige, at flere-kamre pumper er mere effektive end pumper med et kammer (33). 7. Tidsforbruget I litteraturen er der ikke enighed omkring tidsforbruget. Der er angivelser af behandling 1-3 gange om ugen i 2 6 uger, eller daglig i 2-3 uger eller mere. At behandlingstiden skal relateres til hvilken kropsdel, som er ramt af lymfødem, omfanget af lymfødem og terapeutens erfaring (1, 7, 10, 27, 31). Behandlingen foregår over en periode på 3-5 uger Hvornår er maksimal omfangsreduktion opnået? Overgangen fra intensiv behandling til vedligeholdelsesfasen sker sandsynlighed oftest på et tidspunkt efter at patientens fremgang har nået maksimal udbytte, fordi klinikkerne håber at maksimere lymfedrænage før skiftet til vedligeholdelsesfasen (31). I review, (Moseley, 2007) angives, at den optimale behandlingsperiode for KFL tilsyneladende er en måned, men at der er to studier, som viser volumen reduktion ved afslutningen af 7 8 behandlingsdag (5). Et japansk studie har fokus på behandlingsvarigheden. I studiet indgår 83 patienter med lymfødem i stadie II. Patienterne modtager KFL behandling bestående af manuel lymfedrænage og flere-lags bandagering. Behandlingen blev gentaget hver 24 time fra mandag til lørdag. Medianværdien for antallet af dage til at opnå et plateau for OE og UE i forhold til ødemreduktion var henholdsvis 4.0 (range 2-10) og 5.0 (range 2-17). Forandringer i ødemet for OE var størst mellem 1 og 2 behandlingsdag med en reduktion sv % (p<0.0001). Mellem 2 og 3 dag var reduktionen 8.0 % (p<0.05) Fra dag 3 6 var 41 af 42

42 reduktionen fra 0,2 til 3,2 % pr. dag. Forandringer i ødemet for UE var størst mellem 1 og 2 behandlingsdag med en reduktion sv % (p<0.0001). Mellem 2 og 3 dag var reduktionen 11.0 % (p<0.001) Fra dag 3 4 var reduktionen 4,7 % (ikke signifikant) Fra 4-6 var volumenændringen mellem % pr dag. Medianen for behandlingsdagene for OE var 6 og for UE 10(36). 42 af 42