Bygnings- og løsøreskader

Transkript

1 KommuneForsikring A/S Krumtappen 2 DK-2500 Valby Skadeanmeldelse Bygnings- og løsøreskader (Skader kan også anmeldes på KommuneForsikring A/S Krumtappen 2 DK-2500 Valby [email protected] CVR-nr Tlf Fax

2 Skadeanmeldelse for bygnings- og løsøreskader Vælg skadetype: Bygningsbrand Tilsodning Bygningsbeskadig- Frostsprængning Svampeskade Løsørebrand Lynnedslag else ved indbrud af rørinstallationer Insektskade Kortslutning Tyveri Entrepriseskade Stormskade Påkørselsskade Eksplosion Hærværk Vandskade Glasskade All risk Rørskade Anden: 1. Reference Policenr. Kommunens ref. - eller j.nr. 2. Forsikringstager 2. Forsikringsstedet Forsikringssted (nøjagtig adresse) 4. Skadetilfældet Skadedato og tidspunkt Hvor skete skaden? (vej og by) Er bygningen opført på? nedgravede betonblokke muret/støbt fundament direkte på jord Andet: Bygningens areal (m 2 ) Bygningens anvendelse 5. Politirapport Er der optaget politirapport? Ja Nej Hvis ja, hvilken station og evt. journalnr.? 6. Beskrivelse af skaden Beskriv omstændighederne ved skaden så udførligt som muligt, så hændelsesforløbet klart fremgår KommuneForsikring A/S Skadeanmeldelse for bygnings- og løsøreskader side 2

3 Bygningsforsikring 7. Skadens omfang og udbedring Udførlig beskrivelse af bygningsskadens omfang Hvem skal udbedre skaden? Anslået reparationsudgift (Løsøreskade skal specificeres på side 4) (er skriftligt overslag afgivet, skal dette vedlægges) Ved skade på glas, se pkt. 13 Skaden forventes at beløbe sig til ekskl. moms inkl. moms i alt: 8. Ejerforhold Hvem tilhører den skaderamte bygning? Hvem tilhører det skaderamte/stjålne løsøre? 9. Forsikringsforhold 10. Moms Forsikring andetsteds? Selskab Policenr. Sum Hører det beskadigede under momsregistreret virksomhed? 11. Evt skadevolder Hvem har forvoldt skaden? (navn, adresse og ved børn alder og værgens navn) Er vedkommende momsregistreret? Har vedkommende tegnet ansvarsforsikring? Evt. registreringsnr. Policenr. Selskab: 12. Evt. yderligere oplysninger 13. Besvares kun ved anmeldelse af skade på glasforsikring Glassets nøjagtige mål i centimeter Glassets art og anvendelse Husejerforsikring dækker kun skade på glas ved speciel påtegning i policen 14. Besvares kun ved brandskade Er der konstateret brand (ildsvåde)? Ved lynnedslag: Nøjagtig hvor slog lynet ned? Hvem slukkede branden og hvordan blev den slukket? 15. Besvares kun ved tyveriskade Inden for hvilket tidsrum antages det, at tyveriet er sket? Mellem d. / år kl. (0-24) og d. / år kl. (0-24) Hvordan mener I, at tyven(e) er kommet ind i bygningen? Kvittering for politianmeldelse skal altid indsendes Er døre, porte, vinduer eller andre bygningsdele blevet beskadiget? Hvilken skade er sket: Er der installeret tyverialarm? Blev alarmen aktiveret? Hvis nej, hvorfor ikke KommuneForsikring A/S Skadeanmeldelse for bygnings- og løsøreskader side 3

4 Bygningsforsikring (fortsat) 16. Besvares kun ved skader på byggeri under opførelse/ ombygning Hvis skaden har ramt konstruktioner under opførelse og eksisterende konstruktioner, skal reparationsudgifterne i anmeldelsens pkt. 7 specificeres hver for sig Er der tegnet entrepriseforsikring omfattende ansvarsdækning, og er der fremsat krav om erstatning, skal skadeanmeldelse for ansvarsforsikring udfyldes Var det skaderamte forsvarligt afstivet? Er det skaderamte under opførelse? Er skaden sket på eksisterende bygningskonstruktioner? Hvis ja, hvilke? 17. Besvares kun ved skade på udstillingsgenstande Var det beskadigede tilvirket med salg for øje? Hvis ja, skal dokumentation i form af brochure, prisliste el. lign. medsendes. Løsøreforsikring Ved tyveri eller beskadigelse af IT-udstyr skal skema på næste side udfyldes. Ved tyveri af cykler skal stelnr. altid oplyses. Ved tyveri af selvkørende arbejdsredskaber skal antal hk altid oplyses. 18. Ved større skader kan supplerende opgørelse vedlægges Fortegnelse over de stjålne/skaderamte genstande Anskaf- Reparationsudgift Nyværdi Tab felsesår kr. kr. kr. I alt ekskl. moms inkl. moms 17. Kontaktperson Navn, tlf.nr. og adresse til hvem KommuneForsikring skal kontakte ved yderligere spørgsmål 18. Underskrift Dato og underskrift den / år Forsikringstagers underskrift KommuneForsikring A/S Skadeanmeldelse for bygnings- og løsøreskader side 4

5 IT-udstyr (Ved tyveri eller beskadigelse af mere end en pc mv. kan I kopiere eller inddele skemaet i kolonner) Navn og modelbetegnelse Er det kabinet, tower, eller desktop? Cpu processor: /mhz (Intel/anden) Harddisk: - størrelse Ram: Antal Lydkort: Grafikkort: Cd-rom: - hastighed Cd-brænder: - hastighed Styresystem: Øvrigt software: Højttalere: - størrelse Backup: Skærm: - størrelse billedrørsskærm el. fladskærm Mus: Tastatur: Printer: Kontaktperson Navn og tlf.nr. (som vores leverandør kan kontakte ved yderligere spørgsmål) KommuneForsikring A/S Skadeanmeldelse for bygnings- og løsøreskader side 5