SAMTYKKEERKLÆRING. Undertegnede. Navn: Telefon: Cpr.nr.:

Transkript

1 SAMTYKKEERKLÆRING Undertegnede Navn: Telefon: Cpr.nr.: Ved at underskrive denne erklæring giver jeg samtykke til, at Forsvarsministeriets Personalestyrelse, Forsvarsministeriets Arbejdsskade- og Erstatningskontor (FAEK), som den dataansvarlige, behandler personoplysninger om mig til brug for behandlingen af min arbejdsskadesag. Til brug for behandlingen af sagen giver jeg ved afkrydsning af sagstype nedenfor således bemyndigelse til, at den dataansvarlige ved fremsendelse af en kopi af denne samtykkeerklæring indhenter og opbevarer oplysninger af de nævnte arter: Tandskader Journal fra tandlæge Tandjournal fra Forsvarets Sundhedstjeneste Øvrige fysiske og psykiske arbejdsulykker Journal fra egen læge Journal fra sygehus Journal fra fysioterapeut Journal fra kiropraktor Journal fra Forsvarets Sundhedstjeneste Videregivelse af oplysninger Endvidere giver jeg ved at underskrive denne erklæring samtykke til, at FAEK, til brug for behandlingen af min arbejdsskadesag, videregiver oplysninger omkring skadestidspunkt samt angiver hvilket lægeligt materiale, der er behov for, til relevante læger og behandlere ved anmodning om journaloplysninger. Jeg giver endvidere samtykke til at FAEK må videregive arbejdsskadesagens oplysninger til Arbejdsmarkedets Erhvervssikring, når FAEK er forpligtet hertil i henhold til lov om arbejdsskadesikring, og at FAEK samtidig må ansøge om adgang til at tilgå sagens akter via se sag (fuldmagtskode 88). Samtykket til indhentning og videregivelse af helbredsoplysninger gælder, indtil behandlingen af min arbejdsskadesag er tilendebragt. Side 1 af 5

2 Retten til at trække samtykke tilbage Du kan til enhver tid trække dit samtykke tilbage. Dette kan du gøre ved at kontakte os på: FORSVARSMINISTERIETS PERSONALESTYRELSE Forretningsdivisionen Forsvarsministeriets Arbejdsskade- og Erstatningskontor Lautruphøj 8, 2750 Ballerup FAEK kan kontaktes telefonisk på eller ved at skrive via nedenstående link over en sikker forbindelse. Hvis du vælger at trække dit samtykke tilbage, påvirker det ikke lovligheden af vores behandling af dine personoplysninger på baggrund af dit tidligere meddelte samtykke og op til tidspunktet for tilbagetrækningen. Hvis du tilbagetrækker dit samtykke, har det derfor først virkning fra dette tidspunkt. Dato:. Underskrift:.. Side 2 af 5

3 TRANSPORTERKLÆRING Undertegnede Navn: Telefon: Cpr.nr.: (sæt ét kryds) Jeg er medlem af Sygeforsikringen danmark. Jeg er medlem af gruppe Jeg erklærer mig endvidere indforstået med, at Sygeforsikringen danmark overfører tilskud for eventuel behandling, protese eller briller/brilleglas som følge af min anmeldte arbejdsskade til Forsvarsministeriets Arbejdsskade- og Erstatningskontor, Lautruphøj 8, 2750 Ballerup via bankoverførsel, såfremt FAEK har godkendt dækning af udgifter som følge af den anmeldte arbejdsskade. Jeg er ikke medlem af Sygeforsikringen danmark. Jeg erklærer hermed, at jeg ikke er berettiget til tilskud fra Sygeforsikringen danmark til eventuel behandling, protese eller briller/brilleglas som følge af min anmeldte arbejdsskade. Jeg er bekendt med, at det er strafbart at afgive en urigtig erklæring til en offentlig myndighed. Dato: Underskrift:. Side 3 af 5

