Social ulighed i sundhed

Transkript

1 Regionshuset Viborg Sundhedsplanlægning Strategi og Planlægning Skottenborg 26 DK-8800 Viborg Social ulighed i sundhed Tel Alle skal have let og lige adgang til sundhedsydelser Men hvordan sikrer vi, at alle får det samme udbytte af sundhedsydelserne? I Sundhedsaftalen er én af visionerne at skabe Mere lighed i sundhed. På møde i Sundhedskoordinationsudvalget d. 13. juni 2016 blev det besluttet, at indsatser i forhold til at mindske den sociale ulighed i sundhed og differentierede indsatser prioriteres i 2016 og Dato Kristine Lindeneg Drejø Tlf [email protected] Sagsnr Side 1 Lighed i sundhed kan være mange ting. Der er en vigtig skelnen mellem individuelle forskelle i sundhed på grund af ex. alder, gener, livshistorie osv. og forskelle mellem sociale grupper. Når der tales om social ulighed i sundhed er der tale om forskelle i sundhed mellem grupper i samfundet som følge af forskelle i social position. Indsatser for større social lighed i sundhed drejer sig derfor om at forbedre sundheden hos mindre begunstigede grupper, så forskelle i sygelighed, dødelighed, sundhed og trivsel mindskes i forhold til den mere begunstigede del af befolkningen. I det danske sundhedsvæsen er kerneydelsen gratis, men forskning tyder på, at brugen af sundhedsvæsenets ydelser varierer med social baggrund. Personer med kort eller ingen uddannelse kan have svært ved at navigere i sundhedsvæsnet og forstå information om medicin og behandling, hvilket kan påvirke behandlingsforløbet. Der opstår således sociale forskelle i adgangen til og brugen af sundhedsydelser. Den socialt skæve rekruttering kommer blandt andet til udtryk ved at, der er langt færre med kort uddannelse eller ingen uddannelse, der deltager i rehabiliteringstilbud eller patientuddannelse end mennesker med mellemlang eller lang uddannelse. Samtidig viser forskning, at højtuddannede eksempelvis har 23% større chance end lavt uddannede for at få deres forhøjede blodtryk behandlet. Samtidig, og måske delvis som følge heraf, ses der sociale forskelle i konsekvenser af sygdom. Der er stor ulighed i evnen til at mestre

2 livet med en eller flere samtidige sygdomme. Studier viser eksempelvis, at hjertepatienter med lavere social position har ringere udbytte af den tilbudte behandling, et større tab af funktionsevne, en større risiko for at miste arbejde og indkomst samt højere dødelighed end hjertepatienter med højere social status. 1 Kroniske sygdomme forekommer oftere hos personer med kort uddannelse end hos personer med lang uddannelse Højtuddannede har 23% større chance end lavt uddannede for at få deres forhøjede blodtryk behandlet 60 70% af den sociale ulighed i sundhed kan henføres til rygning og alkohol Den fattigste 1/4 af mænd lever i gennemsnit 10 år kortere end den rigeste 1/4 Socialt udsatte borgere lever 22 år kortere end den øvrige befolkning 2 Når der planlægges og igangsættes indsatser i forhold til at øge den sociale lighed i sundhed kan dette gøres ud fra to forskellige perspektiver. Der sættes ofte fokus på socialt udsatte grupper, men der kan også anlægges et bredere perspektiv, hvor der er et bredere fokus på ulighedsskabende sociale parametre som uddannelsesniveau, tilknytning til arbejdsmarkedet, boligforhold, etnicitet, køn etc. Der er forskel i den type indsatser, der skal iværksættes alt efter, hvilket perspektiv, der anlægges 3. Med sundhedskoordinationsudvalgets beslutning om fokus på social lighed og differentierede indsatser lægges der op til at antage det brede perspektiv på social ulighed. 1 Kilde: Hvordan har du det Kilde: Sundhedsaftalen Kilde: Hvordan har du det 2013 Side 2

3 I nedenstående tabel opridses forskellen i målgruppe og typer af indsatser alt efter hvilket perspektiv, der anlægges. Oversigt Socialt udsatte Social ulighed i sundhed Målgruppe Personer der lever i samfundets yderkanter, personer der ofte har et dårligt helbred, der sjældent har tilknytning til arbejdsmarkedet, og som ikke drager nytte af samfundets almindelige tilbud til borgerne Ulighed i sundhed baseret på sociale parametre så som uddannelsesniveau, indkomst, tilknytning til arbejdsmarkedet, bolig forhold etc. Indsatser Tæt tværfaglig og tværsektorielle indsatser Behov for involvering af social og psykiatriområdet Differentierede indsatser Tæt tværfaglig og tværsektorielle indsatser Eksempler på indsatser - Socialsygeplejersker - Særlige indsatser på tandområdet - Varmestuer - Fælles gravidteam - Socialt differentieret hjerterehabilitering - Projekt Sund Mand - Sundhedsfremmeindsatser til etniske minoriteter I sundhedsaftalen lægges der op til differentierede indsatser både i forhold til forebyggelse, udredning, behandling, genoptræning og rehabilitering. Tanken bag differentiering af indsatserne er, at de der kan selv skal understøttes i dette, men samtidig skal dem, der ikke tilbydes, tager imod eller profiterer af sundhedsvæsenets tilbud hjælpes til dette. Det er ikke kun særligt sårbare borgere, der kan have behov for mere støtte og hjælp til at koordinere indsatsen gennem en tættere tværfaglig tværsektoriel indsats. Differentieringen i indsatser kan både ske ift. bestemte grupper af borgere, patientgrupper, geografiske områder mv. Indsatser for at mindske social ulighed i sundhed Indsatserne i forhold til at mindske den sociale lighed i sundhed kan inddeles i flere relevante elementer. - Identificering af de borgere, som ikke får det optimale ud af de regionale og kommunale sundhedstilbud. Hvem er de og hvorfor lykkes vi ikke med vores indsatser. Et eksempel kunne Side 3

4 være at man på en hospitalsafdeling lavede forsøg med en social scoring ved udskrivelse og fulgte patienterne efterfølgende. - Undersøge og dokumentere, hvem der tager imod de tilbud, vi har i sundhedsvæsnet fordelt på sociale parametre som eksempelvis uddannelse, tilknytning til arbejdsmarkedet og samlivsstatus. Dette gør sig både gældende i forhold til forebyggelse, diagnostik, behandling og rehabilitering. - Undersøge årsagen til forskellen i deltagelse i og effekten af indsatserne. Hvordan kommunikere vi, også på tværs af sektorgrænser, så alle borgere og patienter forstår, hvad vi siger? Hvordan kan indsatser og tilbud tilpasses, så de passer bedre til de socialt dårligst stillede? - Fokus på overleveringen fra hospital til kommunale indsatser. Hvor og for hvem lykkes overleveringen og hvor går det galt. Hvordan kan vi sikre en bedre overlevering, der hvor det ikke lykkes? Der kan laves forsøg med mere håndholdte overleveringer for bestemte patientgrupper eller patienter med særlige sociale karakteristika. - Populationstilgang til de målgrupper, som ikke profitere eller deltager i vores indsatser og skabe integrerede indsatser på tværs af sektorgrænser og sikrer integrerede forløb for særligt sårbare borgere. - Ud over de overordnede elementer i indsatsen er det vigtigt, at holde for øje, at rygning fortsat er den enkelte faktor, der er skyld i mest ulighed i sundhed og at det derfor fortsat er relevant at arbejde med indsatser i forhold til rygestop. Side 4

5 NATIONALE MÅL FOR SUNDHEDS- VÆSENET

6 2 NATIONALE MÅL FOR SUNDHEDSVÆSENET

7 VI LØFTER KVALITETEN MED PATIENTEN I CENTRUM Vi har de seneste år oplevet et markant løft i kvaliteten i det danske sundhedsvæsen. Men der er stadig plads til forbedringer. Borgerne skal have en behandling af endnu højere kvalitet, uanset postnummer og uafhængigt af størrelsen af deres pengepung. Derfor er regeringen, Danske Regioner og KL enige om, at opstille konkrete nationale mål, der sætter en tydelig retning for kvaliteten af det danske sundhedsvæsen. De nationale mål er en ny tilgang til at arbejde med kvalitet. Et skifte væk fra proces- og registreringskrav til i højere grad at fokusere på resultater til gavn for den enkelte patient. Sophie Løhde Sundheds- og ældreminister Martin Damm Formand for KL Bent Hansen Formand for Danske Regioner NATIONALE MÅL FOR SUNDHEDSVÆSENET 3

8 DE NATIONALE MÅL FOR DET DANSKE SUNDHEDSVÆSEN De nationale mål skal udgøre en drivkraft for det lokale arbejde med kvalitetsforbedringer. Det er dermed de enkelte regioner og kommuners ansvar at forankre de nationale mål til lokalt definerede mål og indsatser. Sigtet er, at den enkelte læge, sygeplejerske, SOSUassistent mv. skal have frihed til at tænke højere kvalitet i det daglige arbejde, alt efter hvilke konkrete udfordringer og vilkår, der gør sig gældende lokalt. Der er et udviklingsperspektiv for de nationale mål, som årligt vil blive drøftet politisk. Ambitionen er, at målene skal afspejle den værdi, kvalitet og resultater sundhedsvæsenet skaber for den enkelte patient. Og at de tilhørende indikatorer i højere grad kommer til at afspejle dette på sigt. De nationale mål er blot ét element i en større omstilling af kvalitetsarbejdet. I 2016 introduceres bl.a. nye lærings- og kvalitetsteams og et nationalt ledelsesprogram. Herudover er der også enighed om et styrket fokus på systematisk patientinddragelse, bedre brug af sundhedsdata og forsøg med værdibaseret styring. Alt sammen til gavn for patienterne. 4 NATIONALE MÅL FOR SUNDHEDSVÆSENET

9 FORMÅLET MED DE NATIONALE MÅL ER STØRRE LOKALT EJER SKAB TIL KVALITETSARBEJDET. DET ER MEDARBEJDERNE, SOM SKAL SKAL DRIVE FORANDRING ERNE, FOR DE HAR DEN DAGLIGE KONTAKT MED PATIENTERNE NATIONALE MÅL FOR SUNDHEDSVÆSENET 5

10 DE NATIONALE MÅL FOR DET DANSKE SUNDHEDSVÆSEN Introduktionen af nationale mål betyder, at der skal arbejdes med mål på alle niveauer i sundhedsvæsenet. De nationale mål er politisk bestemte, og udtrykker retningen for den ønskede udvikling af det danske sundhedsvæsen. Der er udvalgt en række indikatorer, som konkretiserer de overordnede mål. Indikatorerne gør det muligt for regioner og kommuner at følge målene og tage de initiativer, der skaber den ønskede udvikling. Lokale mål og indsatser skal forankre de nationale mål i kommuner og regioner og adressere konkrete lokale kvalitetsudfordringer, som skal løfte kvaliteten på sygehuse, plejecentre mv. 6 NATIONALE MÅL FOR SUNDHEDSVÆSENET

