KVALITETSKONTROLPROCEDURER

Transkript

1 ie~éãçéüáäìëqéëíjéçáìã^ö~ê immtpum oéîkms céäêì~êommt KVALITETSKONTROLPROCEDURER I II III INDLEDNING Haemophilus Test Medium Aar anvendes til den antimikrobielle følsomhedstestnin med skivediffusion for Haemophilus arter. FUNKTIONSTESTPROCEDURE 1. Inokulér repræsentative prøver med de kulturer, der er anført herunder. a. Klarørin af inokulum. Klarør en suspension af oranismen i Mueller Hinton bouillon eller i Mueller Hinton II bouillon. Justér suspensionen til 0,1 absorbansenheder ved 625 nm. Denne suspension vil indeholde ca. 1 til 4 x 10 8 CFU/mL. b. Dyp en steril podepind i bouillonsuspensionen indenfor 15 min efter justerin af klarheden af inokulum. Drej podepinden rundt flere ane på på den indvendie side af røret over væskestanden for at fjerne overskydende inokulum fra podepinden. c. Inokulér pladen ved at udstrye podepinden hen over pladens overflade. Gentae denne proces to ane, o drej pladen 60 rader hver an. d. Sæt lået på pladen, o lad inokulum blive absorberet i mindst 3 til max. 15 min, inden Sensi-Disc skiverne til antimikrobiel følsomhedstest læes på. e. Bru enten en 6- eller 8-plads Sensi-Disc dispenser til 100 mm skåle o 12-plads Sensi-Disc desiner dispensersystem til 150 mm skåle til at anbrine de ritie skiver på deres respektive kulturer. Der bør ikke læes mere end fire antimikrobielle skiver på en enkelt 100 mm plade, o ikke mere end ni antimikrobielle skiver på en enkelt 150 mm plade, deriblandt ikke mere end seks af følende: tredje eneration cephalosporiner, aztreonam, imipenem eller ciprofloxacin. f. Indenfor 15 min efter at skiverne er lat på, skal pladerne vendes o inkuberes ved 35 ± 2 C i en aerob atmosfære beriet med 5% kuldioxid. 2. Undersø pladerne efter 16 til 18 h, o mål zonediametrene på de komplette hæmninszoner til den nærmeste mm. Endepunktet bør være det område, hvor der ikke er synli vækst, idet der ses bort fra sva vækst af meet små kolonier, som knapt kan ses, i yderkanten af hæmninszonen. Med trimethoprim o sulfonamiderne skal der ses bort fra mindre vækst (20% eller mindre af det tilænelie vækstområde), o den tydeliere marin skal måles for at aføre zonens diameter. 3. Forventede resultater a. Testoranismer: * Haemophilus influenzae ATCC * Haemophilus influenzae ATCC Haemophilus influenzae ATCC (Til verifikation af vækstfremmende eenskaber.) b. Zonestørrelserne bør falde indenfor variationsbredden af acceptable zonediametres kvalitetskontrolrænser for H. influenzae, som specificeret af Clinical and Laboratory Standards Institute (tidliere NCCLS). Disse rænser er offentlijort i CLSI Document M100-S17 (M2), som er omfattet i CLSI Document M2-A9, Performance Standards for Antimicrobial Disk Susceptibility Tests, 9th ed.; Approved Standard. 1 Supplerende tabeller med reviderede tabeller over antimikrobielle disks o tolkninsstandarder offentliøres jævnlit. De nyeste tabeller bør konsulteres for aktuelle anbefaliner. Se feltet under RESULTATER i afsnittet om PRODUKTINFORMATION for yderliere oplysniner. c. Væksten af H. influenzae ATCC bør være moderat til krafti. *Anbefalet oranismestamme til bruerk valitetskontrol. YDERLIGERE KVALITETSKONTROL 1. Undersø pladerne som beskrevet under Produktnedbrydnin. 2. Undersø visuelt repræsentative plader for at sikre, at eventuelle eksisterende fysiske defekter ikke vil påvirke anvendelsen. 3. Bestem ph med potentiometrisk titrerin ved stuetemperatur for at overholde specificationen på 7,3 ± 0,1. 4. Bemærk pladernes fasthed under inokulerinsprocedurerne. 5. Inkubér ikke-inokulerede repræsentative plader ved 35 ± 2 C i 72 h, o undersø dem for mikrobiel kontaminerin. 1

