I den tredje verden tvinger den sparsomme økonomi alle til at tænke rationelt og til at prioritere. Dette gør faktisk ikke behandlinger og

Transkript

1 'Lavteknologisk' NYT oftalmolog 12 Juni 2014 Gøril Boberg-Ans, Glostrup Øjenafdeling Avanceret lavteknologi i Nepal Manual Small Incision Cataract Surgery (MSICS) i tredje-verdenslande I forbindelse med vores nyligt overståede operationsophold i Nepal benyttede vi en meget velfungerende og sikker operationsteknik, som til trods for at den er helt lavteknologisk, lever op til den standard, vi til daglig opererer efter her i Danmark. Fra Danmark deltog, øjenlæge Peter Vangsted, sygepl. Vibeke Juul Andersen, øjenlæge Jannik Boberg-Ans samt undertegnede. For ikke at være afhængige af phacomaskine og alt, hvad det indebærer af dyrt og tungt ekstraudstyr, har vi lært at udføre MSICS metoden. Graefes oprindelige katarakt-operationsteknik var i princippet ikke meget anderledes, men i dag har man i modsætning til dengang, fuld kontrol over incisionens konstruktion, med en lang sårlæbe og skleralflap, der ikke kræver suturer. Denne teknik i sin mest moderne udgave bør alle, der skal operere i den tredje verden kunne, så man effektivt kan behandle mange grå stær patienter sikkert og med gode resultater. I den tredje verden tvinger den sparsomme økonomi alle til at tænke rationelt og til at prioritere. Dette gør faktisk ikke behandlinger og Gasdreven trykkoger. resultater dårligere. Det er derfor en god erfaring for alle at opleve den effektivitet og arbejdsglæde, der ligger i at arbejde i disse områder. MSICS operationen Retrobulbær anæstesi (RBA) med efterfølgende oculopression. Afvaskning med PVP 5% foretages før RBA og igen før operation. Holdesutur i rectus superior og

2 RBA før operation på Geta Eye Hospital. opklipning langs limbus med tilbagelægning af conjunctiva. Diathermi eller brænding af blødende kar, eventuelt med en skelehage opvarmet over spritflamme. Ved den moderne MSICS skaber man en cirka 6 mm frown incision i ½ scleraltykkelse 2-3 mm fra limbus, denne disikeres med en Bevel up crescent kniv ved små cirkulære bevægelser 2-3 mm ud i klar cornea og helt ud til siderne i næsten hele corneas bredde. Herefter åbnes ind til kammeret med en spids keratomkniv mm bred, og kammeret fyldes med visco (metyl cellulose 2%), og herefter fuldføres snittet og udformningen af den indre læbe helt ud til limbus i siderne, så det indre snit er cirka 10 mm bredt. Herefter åbnes kapslen. Dette kan enten gøres med en kapsulotomi kanyle, hvor der prikkes en horisontal incision i linsens periferi fra kl 1 til 11, alternativt laver man snittet i kapslen med keratotomi kniven. Efter hydrodissektion lægges visco under linsen, og nu kan man gå ind under linsen med en kanyle bøjet som et J eller fiskekrog og spidde linsen fast. Ved at trykke lidt ned på den sklerale sårlæbe trækkes linsekernen ud gennem scleral lommen. Holdesuturen løsnes, epinucleus og cortex skylles ud med Simcoe kanylen. Når kapslen er ren, fyldes den med Visco, og linsen implanteres. Forreste linskapsel, som ikke er fjernet endnu under operationen, beskytter endotelet under ekspression af nucleus. Herefter klippes forreste kapsel i hver sin side med en fin lige saks vinkelret på cicatrisen, og herefter kan man med pincet eller med Simcoekanylesuget gribe den nu løse flap og fuldføre rhexis. Insicionen hydreres i begge sider, og når sårlæben er rigtigt konstrueret, vil cicatrisen være tæt uden sutur. 13

3 oftalmolog 14 Juni 2014 Conjunctiva adapteres ved injektion af antibiotika. Opfinderen af MSICS operations metoden Dr. Bidya Pant Prasad fra Geta øjenhospital, Dhangadhi, i Nepal, har været med til at udvikle MSICS metoden, som ovenfor beskrevet. I tredjeverdenslande bruger de fleste klinikker og hospitaler MSICS teknikken, og man har opbygget rutiner, der gør kirurgerne meget effektive. Man benytter to operationslejer per operatør, hvert med sin veltrænede operationsassistent / sygeplejerske, der selvstændigt udfører dele af operationen. Hospitalet er oprettet med hjælp og på initiativ af vor kendte afdøde øjenlæge kollega Dr. Dag Riise, som også i sin tid opdagede Dr. Bidyas talenter som operationsassistent og hjalp Dr. Bidia til lægeuddannelse i Ukraine og senere øjenlægeuddannelsen. Allerede inden sin lægeuddannelse havde Bidya udført mange grå stær operationer. Det er tydeligt at se den ekspertise og erfaring, når man iagttager Dr. Bidyas operationer, hvor en cataract operation i gennemsnit tager 2,5 minutter. Elegant og enkelt. Dr. Bidyas rekord er 25 pr. time og 320 på en dag. Organisation af Eye Camp Det er et krævende arbejde at organisere en Eye Camp. Først skal det lokale sundhedspersonale, præster, Røde Kors centre og lignende have mulighed for at give besked til patienter med behov, så de kan møde frem de dage, campen er tilrettelagt. Ofte er der mange analfabeter, så man kan ikke bare slå et skilt op eller sætte en annonce i avisen. Man må have et godt team af lokale, der kender området og kan sproget til at modtage og registrere patienterne. Patienterne får hver et ark papir med navn og basale data på, hvorefter man udfylder resultater af screeningen derpå. Visus bestemmelse kan med fordel uddelegeres til lokalt personale. Man finder de patienter, der har grå stær på begge øjne og et passende dårligt visus. De operationsegnede går så videre til Javal Schiøts tonometri, akselængde og keratometri, blodprøver for HIV, hepatit og blodsukker. Steril afvaskning af hænder i det fri.

