Ansøgning om godkendelse som adoptant

Transkript

1 Dato for modtagelse hos Rigsombudsmanden (stempel): Ansøgning om godkendelse som adoptant Mandens fulde navn: Kvindens fulde navn: P-tal: Statsborgerskab: Adresse: P-tal: Statsborgerskab: Adresse: Kommune: Telefon privat (evt. mobil): Telefon arbejde: Evt. -adresse: Kommune: Telefon privat (evt. mobil): Telefon arbejde: Evt. -adresse: Hvor længe har I boet sammen? Hvornår har I indgået ægteskab? Har du tidligere været gift? Har du tidligere været gift? Har I fælles børn? (oplys navn, fødselsdato og år) Har du særbørn? (oplys navn, fødselsdato og år) Har du særbørn? (oplys navn, fødselsdato og år) Hvis ja, bor barnet/børnene hos dig? Hvis ja, bor barnet/børnene hos dig?

2 - 2 - Hvilken uddannelsesmæssig baggrund har du? Hvilken uddannelsesmæssig baggrund har du? Hvad er din nuværende stilling? Hvad er din nuværende stilling? Beskæftigelse og beskæftigelsessted inden for de sidste 5 år: Beskæftigelse og beskæftigelsessted inden for de sidste 5 år: Har du været straffet? Har du været straffet? Hvis ja, hvornår og for hvad? Hvis ja, hvornår og for hvad? Oplysninger vedrørende jeres bolig: Kort beskrivelse af boligens type, beliggenhed og omgivelser: Boligens størrelse: (m2 og antal rum):

3 - 3 - Økonomiske oplysninger: Månedlig indtægt før skat: Månedlig indtægt før skat: Månedlig indtægt efter skat: Månedlig indtægt efter skat: Månedlige faste udgifter: Månedlige faste udgifter: Bidragsrestancer, skatterestancer eller anden gæld til det offentlige: Bidragsrestancer, skatterestancer eller anden gæld til det offentlige: Har du modtaget offentlig hjælp el.lign.? Har du modtaget offentlig hjælp el.lign.? Hvis ja, hvilken form for hjælp? Hvis ja, hvilken form for hjælp? hvornår? hvornår? hvor? hvor? Tilhører du folkekirken eller et trossamfund? Tilhører du folkekirken eller et andet trossamfund? Hvis ja, hvilket? Hvis ja, hvilket? ***

4 - 4 - Jeg/vi ansøger om at blive godkendt til adoption af (sæt kryds): udenlandsk barn dansk barn et barn, som jeg/vi kender (anfør barnets navn): Jeg/vi ansøger om at blive godkendt til adoption af (sæt kryds) et enkelt barn tvillingepar søskende, antal Jeg/vi ansøger om at blive godkendt til adoption af barn (børn) i alderen: Særlige bemærkninger, herunder om baggrunden for ønsket om adoption:

5 - 5 - Har I tidligere ansøgt om godkendelse som adoptant(er)? Hvis ja, 1) hvilken myndighed behandlede sagen? 2) blev der stillet et konkret barn i forslag til jer? Hvis ja, hjemtog I barnet? Jeg er bekendt med, at oplysningerne er afgivet under ansvar i henhold til straffelovens 163, hvorefter, den, der til brug i retsforhold, der vedrører det offentlige, afgiver urigtig skriftlig erklæring eller skriftligt bevidner noget, hvorom han ingen kundskab har, straffes med bøde eller hæfte, eller med fængsel indtil 4 måneder. Jeg giver tilladelse til, at Rigsombuddet indhenter de nødvendige oplysninger i landsfolkeregisteret om mine bopælsforhold Jeg giver tilladelse til, at Rigsombuddet indhenter oplysninger om mig i kriminalregisteret.

6 - 6 - Jeg giver tilladelse til, at Rigsombuddet indhenter oplysninger fra Almannaverkinum om, hvorvidt jeg har gæld til AV, som er forfaldet til betaling. Jeg giver tilladelse til, at Rigsombuddet indhenter oplysninger fra Almannaverkinum om, hvorvidt jeg har eller indenfor de sidste 5 år har haft en sag, der er omfattet af nogle af AV s forvaltningsområder, herunder hvilken form for hjælp jeg har modtaget og i hvilken periode. Jeg giver tilladelse til, at Rigsombuddet fra børneværnstjenesten indhenter en udtalelse om, hvorvidt jeg, og såfremt jeg har børn, hvorvidt dette/disse, har været eller er omfattet af børneværnsloven eller den tidligere børneforsorgslov og hvorvidt børneværnstjenesten er i besiddelse af oplysninger, der efter børneværnstjenestens opfattelse kan være af betydning for min ansøgning om godkendelse som adoptant. Jeg giver tilladelse til, såfremt jeg har børn, at Rigsombuddet kan indhente udtalelser fra henholdsvis institution/skole/sundhedsplejerske om barnets/børnenes daglige færden sammen med de andre børn og voksne, samt en vurdering af dets/deres fysiske og psykiske udvikling og samt hvor mange timer barnet/børnene opholder sig i institutionen/skolen dagligt. Jeg giver desuden tilladelse til, at sagens oplysninger kan videregives til den formidlende organisation, bl.a. med henblik på senere videregivelse af oplysningerne til de udenlandske kontakter.

7 - 7 - Jeg er bekendt med, at jeg under sagen har pligt til straks at underrette Rigsombuddet om graviditet, straf eller andre væsentlige ændringer i mine familiemæssige, sociale og helbredsmæssige forhold. Jeg er indforstået med, at Rigsombuddet som led i sagsbehandlingen indsamler, behandler og videregiver personoplysninger og at Adoptionssamrådet behandler personoplysninger. Hvis Rigsombuddet under sagens behandling forelægger sagen for Adoptionsnævnet eller Familiestyrelsen, eller hvis der klages til nævnet eller styrelsen, vil disse myndigheder også kunne foretage behandling m.v. af personoplysninger. Ansøgningsskemaet sendes til Rigsombudsmanden. Du har adgang til efter anmodning at få indsigt i de oplysninger, som indgår i sagen. ***

8 - 8 - Bestemmelser fra bekendtgørelsen om godkendelse som adoptant 3. Ansøgning om godkendelse som adoptant indgives til Rigsombudsmanden. Et ægtepar indgiver ansøgningen i fællesskab. 4. Ansøgningen indgives på en blanket, der er godkendt af Familiestyrelsen. Ansøgningen skal vedlægges: 1) fødsels- og dåbs- (navne)attest, 2) vielsesattest, hvis ansøgeren er gift, 3) skatteattest og restanceerklæring, 4) helbredserklæring og 5) helbredsattest. Stk. 2. Helbredserklæring udfyldes af ansøgeren på en blanket, der er godkendt af Familiestyrelsen. Stk. 3. Helbredsattesten udstedes af ansøgerens sædvanlige læge på en blanket, der er godkendt af Familiestyrelsen. Hvis en anden læge udsteder attesten, skal ansøgeren give en fyldestgørende grund herfor. Helbredsattesten må ved ansøgningens indlevering ikke være mere end 3 måneder gammel. 13, stk. 3. Ansøgeren har pligt til at meddele Rigsombudsmanden, hvis der indtræder relevante ændringer i ansøgerens forhold.