2 PRODUKTINFORMATION IV V VI TILSIGTET BRUG Haemophilus Test Medium Aar (HTM aar) er fremstillet til anvendelse i den antimikrobielle følsomhedstestnin med diskdiffusion for Haemophilus spp., som beskrevet i The Approved Standard M2-A9, udivet af Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). 1 RESUMÉ OG FORKLARING I 1966 udviklede, Bauer, Kirby o andre en standardiseret procedure til antimikrobiel følsomhedstestnin af almindelit forekommende, hurtit voksende bakterier med Mueller Hinton aar som testmedium. 2-4 Dette medium er ikke tilfredsstillende for kræsne oranismer såsom visse streptococci, onococci o Haemophilus arter. Mueller Hinton aar suppleret med 1% hæmolobin o 1% IsoVitaleX Enrichment (Mueller Hinton chokoladeaar) var var det tidliere anbefalede medium for Haemophilus influenzae. 5 Omfattende undersøelser udført af Jorensen o kolleaer førte til udviklinen af Haemophilus testmedium (HTM). 6,7 Dette medium er Mueller Hinton aar eller bouillonsupplement med X faktor (hæmin eller hematin), V faktor (nicotinamidadenindinucleotid, NAD) o ærekstrakt. En stor fordel ved HTM aar sammenlinet med Mueller Hinton chokoladeaar er optisk klarhed, hvilket iver mulihed for målin af zonediametre fra bunden af skålen, som er en standard testprocedure for ikke-kræsne oranismer på Mueller Hinton aar. Endvidere indeholder HTM aar lave niveauer af thymidin, o er derfor enet til testnin af trimethoprim/sulfamethoxazol. Tolkninskriterier for den antimikrobielle følsomhedstestnin af Haemophilus er omfattet i CLSI dokument M100-S17 (M2), 8 som er inkluderet med CLSI dokument M2-A9. 1 Der henvises til dette dokument for yderliere detaljer. PROCEDURENS PRINCIPPER Kirby-Bauer metoden er baseret på diffusion ennem en aarel af antimikrobielle substanser, som er impræneret på papirskiver. I modsætnin til tidliere metoder, som brute skiver med høje o lave antimikrobielle koncentrationer o tilstedeværelse eller fravær af hæmninszoner til deres fortolknin, bruer denne metode skiver med en enkelt koncentration af et antimikrobielt middel, o zonediametre er korrelerede med minimalt hæmmende koncentrationer (MIC). 1-3,9 En standardiseret suspension af oranismen stryes i denne testmetode over hele overfladen på mediet. Paperskiver, der er impræneret med specificerede mænder af antibiotika eller andre antimikrobielle midler, anbrines herefter på mediets overflade. Pladen inkuberes, o hæmninszonerne rundt om hver skive måles. Bestemmelsen om hvorvidt oranismen er følsom, resistent eller intermediær i dets respons til midlet taes ved at sammenline de målte zonediametre med dem, der findes i CLSI dokument M100-S17 (M2). 8 Flere faktorer, der kan påvirke følsomhedstests med skivediffusioner, er blevet identificeret. Disse omfatter mediet, aardybde, skivestyrke, inokulumkoncentration, ph o β-lactamaseproduktion af testoranismerne. 1,5,9,10 VII REAGENSER Haemophilus Test Medium Aar Ca. formel* pr. liter renset vand Okseekstrakt... 2,0 Kaseinsyrehydrolysat... 17,5 Stivelse... 1,5 Aar... 17,0 Gærekstrakt... 5,0 Hematin... 15,0 Niktotinamidadenindinukleotid (NAD)... 