11 NATIONALE MÅL : BEDRE KVALITET, SAMMENHÆNG OG GEOGRAFISK LIGHED I SUNDHEDSVÆSNET BEDRE SAMMEN- HÆNGENDE PATIENT- FORLØB STYRKET INDSATS FOR KRONIKERE OG ÆLDRE PATIENTER FORBEDRET OVERLEVELSE OG PATIENT- SIKKERHED BEHANDLING AF HØJ KVALITET HURTIG UDREDNING OG BEHANDLING ØGET PATIENT- INDDRAGELSE FLERE SUNDE LEVEÅR MERE EFFEKTIVT SUNDHEDS- VÆSEN INDIKATORER BELÆGNING AKUTTE GENINDLÆGGEL- SER INDEN FOR 30 DAGE VENTETID TIL GENOPTRÆNING SOMATISK FÆRDIGBEHAND- LINGSDAGE PÅ SYGEHUSE AJOURFØRTE MEDICIN- OPLYSNINGER (PRAKTISERENDE LÆGE) AKUTTE INDLÆGGELSER PR. KOL/ DIABETES-PATIENT FOREBYGGELIGE INDLÆGGELSER BLANDT ÆLDRE 5 ÅRS OVERLEVELSE EFTER KRÆFT HJERTE- DØDELIGHED SYGEHUS- ERHVERVEDE INFEKTIONER OVERLEVELSE VED UVENTET HJERTESTOP OPFYLDELSE AF KVALITETSMÅL I DE KLINISKE KVALITETS- DATABASER INDLAGTE PATIENTER I PSYKIATRIEN, DER BÆLTEFIKSERES VENTETID TIL PLANLAGT SYGEHUS- OPERATION OG TIL PSYKIATRIEN SOMATISKE/ PSYKIATRISKE PATIENTER UDREDT INDEN FOR 30 DAGE KRÆFTPAKKE- FORLØB GENNEMFØRT INDEN FOR TIDEN PATIENT- TILFREDSHED PATIENTOPLEVET INDDRAGELSE MIDDELLEVETID DAGLIG RYGERE I BEFOLKNINGEN LIGGETID PR. INDLÆGGELSE PRODUKTIVITET PÅ SYGEHUSENE REGIONALE / KOMMUNALE LOKALE DELMÅL NATIONALE MÅL FOR SUNDHEDSVÆSENET 7

12 BRED FORANKRING OG LOKALT EJERSKAB Den lokale forankring på de enkelte sygehusafdelinger, i de kommunale sundhedsindsatser og praksissektoren er et helt centralt element i den nye tilgang til kvalitet. Her skal de nationale mål omsættes til konkrete lokale delmål og indsatser, så de giver mening, hver dag sundhedspersonalet møder på arbejde. Der bliver altså en større metodefrihed for personalet, som skal være med til at definere de indsatser, som skal løfte kvaliteten for den enkelte patient. Det er op til regionsråd og kommunalbestyrelse at sikre, at det sker. 8 NATIONALE MÅL FOR SUNDHEDSVÆSENET

13 LOKAL FORANKRING MÅL MÅL MÅL MÅL MÅL MÅL MÅL MÅL INDIKATORER REGIONER KOMMUNER SYGEHUS HJEMMEHJÆLP SYGEHUS PLEJEHJEM SYGEHUS SUNDHEDSPLEJE SYGEHUS LOKALE DELMÅL PRAKTISERENDE LÆGE SYGEHUS LOKALE DELMÅL LOKALE DELMÅL LOKALE DELMÅL PRAKTISERENDE LÆGE LOKALE DELMÅL GENOPTRÆNING LOKALE DELMÅL LOKALE DELMÅL LOKALE DELMÅL NATIONALE MÅL FOR SUNDHEDSVÆSENET 9

14 UDVIKLINGEN I MÅL OG INDIKATORER Vi vil løbende følge udviklingen i de nationale mål. Det sker via en trafiklys-markering, hvor den enkelte region eller kommune kan se, hvor de bevæger sig hen i forhold til de nationale mål. Farven i trafiklyset giver regioner og kommuner et billede af, hvordan deres indsatser har bidraget til udviklingen til sundhedsvæsenet. Hvert forår vil en statusrapport vise, om indikatorerne og dermed det danske sundhedsvæsen har udviklet sig i den ønskede retning. Statusrapporten vil være udgangspunkt for dialog om udviklingen parterne imellem. Mål og indikatorer kan politisk justeres, hvis det er nødvendigt. Farverne angiver, hvordan regioner og kommuner har udviklet sig det foregående år, samt hvordan de er placeret ift. gennemsnittet. De enkelte farver betyder: Negativ udvikling og under gennemsnittet Enten positiv udvikling og under gennemsnit / negativ udvikling og over gennemsnit Positiv udvikling og over gennemsnit 10 NATIONALE MÅL FOR SUNDHEDSVÆSENET

15 TABEL 1 : Oversigt over farvemarkering af indikatorer, udvikling fra MÅL INDIKATORER HELE LANDET NORDJYLLAND MIDTJYLLAND SYDDANMARK HOVEDSTADEN SJÆLLAND Belægning (under udvikling) Akutte genindlæggelser indenfor 30 dage, pct. 6,7 5,5 6,6 5,9 6,3 9,1 Ventetid til genoptæning, median, dage BEDRE SAMMEN- HÆNGENDE PATIENTFORLØB Somatisk færdigbehandlingsdage på sygehusene, dage pr borgere Ajourførte medicinoplysninger (praktiserende læge), pct. (maj 2015-marts 2016) 6,1 3,4 1,8 1,7 15,2 2, Akutte indlæggelser pr KOL-patienter, antal Akutte indlæggelser pr diabetes type 2-patienter, antal Forebyggelige indlæggelser pr ældre (65+), antal 63,5 52,8 55,2 61,0 77,6 61,5 STYRKET INDSATS FOR KRONIKERE OG ÆLDRE PATIENTER 5 års overlevelse efter kræft, pct. ( og ) Hjertedødelighed ( ), dødsfald pr borgere Sygehuserhvervede infektioner bakteriæmier, antal pr risikodøgn 8,0 6,7 7,5 8,9 8,3 7,4 FORBEDRET OVERLEVELSE OG PATIENTSIKKERHED Sygehuserhvervede infektioner clostridium difficile, antal pr borgere Overlevelse ved uventet hjertestop (under udvikling) 66,2 61,2 46,9 58,6 88,5 63,3 Opfyldelse af kvalitetsmål i de kliniske kvalitetsdatabaser* 63,5 59,5 67,6 62,9 60,3 59,2 Indlagte personer i psykiatrien, der bæltefikseres, pct. 5,9 6,0 7,8 6,5 4,8 5,8 BEHANDLING AF HØJ KVALITET Anm.: Alle tal viser udviklingen fra 2014 til 2015 med mindre andet er angivet. Kilde: Sundhedsdatastyrelsen. * RKKP og Danske Regioner ** Landsdækkende undersøgelse af patientoplevelse *** Danmarks Statistik **** Den Nationale Sundhedsprofil NATIONALE MÅL FOR SUNDHEDSVÆSENET 11

16 Forsat MÅL INDIKATORER HELE LANDET NORDJYLLAND MIDTJYLLAND SYDDANMARK HOVEDSTADEN SJÆLLAND Gns. erfaret ventetid til sygehusoperation, dage Gns. erfaret ventetid til psykiatrien, børn og unge, dage Gns. erfaret ventetid til psykiatrien, voksne, dage HURTIG UDREDNING OG BEHANDLING Somatiske patienter udredt inden for 30 dage, pct. (4. kvt og 4. kvt. 2015) Psykiatriske patienter udredt inden for fristen, børn og unge, pct. (3.-4. kvt. 2015) Psykiatriske patienter udredt inden for fristen, voksne, pct. (3.-4. kvt. 2015) Pakkeforløb gennemført inden for angivne standardforløbstider for kræft, pct Patienttilfredshed (gnsn. score 1-5)** 4,24 4,29 4,32 4,25 4,21 4,09 Patientoplevet inddragelse (gnsn. score 1-5)** 3,69 3,76 3,81 3,65 3,70 3,47 ØGET PATIENT- INDDRAGELSE Middellevetid*** 80,6 80,4 81,1 80,8 80,4 79,9 Daglig rygere, pct. (2013)**** 17,0 17,0 17,0 19,2 15,0 18,1 FLERE SUNDE LEVEÅR Gns. liggetid pr. indlæggelse, dage 3,4 4,2 3,3 3,6 3,4 3,1 Produktivitet på sygehusene, indeks: hele landet = 100 (2014) MERE EFFEKTIVT SUNDHEDSVÆSEN 12 NATIONALE MÅL FOR SUNDHEDSVÆSENET Anm.: Alle tal viser udviklingen fra 2014 til 2015 med mindre andet er angivet. Kilde: Sundhedsdatastyrelsen. * RKKP og Danske Regioner ** Landsdækkende undersøgelse af patientoplevelse *** Danmarks Statistik **** Den Nationale Sundhedsprofil

17 DE NATIONALE MÅL ER ET VÆRKTØJ TIL AT SÆTTE PATIENTEN I CENTRUM. MÅL OG RESULTATER, SOM SKABER VÆRDI FOR PATIENTERNE, SKAL VÆRE PEJLEMÆRKER FOR KVALITETS ARBEJDET. NATIONALE MÅL FOR SUNDHEDSVÆSENET 13

18 EKSEMPLER PÅ INDIKATORER 1 : Forebyggelige indlæggelser blandt ældre FIGUR 1 : Antal forebyggelige indlæggelser pr ældre (65+), udvikling fra 2014 til 2015, fordelt på kommune FIGUR 2 : Antal forebyggelige indlæggelser pr ældre (65+), set ift. landsgennemsnittet, fordelt på kommune, 2015 Betydelig positiv udvikling (Under -10%) Positiv udvikling (-10% til -0,01%) Neutral udvikling (0%) Negativ udvikling (0,01% til 10%) Betydelig negativ udvikling (over 10%) Under 48 indlæggelser 48 til 63,4 indlæggelser 63,5 indlæggelser (landsgennemsnit) 63,6 til 79 indlæggesler Over 79 indlæggelser 14 NATIONALE MÅL FOR SUNDHEDSVÆSENET

19 Pct : Tvang i psykiatri 10 8 FIGUR 4 : Indlagte personer i psykiatrien, der bæltefikseres FIGUR 3 : Forebyggelige indlæggelser pr ældre, fordelt på regioner 6 4 Antal pr ældre Region Hovedstaden Region Sjælland Region Midtjylland Region Syddanmark Region Nordjylland 40 Hele landet : Kræftpakker Region Hovedstaden Region Sjælland Region Midtjylland Region Syddanmark Region Nordjylland Hele landet FIGUR 5 : Andel kræftpakkeforløb gennemført inden for angivne standardforløbstider, pct Note: Uanset behandlingsform og organspecifik kræfttype. Hele landet NATIONALE MÅL FOR SUNDHEDSVÆSENET 15

