København Steno Apotek

Transkript

1 Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den København Steno Apotek Standardsæt for Apotek Standardversion: 2 Standardudgave: 1 Gyldig fra: Gyldig til: Akkrediteringsstatus: Akkrediteret med bemærkninger Begrundelse for akkrediteringsstatus: Efter fokuseret resurvey er der fundet mangler i et betydende antal indikatorer, der er vurderet NO eller IO på trin 3 og 4. Ud fra en samlet konkret vurdering finder Akkrediteringsnævnet imidlertid ikke, at disse mangler udgør en så væsentlig risiko for patientsikkerheden, at dette i sig selv kan medføre, at apoteket ikke kan akkrediteres, der tildeles derfor akkreditering med bemærkninger. Akkrediteringsnævnet finder, at der samlet set er sket en klar forbedring i forhold til det, der kunne konstateres i forbindelse med det eksterne survey, tidsfaktoren taget i betragtning. Akkrediteringsnævnet anerkender, at København Steno Apotek er i en fornuftig udvikling, men anser det for problematisk, at apoteket i gennem to akkrediteringsrunder ikke er nået længere i kvalitetsudviklingsarbejdet. Akkrediteringsnævnet har derfor en klar forventning om, at der frem mod næste akkrediteringsrunde sker en yderligere forbedring, såfremt apoteket skal kunne opretholde status som akkrediteret. Ekstern survey Surveyteamets sammenfattende konklusion efter ekstern survey: Apoteket arbejder med kvalitet. Der er behov for at arbejde med trin 3 og 4. Akkrediteringsnævnets begrundelse Der er fundet mangler i et antal indikatorer, der er vurderet i nogen grad eller ikke. Derudover er der fundet mangler i to patientsikkerhedskritiske indikatorer på trin 1 og 2, der er vurderet i nogen grad eller ikke. Omfanget af manglerne er sådan, at de i væsentlig grad påvirker apotekets evne til at sikre patientsikkerheden og patienternes lovfæstede rettigheder. Der tildeles derfor betinget akkreditering, indtil der kan ske en fornyet vurdering ved fokuseret resurvey inden for 3 måneder efter akkrediteringsnævnets afgørelse. Fokuseret resurvey Surveyteamets sammenfattende konklusion efter opfølgningssurvey: Apoteket har i perioden siden survey arbejdet med kvalitetsstyringssystemet og fået rettet op på de mangler, der var konstateret på trin 1, disse mangler er efterfølgende blevet implementeret tilfredsstillende på apoteket. Der er gennemført evaluering på nogle indikatorer på trin 3 og taget stilling til behovet for kvalitetsforbedrende tiltag på trin 4, dog mangler apoteket struktur og prioritering, når der evalueres og igangsættes kvalitetsforbedrende tiltag. Der er ikke indarbejdet rutiner, som sikrer, at der vurderes på effekten af de igangsatte tiltag, og hvorvidt den ønskede effekt er opnået, eller om der skal igangsættes nye tiltag. Apoteket har fremadrettet behov for at arbejde målrettet med kvaliteten (indholdet) i deres evalueringer. Det vurderes, at apoteket er indforståede med vigtigheden i kontinuiteten i kvalitetsarbejdet samt vigtigheden i dokumentationen af evalueringer, igangsætning af kvalitetsforbedrende tiltag og opfølgningen på tiltagene.

2 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) I betydelig grad Kvalitetsovervågningen er gennemført 2014, men der er ikke fremadrettet planlagt aktiviteter. I betydelig grad Kvalitetsovervågningen er gennemført 2014, men der er ikke fremadrettet planlagt aktiviteter. I nogen grad Apoteket har igangsat kvalitetsforbedrende tiltag i nov. 2014, men ikke foretaget vurdering med hensyn til den ønskede effekt Placering af ledelsesansvar og funktioner (2/5)

3 1.1.2 Placering af ledelsesansvar og funktioner (2/5) Planlægning og drift (3/5) Ventetid (4/5)