15,0 * Justeret o/eller supplementeret som påkrævet for at leve op til ydelseskriterier. Advarsler o forholdsreler Til in vitro dianostik. Hvis der ses for krafti futihed, inverteres bunden over et forskudt lå, hvilket iver mulihed for lufttørrin for at forhindre dannelse af en forselin mellem toppen o bunden af pladen under inkubation. Overhold aseptiske teknikker o fastlate forholdsreler mod mikrobioloiske farer under alle procedurer. Efter bru skal præparerede plader prøvebeholdere o andre kontaminerede materialer steriliseres ved autoklaverin, inden de kasseres. Opbevarinsinstruktioner Opbevares efter modtaelse i mørke ved 2 8 C. Undå nedfrysnin eller overopvarmnin. Må ikke åbnes før bru. Minimér udsættelse overfor lys. Klarjorte plader skal opbevares i deres oriinale omsla ved 2 8 C indtil lie inden anvendelse. Kan m m 2

3 inokuleres op til udløbsdatoen, o inkuberes i den anbefalede inkubationstid. Lad mediet blive opvarmet til stuetemperatur inden inokulation. Produktnedbrydnin Pladerne må ikke anvendes, hvis de viser ten på mikrobiel kontaminerin, misfarvnin, udtørrin eller andre ten på nedbrydnin. VIII PRØVEINDSAMLING OG -HÅNDTERING Dette medium er ikke enet til direkte bru med kliniske prøver eller blandede kulturer. Følsomhedstest med skivediffusioner fremstillet til bru med rene kulturer. En ramfarvnin o en tentativ identifikation af Haemophilus er påkrævet. Der henvises til passende litteratur for detaljer om prøveindsamlin o -håndterinsmetoder. 11,12 IX PROCEDURE Materiale vedlat Haemophilus Test Medium Aar Nødvendie materialer, der ikke er vedlat: 1. Inokulumbouillon i rør på 5-mL, såsom Mueller Hinton bouillon, Mueller Hinton II bouillon eller 0,9 % saltvand til klarørin af standard inokulum. 2. En 0,5 McFarland bariumsulfatstandard til justerin af inokulum (præpareret ved at tilføje 0,5 ml af 0,048 M BaCl2 [1,175 % v/v BaCl2 2 H2O] til 99,5 ml af 0,18 M [0,36 N] H2SO4 [1 % v/v]). 3. Et fotometrisk apparatet til justerin af klarheden af inokulumsuspensionen, så den svarer til McFarlands 0,5 standard. 4. Som et alternativ til ovenstående materialer (1-3), kan BBL Prompt inokulerinssystem (volumetrisk inokulatklarørinsudstyr) anvendes. 13,14 5. Kontrolkulturer - Haemophilus influenzae ATCC 49247, ATCC o ATCC Papirskiver impræneret med specificerede mænder af antimikrobielle midler, såsom BBL Sensi-Disc skiver til følsomhedstest. 7. Skivedispenser, såsom Sensi-Disc selvopfyldende 12-plads dispenser. 8. Instrument til at måle eller tolke zonediametre til den nærmeste hele millimeter, såsom en krumpasser eller en lineal. 1 Alternativt er der et Sensi-Disc zonetolkninssæt (kat. nr ), bestående af mønsterskabeloner o zonemålinsmærkater til rådihed til dette formål. 9. Et reaens eller instrument til udførelse af hurti β-lactamasetest, såsom BBL Cefinase skiver. 10. En inkubator, der producerer en atmosfære, som indeholder 5% CO2, eller et andet instrument, der kan producere en CO2- beriet aerob atmosfære. 11. Hjælpedyrkninsmedier, reaenser o laboratorieudstyr som påkrævet. Testprocedure 1. Forbered en ramfarvnin, inden der startes på følsomhedstestninen, for at bekræfte kulturens renhed o for at bekræfte den tentative identifikation af Haemophilus. 2. Bru adskillie velisolerede kolonier taet direkte fra en chokoladeplade, der har stået natten over (helst 20 til 24 h), som kilde for inokulum. 