Udvidet Kollektiv Ulykkesforsikring

Transkript

1 Gjensidige Forsikring Otto Mønsteds Plads 11 DK-1563 København V Tlf Fax CVR-nr info@gjensidige.dk dansk filial af Gjensidige Forsikring ASA, Norge ORG-nr Betingelser nr Forsikringsbetingelser for Udvidet Kollektiv Ulykkesforsikring Heltid og Fritid

2 Indholdsfortegnelse Hvem dækker forsikringen 3 Hvor dækker forsikringen 3 Hvornår dækker forsikringen 3 Hvad dækker forsikringen 3 Hvad dækker forsikringen ikke 4 Hvilke erstatninger yder forsikringen 4 Invaliditet (varige mén) 4 Dødsfald 5 Tandskade 6 Behandlingsudgifter 6 Motorcykel, scooter og 45 knallert 6 Farlig sport 6 Forsikringssummer 7 Hvis skaden sker 7 Forhold under forsikringens løbetid 7 Ændring af præmietarif eller forsikringsbetingelser 7 Præmiens betaling 7 Indeksregulering 7 Forhold ved flerårig tegning af forsikringen 7 Klagemuligheder 8 Lovgivning 8 Gjensidige Forsikring Side 2

3 Forsikringsbetingelser for Kollektiv ulykkesforsikring 1.0 Hvem dækker forsikringen 1.1 Forsikringen omfatter den/de på policens forside nævnte person/er. Når vi skriver du, dig og din, omfatter det alle personer, forsikringen gælder for. 2.0 Hvor dækker forsikringen 2.1 Dækker overalt i Danmark, Grønland, Færøerne og EU medlemslande. I resten af verden dækker den under rejser og ophold i indtil 1 år. 3.0 Hvornår dækker forsikringen 3.1 Forsikringsdækning ophører med udgangen af den måned, hvor du fratræder dit job. 3.2 Det fremgår af forsikringsaftalen, om du er omfattet af en heltidsulykkesforsikring eller en fritidsulykkesforsikring. 3.3 Heltidsulykkesforsikring Dækker hele døgnet 3.4 Fritidsulykkesforsikring Dækker i fritiden Fritidsulykkesforsikringen dækker ikke: Under militær-, hjemmeværns- eller civilforsvarstjeneste Hvis du arbejder under 30 timer om ugen Skader, der er omfattet af arbejdsskadeloven eller lov om værnepligtige. Dog dækkes redning af menneskeliv sket i fritiden 4.0 Hvad dækker forsikringen 4.1 Personskade, der er en direkte følge af et ulykkestilfælde. Med et ulykkestilfælde menes: En pludselig udefra kommende hændelse, der medfører personskade Ved beskadigelse af arme og ben, forudsættes alene, at skadeårsagen skal være pludselig og medføre personskade Derudover dækkes: Ulykkestilfælde, der sker i forbindelse med handlinger, der foretages til afværgelse af skade på person eller ejendom, når handlingen må anses som forsvarlig Skade på kroppen som følge af forfrysninger, hedeslag, solstik, drukning og kulilteforgiftning Følger af en ulykke, hvis hovedårsag er ildebefindende eller besvimelse, der ikke skyldes egentlig sygdom Ved ulykkestilfælde, der sker som følge af, at du fører motorcykel, scooter eller 45- knallert, udbetales kun halv erstatning. (Tillægsforsikring kan tegnes). Der skal være årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden. Ved vurderingen bliver der blandt andet lagt vægt på, om hændelsen er egnet til at forårsage personskade. Det vil sige om hændelsen i sig selv er nok til at forårsage/forklare skaden Krig, krigslignende tilstande og naturkatastrofer: Ulykkestilfælde som følge af pludselig opstået krig eller lignende, herunder borgerkrig eller borgerlige uroligheder, der indtræffer i et land uden for Danmark, hvor du opholder dig, dog kun i indtil én måned fra konfliktens udbrud. Det er en betingelse for dækning, at: Du ikke selv deltager i ovennævnte handlinger Du ikke rejser til et land, der er i ovennævnte situationer Du rejser hjem, hvis de danske myndigheder anbefaler det Gjensidige Forsikring Side 3