4 1.1.4 Ventetid (4/5) Apotekets indretning, faciliteter, rengøring, tilgængelighed og sikkerhed (5/5) Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 10 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 11 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Kvalitetsovervågningen er gennemført. Indikator 12 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Kvalitetsstyring (1/5)

5 1.2.1 Kvalitetsstyring (1/5) Ikke Arbejdsgangen er ikke implementeret. Apoteket udfører ikke kvalitetsovervågning i overensstemmelse med apotekets plan for kvalitetsovervågning. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: I nogen grad Ved det ordinære survey manglede der evaluering for 2013 og 2014, og der er ikke siden sket yderligere evaluering. Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: I betydelig grad Kvalitetsovervågningen er gennemført 2014, men der er ikke fremadrettet planlagt aktiviteter. Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: I nogen grad Der er påbegyndt tiltag for at forbedre kvaliteten: Apoteket har nov igangsat flere tiltag for fremadrettet at forbedre apotekets arbejde med kvalitet betydeligt: involvering af områdeansvarlige, ændret mødestruktur, synliggørelse af kvalitetsovervågningen via stor kalender med alle aktiviteter, struktureret brug af årshjulet og kvalitetsstyregruppen og ledelsesgruppen har planlagt et tæt samarbejde. Apoteket har endnu ikke gennemført tiltagene i praksis, og derfor er effekten er ikke vurderet. Indikator 10 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke Der foreligger ikke dokumentation for en prioritering af apotekets indsatsområder for kvalitetsforbedringer. Indikator 11 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: I nogen grad Apoteket har kun i begrænset omfang udarbejdet handleplaner for indsats på områder, hvor der er identificeret kvalitetsbrist Risikostyring (2/5)

6 1.2.3 Risikostyring (2/5) Behandling af produktreklamationer (3/5) I betydelig grad Kvalitetsovervågningen er gennemført 2014, men der er ikke fremadrettet planlagt aktiviteter. Apoteket har taget stilling til, at der ikke skal igangsættes kvalitetsforbedrende tiltag i nov Registrering, rapportering, analyse og opfølgning på utilsigtede hændelser (4/5)

7 1.2.7 Registrering, rapportering, analyse og opfølgning på utilsigtede hændelser (4/5) Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 10 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke Kvalitetsovervågning er ikke gennemført. Indikator 11 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke Kvalitetsovervågning er ikke gennemført. Indikator 12 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Der er dokumenteret aktiv stillingtagen i Behandling af servicetilkendegivelser (5/5) I betydelig grad Kvalitetsovervågningen er gennemført 2014, men der er ikke fremadrettet planlagt aktiviteter. I betydelig grad Kvalitetsovervågningen er gennemført 2014, men der er ikke fremadrettet planlagt aktiviteter.

8 1.2.8 Behandling af servicetilkendegivelser (5/5) Apoteket har taget stilling til, at der ikke skal igangsættes kvalitetsforbedrende tiltag i Dokumentstyring (1/2) Det retningsgivende dokument beskriver alle elementerne i indikatoren. I betydelig grad Der er mangler i indholdet. Manglerne består i manglende dokumentation for, hvem der har godkendt dokumentet. Apotekeren har udpeget en ansvarlig for dokumentstyringen. I betydelig grad Kvalitetsovervågningen er gennemført 2014, men der er ikke fremadrettet planlagt aktiviteter. I nogen grad Apoteket har igangsat kvalitetsforbedrende tiltag i nov men ikke foretaget vurdering med hensyn til den ønskede effekt Datasikkerhed og -fortrolighed (2/2)

9 1.3.2 Datasikkerhed og -fortrolighed (2/2) Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ansættelse og introduktion af nyt personale (1/3) I betydelig grad Dokumentet foreligger, men har mangler i form af, at introduktionsprogrammet for nyansatte ikke beskriver dot b) egne ansvarsområder herunder tilhørende retningsgivende dokumenter og dot g) hvordan der registreres, rapporteres, analyseres og følges op på utilsigtede hændelser og risikostyring. Ikke Apoteket har ikke foretaget evaluering Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: I betydelig grad Kvalitetsovervågningen er gennemført 2014, men der er ikke fremadrettet planlagt aktiviteter. Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Apoteket har for 2014 dokumenteret aktivt taget stilling til, at der ikke skal igangsættes kvalitetsforbedrende tiltag. Kompetenceudvikling (2/3) I betydelig grad Der er mangler i indholdet. Manglerne består i, at dot e og dot f ikke er beskrevet: hvordan der foretages en samlet vurdering af personalets kompetencer i relation til apotekets nuværende og planlagte opgaver, samt hvordan kompetenceudvikling dokumenteres.