3. En hurti β-lactamasetest bør anvendes til hurti påvisnin af stammer, der er resistente overfor penicillin, ampicillin eller amoxicillin. 4. Klarør en suspension af testoranismen i Mueller Hinton bouillon, Mueller Hinton II bouillon eller i 0,9% saltvand. Denne suspension bør justeres til klarheden af McFarland 0,5 standarden ved hjælp af et fotometrisk instrument. Denne suspension vil indeholde ca. 1-4 x 10 8 CFU/mL. Der skal udvises forsitihed ved præparationen af denne suspension, fordi højere inokulumkoncentration kan føre til falske-resistente resultater med visse β-lactamase antibiotika, især når β-lactamase producerende stammer af H. influenzae testes. 1 Periodievist skal der udføres fortyndiner o pladeoptælliner af inokulumsuspensionerne for at bekræfte, at de anvendte justerinsmetoder producerer et inokulum, der indeholder ca. 1-4 x 10 8 CFU/mL. 5. Alternative metoder til inokulumpræparation, der involverer instrumenter, der tillader direkte standardiserin af inokulum uden justerin af klarheden, såsom BBL Prompt inokulerinssystem, har vist si at være acceptable til rutinetestnin. 13 Dette system har oså vist si at være tilfredsstillende til testnin af H. influenzae Dyp inden for 15 min en steril podepind i det korrekt justerede inokulat, o drej den med fast hånd mod lassets øvre indervæ for at trykke overskydende væske ud. 7. Stry hele overfladen af aarpladen tre ane, idet pladen drejes 60 mellem stryniner for at opnå jævn inokulerin. Til sidst stryes kanten af aarpladen. 8. Lået må stå på klem i 3 5 min, o pladen kan stå i stuetemperatur, men højst i 15 min, så at en eventuel overfladefut kan absorberes, inden de imprænerede skiver læes på. 3

4 9. Læ skiverne på ved hjælp af en antimikrobiel skivedispenser o aseptisk teknik. De fleste antimikrobielle midler producerer større hæmninszoner, når de testes mod Haemophilus sammenlinet med andre oranismer. Derfor bør der ikke læes mere end fire antimikrobielle skiver på en enkelt 100 mm plade o ikke mere end ni antimikrobielle skiver på en enkelt 150 mm plade, deriblandt ikke mere end seks af følende skiver: tredje eneration cephalosporiner (dvs., cefotaxim, ceftazidim, ceftriaxon, ceftizoxim), aztreonam, imipenem eller ciprofloxacin. Efter at skiverne er blevet anbrat på aaren, trykkes de ned med en steril kanyle eller pincet, så de kommer i fuldstændi kontakt med medieoverfladen. Dette trin er ikke nødvendit, hvis skiverne anbrines ved hjælp af Sensi-Disc selvopfyldende 12-plads dispenser (der kommer inen stempelstifter ud af huller uden skiver). 10. Indenfor 15 min efter at skiverne er lat på, skal pladerne vendes o inkuberes ved h ved 35 C i en aerob atmosfære beriet med 5% kuldioxid. 11. Stry en HTM aarplade med H. influenzae ATCC o inkubér den sammen med følsomhedstestpladerne for at aføre om mediet støtter tilstrækkeli vækst. Bruerkvalitetskontrol Se Kvalitetskontrolprocedurer. Kontroltests bør inkluderes, hver an, der udføres følsomhedstestnin, eller hver ue, hvis tilfredsstillende ydelse kan dokumenteres iføle CLSI standarden. 1 De korrekte zonediametre findes i M100-S17 (M2). 8 X XI RESULTATER 1. Undersø pladerne efter 16 til 18 h inkubation. Der bør ses en sammenhænende bakteriefilm. Hvis der kun ses isolerede kolonier, er inokulatet for let, o testen skal entaes. 