4 5.0 Hvad dækker forsikringen ikke 5.1 Sygdom eller udløsning af latente sygdomsanlæg, selv om sygdommen er opstået eller forværret som følge af et ulykkestilfælde Ulykkestilfælde, der skyldes sygdom, eller forværring af ulykkestilfældets følger, der skyldes tilstedeværende eller tilfældigt tilstødende sygdom Psykiske følger efter hændelser, hvor du ikke selv har været udsat for fare for personskade Følger af læge-, tandlæge-, og andre behandlinger, som ikke er nødvendige i forbindelse med et ulykkestilfælde, der er omfattet af forsikringen Forgiftninger fra mad, drikke, nydelsesmidler og medicin, eksempelvis salmonella Skader, der skyldes smitte med sygdomme, vira (virus) bakterier, andre mikroorganismer eller lignende Insektstik og insektbid samt følger heraf Følger af ulykkestilfælde, hvor du er fører af/eller passager på en motorcykel, scooter eller 45-knallert og føreren ikke har lovbefalet kørekort Følger af hovedlæsion ved kørsel på motorcykel, scooter eller 45-knallert uden fastspændt styrthjelm Deltagelse eller træning i professionel sport uanset om det er hoved eller bierhverv Ulykkestilfælde som sker under flyvning i luftfartøjer, der ikke har nationalitetsbetegnelse Udgifter til advokatbistand eller anden rådgivning dækkes ikke uanset årsag, rådgivningens art og omfang Frigørelse af atomenergi, kerneeksplosion eller radioaktiv bestråling Jordskælv eller andre naturkatastrofer i Danmark, Grønland eller på Færøerne Følger af deltagelse i farlig sport/farlige aktiviteter: Boksning, karate, selvforsvar og andre kampsportsgrene Motorcross, speedwaykørsel og motorløb af enhver art Dykning med iltflaske Bjergbestigning og rappelling Faldskærmsudspring Elastikspring Drageflyvning, kunstflyvning, ultralightflyvning, paragliding og lignende Rafting Hestevæddeløb på bane Udøvelse af sportsgrene/aktiviteter, der kan sidestilles med ovenstående Tillægsforsikring der dækker farlig sport/farlige aktiviteter kan tegnes. Uanset din sindstilstand eller tilregnelighed på ulykkestidspunktet dækkes ikke følger af ulykkestilfælde, der: Er fremkaldt af dig med vilje eller ved grov uagtsomhed Skyldes selvforskyldt beruselse, selvforskyldt påvirkning af narkotika eller andre rusmidler, selvmordsforsøg, aktiv deltagelse i slagsmål eller strafbare handlinger og følger heraf 6.0 Hvilke erstatninger yder forsikringen 6.1 Invaliditet (varigt mén) Invaliditet, der er en direkte følge af et ulykkestilfælde, der medfører en méngrad på mindst 5 % Méngraden kan højst være 100 % pr. ulykkestilfælde Hvis et ulykkestilfælde medfører varige mén, betales erstatning med lige så mange procent af forsikringssummen på skadetidspunktet, som méngraden er fastsat til For ulykkestilfælde, som medfører en méngrad på 30% og derover, betales dobbelt erstatning Méngraden fastsættes efter Arbejdsskadestyrelsens méntabel, der er gældende på afgørelsestidspunktet. En ændring af méntabellen efter afgørelsestidspunktet kan ikke alene medføre genoptagelse af sagen. Dertil kræves en forværring af din helbredstilstand som følge af ulykkestilfældet. Hvis skaden ikke er anført i ménta- Gjensidige Forsikring Side 4