10 1.4.2 Kompetenceudvikling (2/3) I betydelig grad Kvalitetsovervågningen er gennemført 2014, men der er ikke fremadrettet planlagt aktiviteter. Ikke Kvalitetsovervågning er ikke gennemført. I betydelig grad Kvalitetsovervågningen er gennemført 2014, men der er ikke fremadrettet planlagt aktiviteter. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke Kvalitetsovervågning er ikke gennemført. Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: I nogen grad Der er i 2012 besluttet og igangsat tiltag for at forbedre kvaliteten. Disse er ikke evalueret Uddannelsesapotekets opgaver og ansvar (3/3) Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Forholdsregler ved akut opståede situationer (1/1)

11 1.5.1 Forholdsregler ved akut opståede situationer (1/1) I betydelig grad Der er mangler i indholdet. Manglerne består i manglende beskrivelse af dot b) håndtering af akut opståede situationer af helbredsmæssig karakter Håndtering af udstyr på dosispakkeapotek (1/1) Apoteket er ikke et dosispakkeapotek. Apoteket er ikke et dosispakkeapotek. Apoteket er ikke et dosispakkeapotek. Apoteket er ikke et dosispakkeapotek. Apoteket er ikke et dosispakkeapotek. Apoteket er ikke et dosispakkeapotek. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Apoteket er ikke et dosispakkeapotek Recepthåndtering (1/11) #

12 2.1.1 Recepthåndtering (1/11) # Dispensationen til 3.-års eleverne er fjernet i dokumentet. Ikke relevant Apoteket har ikke filial. Apoteket har i det retningsgivende dokument beskrevet hvorfor og hvordan, man har fastsat det aktuelle servicemål. Apoteket ekspederer recepterne i overensstemmelse med instruktionerne. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: I betydelig grad Kvalitetsovervågningen er gennemført 2014, men der er ikke fremadrettet planlagt aktiviteter. Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: I betydelig grad Der er mangler i indholdet. Manglerne består i manglende evaluering af receptinterventioner fra dosispakket medicin. Indikator 10 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 11 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: I betydelig grad Apoteket har i 2014 aktivt taget stilling til kvalitetsforbedrende tiltag og efterfølgende vurderet på effekten, men ikke igangsat nye tiltag eller konkluderet på effekten. Indikator 12 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Apoteket har i 2013 og 2014 taget kontakt til vagtlægerne pga. mønstre i receptinterventionerne herfra Ekspedition af lægemidler ved systemnedbrud (2/11)

13 2.1.2 Ekspedition af lægemidler ved systemnedbrud (2/11) I betydelig grad Kvalitetsovervågningen er gennemført 2014, men der er ikke fremadrettet planlagt aktiviteter. Ikke Der er ikke dokumenteret aktiv stillingtagen til kvalitetsforbedrende tiltag Apotekernes vagttjeneste (3/11) Ikke relevant Farmakonomer er ikke alene på vagt. Ikke relevant Farmakonomer er ikke alene på vagt Håndtering af dosispakket medicin (4/11)# Apoteket har beskrevet i det retningsgivende dokument "Dosiskort udarbejdes på baggrund af recepter fra lægen og en medicinoversigt fra plejehjem eller hjemmeplejen". Apoteket har i det retningsgivende dokument beskrevet hvorfor og hvordan, man har fastsat det aktuelle servicemål.