2. Mål zonediametrene for fuldstændi hæmnin (bedømmes med det blotte øje), deriblandt skivediameter, til den nærmeste hele millimeter, bru af krumpassere, en lineal eller en skabelon, der er fremstillet til dette formål. Måleinstrumentet brues på basiden af pladen, som holdes over en sort, ikke-reflekterende barund o illumineres ovenfra. Endepunktet bør være det område, hvor der ikke er vækst, der er synlit med det blotte øje. Der ses bort fra sva vækst af meet små kolonier, som knapt kan ses, i yderkanten af hæmninszonen. Med trimethoprim o sulfonamider kan antaonister i mediet tillade let vækst, o derfor skal der ses bort fra mindre vækst (20% eller mindre af det bakteriefilmen), o den tydeliere marin skal måles for at aføre zonens diameter. 3. Der henvises til CLSI dokument M100-S17 (M2) for fortolknin af resultater opnået med kliniske isolater af Haemophilus. 8 Resultater kan rapporteres som resistent, intermediært eller følsomt afhænit af de opnåede zonediametre. BEMÆRK! Supplerende tabeller til CLSI dokument M2-A9 med reviderede tabeller over antimikrobielle disks o tolkninsstandarder offentliøres jævnlit. De nyeste tabeller bør konsulteres for aktuelle anbefaliner. For oplysniner om nyere publikationer kontaktes den lokale BD repræsentant. Den komplette standard o supplementer kan fås fra Clinical and Laboratory Standards Institute, 940 West Valley Road, Suite 1400, Wayne, PA USA. Telefon: (610) Orranismer, der tester positive for β-lactamaseproduktion, bør anses for resistente overfor ampicillin uanset de opnåede zonediametre. Bemærk, at der er beskrevet ampicillin-resistente stammer af H. influenzae, som manler β-lactamase aktivitet. 15 Hvis zonediameteren indikerer resistens overfor ampicillin, skal isolatet derfor rapporteres som resistent overfor medikamentet, oså selvom β-lactamastesten er neativ. PROCEDURENS BEGRÆNSNINGER Med visse kombinationer af oranismer/antimikrobielle midler har hæmninszonen mulivis ikke en skarpt afrænset kant, hvilket kan føre til en ukorrekt fortolknin. Ukorrekte inokulumkoncentrationer kan føre til unøjatite resultater. Hæmninszoner kan være for små, hvis inokulum er for tunt, o de kan være for store o svære at måle, hvis inokulum er for let. Der bør ikke læes mere end fire antimikrobielle skiver på en enkelt 100 mm plade o ikke mere end ni antimikrobielle skiver på en enkelt 150 mm plade, deriblandt ikke mere end seks af følende skiver: tredje eneration cephalosporiner (dvs., cefotaxim, ceftazidim, ceftriaxon, ceftizoxim), aztreonam, imipenem eller ciprofloxacin. Fejlati opbevarin af antimikrobielle skiver kan forårsae tab af styrke o et falskt resistensresultat. En oranismes in-vitro En oranismes følsomhed overfor et specifikt antimikrobielt middel betyder ikke nødvendivis, at midlet vil være effektivt in vivo. Der henvises til passende litteratur for hjælp med fortolkninen af resultater. 5,10 4

5 XII FUNKTIONSDATA A. Undersøelse af reproducerbarhed 16 Tre produktionlots af HTM aar blev evalueret med den antimikrobielle følsomhedstestnin med skiver (M2-A4), som anbefalet af NCCLS på det tidspunkt. 17 I alt 12 antimikrobielle midler (amoxicillin/clavulanate, ampicillin, ampicillin/sulbactam, cefaclor, cefonicid, ceftriaxone, cefuroxim, chloramphenicol, ciprofloxacin, rifampin, tetracyclin, trimethoprim/sulfamethoxazol) o 14 stammer af H. influenzae blev brut i undersøelsen. Af de 14 stammer var 7 American Type Culture Collection (ATCC) stammer o de øvrie syv var stamkulturerer, som omfattede seks kliniske isolater o en industriel kvalitetskontrolkultur. Zonediametrene, der blev opnået med hver af de tre medielots, blev sammenlinet med fortolkninskriterierne (tabel 2A) i M2- A4. 