20 16 NATIONALE MÅL FOR SUNDHEDSVÆSENET

21 TABEL 2 : Oversigt over kommunernes resultater for udvalgte indikatorer, udvikling REGION HOVEDSTADEN AKUTTE GEN- INDLÆGGELSER INDENFOR 30 DAGE, PCT. VENTETID TIL GENOPTRÆNING, MEDIAN, DAGE SOMATISK FÆRDIG- BEHANDLINGS- DAGE PÅ SYGEHUSENE, DAGE, PR BORGERE AKUTTE INDLÆGGELSER PR. KOL-PATIENT, ANTAL PR PATIENTER AKUTTE IND- LÆGGELSER PR. DIABETES- PATIENT, ANTAL PR PATIENTER FOREBYGGELIGE INDLÆGGELSER FOR ÆLDRE, ANTAL PR ÆLDRE MIDDEL- LEVETID DAGLIG RYGERE, PCT. ALBERTSLUND KOMMUNE 7,7 15 5, ,4 80,4 16,5 ALLERØD KOMMUNE 6,7 11 4, ,4 82,3 9,7 BALLERUP KOMMUNE 4, , ,9 79,6 16,7 BORNHOLM KOMMUNE 6,5 19 1, ,3 79,4 15,8 BRØNDBY KOMMUNE 6, , ,3 79,1 19,4 DRAGØR KOMMUNE 4,5 15 7, ,9 81,3 12,9 EGEDAL KOMMUNE 4,7 * 30, ,7 81,7 12,8 FREDENSBORG KOMMUNE 9, , ,9 81,3 13,8 FREDERIKSBERG KOMMUNE 6,8 21 0, , ,4 FREDERIKSSUND KOMMUNE 10,1 13 7, ,6 79,5 14,2 FURESØ KOMMUNE 2,9 9 32, , ,6 GENTOFTE KOMMUNE 2, , ,6 82,2 10,1 GLADSAXE KOMMUNE 4,9 36 7, ,6 79,5 16,2 GLOSTRUP KOMMUNE 7,6 11 4, ,2 79,9 14,5 GRIBSKOV KOMMUNE 9,6 * 10, ,4 80,3 17,5 HALSNÆS KOMMUNE 10,2 14 8, , ,1 HELSINGØR KOMMUNE 9,7 16 9, , ,6 HERLEV KOMMUNE 4,8 37** 28, ,0 79,2 16,5 HILLERØD KOMMUNE 10, , , ,2 HVIDOVRE KOMMUNE 6, , ,8 79,7 17,0 HØJE-TAASTRUP KOMMUNE 6,8 * 3, ,1 79,5 18,6 HØRSHOLM KOMMUNE 7,1 12 2, ,3 81,9 10,4 ISHØJ KOMMUNE 7,3 14 1, ,7 78,3 18,8 KØBENHAVN KOMMUNE 6, , , ,3 LYNGBY-TAARBÆK KOMMUNE 2, , ,5 82,3 9,5 RUDERSDAL KOMMUNE 3, , ,5 82,4 8,5 RØDOVRE KOMMUNE 4, , ,2 79,5 17,1 TÅRNBY KOMMUNE 5, , ,6 79,7 16,7 VALLENSBÆK KOMMUNE 6, , ,8 80,9 13,7 * Data mangler ** Farvemærkning er alene i forhold til placering i forhold til landsgennemsnittet grundet manglende data året før NATIONALE MÅL FOR SUNDHEDSVÆSENET 17

22 Forsat REGION MIDTJYLLAND AKUTTE GEN- INDLÆGGELSER INDENFOR 30 DAGE, PCT. VENTETID TIL GENOPTRÆNING, MEDIAN, DAGE SOMATISK FÆRDIG- BEHANDLINGS- DAGE PÅ SYGEHUSENE, DAGE, PR BORGERE AKUTTE INDLÆGGELSER PR. KOL-PATIENT, ANTAL PR PATIENTER AKUTTE IND- LÆGGELSER PR. DIABETES- PATIENT, ANTAL PR PATIENTER FOREBYGGELIGE INDLÆGGELSER FOR ÆLDRE, ANTAL PR ÆLDRE MIDDEL- LEVETID DAGLIG RYGERE, PCT. FAVRSKOV KOMMUNE 8,7 9 0, ,5 81,6 17,8 HEDENSTED KOMMUNE 7,0 11 0, ,5 81,1 17,6 HERNING KOMMUNE 4,0 12 1, , ,3 HOLSTEBRO KOMMUNE 4,8 16 0, ,3 80,8 18,5 HORSENS KOMMUNE 8,0 14 0, ,8 80,4 20,7 IKAST-BRANDE KOMMUNE 4,2 14 0, ,4 80,5 19,5 LEMVIG KOMMUNE 5,3 4 1, ,2 79,9 20,7 NORDDJURS KOMMUNE 8,6 13 0, ,5 79,4 19,4 ODDER KOMMUNE 7,3 20 2, , ,8 RANDERS KOMMUNE 10,2 13 0, ,3 79,7 18,9 RINGKØBING-SKJERN KOMMUNE 4,1 11 0, , ,2 SAMSØ KOMMUNE 2,7 * 2, ,9 * 22,6 SILKEBORG KOMMUNE 7,6 13 0, ,0 80,7 14,0 SKANDERBORG KOMMUNE 6,2 12 0, ,2 81,6 16,0 SKIVE KOMMUNE 7,4 14 0, ,2 80,3 17,7 STRUER KOMMUNE 5,1 11 0, , ,8 SYDDJURS KOMMUNE 8,8 11 0, ,9 81,1 18,3 VIBORG KOMMUNE 8,2 15 0, ,8 80,8 17,3 AARHUS KOMMUNE 5,2 16 5, ,5 80,8 14,7 * Data mangler ** Farvemærkning er alene i forhold til placering i forhold til landsgennemsnittet grundet manglende data året før 18 NATIONALE MÅL FOR SUNDHEDSVÆSENET

23 Forsat REGION NORDJYLLAND AKUTTE GEN- INDLÆGGELSER INDENFOR 30 DAGE, PCT. VENTETID TIL GENOPTRÆNING, MEDIAN, DAGE SOMATISK FÆRDIG- BEHANDLINGS- DAGE PÅ SYGEHUSENE, DAGE, PR BORGERE AKUTTE INDLÆGGELSER PR. KOL-PATIENT, ANTAL PR PATIENTER AKUTTE IND- LÆGGELSER PR. DIABETES- PATIENT, ANTAL PR PATIENTER FOREBYGGELIGE INDLÆGGELSER FOR ÆLDRE, ANTAL PR ÆLDRE MIDDEL- LEVETID DAGLIG RYGERE, PCT. BRØNDERSLEV KOMMUNE 3,7 14 0, , ,8 FREDERIKSHAVN KOMMUNE 1,8 11 1, ,2 79,7 19,4 HJØRRING KOMMUNE 2,6 * 0, ,3 80,7 18,2 JAMMERBUGT KOMMUNE 5,4 18 3, ,7 80,1 18,2 LÆSØ KOMMUNE 1,8 8 0, ,1 * 17,9 MARIAGERFJORD KOMMUNE 7,7 19 2, ,7 80,2 19,0 MORSØ KOMMUNE 8,3 15 0, ,6 79,3 20,9 REBILD KOMMUNE 6,6 8 1, ,2 80,9 13,7 THISTED KOMMUNE 8,1 13 0, ,5 79,4 17,9 VESTHIMMERLANDS KOMMUNE 6,2 12 1, ,9 80,5 18,1 AALBORG KOMMUNE 5,8 18 7, ,4 80,2 14,9 * Data mangler ** Farvemærkning er alene i forhold til placering i forhold til landsgennemsnittet grundet manglende data året før NATIONALE MÅL FOR SUNDHEDSVÆSENET 19

24 Forsat REGION SJÆLLAND AKUTTE GEN- INDLÆGGELSER INDENFOR 30 DAGE, PCT. VENTETID TIL GENOPTRÆNING, MEDIAN, DAGE SOMATISK FÆRDIG- BEHANDLINGS- DAGE PÅ SYGEHUSENE, DAGE, PR BORGERE AKUTTE INDLÆGGELSER PR. KOL-PATIENT, ANTAL PR PATIENTER AKUTTE IND- LÆGGELSER PR. DIABETES- PATIENT, ANTAL PR PATIENTER FOREBYGGELIGE INDLÆGGELSER FOR ÆLDRE, ANTAL PR ÆLDRE MIDDEL- LEVETID DAGLIG RYGERE, PCT. FAXE KOMMUNE 8,5 6** 0, ,4 79,7 17,4 GREVE KOMMUNE 8,4 11 1, ,7 80,3 16,4 GULDBORGSUND KOMMUNE 9,3 15 1, ,0 78,1 18,6 HOLBÆK KOMMUNE 7,8 15 6, ,1 79,8 18,6 KALUNDBORG KOMMUNE 7,9 16 1, ,1 78,9 18,8 KØGE KOMMUNE 9,3 10 7, ,3 80,2 17,3 LEJRE KOMMUNE 7,3 * 2, , ,6 LOLLAND KOMMUNE 9,3 13 1, ,6 76,9 23,0 NÆSTVED KOMMUNE 9,5 13 1, ,2 79,6 16,8 ODSHERRED KOMMUNE 7,5 14 1, ,2 78,9 20,1 RINGSTED KOMMUNE 8,5 12 1, ,7 79,8 17,5 ROSKILDE KOMMUNE 8,2 * 0, ,2 80,7 15,0 SLAGELSE KOMMUNE 10,7 17 0, ,7 78,7 20,5 SOLRØD KOMMUNE 7,9 6 2, ,6 80,6 14,0 SORØ KOMMUNE 8,4 11 0, ,3 78,8 16,5 STEVNS KOMMUNE 8,6 * 1, ,6 80,2 18,8 VORDINGBORG KOMMUNE 8,0 10 1, ,1 78,5 20,5 * Data mangler ** Farvemærkning er alene i forhold til placering i forhold til landsgennemsnittet grundet manglende data året før 20 NATIONALE MÅL FOR SUNDHEDSVÆSENET

25 Forsat REGION SYDDANMARK AKUTTE GEN- INDLÆGGELSER INDENFOR 30 DAGE, PCT. VENTETID TIL GENOPTRÆNING, MEDIAN, DAGE SOMATISK FÆRDIG- BEHANDLINGS- DAGE PÅ SYGEHUSENE, DAGE, PR BORGERE AKUTTE INDLÆGGELSER PR. KOL-PATIENT, ANTAL PR PATIENTER AKUTTE IND- LÆGGELSER PR. DIABETES- PATIENT, ANTAL PR PATIENTER FOREBYGGELIGE INDLÆGGELSER FOR ÆLDRE, ANTAL PR ÆLDRE MIDDEL- LEVETID DAGLIG RYGERE, PCT. ASSENS KOMMUNE 6,9 15 2, ,0 80,3 21,0 BILLUND KOMMUNE 7,3 19 0, ,6 80,9 17,1 ESBJERG KOMMUNE 9,3 15 1, ,0 79,6 19,8 FANØ KOMMUNE 6,5 * 3, ,3 * 19,9 FREDERICIA KOMMUNE 2,7 28 1, ,5 79,5 21,8 FAABORG-MIDTFYN KOMMUNE 6,9 19 0, ,7 80,4 19,2 HADERSLEV KOMMUNE 2,2 9 3, ,1 80,3 18,4 KERTEMINDE KOMMUNE 7,5 * 4, ,2 80,5 19,8 KOLDING KOMMUNE 1,7 28 0, ,3 80,5 19,6 LANGELAND KOMMUNE 6,8 16 0, ,5 79,4 24,8 MIDDELFART KOMMUNE 3,6 21 0, ,3 80,8 19,8 NORDFYNS KOMMUNE 7,3 18 9, ,6 79,6 20,2 NYBORG KOMMUNE 6,8 17 3, ,4 80,2 21,4 ODENSE KOMMUNE 7,6 18 1, ,0 79,7 17,5 SVENDBORG KOMMUNE 6,8 19 1, ,1 80,7 20,8 SØNDERBORG KOMMUNE 6,2 9 0, ,7 80,4 17,2 TØNDER KOMMUNE 2,9 27 3, ,3 80,4 20,0 VARDE KOMMUNE 8,9 9 1, ,8 81,2 16,1 VEJEN KOMMUNE 5,4 13 0, ,5 80,3 19,0 VEJLE KOMMUNE 3,9 14 0, ,5 80,6 19,3 ÆRØ KOMMUNE 10,4 14 1, ,5 * 22,9 AABENRAA KOMMUNE 2,3 16 4, ,2 80,1 20,2 HELE LANDET 6,7 14 6, ,5 80,1 17,0 * Data mangler ** Farvemærkning er alene i forhold til placering i forhold til landsgennemsnittet grundet manglende data året før NATIONALE MÅL FOR SUNDHEDSVÆSENET 21

