Tilsynsrapport Birkegården Ældrecenter. Adresse: Anlægsgade 2, 7850 Stoholm. Kommune: Viborg. Telefon: E-post:

Transkript

1 J.nr /5 Tilsynsrapport 2010 Birkegården Ældrecenter Embedslægerne Midtjylland Lyseng Alle Højbjerg Tlf Fax E-post midt@sst.dk Adresse: Anlægsgade 2, 7850 Stoholm. Kommune: Viborg Telefon: E-post: viborg@viborg.dk Leder for korttidsafsnittet: Marianne Fogsgaard Leder for boenhederne: Vibeke Ebbesen. P-nummer: Dato for tilsynet: 4. november 2010 Tilsynet blev foretaget af: Sundhedsfaglig konsulent, Ulla Paludan Evt. kommentarer til rapporten fremsendes til Embedslægerne Midtjylland midt@sst.dk

2 Plejebolig tilsyn 2010 Med ændring af sundhedsloven i 2008 blev det vedtaget, at kan undlade tilsyn det efterfølgende år, hvis der ved tilsynet ikke findes fejl og mangler, som kan give problemer for beboernes sikkerhed. Side 2 I forbindelse med tilsynene i 2010 vil der således blive taget stilling til, om plejeboligen skal have tilsyn i Hvis plejeboligen ikke skal have tilsyn i 2011, vil det fremgå af tilsynsrapporten. De plejeboliger, der ikke får tilsyn i 2011, vil få tilsyn i I 2010 er årets tema sundhedsfaglig dokumentation. Formålet med temaet er at belyse, om der på plejeboligerne foregår en planlagt og systematisk vurdering af, om dokumentationen i de sygeplejefaglige optegnelser opfylder s krav til sundhedsfaglig dokumentation. Systematisk vurdering af dokumentationen er ikke et krav til plejeboligerne og temaet indgår derfor ikke i beskrivelsen af fejl og mangler ved tilsynet. Herudover er der ikke sket ændringer siden tilsynet i Opfølgning på tidligere tilsyn Anbefalingerne ved tilsynet i 2009 var fulgt, i forhold til: At alle beboere bliver vejet ved indflytning, samt at vægtangivelse og evt. tiltag på det ernæringsmæssige område fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser. At der løbende foretages en vurdering og evaluering af evt. ernæringsmæssige tiltag. de sygeplejefaglige optegnelser indeholder en aktuel oversigt over de 11 problemområder, som er angivet i Sundhedsstyrelses vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. At alle de sygeplejefaglige optegnelser indeholder en vurdering og evaluering af iværksatte pleje og behandlingstiltag. Birkegården gennemgår s vejledning om sygeplejefaglige optegnelser og s standardisering af plejehjemstilsynet således at det sikres at alle målepunkter vedrørende de sygeplejefaglige optegnelser bliver opfyldt. At det fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser, hvorvidt den enkelte beboer er i stand til at varetage egne helbredsmæssige interesser. informeret samtykke til behandling (og information vedrørende indhentning og videregivelse af helbredsoplysninger) bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information

3 den enkelte beboer orienteres om Fødevarestyrelsens og s anbefaling af D-vitamin og kalciumtilskud der er overensstemmelse mellem beboerens ordinerede medicin og den medicin der forefindes i beboerens doseringsæske Side 3 evt. trænings og mobiliseringsindsats vurderes og evalueres i de sygeplejefaglige optegnelser.

4 Konklusion Det var s vurdering, at der ved tilsynet på Birkegården blev fundet fejl og mangler, som indebærer risiko for patientsikkerheden, men ikke alvorlige fejl og mangler Side 4 Afvigelserne fra de gældende regler inden for sundhedsområdet drejer sig især om Sygeplejefaglige optegnelser, medicinhåndtering, patientsikkerhed, ernæring, træningsindsatsen og hygiejne. Nedenfor er angivet de krav, som skal være opfyldt, for at plejeboligen efterlever s regler for de sundhedsfaglige forhold. Som driftsansvarlig myndighed er Viborg Kommune ansvarlig for at følge op på s tilsynsrapporter for de enkelte plejeboliger i kommunen. forventer således, at kommunen fører kontrol med, at plejeboligen følger op på påviste fejl og mangler ved tilsynsbesøget. har modtaget en handleplan den 22. november 2010, hvori det ses at der handles straks på de fleste forhold, med undtagelse af oprettelse af oversigt over beboernes sygdomme og handicaps, hvor det vil tage et ½ år at få disse optegnet. Det må kunne gøres hurtigere. Der vil blive ført tilsyn i Afvigelser fra gældende regler på sundhedsområdet 2010 har ved tilsynet fundet afvigelser fra gældende regler inden for sundhedsområdet, som giver anledning til følgende krav: At der udarbejdes en liste over beboernes lidelser og handicap (anamnese). At helhedsvurderingen/sundhedsfaglig status beskriver beboerne og deres problemer på alle 11 områder. At det fremgår af journalen, hvilke aftaler der var med den praktiserende læge om kontrol mv. af de kroniske sygdomme. At medicinlister er entydige. At nye ordinationer rettes i det aktuelle medicinskema. At ikke aktuel medicin opbevaret separat fra aktuel medicin. At det fremgår hvornår den medicinske behandling sidst var revideret i samarbejde med den praktiserende læge. At ikke aktuelle ordinationer seponeres af egen læge.