5 bellen, fastsættes méngraden på grundlag af skadens medicinske art og omfang uden hensyntagen til dit erhverv og din sociale situation Méngraden fastsættes, når der efter sygebehandling og genoptræning ikke forventes en yderligere bedring af helbredstilstanden Til bedømmelse af skadens følger har selskabet ret til at vælge en læge, som skal undersøge dig. Udgiften til attester eller erklæringer betales i det omfang selskabet har bedt om dem Erstatning udbetales til den forsikrede, med mindre andet er aftalt Mén som følge af overbelastning af andre legemsdele end dem, der er beskadiget ved ulykken Et forudbestående mén berettiger ikke til erstatning. Et bestående mén kan ikke bevirke, at erstatningen fastsættes højere, end hvis et sådant mén ikke havde været til stede Transportudgifter, bortset fra rimelige transportudgifter fra ulykkessted til behandlingssted Udgifter til medicin, bandager, forbindinger, bideskinner, hjælpemidler og lignende Hvis der er tegnet ulykkesforsikring i flere selskaber med en samlet sum på mere end 10 mio kr., sker erstatningsberegningen for den tegnede forsikring forholdsmæssig, som hvis den samlede sum var 10 mio kr. En eventuel forholdsmæssig nedsættelse af erstatningen sker uden reduktion af indbetalingerne Uddrag af Arbejdsskadestyrelsens méntabel: Tab af begge øjne eller synet på begge øjne 100% Tab af synet på et øje 20% Tab af hørelse på begge ører 75% Tab af hørelse på et øre 10% Traumatisk neurose 5% Tab af tommelfingers yderste led 12% Tab af pegefinger 10% Tab af pegefingers to yderste led 10% Tab af pegefingers yderste led 5% Tab af langfinger 10% Tab af langfingers to yderste led 8% Tab af ringfinger 8% Tab af ringfingers to yderste led 5% Tab af lillefinger 8% Tab af lillefingers to yderste led 5% Tab af hele benet 65% Tab af fod med god protesefunktion 30% Tab af alle tæer på en fod 10% Tab af storetå og mellemfodsben 8% Tab af storetå 5% H*) V*) Tab af hele armen 70% 65% Tab af hånden 60% 55% Tab af tommel og mellemhåndsben 30% 25% Tab af tommelfinger 25% 20% *) Er du venstrehåndet vurderes højre som venstre og venstre som højre. 6.2 Dødsfald Hvis denne dækning er valgt, fremgår det af Forsikringen dækker: Dødsfald, der er en direkte følge af et ulykkestilfælde, og som indtræder inden for et år fra ulykkestidspunktet Erstatningen udbetales med den sum der står i forsikringsaftalen, med fratræk af eventuel boafgift og alder Erstatning udbetales til nærmeste pårørende, med mindre andet skriftligt er meddelt selskabet. Nærmeste pårørende er ifølge forsikringsaftaleloven: Ægtefælle, ellers samlever*, ellers Børn eller deres livsarvinger, ellers Arvinger efter testamente, og ellers Arvinger efter arveloven *) Som samlevende skal parret have levet sammen i et ægteskabslignende forhold på fælles folkeregisteradresse, og enten vente, have eller have haft barn sammen, eller have boet sammen i mindst 2 år før dødsfaldet. Hvis der til afdøde er udbetalt ménerstatning, der er en følge af samme ulykkestilfælde, fratrækkes denne erstatning i dødsfaldssum-men. Selskabet skal have meddelelse om dødsfaldet inden 48 timer, og kan betinge dækningen af, at der foretages obduktion. Forsikringen dækker ikke dødsfald, hvis årsagen er ukendt eller hvis der er tale om en naturlig død. Gjensidige Forsikring Side 5