26 MÅL OG INDIKATORER I FREMTIDEN De nationale mål og indikatorer skal udvikles med henblik på at skabe aktuel retning for den ønskede udvikling af sundhedsvæsenet. Mål og indikatorer er derfor dynamiske. For eksempel kan nogle af målene have en kortere tidsramme og kan justeres løbende i takt med, at der kommer fokus på nye områder, hvor kvaliteten halter. Det er derfor et udviklingsperspektiv, at mål og indikatorerne på sigt skal have endnu mere fokus på effekt og værdi for patienten. Der vil for særligt for praksissektoren og den kommunale sektor være fokus på at udvikle nye mål og indikatorer, så der skabes yderligere indsigt i de to sektorers resultater. 22 NATIONALE MÅL FOR SUNDHEDSVÆSENET

27 NATIONALE MÅL FOR SUNDHEDSVÆSENET UDGIVET AF SUNDHEDS- OG ÆLDREMINISTERIET, KL OG DANSKE REGIONER ELKTRONISK PUBLIKATION ISBN: DESIGN: BGRAPHIC FOTO: JOHNER NATIONALE MÅL FOR SUNDHEDSVÆSENET 23

28 sum.dk regioner.dk kl.dk

29 Region Midtjyllands målbillede for sundhedsvæsenet 2017

30 Ny organisering af det tværsektorielle sundhedssamarbejde 1/9/2016 Jf. Sundhedsloven 205 skal der udarbejdes en sundhedsaftale mellem regionen og kommunerne. I regi af sundhedsaftalen har kommunerne, regionen og almen praksis en samarbejdsorganisation, der pr. 1/9/16 er tilpasset aktuelle behov for: et mere agilt set-up, der både kan sikre udviklingskraft og ejerskab lokalt (kommune-/hospitals- /klyngeniveau) samt beslutningskraft i forhold til fælles forpligtende aftaler på tværs og udmøntning af én fælles sundhedsaftale et effektivt samspil mellem det centrale niveau og klynger med ejerskab på alle niveauer (politisk og administrativt) og større grad af udvikling i klyngerne. De centrale elementer i den ny organisering er: at fælles aftaler og skal-opgaver løftes i regi af Sundhedsstyregruppen, og der etableres efter behov opgavefokuserede arbejdsgrupper (midlertidige) at arbejdsgrupperne sammensættes af ressourcepersoner primært ud fra kompetencer at udviklingsopgaver som hovedregel placeres i klyngerne at den tværgående koordinering og opfølgning sker via Fællessekretariat at der etableres en fælles Triple Aim gruppe til at understøtte, at beslutningsoplæg er tilstrækkeligt belyst ift. kvalitet og økonomi samt sikre opfølgning at der på enkelte områder er faste grupper. Overordnede ansvarsområder Grundstrukturen i organiseringen af det tværsektorielle sundhedssamarbejde er:

31 Sundhedskoordinationsudvalget er det tværsektorielle politiske organ for sundhedsaftalesamarbejdet. Sundhedskoordinationsudvalget sætter politisk retning og mål for sundhedsaftalen og træffer de overordnede beslutninger for sundhedsaftalesamarbejdet og for den overordnede implementering af sundhedsaftalen på baggrund af indstillinger fra Sundhedsstyregruppen. Sundhedskoordinationsudvalget godkender bl.a. samarbejdsaftaler på indstilling fra Sundhedsstyregruppen inden disse videresendes til implementering i kommunerne og regionen. Sundhedsstyregruppen er det øverste administrative organ i det tværsektorielle sundhedsaftalesamarbejde. Sundhedsstyregruppen sætter på baggrund af de politiske mål administrativ strategisk retning for sundhedsaftalesamarbejdet og implementering af sundhedsaftalen. Sundhedsstyregruppen igangsætter udarbejdelse af fælles aftaler og udviklingsopgaver, herunder uddelelgerer opgaver til klynger og nedsætter ad hoc grupper. Sundhedsstyregruppen vil endvidere behandle sager af væsentlig økonomisk, organisatorisk eller kvalitetsmæssig betydning herunder skalering og udbredelse af initiativer. Sundhedsstyregruppen forbereder sager til Sundhedskoordinationsudvalget. Sundhedsstyregruppens formandskab forbereder i samarbejde med Fællessekretariatet sager til Sundhedsstyregruppen, herunder træffer beslutninger der kan afklares i formandskabet. Klyngerne 1 har en central rolle i forhold til udvikling og afprøvning af nye løsninger med henblik på spredning til hele regionen. Klyngerne udvikler og afprøver på opdrag fra Sundhedsstyregruppen eller eget initiativ løsninger på en given udfordring. Desuden står klyngerne for at implementere de samarbejdsaftaler, der indgås i regi af Sundhedsstyregruppen/Sundhedskoordinationsudvalget. Derudover kan klyngerne vælge at prioritere andre områder og tiltag inden for sundhedsaftalen og de nationale mål. Fællessekretariat med formandskab varetager den tværgående koordinering og udmøntning af indsatser og udviklingstiltag i regi af sundhedsaftalen. Fællessekretariatet sikrer koordinering og igangsætning af opgaver i regi af sundhedsaftalen, herunder udarbejdelse af kommissorier og udpegninger til midlertidige arbejdsgrupper. Sekretariatet skal endvidere sikre, at de relevante sager bringes ind i Sundhedsstyregruppen og Sundhedskoordinationsudvalget, samt at der tilvejebringes et tilstrækkeligt beslutningsgrundlag med afsæt i Triple Aim. Herudover skal Fællessekretariatet understøtte monitorering, kvalitets- og økonomiopfølgning af de enkelte indsatser samt den generelle afrapportering på sundhedsaftalen. Under Fællessekretariatet etableres en støttefunktion i form af en Triple Aim gruppe. Arbejdsgrupper (midlertidige) etableres efter behov til at løfte forskellige typer af tværgående opgaver som fx udarbejdelse af forslag til fælles aftaler, tværgående analyser o.lign. Grupperne udarbejder indenfor kommissorium fra Sundhedsstyregruppen aftaleudkast, som godkendes i Sundhedsstyregruppen med henblik på beslutning om implementering i klyngerne. 1 I regi af Aarhus-klyngen er der etableret en særlig selvstændig samarbejdsstruktur med Samsø Kommune.

32 Faste grupper eksisterer på enkelte specifikke områder, der er kendetegnet ved en stadig udvikling af tekniske og faglige forhold, der kræver en løbende tilpasning eller specifikke patientgrupper med en særlig kompleks problemstilling. Aktuelt omfatter disse Fødeplanudvalget, arbejdsgruppe til løbende ajourføring af fælles afklaringskatalog om hjælpemidler og behandlingsredskaber, hjerneskadesamråd voksne, hjerneskadesamråd børn og teknisk-administrativt udvalg på tandområdet. Den skitserede organisation afspejler det tværsektorielle samarbejde om sundhed. Herudover vil der fortsat være behov for mødefora m.v. for samarbejdet internt i de enkelte sektorer. Fx vil omdrejningspunktet for det tværkommunale samarbejde fortsat være den kommunale styregruppe på sundhedsområdet (KOSU) og den kommunale sundhedsstrategiske gruppe (DKS), ligesom der indenfor praksissektoren samt på tværs af hospitalerne findes fora til intern koordination. Samspil mellem klynger og Sundhedsstyregruppen Overordnet kan der skelnes mellem to typer af processer, der kan bringes i spil i implementeringen af sundhedsaftalen og andre tværsektorielle tiltag (fx som følge af nationale handlingsplaner eller ny lovgivning). A. Fælles samarbejdsaftaler Fælles samarbejdsaftaler, der dækker alle kommuner og hospitaler, udarbejdes på baggrund af kommissorium godkendt i Sundhedsstyregruppen/Sundhedsstyregruppens formandskab. I forbindelse hermed afgøres om aftalen skal udarbejdes i regi af en klynge eller en midlertidig arbejdsgruppe. Efter udarbejdelse og kommentering godkender Sundhedsstyregruppen/Sundhedskoordinationsudvalget aftalen, hvorefter den implementeres i klyngerne. Udarbejdelse af en IV-aftale og en respirationsaftale er eksempler på type A processer. B. Udviklingsopgaver Udviklingsopgaver er opgaver, hvor der på en given udfordring er behov for nye løsninger eller behov for på tværs af sektorer at gentænke eksisterende løsninger. Initiativet til en udviklingsopgave kan komme fra såvel Sundhedsstyregruppen som en klynge. Såfremt Sundhedsstyregruppen igangsætter en udviklingsopgave i en eller flere klynger på vegne af fællesskabet og med henblik på efterfølgende spredning, sætter Sundhedsstyregruppen en ramme, der beskrives i et opdragspapir. På baggrund heraf udvikler og afprøver en eller flere klynger løsning(er), som efter kommentering hos relevante parter godkendes i Sundhedsstyregruppen/Sundhedskoordinationsudvalget til implementering/spredning. Positive resultater af udviklingsopgaver igangsat af klynger udenom Sundhedsstyregruppen indrapporteres til Fællessekretariatet med henblik på evt. spredning. Udvikling af indsatser på de prioriterede områder ulighed og arbejdsmarked er eksempler på type B processer igangsat af Sundhedsstyregruppen.

33 Kommissorium fællessekretariat Kommissorium fællessekretariat for sundhedsaftalen I regi af Sundhedsstyregruppen i Region Midtjylland er nedsat et fællessekretariat til at sikre tværgående koordinering og opfølgning på sundhedsaftalen. 1. Opdrag Fællessekretariatet har følgende opgaver: At sikre overordnet tværgående koordinering af udmøntningen af indsatser og udviklingstiltag i sundhedsaftalen (selve udmøntningen ligger i klyngerne) At understøtte udarbejdelsen af opfølgning på den enkelte indsats og den generelle afrapportering på sundhedsaftalen At være bindeled mellem Sundhedsstyregruppen og de nedsattte grupper og/eller klynger med hensyn til igangsætning, opfølgning og afrapportering At udarbejde udkast til kommissorier til midlertidige arbejdsgrupper, der nedsættes. Kommissorierne godkendes af Sundhedsstyregruppen/Sundhedsstyregruppens formandskab At sikre, at de relevante sager bringes ind i Sundhedsstyregruppen og Sundhedskoordinationsudvalget At sikre tæt dialog og koordinering mellem Fællessekretariatet og klyngernes sekretariater At understøtte, at beslutningsoplæg til Sundhedsstyregruppen er tilstrækkelig belyst med afsæt i triple aim At bidrage til udbredelse af og understøtte anvendelsen af spredningsmodellen Dato Side 1 2. Sammensætning Fællessekretariatet består af et delt formandskab og sekretariat med kommunal og regional repræsentation. 3. Kompetence Fællessekretariatet refererer til Sundhedsstyregruppen - betragtes som en stabsfunktion til Sundhedsstyregruppen

34 Fællessekretariatet indgår i dialog med klynger og midlertidige grupper i forhold til behandling af konkrete sager i Sundhedsstyregruppen Fællessekretariatet kan træffe beslutning i fht. processer Fællessekretariatet understøtter koordinering af klyngernes udviklingsinitiativer Side 2