14 2.1.4 Håndtering af dosispakket medicin (4/11) # Apoteket har fastsat mål på 0,1% fejl i forbindelse med oprettelse og ajourføring af dosiskort. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 10 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Apoteket har evalueret i både 2013 i gammelt årshjul og i 2014 i aktuelt årshjul. Indikator 11 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Apoteket har evalueret i både 2013 i gammelt årshjul og i 2014 i aktuelt årshjul. Indikator 12 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke Der er ikke foretaget evaluering. Indikator 13 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke Der er ikke foretaget evaluering. Indikator 14 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: I nogen grad Der er taget stilling til kvalitetsforbedrende tiltag og opfølgning, men ikke vurderet på effekten efter evaluering i Forsendelse (5/11)

15 2.1.5 Forsendelse (5/11) I betydelig grad Kvalitetsovervågningen er gennemført 2014, men der er ikke fremadrettet planlagt aktiviteter. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: I betydelig grad Kvalitetsovervågningen er gennemført 2014, men der er ikke fremadrettet planlagt aktiviteter. Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke Kvalitetsovervågning er ikke gennemført. Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke Kvalitetsovervågning er ikke gennemført Indikator 10 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: I nogen grad Der er påbegyndt tiltag for at forbedre kvaliteten: Tiltag er netop besluttet og igangsat. Der er ikke evalueret på disse. Rådgivning om lægemidler og om egenomsorg til enkeltpersoner (6/11) # Retningsgivende dokument gennemgået og fundet fyldestgørende. Retningsgivende dokument gennemgået og fundet fyldestgørende. Ved interview er apotekets rådgivning fundet i overensstemmelse med retningslinje mht fokuseret rådgivning og information om billigere og substituerbare lægemidler. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk:

16 2.1.6 Rådgivning om lægemidler og om egenomsorg til enkeltpersoner (6/11) # Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 10 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 11 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 12 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 13 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse (7/11) Ikke relevant Apoteket anvender ikke måleudstyr. I nogen grad Der er evalueret én gang, og evaluering vurderes mangelfuld mht. grundlag og dokumentation. Ikke Kvalitetsovervågning er ikke gennemført. Ikke relevant Apoteket anvender ikke måleudstyr. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke Der er ikke gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten Varehåndtering (8/11)

17 2.1.8 Varehåndtering (8/11) I betydelig grad Der er mangler i indholdet. Manglerne består i dot a) manglende beskrivelse af egenkontrol af fødevarer. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: I betydelig grad Jf. indikator 3. Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke Evalueringer er ikke foretaget. Indikator 10 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: I betydelig grad Kvalitetsovervågningen er gennemført 2014, men der er ikke fremadrettet planlagt aktiviteter. Indikator 11 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: I betydelig grad Kvalitetsovervågningen er gennemført 2014, men der er ikke fremadrettet planlagt aktiviteter. Indikator 12 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: I betydelig grad Kvalitetsovervågningen er gennemført 2014, men der er ikke fremadrettet planlagt aktiviteter. Indikator 13 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: I nogen grad Apoteket har igangsat kvalitetsforbedrende tiltag i nov men ikke foretaget vurdering med hensyn til den ønskede effekt Lager af lægemidler og frihandelsvarer (9/11) I betydelig grad Der foreligger et dokument, men det er forældet.

18 2.1.9 Lager af lægemidler og frihandelsvarer (9/11) I betydelig grad Der er mangler i indholdet. Manglerne består i, at apoteket ikke har beskrevet dot a), hvordan der er fastsat servicemål for apotekets eksterne leveringsgrad for lægemidler. Apoteket har beskrevet retningslinjer for, hvordan apoteket udvælger frihandelsvarer med udgangspunkt i sektorens krav til frihandelsvarer. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ved interview og observationer vurderes apotekets lager af frihandelsvarer at være i overensstemmelse med retningslinjerne. Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 10 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: I betydelig grad Kvalitetsovervågningen er gennemført 2014, men der er ikke fremadrettet planlagt aktiviteter. Indikator 11 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Apoteket har vurderet, at der ikke er behov for kvalitetsforbedrende tiltag i Overvågning af euforiserende lægemidler (10/11) vurderet helt ved 1. survey