6 6.3 Tandskade Hvis denne dækning er valgt, fremgår det af Forsikringen dækker: Én optimal tandbehandling, som følge af et ulykkestilfælde, i det omfang, du ikke har ret til godtgørelse fra anden side Proteser, når disse bliver beskadiget, mens de er placeret i munden Behandlingen af tænderne skal godkendes af selskabet, inden den påbegyndes. Dog dækkes akut nødbehandling uden forhåndsgodkendelse. Attester betales i det omfang selskabet har bedt om dem Var tænderne forringet inden ulykkestilfældet - f.eks. som følge af fyldninger, rodbehandling, slid, fæstetab, paradentose eller andre sygelige forandringer reduceres eller bortfalder erstatningen svarende til forringelsens omfang i forhold til velbevarede tænder Hvis nabotænder til en beskadiget tand mangler eller er svækket som nævnt ovenfor, kan erstatningen ikke overstige, hvad der svarer til den nødvendige behandling af én sund tand Tandskade opstået ved tygning uanset årsagen til tandskaden Udgifter til medicin, bandager, forbindinger, tandbøjler, bideskinner, hjælpemidler og lignende Tandbehandling, der påbegyndes senere end 5 år efter ulykkestilfældet 6.4 Behandlingsudgifter Hvis denne dækning er valgt, fremgår det af Forsikringen dækker: Fysioterapi og kiropraktorbehandling, der er nødvendig som følge af et ulykkestilfælde i det omfang, der ikke er dækning fra anden side Der dækkes op til i alt 25 behandlinger pr. ulykkestilfælde. Behandlingsudgifter dækkes frem til tidspunktet for ménafgørelsen, dog længst i et år fra skadedato Erstatningen kan ikke overstige egenbetalingen i de satser, der er gældende i overenskomsten med den offentlige sygesikring Andre former for behandling end fysioterapi og kiropraktorbehandling Udgifter til medicin, bandager, forbindinger, bideskinner, hjælpemidler og lignende Transport til og fra behandling 6.5 Motorcykel, scooter og 45-knallert Hvis denne dækning er valgt fremgår det af Forsikringen dækker: Hvis det ikke af forsikringsaftalen fremgår, at dækning som fører af motorcykel, scooter eller 45-knallert er tegnet, udbetales der halv erstatning ved dækningsberettiget skader, der sker som følge af disse køretøjer Hvis du ikke har lovbefalet kørekort Følger af en hovedlæsion ved kørsel uden fastspændt styrthjelm 6.6 Farlig sport Hvis denne dækning er valgt, fremgår det af Forsikringen dækker ulykkestilfælde, sket i forbindelse med deltagelse i farlig sport/farlige aktiviteter, hvorved forstås: Boksning, karate, selvforsvar og andre kampsportsgrene Motorcross, speedwaykørsel og motorløb af enhver art Dykning med iltflaske Bjergbestigning og rappelling Faldskærmsudspring Elastikspring Drageflyvning, kunstflyvning, ultralightflyvning, paragliding og lignende Rafting Hestevæddeløb på bane Udøvelse af sportsgrene/aktiviteter, der kan sidestilles med ovenstående Gjensidige Forsikring Side 6