35 Den 22. august 2016 Notat: Proces for fælles indsatser og udviklingsopgaver i regi af sundhedsaftalen Dette notat beskriver procesgangene for fælles aftaler og udviklingsopgaver i regi af den nye struktur af sundhedsaftalesamarbejdet. Proces for udarbejdelse af fælles samarbejdsaftaler under sundhedsaftalen I samarbejdet omkring sundhedsaftalen vil der forsat være behov for, at der udvikles fælles indsatser, der dækker alle kommuner og hospitaler. Afsættet for disse indsatser kan være: a) nationale krav til ensartet indsats på tværs b) udmøntning af initiativer i eksisterende sundhedsaftale c) Sundhedsstyregruppen (SSG)/Sundhedskoordinationsudvalget (SKU) af egen drift igangsætter udarbejdelsen af en fælles indsats, hvor det skønnes hensigtsmæssigt. Herunder er i punktform beskrevet procesgangen for fælles indsatser under sundhedsaftalen: 1. Udarbejdelse og godkendelse af kommissorium i SSG (se særskilt skabelon for kommissorier under sundhedsaftalen). Der tages i kommissoriet stilling til, hvorvidt der skal nedsættes en midlertidig arbejds gruppe, eller om opgaven kan udlægges som en klyngeopgave. Såfremt opgaven udlægges til klyngeniveauet får alle klynger mulighed for at tilbyde at varetage opgaven. SSG beslutter herefter hvilken klynge, der skal løse opgaven. 2. Nedsættelse af midlertidig arbejdsgruppe (se særskilt beskrivelse herfor) eller opgaven overdrages til en klynge. 3. På baggrund af kommissoriet udarbejder arbejdsgruppen/klyngen et udkast til en aftale. Udkastet bør indeholde en beskrivelse af evt. evaluering/opfølgning via Triple Aim. 4. Udkastet drøftes og tilrettes i samarbejde med fællessekretariatet/formandskabet for SSG. 5. Fællessekretariatet udsender til kommentering hos relevante parter. 6. Tilretning af udkast 7. Udkast sendes til fællessekretariatet med henblik på behandling og godkendelse i SSG. 8. SSG godkender den fælles aftale 9. Godkendelse i SKU og efterfølgende i relevante politiske organer i regionen og kommuner 10. Implementering i klynger 11. Der evalueres på aftalen og resultaterne efter et nærmere fastsat tidsinterval. Proces for udviklingsopgaver i regi af sundhedsaftalen I den nye organisering af sundhedsaftalesamarbejdet varetages udviklingsopgaver fortrinsvist af klyngerne. Udviklingsopgaver skal i denne sammenhæng forstås som den type af opgaver, hvor der på en given 1

36 Den 22. august 2016 udfordring er behov for nye løsninger eller behov for på tværs af sektorer at gentænke eksisterende løsninger. Sundhedsaftalens fokusering på ulighed i sundhed og arbejdsmarked er eksempler på udviklingsområder. Herunder er procesgangen for iværksættelse af udviklingsopgaver under sundhedsaftalen: 1.a. SSG kan igangsætte en udviklingsopgave og bede en eller flere klynger om at udvikle løsninger på et givet område. 1.b. Klyngerne kan af egen drift igangsætte udviklingstiltag. Udviklingsindsatser med gode resultater indrapporteres til Fællessekretariatet med henblik på eventuel spredning. 2. Såfremt SSG iværksætter en udviklingsopgave, skal der udarbejdes et opdragspapir. Af opdraget skal det fremgå hvilket emne, der ønskes udviklingstiltag indenfor og en overordnet tidsramme for arbejdet, herunder opmærksomhed på Triple Aim vurdering samt spredning. 3. Opdragspapiret/rammen sættes af SSG. 4. SSG sender opdraget til klyngerne. Klyngerne melder tilbage til Fællessekretariatet, om man ønsker at påtage sig den pågældende opgave. Såfremt der er flere klynger, som ønsker at deltage i en udviklingsopgave, afdækker Fællessekretariatet i samarbejde med klyngerne om to eller flere klynger kan gå sammen i opgavevaretagelsen, eller at der udarbejdes flere alternative løsninger. 5. Klyngen udvikler og afprøver løsning ud fra opdraget. I arbejdet koordineres der med Fællessekretariatet i forhold til procesmæssige spørgsmål. 6. Klyngen afleverer en beskrivelse af 'kernen' for løsningen jf spredningmodellen til Fællessekretariatet. med henblik på videre behandling i Sundhedsstyregruppen 7. Fællessekretariat sender forslag til kommentering (som hovedregel) hos relevante parter. 8. Tilretning 9. SSG godkender produktet og herunder af spredning til øvrige klynger 10. Godkendelse i SKU og efterfølgende i relevante politiske organer i regionen og kommuner 11. Implementering i de øvrige klynger 12. Der evalueres på aftalen og resultaterne efter et nærmere fastsat tidsinterval. 2

37 Den 22. august 2016 Notat: Proces for opdrag og udpegelser til ad hoc grupper i regi af sundhedsaftalen I den nye organisering af sundhedsaftalesamarbejdet opereres der principielt ikke med stående arbejdsgrupper/temagrupper. I stedet skal opgaverne håndteres i regi af klyngerne og via midlertidige arbejds grupper. Dette notat beskriver, hvornår og hvorfor der oprettes midlertidige arbejdsgrupper og principper for, hvordan man sammensætter grupperne. 1. Hvornår nedsættes der en midlertidig arbejdsgruppe? Der kan nedsættes en arbejdsgruppe i regi af sundhedsaftalen på områder, hvor der kræves en fælles og ensartet model/aftale på tværs af alle 19 kommuner og hospitalerne. Typisk vil der være tale om nationale tiltag lovgivning m.m. der skal implementeres i hele landet. I andre tilfælde vil der kunne være tale om lokale midtjyske tiltag, hvor det vurderes mest hensigtsmæssigt, at der udarbejdes et fælles produkt på tværs af regionen. Inden nedsættelsen af en arbejdsgruppe, er det vigtigt at overveje, om den fælles model/aftale kan udvikles lokalt i en eller flere klynger og med efterfølgende spredning til de øvrige klynger. Såfremt man kan det, bør opgaveløsningen varetages i klyngeregi. 2. Hvem nedsætter en midlertidig arbejdsgruppe? Arbejdsgrupper under sundhedsaftalesamarbejdet nedsættes af Sundhedsstyregruppen eller formandskabet for Sundhedsstyregruppen. Initieringen af nedsættelsen af en arbejdsgruppe kan ske på baggrund af konkrete aftaler i Sundhedsstyregruppen/formandskab eller via henvendelse fra de enkelte kommuner og hospitaler (klyngerne). 3. Hvordan ser opdraget for grupperne ud? Ved nedsættelse af arbejdsgrupper udarbejdes der kommissorier. Der er udarbejdet en generisk skabelon for midlertidige arbejdsgrupper i sundhedsaftalesamarbejdet. Af skabelonen fremgår bl.a. Opdrag og tidsperspektiv hvad skal gruppen arbejde med og en afgrænsning til, hvad der ikke er inkluderet i opgaven, Sammensætning medlemmer der skal være i gruppen og herunder hvilke fagligheder, der skal være repræsenteret, Formandskabet og sekretariatet formandskabet er delt mellem region og kommune. Det samme er tilfældet med sekretariatsbetjeningen. Den kommunale del af formandskabet skal i udgangspunktet selv sørge for at tilvejebringe sekretariatsbetjening. Den regionale sekretariatsbetjening varetages af Sundhedsplanlægning, Kompetencer - gruppen har reference til Sundhedsstyregruppen, og der koordineres løbende med Fællessekretariatet for sundhedsaftalen. 1

38 Den 22. august Udpegning til midlertidige arbejdsgrupper Grupperne sammensættes tværfagligt og tværsektorielt med den tilstrækkelige faglige kompetence til at løse opdraget. Deltagere i arbejdsgruppen udpeges på baggrund af faglige kompetencer i forhold til den konkrete opgave, som gruppen skal løse. I denne forbindelse skal det prioriteres, at forskellige perspektiver bringes i spil med henblik på at fremme nytænkning og efterfølgende spredning af resultaterne af gruppens arbejde. Fællessekretariatet henvender sig til klyngerne, og klyngen får mulighed for at indmelde kandidater. Det fordrer, at klyngerne med kort frist kan give en tilbagemelding. Fællessekretariatet tilstræber størst mulig gennemsigtighed i udpegelsesprocessen. Fællessekretariatet træffer beslutning om, hvilke kandidater der skal indgå i de enkelte ad hoc grupper. 2

39 Regionshuset Viborg Model for spredning - spredning af tværsektorielle indsatser under sundhedsaftalen Baggrund Sundhedsaftalen indeholder en række tværsektorielle indsatser, der ofte skal afprøves/igangsættes i en enkelt klynge, i få kommuner, praktiserende læger eller ved et enkelt hospital. Det er derfor essentielt, at der indtænkes og arbejdes med udbredelse og spredning af indsatser, hvilket ligeledes er tæt forbundet med Triple Aim arbejdet. Nære Sundhedstilbud Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel [email protected] I sundhedsaftalen er to faser beskrevet fase 1 hvor tværsektorielle udviklingsprojekter opstartes og skaleres med afsæt i klare Triple Aim mål, og evalueres med afsæt heri. I fase 2 tages der udgangspunkt i en Triple Aim analyse og potentialet for spredning Side 1 Disse faser skal ses i sammenhæng med en model for spredning, som beskrives i bilag 1. Modellen har afsæt i en bred gennemgang af litteratur og studier på området, sammenfattet i singlen Spredning af velfærdsløsninger = merværdi 1. Beslutningen om spredning De gode løsninger med potentiale for spredning kan opstå i to scenarier. Det første, som er hovedopgaven, er der, hvor den gode løsning skabes i regi af sundhedsaftalen jf. fase 1. Her er alle kommuner og hospitaler forpligtiget til at implementere en god løsning fx Tidlig Opsporing af Begyndende Sygdom (TOBS). I dette scenarie har den ansvarlige (klyngen, ad hoc gruppen) til opgave, at indtænke Triple Aim og elementer fra spredningsmodellen i udarbejdelsen af løsningen samt fremlægge løsningen til beslutning i sundhedsstyregruppen. Derudover kan gode løsninger opstå på eget initiativ uden direkte at være hængt op på sundhedsaftalen. Her kan man med fordel også anvende spredningsmodellen. Præmisser For at spredning kan lykkes, er der en række præmisser, som man både som ledelse og projektledelse skal forholde sig til, fx: Der er aldrig ubegrænsede ressourcer, hvorfor prioritering og afsættelse af ressourcer er nødvendigt. Det ledelsesmæssige fokus skal være foreneligt med de ønskede forbedringer, ellers risikerer man, at ambitionerne spænder ben for hinanden. Vær opmærksom på vægtningen mellem et ressourcehensyn og et kvalitetshensyn. Hvor stor er forandringskapaciteten hos både topledelse og medarbejdere? Der skal udarbejdes en gennemtænkt strategi for spredning. Processen for spredning er dynamisk og kan ske i forskellige tempi med brug af forskellige værktøjer. Ikke én spredningsproces er ens. Indsatsen der skal spredes skal være robust og have god dataunderstøttelse. Forstå hvem det er, man spreder sin løsning til, og hvad de ønsker som outcome. Have fokus på, at de strukturelle forhold er afstemt :Henrik W. Bendix, Kirsten Engholm Jensen og Peter Wiborg Astrup

