Ældrerådet har på sit møde den behandlet Embedslægens Tilsynsrapport 2014 og har følgende Kommentarer.

Transkript

1 Den 3. februar 2015 Udvalget for Ældre og Handicappede / Sundhed og Kultur Halsnæs Kommune Ældrerådet har på sit møde den behandlet Embedslægens Tilsynsrapport 2014 og har følgende Kommentarer. Indledningsvis vi vil påpege, at vi finder det kritisk, at vi først modtager tilsynsrapporterne 6 dage før vi har møde, hvor vi kan behandle disse rapporter især da det tidligere er besluttet, at Ældrerådet vil modtage tilsynsrapporterne løbende, så der er god tid til gennemgangen (selvfølgelig pålagt tavshedspligt, som Ældrerådet altid har overholdt). Vi kan konstatere, at tilsynet for alle tre Plejecentres vedkommende har været foretaget i juli måned, men alligevel først forelægges til politisk behandling mere end 6 mdr. senere, og at tilsynsrapporterne for 2 af plejecentrenes vedkommende først er forelagt Centerrådet til behandling og udtalelse i december måned Vi anmoder venligst om at få Centerrådenes udtalelser tilsendt hurtigst muligt. Kommentarer vedr. Løvdalen Vi har hæftet os ved, at der ved Tilsynsrapporten for Løvdalen fremgår, at det er den endelige Tilsynsrapport, og vil derfor tillade os at forespørge om dette betyder, at der har foreligget en anden rapport - som så er ændret eller hvad årsagen er til denne påtegning. Ældrerådet har bemærket, at der ikke er fremført særlig mange krav efter tilsynet, hvilket vi finder meget positivt, og at man samtidig ikke fandt det nødvendigt med Embedslægens tilsyn i Under henvisning til det sidste, vil vi henlede opmærksomheden til side 2 i rapporten Formål og lovgrundlag for plejehjemstilsynet. Her fremgår, at for at undlade tilsyn året efter, skal nogle forhold være opfyldt, og kommunen har pligt til at oplyse Embedslægeinstitutionen om dette. Her står bl.a. (sidste punkt): Kommunen har ikke meddelt Sundhedsstyrelsen, at der sket væsentlige ændringer siden sidste tilsyn, d.v.s. fx ny daglig ledelse, større personaleudskiftning eller lignende. På den baggrund finder Ældrerådet det bekymrende, at netop personalesituationen på det sygeplejefaglige område har været særdeles problematisk, idet der har været væsentlig reduktion af disse stillinger i flere mdr. i sidste halvår af 2014 p.g.a. afskedigelser. Disse stillinger har på grund af den økonomiske situation først kunne genbesættes ved nytår. Ældrerådet mener derfor, at det måske vil være uhensigtsmæssigt ikke at få foretaget Embedslægens tilsyn i Kommentarer vedr. Humlehaven

2 I konklusionen fremgår, at tilsynet har fundet fejl og mangler, som indebærer risiko for patientsikkerheden, hvilket Ældrerådet finder særdeles bekymrende. Vi hæfter os bl.a. ved, at der har vist sig manglende opfølgning på hoste og besværet vejrtrækning, og at en beboer først ville få startet en penicellin- og prednisolon kur en uge senere p.g.a. manglende tilstedeværelse af medikamenterne i doseringsæsken. Desuden bliver der ud over mange andre krav igen stillet krav om, at informeret samtykke til behandling bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelse på baggrund af den givne information fremgår af dokumentationen. Når Ældrerådet finder det meget bekymrende med ovenstående konklusioner, skal også lægges den belastende personalemæssige situation, som Ældrerådet er vidende om forefindes på Humlehaven m.h.t. stort sygefravær. Kommentarer vedr. Hundested Plejecenter I konklusionen fremgår, at Tilsynet har fundet fejl og mangler, som indebærer risiko for patientsikkerheden, hvilket Ældrerådet også her finder særdeles bekymrende. Man påpeger også, at der fortsat er behov for en indsats vedrørende nogle nævnte områder, men specielt den sundhedsfaglige dokumentation bør styrkes. Det fremgår bl.a. ved Fund og kommentarer, at der adskillige gange mangler beskrivelse af kontakt til læge eksempelvis forud for opstart og behandling med medicinsk salve samt i forbindelse med behandling for urinvejsinfektion. Derudover beskrives mange andre Fund og kommentarer Der peges også på, at i ingen af de 3 stikprøver fremgår det af de sypeplejefaglige optegnelser, om det er beboeren selv eller en pårørende/værge, der varetager de helbredsmæssige interesser. Vi har noteret os, at Hundested Plejecenter oplyser, at de indberetter alle de rapporteringspligtige utilsigtede hændelser, hvilket vi finder særdeles positivt, og i den forbindelse vil vi oplyse, at der vil blive fremsendt en skrivelse med forespørgsel om indberetning for en nylig opstået alvorlig hændelse på plejecentret. For alle tre plejecentre vil Ældrerådet påpege, at vi finder det kritisk, at handleplanerne opererer med så lang tidsfrist for at få bragt tingene i orden (Hundested Plejecenter dog noget kortere). Sluttelig vil Ældrerådet påpege, at vi er af den opfattelse, at tilsynsrapporterne både for BDO s og Embedslægens vedkommende påviser en nedadgående kurve for hele situationen på Plejecentrene af forskellige årsager på de enkelte plejecentre. Ældrerådet vil på den baggrund endnu engang anbefale, at man iværksætter en konsulentundersøgelse og henviser til vores tidligere begrundelser for dette. På vegne af Ældrerådet Poula Thrane Formand

3

4

5

6

7