4 SÅDAN BEHANDLER VI DINE DATA - FOR- SIKRINGSVIRKSOMHED Din ansøgning, samtykkeerklæring og de indhentede akter vil blive journaliseret i Forsvarets Arbejdsmiljødatabase, Safetynet. Eventuel vurdering af, hvorvidt du er berettiget til erstatning, vil også blive journaliseret i Safetynet. Oplysningerne i Safetynet afleveres løbende til arkiv i overensstemmelse med arkivlovens regler. Udbetaling af erstatning Hvis det vurderes, at du er berettiget til en erstatning, der skal udbetales af FAEK, vil FAEK bede dig om dine kontooplysninger for overførsel af engangsbeløb. Mindre beløb udbetales til din NemKonto. FAEK igangsætter udbetalingen ved at fremsende relevant information til Forsvarsministeriets Regnskabsstyrelse, som forestår overførslen af beløbet til din konto. Forsvarsministeriets Personalestyrelse (FPS), herunder Forsvarsministeriets Arbejdsskadeog Erstatningskontor (FAEK), fungerer som forsikringsselskab i arbejdsskadesager, patientsager og tandskadeerstatningssager. Tilsyn Myndigheder under Forsvarsministeriets koncern er underlagt tilsyn fra Forsvarsministeriets Departement. Der kan i denne forbindelse ske udveksling af personoplysninger. Hvis FAEK sender din arbejdsskadesag til behandling hos Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES), vil FAEK løbende modtage akterne i din sag. Det samme gør sig gældende, hvis du selv anmelder en skade til AES, Patienterstatningen eller Tandlægeforeningens Tandskadeerstatning. Hvis din sag behandles ved AES vil FAEK også indhente dit samtykke til, at FAEK får adgang til AES elektroniske sag, således at FAEK kan følge din sag på denne vis. FPS er dataansvarlig i forbindelse med håndtering af dine personoplysninger. FAEK indsamler, behandler og opbevarer dine oplysninger med henblik på at kunne udøve funktionen som forsikringsselskab. Når du anmelder en skade Ved anmeldelse af en arbejdsulykke til din arbejdsmiljøkoordinator vil du blive bedt om at udfylde en samtykkeerklæring. Den kan FAEK anvende til at indhente relevante helbredsoplysninger relateret til din arbejdsskadesag fra din læge, fysioterapeut, kiropraktor eller lignende behandler. Forskning og statistik Inden for Forsvarsministeriets koncern anvendes persondata til forskning og til at udarbejde statistik/prognoser. Der forskes primært på anonymiserede data, men i enkelte tilfælde vil data være personhenførbare. Dette vil i givet fald ske i henhold til databeskyttelseslovens 10. Kategorier af personoplysninger FAEK behandler almindelige personoplysninger omfattet af databeskyttelsesforordningens artikel 6, fx navn, adresse og CPR-nummer I det omfang det er relevant i forhold til den konkrete ansøgning, behandles også helbredsoplysninger, hvilket er følsomme personoplysninger omfattet af databeskyttelsesforordningens artikel 9. Formål og retsgrundlag FPS behandler og indsamler persondata i henhold til dit skriftlige samtykke. Jf. databeskyttelsesforordningens artikel 6, stk. 1, litra a og artikel 9, stk. 2, litra a. Herudover behandles oplysninger i henhold til særlovgivningen i form af Arbejdsskadesikringsloven, Lov om erstatning og godtgørelse til tidligere udsendte soldater og andre statsansatte med sent diagnosticeret posttraumatisk belastningsreaktion og Lov om klage og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet. CPR-nummer behandles med hjemmel i databeskyttelseslovens 11. Pligter og konsekvenser Behandling af dine personoplysninger er en forudsætning for, at FAEK kan udføre sin tillagte opgave. Du har ikke pligt til at give FAEK oplysningerne eller til at afgive samtykke til Side 4 af 5

5 FAEK, men mangelfulde oplysninger kan betyde, at din sag ikke kan blive behandlet. Rettigheder Du har efter databeskyttelsesforordningen en række rettigheder i forhold til vores behandling af oplysninger om dig. Hvis du vil gøre brug af dine rettigheder, skal du kontakte os. Ret til at se oplysninger (indsigt) Du har ret til at få indsigt i de oplysninger, som vi behandler om dig, samt en række yderligere oplysninger. Kontaktoplysninger og DPO Forsvarsministeriets Personalestyrelse Lautruphøj Ballerup FPS@mil.dk Databeskyttelsesrådgiver Mai Overgaard Lybek Telefon: FPS-KTP-DPO@mil.dk Ret til berigtigelse (rettelse) Du har ret til at få urigtige oplysninger om dig selv rettet. Ret til begrænsning af behandling Du har i visse tilfælde ret til at få behandlingen af dine personoplysninger begrænset. Hvis du har ret til at få begrænset behandlingen, må vi fremover kun behandle oplysningerne bortset fra opbevaring med dit samtykke, eller med henblik på at retskrav kan fastlægges, gøres gældende eller forsvares, eller for at beskytte en person eller vigtige samfundsinteresser. Ret til indsigelse Du har i visse tilfælde ret til at gøre indsigelse mod vores ellers lovlige behandling af dine personoplysninger. Retten til at trække samtykke tilbage Vi vil i nogle enkelte tilfælde anmode om dit samtykke. Du har til enhver tid ret til at trække dit samtykke tilbage ved at kontakte FPS. Hvis du vælger at trække dit samtykke tilbage, påvirker det ikke lovligheden af vores behandling af dine personoplysninger på baggrund af dit tidligere meddelte samtykke og op til tidspunktet for tilbagetrækningen. Hvis du tilbagetrækker dit samtykke, har det derfor først virkning fra dette tidspunkt. Klage til datatilsynet Hvis du vil klage over behandling af dine personoplysninger kan du rette henvendelse til Datatilsynet. Du kan læse mere på Side 5 af 5