40 Bilag 1 Model for spredning Modellen indeholder fire hovedelementer/værktøjer: Kernen: Kernen er det centrale i modellen, hvor man skal definere, hvad kernen i den givne løsning er hvad der i den gode løsning giver effekt. Kernen kaldes også den halve løsning hvor resten af løsningen skal defineres lokalt, hvor den skal bruges. Viden om kernen hjælper både implementeringen af en ny løsning, men giver også modtageren af en kerne klarhed om, hvordan kernens elementer kan tilpasses eksisterende aktiviteter og principper på det pågældende hospital eller kommune. Prioriteringen og arbejdet med, hvad kernen indeholder, sker på en spredningsplatform. Spredningsplatform (afsættet for strategien): Strategi for og tilpasning sker gennem samskabelse, altså at de involverede aktører, der skal tilpasse en løsning lokalt, laver strategien sammen, da det bl.a. giver ligeværdighed og involvering i processen om spredningen af den gode løsning. Strategien for spredning omhandler dels, hvordan kernen tilpasses lokalt, da en god løsning skal tilpasses lokalt for at skabe effekt lokalt, og dels i bl.a. hvilke organisatoriske og strukturelle strukturer, magtforhold, incitamentstrukturer og kulturer en løsning skal spredes ind i. Bag strategien er to typer af incitamenter for spredning push og pull. Push og Pull: Push er ønsket om at sprede en god løsning til andre. Pull er omvendt et ønske om en løsning, fordi det giver mening og der fagligt er brug for. Begge typer af incitamenter skal i spil og ses sammen, for at lykkes en løsning kan ikke spredes, hvis ikke der er nogen, der har interesse i løsningen. Spredningsplatformen indeholder en række såkaldte nøgler, som skal understøtte spredningen af kernen i den gode løsning/indsats. En måde hvorpå man som samarbejdspartere kan arbejde sig ind til kernen, kan fx ske ud fra nedenstående figur: Fig. 1 Lokal tilpasning af kernen Spreder Aktiviteter Måder at arbejde på Organisering Hvilke arbejdsgange er afgjort nødvendige, for at løsningen har effekt? Hvilke principper, værdier, processer eller retningslinjer er afgørende? Hvilke formelle roller, strukturer eller systemer er afgørende? Modtager Hvilke aktiviteter i din kerneopgave* må ikke blive påvirket? Hvilke principper, værdier eller retningslinjer er afgørende for at din egen kerneopgave er optimal Hvilke formelle roller, strukturer eller systemer, er afgørende for levering af din ydelse og må IKKE influeres? *Den opgave en organisationen er sat i verden for at løse. Kilde: Christensen og Seneca,2012 Kend din kerneopgave Side 2

41 Implementeringsnøgler: Implementeringsnøglerne er et værktøj til at forankre de lokalt tilpassede løsninger. Levedygtighed: Overvejelser og handlinger i forhold til løsningens robusthed. Hvordan skal løsningen overleve og køre i drift, når nyhedseffekten om den nye løsning falder? Læringsfællesskab: Skab fora for fælles læring, sparring og fastholdelse. Ledelse: Overvejelser om, hvordan ledelsen går forrest i implementering, er en rollemodel for andre ledere og for medarbejdere. Giver legitimitet til implementeringen af løsningen. Vejledning og uddannelse: Er nødvendige elementer, men kan ikke stå alene ved implementering. Det er endvidere vigtigt at gøre sig klart, hvad er nødvendigt af lokale løsninger på vejledninger og uddannelse, og hvor kan man tage til sig fra afsenderen af kernen, så man ikke spilder unødige ressourcer. Mennesker flytter mennesker: Person-til-person kontakt er et stærkt redskab og supplement til vejledning og uddannelse. Relationer kan bære meget af implementeringen af en ny løsning. Smittende fortællinger: Skab fortællingen om den nye løsning, som gør, at man føler ejerskab og vil være en del af fortællingen. Gøre sig klart, hvad vores fortælling er. Skab dokumentation: Er et vigtigt redskab til at skabe grundlag for at kunne arbejde evidensbaseret med løsninger. Vigtigt, at dokumentation er gennemsigtig og tydelig for enhver det er med til at fastholde fokus på implementeringen og senere driften. Nøglerne er et udvalg af mulige værktøjer og kan anvendes alene eller sammen. Processen ved spredning foregå sjældent ens og i en bestemt rækkefølge, derfor skal ovenstående elementer og begreber anvendes hvor og når det giver mening for den enkelte løsning. Konkrete eksempler på, at kernen kan variere i omfang og art TOBS Kernen (det centrale - hvilke dele af indsatsen, der ikke skal ændres på): TOBS scoreskemaet Side 3

42 Spillerum for lokal variation: f.eks. Organiseringen af arbejdet ift. TOBS Hjælpeværktøjer til understøttelse af arbejdet med TOBS Hjerterehabilitering fase 2 Kernen: Organisatorisk ift. at den non-farmakologiske del af fase 2 hjerterehabilitering foregår i kommunalt regi for størstedelen af målgruppen, samt ift. at kommunerne varetager denne opgave i tæt samspil med hospitalet og med det lægefaglige ansvar placeret på hospitalet Faglig ift. at målgruppen samt kvalitetsstandarder og indikatorer er samstemmende med nationale retningslinjer. Lokal variation: Den lægefaglige vurdering af hvilke patienter i risikogruppe, der skal modtage fase 2 rehabilitering i hospitalsregi Den konkrete udmøntning af samspillet mellem hospital og kommune. Side 4

43 Fig. 2 Model for spredning Kilde: 2015: 2015:Henrik W. Bendix, Kirsten Engholm Jensen og Peter Wiborg Astrup Side 5

44 Udkast ssg:sundhedssamarbejdets indsatser for 2016/2017 (fra Sundhedsaftalen og nationale initiativer) Sundhedsaftalens mål Sundhedsaftale indsatser d Mindske social ulighed i sundhed Dækning af udgifter ifm. børn og unge med kronisk sygdom Socialt udsatte projekt på tandområdet Socialt udsatte i landområder (Norddjurs Kommune) Social ulighed i sundhed Flere henvisninger til kommunale forebyggelsestilbud Bedre sundhed for borgere, som er socialt udsatte Udvikling og afprøvning af 2 3 prøvehandlinger ift. borgere med psykisk sygdom og misbrug Systematisk opfølgning på særligt udsatte børn (prøvehandling i Horsens) Flere borgere bevarer tilknytning til arbejdsmarkedet/uddannelse i forbindelse med sygdom Fastholdelse af gravide i arbejde Samspil ml arbejdsmarked og sundhed Fortsat implementering af Forløbsprogram for depression Fortsat implementering af Forløbsprogram for lænderyg smerter Behovet for akutte indlæggelser reduceres Samarbejdsaftale om IVbehandling udenfor hospital Samarbejdsaftale infektionshygiejne Milepæle for udgående funktioner og rådgivning Akutområdet Implementering af TOBS Implementering af opfølgende hjemmebesøg Implementering af milepæle på akutområdet Øge sundheden for børn og unge Bedre sundhed for borgere med psykisk sygdom Flere borgere er trygge, når de i deres behandlingsforløb krydser sektorgrænser Monitorering af indsatser ift. overvægtige børn og unge Styrket behandling af borgere med psykisk og somatisk sygdom (løbende audits på hanvisning og epikriser) Udvikling af kvaliteten af udskrivningsaftaler og koordinationsplaner for borgere med psykisk sygdom Børn og unge med psykisk sygdom netværksmøder og koordinatorfunktion Børn og unge med psykisk sygdom og misbrug tidlig indsats Fælles strategi for telesundhed Revision af Samarbejdsaftale vedr. Familieambulatoriet Udvikling og afprøvning af lokale tværsektorielle projekter mhp. øget compliance ift. medicinindtagelse (borgere med psykisk sygdom) Tværsektoriel monitorering af kronikerområdet Model for tværsektorielle audits på forebyggelsesområdet Revision af Forløbsprogram for KOL Tidlig opsporing af sårbare gravide Implementering af dialogredskab/differentieri ngsmodel for borgere med psykisk sygdom Rehabilitering på specialiseret niveau Implementering af kontaktskema i kommunerne til kommunikation ml. almen praksis, kommuner og regionspsykiatri Samarbejdsaftale for Fælles gravid team Aftale om korresponcance breve (it) Implementering af Forløbsprogram for diabetes Telemedicinsk sårvurdering Implementering af Forløbsprogram for hjertesygdom Nationale initiativer Implementering af ny bekendtgørelse og vejledning om genoptræning Telemedicinsk hjemmemonitorering til borgere med KOL National handlingsplan for demens 2025 National handlingsplan for den ældre medicinske patient National lungesatsning Nationale mål for sundhedsvæsenet Under udvikling Implementering af koordinerede indsatsplaner for borgere med psykisk sygdom og samtidigt misbrug Samarbejdsaftale på respirationsområdet Ikke igangsat Implementering i klynger Skal-opgaver/lovgivning

45 Strategispor vedr. Region Midtjyllands rolle i det nære og sammenhængende sundhedsvæsen Klyngerne juni 2016

46 Region Midtjyllands Sundhedsplan Fælles ansvar for sundhed På patientens præmisser Sundhed og sammenhæng gensidig afhængighed Den bedste kvalitet hver gang på den rigtige måde

47 Overordnede mål (udtrykt i Sundhedsaftalen ) Vi vil have mere sundhed - og sundheden skal være for alle Tre fælles ambitioner: Et sundhedsvæsen på borgerens præmisser Sundhedsløsninger tæt på borgeren Mere lighed i sundhed

48 8 nye nationale mål

49

50 Principper bag Region Midtjyllands overvejelser i strategisporene Region Midtjylland vil: prioritere udbredelse af initiativer og indsatser med veldokumenteret effekt uanset sektor prioritere initiativer og indsatser, der ud fra et samlet perspektiv på økonomi, borgeroplevet kvalitet og sundhedstilstand er effektive og bæredygtige sikre hensyntagen til balancen mellem ønsket om nærhed og fortsat behov for samling af specialiserede tilbud og kompetencer

51 SPOR 1 Fælles og integrerende samarbejdsformer Sundhedsindsatsen indrettes så den enkelte borgers samlede situation og ønsker bedst imødekommes uanset sektorgrænser Udvikling og afprøvning af nye samarbejdsformer og nye løsningsmodeller i det tværsektorielle arbejde Fælles løsninger, hvor sundhedsindsatsen spiller sammen med indsatser i forhold til arbejdsmarkedstilknytning, social- og psykiatriområdet

52 SPOR 2 Regional understøttelse af kommunale sundhedsløsninger tæt på borgerne Fælles opgaveløsning omkring det enkelte patientforløb bl.a. så flere borgere undgår indlæggelse og kan behandles i primær sektor Lægefagligt ansvar og understøttelse i borgernes eget hjem/primær sektor (fx på kommunale aflastnings- og akutpladser, akutteam) Kompetenceudvikling og vidensdeling

53 SPOR 3 Regionale sundhedsløsninger tæt på borgeren Prioritering af velfærdsteknologiske løsninger som kan sikre, at specialiserede behandlings- og opfølgningsopgaver kan løses borgernært Regionalt engagement og tilstedeværelse i Sundhedshuse Videreudvikling af almen praksis og etablering af nye løsninger vedrørende lokal lægehjælp, herunder praksisfællesskaber i lægedækningstruede områder Nytænkning vedrørende organisering af indsatsen i forhold til borgere med kroniske sygdomme og særligt sårbare borgere Udgående funktioner og indlæggelse i eget hjem

54 SPOR 4 Proaktiv og differentieret indsats Tilrettelæggelse af den sundhedsfaglige indsats med udgangspunkt i befolkningens sundhedsudfordringer og de sociodemografiske forhold Aktiv inddragelse af relevante samarbejdspartnere når patienter med opfølgningsbehov udskrives Alternative og opsøgende sundhedstilbud til psykisk syge og socialt udsatte Forsøg med allokering og afregning af almen praksis med udgangspunkt i et populationsansvar

55 SPOR 5 Fokus på strukturelle barrierer Påvirkning og udvikling af de økonomiske incitamentsstrukturer, med henblik på understøttelse af integrerede sundhedsindsatser overfor borgerne Udvikling af de praktiserende lægers rolle i det nære og sammenhængende sundhedsvæsen, herunder med nye honoreringsformer Muliggørelse af relevant udveksling af data mellem sektorerne, herunder bedre dataunderstøttelse og kommunikation om det enkelte tværsektorielle patientforløb

56 Spørgsmål Hvordan ser I den fremadrettede opgaveløsning i det nære sundhedsvæsen? I hvor høj grad er den fælles? Hvilken rolle/opgaver varetager regionen? Hvilken rolle/opgaver varetager kommunen? Konkrete input til strategien? Hvilke udfordringer er I optaget af, og hvilke løsninger peger det på?