7 Selv om tandskadedækning er valgt, er tandskader som følge af boksning, karate og andre kampsportsgrene ikke dækket 7.0 Forsikringssummer 7.1 Død og varigt mén Forsikringssummerne for hver forsikret udgør indtil de på policens forside anførte beløb ved dødsfald, respektive ved 100% mén. Forsikringssummerne nedsættes med 1/10 årligt fra den dag du fylder 67 år. Dækning bortfalder derfor senest ved dit fyldte 76. år. Dobbelterstatningen nedsættes med 1/10 årligt fra det fyldte 60. år, således at tillægserstatningen helt er bortfaldet ved dit fyldte 70. år. 7.2 Tandbehandling Forsikringssummen for invaliditet udgør den højeste erstatning for tandskade Ændring af præmietarif eller forsikringsbetingelser 10.1 Hvis selskabets præmietarif eller forsikringsbetingelser for forsikringer af samme art som nærværende ændres, sker tilsvarende ændring af præmien eller forsikringsbetingelserne for denne forsikring med 3 måneders varsel fra næste forsikringsårs begyndelse. Ønsker forsikringstageren ikke at acceptere disse ændringer, kan forsikringen opsiges pr. ikrafttrædelsesdatoen for ændringer med 1 måneds varsel. Dette gælder, selv om en eventuel flerårig tegningsperiode ikke er udløbet Præmiens betaling For forsikringen betales forskudspræmie årsvis forud. Endelig præmie beregnes på grundlag af det højeste antal personer, der har været omfattet af forsikringen i det sidst forløbne forsikringsår 8.0 Hvis skaden sker 8.1 Sker der en skade, skal selskabet snarest muligt have skaden anmeldt. Anmeldelse fås af din arbejdsgiver eller ved henvendelse til selskabet. Dør forsikrede skal det straks anmeldes, så obduktion kan foretages. Ved tandskade skal du snarest konsultere en tandlæge. Selskabet har krav på en diagnose umiddelbart efter ulykkestilfældets indtræden. 9.0 Forhold under forsikringens løbetid 9.1 Hvis der ikke i policen er angivet en bestemt løbetid for forsikringen (korttidsforsikring), betragtes forsikringen som tegnet på ubestemt tid fra den i policen angivne dato kl med en gensidig opsigelsesfrist på 3 måneder til en 1. januar. Se dog særlige vilkår for ophør, såfremt forsikringen er omfattet af flerårig tegning (pkt ) Indeksregulering 12.1 Forsikringssummer og præmie indeksreguleres hvert år pr. 1. januar på grundlag af det af Danmarks Statistik offentliggjorte summariske lønindeks for den private sektor. Ophører udgivelsen af dette indeks, eller ændres grundlaget for dets udregning, er selskabet berettiget til at fastsætte nye regler for den fremtidige indeksregulering 13.0 Forhold ved flerårig tegning af forsikringer 13.1 Uanset forsikringsbetingelsernes bestemmelse om opsigelse i forbindelse med udløb (pkt. 9.1) gælder det, at forsikringstageren tidligst kan opsige forsikringen til ophør ved tegningsperiodens udløb. Ændring af forsikringen berettiger ikke selskabet til at forlange ny flerårig periode påbegyndt. Fornyes forsikringen ikke for en flerårig periode, løber forsikringen for 1 år ad gangen. Såfremt forsikringen er omfattet af en flerårskontrakt, henvises der til den indgåede kontrakts vilkår, og disse indgår som en del af forsikringsbetingelserne. Gjensidige Forsikring Side 7

8 14.0 Klagemuligheder 14.1 Enhver tvist, som måtte opstå i forbindelse med denne forsikring, herunder tvister vedrørende forsikringsaftalens fortolkning og gyldighed samt erstatningens opgørelse, er underlagt dansk ret Lovgivning 15.1 For forsikringen gælder i øvrigt Lov om forsikringsaftaler og Lov om forsikringsvirksomhed Ankenævnet for Forsikring Hvis du ikke er tilfreds med selskabets behandling, kan der klages til: Ankenævnet for Forsikring Anker Heegaards Gade København V Telefon Ankenævnet kan dog kun behandle klagen hvis: Du forgæves har prøvet at få en tilfredsstillende ordning med selskabet Selskabet ikke inden 3 uger har svaret på en skriftlig henvendelse Du betaler et gebyr til Ankenævnet for Forsikring. Gebyret betales tilbage, hvis du får helt eller delvist medhold i klagen, hvis klagen afvises eller hvis du selv tilbagekalder klagen Særligt klageskema kan fås ved at kontakte selskabet eller Ankenævnet Arbejdsskadestyrelsen Både du og selskabet kan forlange spørgsmålet om méngradens størrelse forelagt for Arbejdsskadestyrelsen ved uenighed om den af selskabets fastsatte méngrad. Arbejdsskadestyrelsens afgørelse, der er en voldgiftafgørelse, er bindende for begge parter. Den af parterne, der ønsker spørgsmålet om méngradens størrelse forelagt for Arbejdsskadestyrelsen, betaler de omkostninger, der er forbundet med forelæggelsen herunder udgifter til yderligere lægeerklæringer. Ændrer Arbejdsskadestyrelsen den af selskabet fastsatte méngrad til fordel for dig, betales omkostningerne altid af selskabet. Gjensidige Forsikring Side 8