5 At informeret samtykke til behandling bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information At personale ikke bærer ure og ringe i arbejdstiden. Side 5 At det er muligt at standse smittespredning i plejeboligen, ved at der er let adgang til håndsprit i beboernes bolig, gerne ophængt. At personale vurdere om beboerne er i risiko for tryk og dokumentere dette. Venlig Hilsen Ulla Paludan Sundhedsfaglig konsulent Erik Damberg Embedslæge Tilsynet Birkegården havde 30 beboere fordelt på to boenheder og et korttidsafsnit, med hver sin ledelse. I forbindelse med tilsynet blev der afholdt samtale med begge ledere på Birkegården. Lederne samarbejder i øvrigt i dagligdagen og supplerer hinanden ved fravær. Der orienterees om personalets sammensætning og kompetence, om den sundhedsfaglige arbejdstilrettelæggelse og den sygeplejefaglige dokumentation. Plejeboligenheden blev besigtiget i samvær med personale i de forskellige grupper. Personale samt beboere blev interviewet. Den sygeplejefaglige dokumentation og medicinhåndteringen blev vurderet hos tre tilfældigt udvalgte beboere med komplekse plejebehov og gennemgås med gruppe koordinator og øvrige personale medlemmer. Sundhedsadministrative forhold Instrukser Alle plejeboligenheder skal have instrukser for fem forskellige områder. Det fremgår af afsnittet Sundhedsfaglige instrukser i det vedlagte afrapporteringsskema. (De fem områder er svarende til sidste års 7 områder): 1. Personalets/vikarers kompetence, ansvars- og opgavefordeling 2. Plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling

6 3. Personalets opgaver i forbindelse med smitsom sygdom 4. Føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser 5. Medicinhåndtering En instruks er en forskrift for, hvordan personalet skal forholde sig i en bestemt situation, herunder hvilke procedurer, de skal følge. Side 6 En instruks skal indeholde en præcisering af, hvilken personalegruppe instruksen er skrevet for. Derudover skal det fremgå med dag, måned og år, hvornår instruksen trådte i kraft, og hvornår den er blevet ajourført og hvem, der er ansvarlig for instruksen. Plejeboligenheden havde skriftlige instrukser for de fem områder, som stiller krav om, at der skal være instrukser for. Sundhedsfaglige forhold Sygeplejefaglige optegnelser Plejeboligenhedens personale anvendte elektronisk journal til dokumentation af sundhedsfaglige forhold. Ved tilsynet blev tre beboeres sygeplejefaglige optegnelser gennemgået én i hver gruppe. De 3 af optegnelser indeholdt en aktuel helhedsvurdering af beboerens sundhedstilstand, der omfattede mellem 9 og 11 af de 11 sygeplejefaglige problemområder, som er angivet i s vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. I flere tilfælde manglede en faglig beskrivelse at beboernes problemer og i stedet for er beskrevet de plejefaglige handlinger. Vurdering af problemområderne er nødvendig for bagefter, at udføre den fornødne pleje og behandling målrettet. I ingen af de tre stikprøver, var der en aktuel oversigt over beboernes sygdomme og handikap. Der er i to af journalerne på boenhederne en beskrivelse af sygdomme og handicaps i helhedsvurderingen. Helhedsvurderingen er ikke ajourført på korttidsafdelingen. Det er kutyme, at den først udfyldes ved afrejse, men det anbefales at helhedsvurderingen altid er ajourført, når der er sket ændringer i patientens tilstand. (rigtig gode ændringer!) Hos beboere med kroniske sygdomme var det ikke beskrevet, hvilke aftaler, der var med den praktiserende læge om kontrol mv. af de kroniske sygdomme. De sygeplejefaglige optegnelser hos de tre beboere indeholdt beskrivelse af pleje- og behandlingsplaner i relation til beboernes sygdomme og sundhedsfaglige problemområder.