17 Kun i seks tilfælde var zonerne, der blev opnået med ét lot, der producerede en forskelli tolkninskateori, sammenlinet med de to andre lots. Ud af de seks afvielser var der fire med tetracyclin, en med cefaclor o en med cefuroxim. I tilfældet med tetracyclin ville resultatet have produceret en tolkninskateori af enten følsom eller intermediær (mindre fejl). Med cefaclor o cefuroxim ville den 1 mm forskel, der opstod, have resulteret i enten en intermediær eller resistent kateori, oså en mindre fejl. I denne undersøelse var der fem stammer af H. influenzae, der producerede β-lactamase. Med hver af disse stammer producerede hver HTM lot zonediametre med ampicillin, der kan tolkes som resistente. To af de fem stammer producerede oså chloramphenicol acetyltransferase (CAT). Chloramphenicolzonerne, der blev opnået med disse to stammer, var i overensstemmende med chloramphenicolresistens. 18,19 B. Sammenlinin med Mueller Hinton chokoladeaar 16 NCCLS skiveproceduren blev udført med 213 kliniske isolater af H. influenzae på HTM aar o Mueller Hinton chokoladeaar. 17,20 De antimikrobielle midler, der blev testet, var ampicillin, ampicillin-sulbactam, amoxicillin-clavulanat o chloramphenicol. Disse var de eneste antimikrobielle midler, for hvilke zonediametrenes tolkninskriterier var blevet defineret for Mueller Hinton chokoladeaar. 21,22 Følende resultater blev opnået. Haemophilus Test Medium Aar F I R Mueller Hinton F Chokoladeaar I R Overensstemmelse: 99,% F Følsom I Intermediær R Resistent Der var to større fejl o en mindre fejl med ampicillin. Ved bee større fejl producerede HTM et resistent resultat, hvor Mueller Hinton chokoladeaar producerede et resistent resultat. Bee disse isolater var β-lactamase positive. Derfor var resistensresultatet korrekt. Den ene mindre fejl var med et isolat, der producerede et intermediært resultat på HTM aar o et følsomt resultat på Mueller Hinton chokoladeaar. XIII BESTILLING Kat. Nr. Beskrivelse BBL Haemophilus Test Medium Aar, pakn. med 8 (150 x15 mm-type) plader BBL Haemophilus Test Medium Aar, pakn. med 10 (100 x 15 mm-type) plader XIV LITTERATUR 1. Clinical and Laboratory Standards Institute Approved standard: M2-A9. Performance standards for antimicrobial disk susceptibility tests, 9th ed. CLSI, Wayne, Pa. 2. Bauer, A.W., W.M.M. Kirby, J.C. Sherris, and M. Turck Antibiotic susceptibility testin by a standardized sinle disk method. Am. J. Clin. Pathol. 45: Ryan, K.J., F.D. Schoenknecht, and W.M.M. Kirby Disc sensitivity testin. Hospital Practice 5: Barry, A.L., F. Garcia, and L.D. Thrupp An improved sinle disk method for testin the antibiotic susceptibility of rapidly rowin pathoens. Am. J. Clin. Pathol. 53: Thornsberry, C., T.L. Gavan, E.H. Gerlach Cumitech 6, New developments in antimicrobial aent susceptibility testin. Coordinatin ed., J.C. Sherris. American Society for Microbioloy, Washinton, D.C. 6. Jorensen, J.H., J.S. Reddin, L.A. Maher, and A.W. Howell Improved medium for antimicrobial susceptibility testin of Haemophilus influenzae. J. Clin. Microbiol. 