57 Sundhedsaftalen et samarbejde mellem Region Midtjylland og de 19 kommuner Faglig ramme for samarbejdet om Familieambulatoriet Bilag til Samarbejdsaftalen for Familieambulatoriet juni 2016

58 1. Baggrund Formålet med den faglige ramme er at sikre en sammenhængende, koordineret tværsektoriel indsats af høj kvalitet overfor gravide med et misbrug af alkohol, andre rusmidler eller afhængighedsskabende medicin. Samarbejdet om Familieambulatoriet skal forebygge rusmiddelrelaterede medfødte skader og sygdomme hos børn. Familieambulatoriet er en tværfaglig enhed bestående af fødselslæger, jordemødre, socialrådgivere, børnelæger og psykologer, som varetager den specialiserede, forebyggende og behandlende svangreomsorg for kommende familier indenfor målgruppen. 2. Målgruppen Familieambulatoriets målgruppe er: Gravide med risikoforbrug af alkohol og/eller rusmidler og/eller afhængighedsskabende medicin. Gravide som inden for de sidste par år har haft et afhængighedsforbrug af alkohol eller andre rusmidler. Børn i alderen 0-7 år, som i fostertilværelsen har været udsat for alkohol eller andre rusmidler. Gravide, hvis partner har et afhængighedsforbrug af rusmidler, og hvor det vurderes at det kan have konsekvenser for svangerskabet eller barnets udvikling. 3. Opsporing og henvisning af gravide med et risikoforbrug af alkohol, andre rusmidler eller afhængighedsskabende medicin En systematisk og tidlig opsporing med henblik på en forebyggende indsats er meget væsentlig for at minimere risikoen for, at der fødes børn med skader. Alle parter skal således medvirke til at opspore gravide i målgruppen. Visitationen til Familieambulatoriet er åben. Gravide kan blive henvist til Familieambulatoriet fra praktiserende læge, jordemødre, kommunale forvaltninger, misbrugscentre, gadesygeplejerske mv. Endvidere kan den gravide selv henvende sig til Familieambulatoriet. Familieambulatoriet modtager henvisninger på børn under skolealderen, hvor der er formodning om, at barnet har været rusmiddeleksponeret i fostertilværelsen, og som ønskes undersøgt med henblik på diagnostisk afklaring og tilrettelæggelse af en relevant behandlingsplan for barnet og familien. Opgave og ansvarsfordeling ifm. opsporing og henvisning: Familieambulatoriet:

59 Familieambulatoriet modtager henvisninger fra praktiserende læge, jordemoderpraksis, Sårbar Team, Familieafdelingen, misbrugscenteret eller den gravide henvender sig selv. Kommunen: Kommunen medvirker til opsporing af gravide med nuværende eller tidligere risikoforbrug af alkohol, andre rusmidler eller afhængighedsskabende medicin. Såfremt kommunen identificerer gravide eller kommende barnefar med et risikoforbrug, informerer kommunen den gravide om Familieambulatoriets tilbud og sørger for henvisning til Familieambulatoriet. Kommunen indhenter samtykkeerklæring fra den gravide med henblik på videregivelse af oplysninger til Familieambulatoriet. Almen praksis Egen læge skal medvirke til opsporing af gravide med et risikoforbrug af alkohol, andre rusmidler eller afhængighedsskabende medicin. Såfremt lægen identificerer gravide med et risikoforbrug informerer lægen den gravide om Familieambulatoriets tilbud og sørger for henvisning til Familieambulatoriet. Ved henvisning til Familieambulatoriet afdækker egen læge aktuelle helbredsproblemer herunder screening for KRAM-faktorer. Egen læge undersøger om den gravide har kontakt til kommunen eller tidligere har haft kontakt til kommunen med henblik på eventuel underretning. Egen læge har skærpet underretningspligt og underretning skal ske til kommunen. Praktiserende læge skal indhente samtykke erklæring fra den gravide med henblik på videregivelse af oplysninger til Familieambulatoriet. 4. Før fødslen Tværsektorielt koordinationsmøde (netværksmøde) Det tværsektorielle samarbejde om den gravide/kommende familie med et risikoforbrug forankres på et netværksmøde. Familieambulatoriet indkalder relevante aktører, herunder kommune (misbrugsbehandler, sundhedsplejen og myndighedsperson) og egen læge, til et netværksmøde omkring den graviditetsuge. Indkaldelsen skal ske med 4 ugers varsel, for at give alle parter god forberedelsestid og mulighed for at møde familien inden netværksmødet. I tilfælde af tilknytning til Familieambulatoriet sent i graviditeten eller andre særlige problematikker kan varslingen være kortere. Formålet med netværksmødet er at få tilrettelagt en både kortsigtet og langsigtet behandlingsplan/handleplan, og at få aftalt rolle og kompetencefordeling på tværs af sektorerne. Familieambulatoriet er tovholder og tilrettelægger og indkalder til netværksmøde. Familieambulatoriet udarbejder referater af netværksmøderne. Referatet indeholder en beskrivelse af den samlede problemstilling, konklusion, Side 3

60 behandlingsplan/handleplan, rolle- og kompetencefordeling, hvilke initiativer der skal iværksættes, samt tidspunkt for et eventuelt opfølgende møde. Behandlingsplan/handleplan aftales således på netværksmøder. Som udgangspunkt afholdes der ét netværksmøde. Ved behov for yderligere møder, afholdes de så vidt muligt virtuelt. Behandlingsplan/handleplan Familieambulatoriet sørger for i samarbejde med øvrige hospitalsafdelinger, kommune, egen læge og eventuelt andre relevante aktører at udarbejde en behandlingsplan/handleplan for graviditeten, behandlingsplan/handleplan for fødslen og barselsperioden, for observation og behandling af barnet efter fødslen samt for tiden efter udskrivelse. Handleplanen for, hvad der skal ske umiddelbart efter fødslen og i forbindelse med udskrivelse, skal foreligge inden fødslen. Hvor det er muligt skal den foreligge før uge 37 og helst tidligere, da gravide i denne målgruppe har øget risiko for at føde for tidligt. I hver behandlingsplan/handleplan er opgave- og ansvarsfordelingen beskrevet, samt hvilke initiativer der skal sættes i værk. Behandlingsplan/handleplan indeholder endvidere oplysninger om kontaktpersoner (misbrugsbehandling og myndighedsperson) i kommunen, samt hvem der skal kontaktes i hastende tilfælde, hvis kontaktpersonen ikke kan træffes. Endvidere fremgår Familieambulatoriets kontaktperson. Alle parter er forpligtet til at følge behandlingsplan/handleplan. Opgave og ansvarsfordeling ifm. behandlingsplan og handleplan: Familieambulatoriet Familieambulatoriet indhenter samtykke erklæring fra den gravide med henblik på videregivelse af oplysninger mellem parterne samt samtykke til samarbejdet med den kommunale forvaltning og eventuelt andre instanser. Ønsker den gravide ikke at give samtykke hertil vil Familieambulatoriet vurdere, om der er grundlag for at underrette den kommunale forvaltning jf. bekendtgørelse om underretningspligt over for kommunen efter lov om social service. Den gravide tilknyttes en kontaktperson i Familieambulatoriet. Når Familieambulatoriet har fået tilknyttet en gravid, orienteres kommune og egen læge, via korrespondancemeddelelse, herom. Herefter modtager Familieambulatoriet navn og telefonnummer på den gravides kontaktperson i kommunen. Side 4

61 Familieambulatoriet varetager den tværsektorielle koordination i indsatsen og indkalder til netværksmøder. Familieambulatoriet foretager opsøgende virksomhed, hvis den gravide er henvist/tilknyttet Familieambulatoriet og udebliver. Opnås der ikke kontakt med den gravide, kontaktes relevante professionelle, fx henvisende instans. Opnås der herefter fortsat ikke kontakt, må det overvejes om der er grundlag for at underrette den kommunale forvaltning, jf. bekendtgørelsen om underretningspligt over for kommunen efter lov om social service. Familieambulatoriet tilbyder samtaler om mulighed for abort i den tidlige graviditet. Under graviditeten følger Familieambulatoriet kommende familier tæt med jordemoderkontrol/samtaler, kontroller hos fødselslæge med bl.a. ultralydsskanning og samtaler. Ved behov tilbydes der samtaler med socialrådgiver. Ved behov for indlæggelse af barnet på neonatalafdeling til mulig abstinensbehandling tilbyder Familieambulatoriet, så vidt muligt, forældrende at se afdelingen og giver information om barnets behandlingsbehov før fødslen. Kommunen Den gravide tilknyttes en kommunal kontaktperson. Kommunen orienterer Familieambulatoriet om, hvem der er kontaktperson. Kommunen sikrer, at der kun er én indgang for Familieambulatoriet til kommunen og at der fra denne indgang formidles relevante oplysninger videre til øvrige relevant afdelinger i kommunen. Kommunen deltager med relevante medarbejdere i netværksmøde i Familieambulatoriet med en varselingstid på 4 uger (ved tilknytning til Familieambulatoriet sent i graviditeten kan varslingen være meget kort). Kommunen visiterer til og igangsætter eventuelle hjælpe- og støtteforanstaltninger, herunder misbrugsbehandling. Såfremt den gravide ikke ønsker at komme i Familieambulatoriet vil kommunen på baggrund af en underretning sørge for opfølgning på sagen, samt orienterer Familieambulatoriet og/eller fødeafdelingen om familien efter fødslen. Kommunen er forpligtet til at partshøre kommende forældre i forbindelse med underretning, samt ansvarlige for udarbejdelse af en evt. børnefaglig undersøgelse. Børne- og Familieafdelingen bør tage stilling til, hvorvidt det er hensigtsmæssigt, at der aflægges uvarslede og overvågede urinprøver fra den kommende familie af hensyn til barnet. Ansvaret for og kompetence til at træffe beslutninger om iværksættelse af foranstaltninger efter Serviceloven ligger hos Børne- og Familieafdelingen. Side 5

62 Almen praksis Det tilstræbes at egen læge deltager i netværksmøder. Egen læge modtager altid referat af møderne. På netværksmøder aftales behandlingsplan/handleplan for den gravide og familien. Alle parter forpligtes til at følge disse. Egen læge foretager de almindelige graviditetsundersøgelser og modtager/videresender relevante oplysninger til/fra Familieambulatoriet 5. Fødsel og efter fødslen Familieambulatoriet Familieambulatoriet orienterer kommunen om fødslen inden for det første døgn. Fødeafdelingen sender ved alle fødsler besked til sundhedplejen og når det skønnes relevant orienteres familieafdelingen af familieambulatoriet førstkommnede hverdag. I tilfælde, hvor kommunen overvejer en anbringelse uden samtykke, kontakter Familieambulatoriet kommunen, så snart fødslen går i gang. I behandlingsplan/handleplan fremgår, hvem og hvilket telefonnummer i kommunen, der skal kontaktes. Ved behov etablerer Familieambulatoriet inden udskrivelse en udskrivningskonference med relevante parter (kan afholdes som videokonference). Familieambulatoriet orienterer ved behov kommunen om udskrivelse senest dagen før udskrivelsen. Familieambulatoriet medvirker i planlægningen og koordineringen af den kommunale forvaltnings beslutning om støtteforanstaltninger efter udskrivelse. Familieambulatoriet udarbejder før udskrivning af mor og barn et udskrivningsbrev/forløbsbeskrivelse, som indgår i den kommunale forvaltningens eventuelle beslutninger vedrørende art og omfang af hjælpeforanstaltninger til barnet og familien. Familieambulatoriet tilbyder op til 5 dages barselshvile, efterfødselssamtale og præventionsrådgivning Kommunen Kommunen deltager ved behov i udskrivningskonference. Kommunen visiterer til og igangsætter eventuelle hjælpe- og støtteforanstaltninger, samt misbrugsbehandling så dette er etableret, når moderen og barnet udskrives fra hospitalet. Side 6