7 Opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling blev næsten konsekvent anført i de sygeplejefaglige optegnelser. Vedrørende opbevaringen af de sygeplejefaglige optegnelser og den måde, notaterne bliver skrevet på (angivelse af beboerens navn og personnummer, dato for notaterne, signering af notaterne og rettelser), var alle relevante målepunkter opfyldt i de tre stikprøver. Side 7 Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: At der udarbejdes en liste over beboernes lidelser og handicap (anamnese). At helhedsvurderingen/sundhedsfaglig status beskriver beboerne og deres problemer på alle 11 områder. At det fremgår af journalen, hvilke aftaler der var med den praktiserende læge om kontrol mv. af de kroniske sygdomme. s vejledning om sygeplejefaglige optegnelser findes på s hjemmeside Medicinhåndtering Plejeboligenhedens personale anvendte medicin doseret i doseringsæsker af personalet. Dokumentationen af medicinordinationerne var korrekt i 2 af tre stikprøver. Følgende var ikke dokumenteret korrekt: Maravan ordinationen er ikke entydig optegnet. Antallet af tabletter angivet i medicinskemaet var i overensstemmelse med antallet af tabletter i doseringsæskerne i 2 stikprøver. Medicinen blev opbevaret forsvarlig. Den ordinerede medicin fandtes i beboerens medicinbeholdning i 2 af 3 stikprøver. Pn morfin er ikke i medicinbeholdningen. Ved nærmere afsøgning findes at morfin ordinationen er en ordination fra et skadestue ophold og at det aldrig blev nødvendigt at give morfin og at der aldrig blev anskaffet morfin. Således er ordinationen ikke længere aktuel og bør seponeres af egen læge. Aktuel medicin blev ikke i et tilfælde opbevaret separat fra ikke aktuel medicin Doseringsæsker og beholdere med ophældt medicin var mærket korrekt i 3 af tre stikprøver. I ingen af tre stikprøver fremgik det, hvornår den medicinske behandling sidst var revideret i samarbejde med den praktiserende læge.

8 Plejeboligenheden havde ikke fælles medicin eller depot af akut medicin med undtagelse af adrenalin. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: Side 8 At medicinlister er entydige. At nye ordinationer rettes i det aktuelle medicinskema. At ikke aktuel medicin opbevaret separat fra aktuel medicin. At det fremgår hvornår den medicinske behandling sidst var revideret i samarbejde med den praktiserende læge. At ikke aktuelle ordinationer seponeres af egen læge. s vejledning om ordination og håndtering af lægemidler findes på s hjemmeside Adgang til sundhedsfaglige ydelser Samarbejdet med beboernes praktiserende læger fungerede tilfredsstillende. Samarbejdet med vagtlæger, speciallæger, omsorgstandplejen samt gerontopsykiatrisk team fungerede tilfredsstillende. Der var et velfungerende samarbejde med de lokale sygehuse. Ved udskrivning af beboerne fra sygehusene fik plejeboligenheden relevante oplysninger om undersøgelse, behandling og pleje. Alle beboere blev orienteret om muligheden for influenzavaccination og om Fødevarestyrelsens og s anbefaling af D-vitamin og kalciumtilskud. Patientsikkerhed. Plejeboligenhedens personale havde en fast rutine med henblik på at vurdere og dokumentere, om beboerne selv var i stand til at varetage deres helbredsmæssige interesser. Det fremgik således af de sygeplejefaglige optegnelser, om det var beboeren selv eller en pårørende/værge, der gav informeret samtykke til behandling. Det blev oplyst, at der altid blev informeret og indhentet samtykke til behandling. Informationen blev ikke rutinemæssigt dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, og beboernes og de pårørendes/værgens tilkendegivelse fremgik ikke systematisk. Det blev oplyst, at personalet kun videregav helbredsoplysninger til de pårørende, hvis der var indhentet samtykke fra beboeren. Samtykket blev noteret i de sygeplejefaglige optegnelser.