25: Jorensen, J.H., A.W. Howell, and L.A. Maher Antimicrobial susceptibility testin of less commonly isolated Haemophilus species usin Haemophilus test medium. J. Clin. Microbiol. 28: Clinical and Laboratory Standards Institute CLSI disk diffusion supplemental tables, M100-S17 (M2). CLSI, Wayne, Pa. 9. Ericsson, H.M., and J.C. Sherris Antibiotic sensitivity testin. Report of an international collaborative study. Acta. Pathol. Microbiol. Scand. Suppl. 217: Jorensen, J.H., J.D. Turnide, and J.A. Washinton Antibacterial susceptibility tests: dilution and disk diffusion methods, p In P.R. Murray, E.J. Baron, M.A. Pfaller, F.C. Tenover, and R.H. Yolken (ed.), Manual of clinical microbioloy, 7th ed. American Society for Microbioloy, Washinton, D.C. 11. Isenber, H.D., FD. Schoenknecht, and A. von Graevenitz Cumitech 9, Collection and processin of bacterioloical specimens. Coordinatin ed.,s.j. Rubin. American Society for Microbioloy, Washinton, D.C. 12. Miller, J.M., and H.T. Holmes Specimen collection, transport, and storae, p In P.R. Murray, E.J. Baron, M.A. Pfaller, F.C. Tenover, and R.H. Yolken (ed.), Manual of clinical microbioloy, 7th ed. Americn Society for Microbioloy, Washinton, D.C. 13. Baker, C.N., C. Thornsberry, and R.W. Hawkinson Inoculum standardization in antimicrobial susceptibility testin: evaluation of overniht aar cultures and the rapid inoculum standardization system. J. Clin. Microbiol. 17: Marsik, F., G. Evans, J. Fowler, and L. Thompson Comparison of the BBL Prompt system, Abbott A-Just, and visual method for the preparation of Haemophilus influenzae inoculum for the Bauer-Kirby procedure, abstr. C-67, p Abstr. 89th Annu. Meet. Am. Soc. Microbiol

6 15. Doern, G.V., J.H. Jorensen, C. Thornsberry, D.A. Preston, T.A. Tubert, J.S. Reddin, and L.A. Maher A national collaborative study of the prevalence of antimicrobial resistance amon clinical isolates of Haemophilus influenzae. Antimicrob. Aents Chemother. 32: Data on File, BD Dianostic Systems, Sparks, Md. 17. National Committee for Clinical Laboratory Standards Approved standard: M2-A4. Performance standards for antimicrobial disk susceptibility tests, 4th ed. NCCLS, Villanova, Pa. 18. Azemun, P., T. Stull, M. Roberts, and A.L. Smith Rapid detection of chloramphenicol resistance in Haemophilus influenzae. Antimicrob. Aents Chemother. 20: Doern, G.V., G.S. Daum, and T.A. Tubert In vitro chloramphenicol susceptibility testin of Haemophilus influenzae: disk diffusion procedures and assays for chloramphenicol acetyltransferase. J. Clin. Microbiol. 25: National Committee for Clinical Laboratory Standards Approved standard: M2-A3. Performance standards for antimicrobial disk susceptibility tests, 3rd ed. NCCLS, Villanova, Pa. 21. National Committee for Clinical Laboratory Standards Second Informational Supplement: M100-S2. Performance standards for antimicrobial susceptibility testin. NCCLS, Villanova, Pa. 22. Doern, G.V. and R.N. Jones Antimicrobial susceptibility testin of Haemophilus influenzae, Branhamella catarrhalis, and Neisseria onorrhoeae. Antimicrob. Aents Chemother. 32: Becton, Dickinson and Company BENEX Limited 7 Loveton Circle Bay K 1a/d, Shannon Industrial Estate Sparks, Maryland USA Shannon, County Clare, Ireland Tel: Fax: ATCC is a trademark of the American Type Culture Collection. Prompt is a trademark of 3M. BD, BD Loo, BBL, Cefinase, IsoVitaleX and Sensi-Disc are trademarks of Becton, Dickinson and Company BD 6