63 Efter barnet er født, kan kommunen træffe afgørelse om foranstaltninger med og uden samtykke fra forældremyndighedsindehaver iht. til såvel Servicelovens 52 som 58. Almen praksis Egen læge får besked om fødsel. Egen læge modtager kopi af udskrivningsbrev/forløbsbeskrivelse Anbringes barnet uden for hjemmet modtager aktuelle og kommende praktiserende læge epikrise vedrørende barnet. 6. Opfølgende børneundersøgelser Familieambulatoriet Familieambulatoriet udarbejder en plan for opfølgningen, som beskriver hvordan Familieambulatoriets fortsatte kontakt til barnet og familien varetages fra udskrivning og ved behov frem til barnets skolealder. Planen justeres løbende efter behov. Familieambulatoriet tilbyder undersøgelser til børn i alderen 0 til skolealderen, der i fosterlivet har været eksponeret for rusmidler og/eller afhængighedsskabende medicin. Børneundersøgelser foretages af pædiater og psykolog i Familieambulatoriet. Såfremt familien ikke selv ønsker barnet fulgt til børneundersøgelser i Familieambulatoriet, kan Børne- og Familieafdelingen pålægge dem dette, i forbindelse med netværksmøder under graviditeten. Ved behov indlægges barnet på børneafdeling umiddelbart efter fødslen. Børnelæge henviser ved behov barnet til behandling/udredning. F ex fysioterapi, diætist, ergoterapi, EEG, MR scanning, børnepsykiatri. Familieambulatoriet følger børnene frem til skolealderen. I Familieambulatoriet foretages en sundhedsfaglig vurdering af barnets fysiske og psykiske helbredstilstand, udviklingsmæssige status og omsorgssituation, som kan bidrage til kommunens beslutningsgrundlag og indgå i vurderingen af behovet for hjælpeforanstaltninger. I tilslutning til børneundersøgelserne yder Familieambulatoriet vejledning og støtte til forældre/plejeforældre. Desuden stiller Familieambulatoriet viden til rådighed for fagpersoner i og uden for sundhedssektoren. Ved børneundersøgelserne vil Familieambulatoriet komme med en samlet konklusion for undersøgelsen herunder anbefalinger vedr. barnets særlige behov for støtte og behandling. Egen læge og kommunen orienteres, når det skønnes relevant. Side 7

64 Ved behov vil Familieambulatoriet henvise til supplerende undersøgelser eller behandling. Ved afslutning i Familieambulatoriet indkalder Familieambulatoriet ved behov til et tværsektorielt udskrivningsmøde med relevante kommunale forvaltninger. Familieambulatoriet udarbejder en afsluttende statusbeskrivelse til brug for videre foranstaltninger, når det skønnes relevant. Kommunen Kommunen visiterer til og igangsætter eventuelle hjælpe- og støtteforanstaltninger. Kommunen deltager efter aftale i udskrivningsmødet. Kommunen deltager efter aftale i netværksmøder Efter fødslen kommer sundhedsplejersken i hjemmet i henhold til den enkelte kommunes tilbud samt evt. ekstra behovsbesøg. På besøgene afdækker og tilrettelægger sundhedsplejersken den enkelte families behov for vejledning, rådgivning til barnet og inddrager og koordinerer med tværfaglige samarbejdspartnere. Almen praksis Egen læge følger barnet gennem de almindelige børneundersøgelser. Egen læge orienteres om børneundersøgelserne i Familieambulatoriet. Egen læge rapporterer relevante sociale, psykiske og fysiske ændringer til Familieambulatoriet. Egen læge har skærpet underretningspligt og underretning skal ske til kommunen. 7. Generelt om kontaktoplysninger Familieambulatoriet Familieambulatoriets kontaktoplysninger fremgår af Familieambulatoriets hjemmeside. Familieambulatoriet udpeger en kontaktperson til hver gravid, der er tilknyttet Familieambulatoriet. Kommune, egen læge, jordemodercenter og andre relevante parter orienteres om kontaktpersonen, hvor det er relevant. Kommune Side 8

65 Kommunen sørger for, at Familieambulatoriet har én entydig indgang til kommunen. Kommunen sørger derfor for, at Familieambulatoriet har opdaterede oplysninger om, hvilken instans i kommunen, som skal kontaktes ved opstarten af et samarbejde om en gravid med et risikoforbrug. Kommunen tilknytter herefter en kommunal kontaktperson til den gravide, som Familieambulatoriet kan kontakte med henblik på planlægning og deltagelse i det konkrete samarbejde om den gravide. Side 9

66 Sundhedsaftalen et samarbejde mellem Region Midtjylland og de 19 kommuner

67 Sundhedsaftalen et samarbejde mellem Region Midtjylland og de 19 kommuner Samarbejdsaftale om Familieambulatoriet Revideret juni 2016

68 1. Baggrund I Sundhedsaftalen er der fokus på at mindske social ulighed i sundhed. Sundhedsaftalen understreger en prioritering af indsatsen for sårbare gravide. Gravide med et misbrug af rusmidler, alkohol eller afhængighedsskabende medicin er en særlig sårbar gruppe. Familieambulatoriets indsats er rettet mod alle gravide med et risikoforbrug af alkohol, rusmidler eller afhængighedsskabende medicin uanset sociale forhold. En del af målgruppen vil dog være gravide, som også er socialt udsatte. Børn, som i fostertilværelsen har været udsat for rusmidler, alkohol eller afhængighedsskabende medicin har større risiko for at blive født for tidligt. Endvidere rammes de ofte af mange og alvorlige sygdomme og misdannelser. Dernæst følger en række sociale problemstillinger, som tilknytningsproblemer, adfærdsforstyrrelser og indlæringsvanskeligheder. I en lang række tilfælde er der endvidere tale om børn, der vokser op i utrygge og ustabile forhold, som kan forstærke konsekvenserne af de medfødte skader. Region Midtjylland og kommunerne indgår en samarbejdsaftale for samarbejdet om Familieambulatoriet målrettet gravide med et risikoforbrug af rusmidler, alkohol eller afhængighedsskabende medicin, samt børn under skolealderen udsat for rusmidler, alkohol eller afhængighedsskabende medicin. Aftalen udfolder det særlige tværsektorielle samarbejde om familier med misbrugsproblemer med tilknytning til Familieambulatoriet og bidrager til at forløbene bliver målrettede og velkoordinerede. Sundhedsaftalen beskriver opgave- og ansvarsfordelingen for samarbejdet mellem regionens Familieambulatorium, kommunen og almen praksis. 2. Om indsatsen Familieambulatoriet er en samlet organisatorisk enhed med funktioner ved Århus Universitetshospitalet, Skejby og Regionshospitalet Herning. Familieambulatoriet vil i visse tilfælde have udgående funktion til de øvrige fødesteder i regionen. Familieambulatoriet er en tværfaglig enhed, som varetager den specialiserede forebyggende og behandlende svangreomsorg for gravide og småbørnsfamilier med et nuværende eller tidligere (op til 2 år) overforbrug af alkohol, rusmidler eller afhængighedsskabende medicin. Familieambulatoriet vil som hovedregel have det overordnede ansvar for koordineringen af den sundhedsfaglige indsats under graviditeten og som minimum så længe moderen og/eller barnet er indlagt efter fødslen.

69 Familieambulatoriet vil forestå en systematisk opsporing af gravide med risikoforbrug af alkohol, andre rusmidler eller afhængighedsskabende medicin, så den forebyggende indsats kan sættes ind så tidligt som muligt i forløbet. 3. Familieambulatoriets målgruppe Familieambulatoriets målgruppe er: Gravide med risikoforbrug af alkohol og/eller rusmidler og/eller afhængighedsskabende medicin. Gravide som inden for de sidste par år har haft et afhængighedsforbrug af alkohol eller andre rusmidler. Børn i alderen 0-7 år, som i fostertilværelsen har været udsat for alkohol eller andre rusmidler. Gravide, hvis partner har et afhængighedsforbrug af rusmidler, og hvor det vurderes at det kan have konsekvenser for svangerskabet eller barnets udvikling. 4. Formål Formålet med Familieambulatoriet er at sikre en sammenhængende, koordineret tværsektoriel indsats af høj kvalitet overfor gravide med et misbrug af alkohol, rusmidler eller afhængighedsskabende medicin. Samarbejdet om Familieambulatoriet skal forebygge rusmiddelrelaterede medfødte skader og sygdomme hos børn. Endvidere er formålet med samarbejdet om Familieambulatoriet at sikre koordination og sammenhæng i opfølgningen af de børn, der fødes af mødre, som under graviditeten har haft et misbrug af alkohol, andre rusmidler eller afhængighedsskabende medicin. Efter fødslen vil det eksponerede barn blive fulgt i Familieambulatoriet med henblik på fysisk og psykosocial udvikling, samt den generelle omsorgssituation. Formålet med undersøgelserne er at opdage eventuelle sygdomme, fejludvikling og omsorgssvigt, så behandling og støtte kan sættes ind så tidligt, at alvorlige konsekvenser for barnets videre udvikling forebygges. Familieambulatoriet vil bistå familien med lægelig, psykologisk og social rådgivning. En tidlig og velkoordineret indsats skal føre til positive sociale og helbredsmæssige effekter og dermed også reducere den sociale ulighed i sundhed. 5. Kvalitetsopfølgning Familieambulatoriet vil hvert år udarbejde en årsrapport. Årsrapporten vil blive brugt som dialoggrundlag med kommuner og almen praksis i regi af Fødeplanudvalget. Rapporten skal indeholde: Familieambulatoriets aktivitet fordelt på geografi Side 3

70 Beskrivelse af brugeroplevet kvalitet 6. Samarbejde om Familieambulatorium Samarbejdet om gravide med risikoforbrug af alkohol, rusmidler eller afhængighedsskabende medicin er en specialopgave, som udover faglig specialviden kræver en ekstraordinær tværfaglig og tværsektoriel indsats. En indsats overfor gravide/familier med risikoforbrug af alkohol, rusmidler eller afhængighedsskabende medicin er således ofte meget kompleks og inddrager mange parter. Den gravide/familien skal således sikres den støtte og hjælp, der er behov for. Støtten skal ydes i en sammenhængende og samlet indsats med særlig fokus på fostrets/barnets behov. Familieambulatoriet koordinerer indsatsen og alle parter arbejder ud fra en fælles handleplan/behandlingsplan. Omfanget af samarbejdet varierer betydeligt og afhænger af den samlede belastningsgrad af rusmiddel-, medicin-, alkoholrelaterede, helbredsmæssige, psykiske og sociale faktorer hos den enkelte kvinde/familie. Der samarbejdes med gensidig respekt for den anden sektors faglige vurdering, kompetenceområde og serviceniveau. Der er udarbejdet en faglig ramme for samarbejdet om Familieambulatoriet, hvor snitflader, indhold og samarbejde om indsatsen beskrives nærmere. Den faglige ramme findes i 'værktøjskassen' på Side 4

71 Sundhedsaftalen et samarbejde mellem Region Midtjylland og de 19 kommuner