19 Overvågning af euforiserende lægemidler (10/11) Der er gennemført stikprøvekontrol for jan. feb. sep. og okt. måned i 2014, der har været et hul i stikprøvekontrollen pga. medarbejders fratrædelse, det vurderes, at apoteket har sikret, at funk onen gennemføres fremadre et.for s kprøverne fra sep. og okt. er alle EDIrecepter udskrevet og indgår i regnskabet. I betydelig grad Kvalitetsovervågningen er gennemført 2014, men der er ikke fremadrettet planlagt aktiviteter. I betydelig grad Kvalitetsovervågningen er gennemført 2014, men der er ikke fremadrettet planlagt aktiviteter. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: I nogen grad Der er i 2014 igangsat kvalitetsforbedrende tiltag, men der er ikke dokumenteret opfølgning og vurdering af disse. Produktion af dosispakket medicin i ruller (11/11) Apoteket er ikke et dosispakkeapotek. Apoteket er ikke et dosispakkeapotek. Apoteket er ikke et dosispakkeapotek. Apoteket er ikke et dosispakkeapotek. Apoteket er ikke et dosispakkeapotek. Apoteket er ikke et dosispakkeapotek. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Apoteket er ikke et dosispakkeapotek. Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Apoteket er ikke et dosispakkeapotek. Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Apoteket er ikke et dosispakkeapotek.

20 Produktion af dosispakket medicin i ruller (11/11) Indikator 10 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Apoteket er ikke et dosispakkeapotek. Indikator 11 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Apoteket er ikke et dosispakkeapotek Skriftligt og elektronisk informationsmateriale (1/1) Leverandørsamarbejde (1/3)

21 2.3.1 Leverandørsamarbejde (1/3) Aftale om ansvarsfordeling og drift af håndkøbsudsalg (2/3) Apoteket har ikke håndkøbsudsalg. Apoteket har ikke håndkøbsudsalg. Apoteket har ikke håndkøbsudsalg. Apoteket har ikke håndkøbsudsalg. Apoteket har ikke håndkøbsudsalg. Apoteket har ikke håndkøbsudsalg Aftale om ansvarsfordeling og drift af medicinudleveringssted (3/3) Apoteket har ikke medicinudleveringssteder. Apoteket har ikke medicinudleveringssteder. Apoteket har ikke medicinudleveringssteder. Apoteket har ikke medicinudleveringssteder.

22 2.3.3 Aftale om ansvarsfordeling og drift af medicinudleveringssted (3/3) Apoteket har ikke medicinudleveringssteder. Apoteket har ikke medicinudleveringssteder Tjek på inhalation (1/2) I betydelig grad Der er mangler i indholdet. Manglerne består i, at der ikke er beskrivelse af dot e) samarbejde og dialog med relevante samarbejdspartnere. I betydelig grad Arbejdsgangen er implementeret konsistent, men der er fundet enkeltstående afvigelser i form af 6 udløbne placebo devices. I nogen grad Der er kun evalueret marts 2014, og der er ikke siden det ordinære survey sket yderligere evaluering I nogen grad Der er påbegyndt tiltag for at forbedre kvaliteten: Fokus på at flere flergangsbrugere skal tilbydes TPI samt bedre udfyldelse af formular. Effekten er ikke dokumenteret. Levering af sundhedsydelser (2/2) Apoteket leverer ikke sundhedsydelser. Apoteket leverer ikke sundhedsydelser. Apoteket leverer ikke sundhedsydelser. Apoteket leverer ikke sundhedsydelser.

23 3.1.8 Levering af sundhedsydelser (2/2) Apoteket leverer ikke sundhedsydelser. Apoteket leverer ikke sundhedsydelser. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Apoteket leverer ikke sundhedsydelser. Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Apoteket leverer ikke sundhedsydelser. Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Apoteket leverer ikke sundhedsydelser. Indikator 10 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Apoteket leverer ikke sundhedsydelser. Indikator 11 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Apoteket leverer ikke sundhedsydelser.