9 Efter det oplyste blev beboernes krav på sundhedspersonalets tavshed om helbredsforhold efterkommet. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: Side 9 At informeret samtykke til behandling bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information anbefaler, at plejeboligenhedens ledelse gennemgår s vejledning om patienters/beboeres retsstilling på plejehjem og i plejeboliger Vejledningen findes på s hjemmeside Sundhedsrelaterede forhold Hygiejne Personalet oplyste, at de var instrueret i håndhygiejne. Ved tilsynets afslutning ses to medarbejdere at bære enten ur eller ring. Der var mulighed for at vaske hænder i beboernes bolig, hvor der også var engangshåndklæder og engangshandsker. Det var ikke muligt at anvende håndsprit i beboernes bolig i to tilfælde. Statens Serum Instituts e-learning program om håndhygiejne er tilgængeligt på deres hjemmeside: Programmet kan bruges til at lære, hvordan man opretholder en høj håndhygiejnekvalitet til forebyggelse af smittespredning. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: At personale ikke bærer ure og ringe i arbejdstiden. At det er muligt at standse smittespredning i plejeboligen, ved at der er let adgang til håndsprit i beboernes bolig, gerne ophængt. Ernæring Personalet oplyste, at beboerne rutinemæssigt fik tilbud om at blive vejet og udregnet BMI, når de flyttede ind i plejeboligen og efterfølgende med jævne mellemrum. For beboere med særlige ernæringsmæssige behov blev der udarbejdet en kostplan/ernæringsplan, idet personale er blevet meget opmærksomt på, via udregningen af BMI, at beboerne var underernæret i flere tilfælde end først antaget.

10 Ernæringsplanerne blev vurderet med jævne mellemrum samtidig med, at beboeren fik kontrolleret vægten/bmi Der var opmærksomhed på beboernes væske- og fødeindtagelse, og der blev ført væske- og ernæringsregnskab hos beboere, som havde problemer med at spise og drikke. Side 10 På korttidsafdelingen havde en beboer taget 13,5 kilo på under opholdet på tre måneder. Beboerne tilkendegav deres tilfredshed med kost tilbuddet ved tilsynet. Tilsynsførende skønner at beboere, fik rigeligt at spise og drikke og at beboerne fik den hjælp, de havde behov for i forbindelse med måltiderne. Der blev ikke tilset beboere med ernæringssonde. Aktivering og mobilisering Ved tilsynet blev det oplyst, at beboernes fysiske funktionsniveau og eventuelle behov for træning ikke blev vurderet af terapeut ved indflytningen, og at funktionsniveauet er beskrevet i de sygeplejefaglige optegnelser. Beboere med nedsat fysisk funktionsniveau fik tilbud om træning. Resultatet af træningen blev løbende vurderet og dokumenteret i beboerjournalen. Der var ikke opmærksomhed på forebyggelse af fald. Faldepisoder blev konsekvent registreret i de sygeplejefaglige optegnelser. Herudover registrerede plejeboligenhedens personale systematisk fald med henblik på forebyggelse. Det blev oplyst, at plejeboligenhedens beboere ikke havde problemer med tryksår. Der var de nødvendige trykaflastende hjælpemidler til rådighed. Vurdering og behandling af beboere med risiko for udvikling af tryksår fremgik ikke af de sygeplejefaglige optegnelser. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: At personale vurdere om beboerne er i risiko for tryk og dokumentere dette. Bygningsforhold og indeklima Plejeboligenhedens leder/personale oplyste, at beboerne havde adgang til røgfri fællesarealer, og at plejeboligenheden havde en rygepolitik for både beboere og personale.

11 Kvalitetssikring og egenkontrol Plejeboligenheden havde en central registrering af fejl og mangler ved medicinhåndtering og ved fald ulykker. Side 11 Der foregik en systematisk opfølgning af fejl og mangler for hele plejehjemmet med henblik på forebyggelse. Plejeboligenhedens ledelse oplyste, at der skete en jævnlig vurdering af den sundhedsfaglige dokumentation, men ikke med regelmæssige intervaller og systematisk Ledelsen brugte vurderingen til kvalitetsudvikling og personalet var altid inddraget i processen. Hvis der er spørgsmål eller noget, der er uafklaret, eller I har behov for yderligere at drøfte tilsynet med os, er I velkommen til at kontakte os. Tilsynet er nærmere beskrevet i s vejledning om tilsyn med plejehjem, plejeboligbebyggelser og tilsvarende boligenheder. Denne vejledning kan ses på s hjemmeside: Af vejledningen fremgår det, at tilsynet alene omfatter den sundhedsfaglige indsats.