Ansøgning om tilladelse til at indvinde grundvand

Transkript

1 Ansøgning om tilladelse til at indvinde grundvand (Vandforsyningslovens 20) Du skal bruge dette skema, hvis: Din indvindingstilladelse er udløbet. Du vil indvinde mere vand, end du har tilladelse til. Du skal bruge vandet til noget andet, end det du har en tilladelse til. Du vil indvinde vand fra en ny boring eller fra en gammel husholdningsboring. Sådan skal du gøre: Du skal udfylde 1 skema pr. boring. Du skal tage mindst 4 billeder af boringen: 1 billede lidt på afstand, hvor overbygningen er lukket, 1 billede tæt på af boringens indretning, 1 billede helt tæt på af røret, der går ned i jorden, så man kan se om forerørsforseglingen er tæt, 1 billede af målerstanden. På et kort skal du markere, hvor boringen præcist er placeret. Du kan printe et kort fra hjemmesiden: kort.ikast-brande.dk. Man printer ved hjælp af menuen udskriv. Hvis du skal bruge boringen til at vande marker, skal du på et kort markere de marker, du vil vande. Du skal udfylde alle rubrikker i skemaet og gerne med BLOKBOGSTAVER. En sagkyndig skal udfylde og underskrive egenkontrollen af boringen. Du skal sende skemaet, egenkontrollen, billederne og kortet (kortene) til Ikast-Brande Kommune. Værd at vide Kommunen behandler kun din ansøgning, hvis vi har fået alle ovenstående oplysninger. Kommunen kan altid bede om flere oplysninger - fx kræve en pumpetest. Din boring skal være i god stand (fx have tæt forerørsforsegling og en tæt overbygning) for, at du kan få en tilladelse. Ansøgning om tilladelse til at indvinde grundvand - Side 1 af 3

2 Ejer (personen der ejer jorden, som boringen er placeret på) Navn Tlf.nr. Adresse CVR-nr. Postnr. og by Bruger (personen der bruger/skal bruge boringen) Ejer og bruger er den samme person Navn Tlf.nr. Adresse CVR-nr. Postnr. og by Boringen DGU-nummer Hvilken ejendom er boringen knyttet til (adresse og/eller matrikelnummer) Jeg søger om tilladelse til at indvinde grundvand, fordi (sæt kryds) Boringens gamle tilladelse er udløbet. Boringen har en tilladelse, men jeg vil bruge grundvandet til et andet formål, eller jeg vil indvinde mere grundvand, end jeg har tilladelse til (beskriv ændring): Jeg vil indvinde grundvand fra en boring, der ikke har/har haft en indvindingstilladelse fx en ny boring eller en gammel husholdningsboring Andet (beskriv): Ansøgning om tilladelse til at indvinde grundvand - Side 2 af 3

3 Vandet skal bruges til (sæt evt. flere krydser) Markvanding Gartneriafgrøder (fx salat, bær, kål) Husdyrbrug Husholdning Havevanding Dambrug Andet (beskriv): Vandet areal (udfyldes kun hvis formålet er markvanding eller gartneri) Vandet areal som er ejet af den, der bruger boringen Vandet areal som den, der bruger boringen, har lejet Adresse eller matrikelnummer på lejet jord ha ha Udlejers navn, adresse og underskrift Vandmængder Ønsket årsforbrug Antal pumper i/til boringen m 3 pr. år Pumpens/pumpernes maksimale, samlede ydelse Metode til måling af oppumpede vandmængder fx timetæller, elmåler, vandmåler eller andet m 3 pr. time Timetæller Elmåler Vandmåler Andet (beskriv): Målerstand og dato for aflæsning Beskriv hvordan de oppumpede vandmængder beregnes i m 3 ud fra målemetoden Underskrifter på ansøgning Ejer (personen der ejer jorden, som boringen er placeret på) Bruger (personen der bruger boringen) Ansøgning om tilladelse til at indvinde grundvand - Side 3 af 3

4 Egenkontrol af boringen (Brøndborerbekendtgørelsen) Sådan udfyldes egenkontrollen: Dele af egenkontrollen skal udfyldes af en person, der har forstand på boringer og deres indretning. Det er bedst at lade en brøndborer udfylde det meste af skemaet, men brugeren af boringen kan dog også selv udfylde det, hvis han/hun har forstand på boringer og deres indretning. Alle felter skal udfyldes. Egenkontrollen skal underskrives af de personer, der har besvaret spørgsmålene. Boringen DGU-nummer Overbygning (sæt kryds) Ja Nej Har boringen en overbygning? Har overbygningen et tætsluttende dæksel/låg/lem/tag? Har overbygningen tætte sider? Har overbygningen en tæt bund? Er alle kabel- og rørgennemføringer i overbygningen tætte? Er overbygningen lukket hele året? Står der nogensinde vand omkring forerøret (røret ned i jorden/boringen)? Har overbygningen en mindst 20 cm høj kant, som sikrer, at der ikke kan løbe overfladevand ind i overbygningen? Er overbygningen ryddelig og ren (uden fx dunke, affald, smådyr, blade og grene)? Egenkontrol af boringen - Side 1 af 3

5 Boring (sæt kryds) Ja Nej Ikke relevant Skråner terrænet eller dele af terrænet væk fra boringen? Kan der ske oversvømmelser af omgivelserne ved boringen? Står forerøret (røret ned i jorden/boringen) mere end 20 cm over bunden af tørbrønden/overbygningen/jordoverfladen? Er der en tæt forsegling af toppen af forerøret? Hvis der er en dykpumpe i boringen - Er ledningen ned til pumpen tæt forseglet? Hvis pumpen kan afmonteres - Bliver forerøret så lukket med en helt tæt lukning? Beskyttelseszone (skriv kommentarer) Hvordan er boringen og dens eventuelle overbygning sikret mod påkørsel? Hvad er der i beskyttelseszonen på 5 meter omkring boringen? Er beskyttelseszonen afmærket fysisk? Ja Nej Underskrift på egenkontrol Med min underskrift bekræfter jeg, at ovenstående oplysninger i skemaet "Egenkontrol af boring" er sande. Hvis du kun har udført kontrollen på enkelte punkter, kan du her angive hvilke punkter, du er ansvarlig for. Underskrift Tilsynsførendes rolle (f.eks. ejer, bruger, brøndborer ) Ejer Bruger Brøndborer Andet (beskriv): Egenkontrol af boringen - Side 2 af 3

6 Underskrift på egenkontrol (hvis flere har bidraget til egenkontrollen) Med min underskrift bekræfter jeg, at ovenstående oplysninger i skemaet "Egenkontrol af boring" er sande. Hvis du kun har udført kontrollen på enkelte punkter, kan du her angive hvilke punkter, du er ansvarlig for. Underskrift Tilsynsførendes rolle (f.eks. ejer, bruger, brøndborer ) Ejer Bruger Brøndborer Andet (beskriv): Egenkontrol af boringen - Side 3 af 3