4 oftalmolog 16 Juni 2014 Operationsstue. Patienter med HIV og hepatit sættes sidst på programmet, og man sørger for speciel opmærksomhed på resterilisation af instrumenter og påpasselighed med skarpe instrumenter, så smitte undgås af personale og medpatienter. På bedøvelsesstationen ved siden af operationslejerne anlægges RBA og occulopresser. Operationslejet er ofte et passende stort træbord, hvor mikroskopet kan fastspændes. Sterilisation af instrumenter kan foregå i transportabel autoclave eller i gasdreven trykkoger af passende størrelse alt efter elektricitets tilgængelighed og stabilitet. Efter RBA føres patienten til operationslejet, og sygeplejersken afdækker øjet efter afvaskning med PVP, isætter øjenspærre, sætter holdesutur, klipper conjunctiva op samt diathermerer. Nu er operationsfeltet klar, og øjenkirurgen overtager, indtil linsen er implanteret med adapteret conjunctiva, hvorefter lægen kan svinge mikroskopet over til Occulopressor efter RBA. den næste operationspatient, som er gjort klar. Når vi er afsted, kan vi ikke opnå den rutine og hurtighed, men tre til fire operationer per time er ikke umuligt i gennemsnit.

5 oftalmolog 18 Juni dags kontroller. Geta Eye Hospital ligger 800 km vest for Katmandu. Knap 12 timer på landevejen eller 1½ time med fly, men fly er ofte aflyst på grund af tåge, og ingen indenrigsfly er i øjeblikket internationalt sikkerhedsgodkendte. Vi er netop kommet hjem fra Nepal for anden gang og har arbejdet med Dr. Bidya både på Geta Eye Hospital og på eye campen i Himmalayabjergene i byen Jogbuda, hvor der meget sjældent kommer en turist forbi. Fra Geta er der fem til seks timers kørsel op til Jogbuda, der ligger i knap 1000 meters højde inde imellem et par kæmpe flodlejer, der på grund af vandmasserne det meste af året ikke er til at passere. Man er således bogstaveligt talt afskåret fra kontakt til sundhedsvæsen seks til ni måneder om året. Helbredstilstanden og ernæringstilstanden hos folk generelt bærer tydeligt præg heraf.

6 resultaterne mindst lige så gode, som vi ser dem efter phako. Med hårde katarakter er resultaterne faktisk bedre end med Phaco, hvor ultralyds-energien er høj og operationslængden, selv med eventuel Femto laser cut af kernen inden udsugning, kan være betydeligt længere end ved en veludført MSICS operation. Det kan varmt anbefales at deltage i kurser og læse instrukser i teknikken MSICS. På ARCRS og ESCRS møder er der ofte enkelte kurser i MSICS, også wetlabs. På denne camp nåede vi knapt 150 operationer på et par dage. Patienterne så flotte ud ved efterkontrollen og var selvfølgelig meget lykkelige for at have fået synet tilbage. Omkostningerne er små sammenlignet med omkostningerne herhjemme. Alene linserne, som er lokalt fremstillede og i god kvalitet, koster kun cirka seks dollar. På den måde kunne prisen per operation med alle omkostninger holdes på cirka 100 kroner per patient. Der er ingen tvivl om, at denne metode er den mest effektive og cost effektive behandling, og tilmed er Bilag: Metoden Video : MSICS in Geta Eye Hospital, Nepal by DrBidya Pant; www. youtube.com/watch?v=z_umroulxck Literatur: Jaypee Gold Standard Mini Atlas Series: Manual Small Incision Cataract Surgery (MSICS) with DVD-ROM Referencer: Cochrane Database Syst Rev Oct 10;10:CD doi: / CD pub2. Manual small incision cataract surgery (MSICS) with posterior chamber intraocular lens versus phacoemulsification with posterior chamber intraocular lens for age-related cataract. Riaz Y1, de Silva SR, Evans JR. Surgical treatment for cataract caused by aging changes in the lens which reduce its transparency and leads to visual impairment Riaz Y, Mehta JS, Wormald R, Evans JR, Foster A, Ravilla T,Snellingen T Published Online: January 21,