Autoforsikring Ansvar og kaskoskade

Transkript

1 KommuneForsikring A/S Krumtappen 2 DK-2500 Valby KommuneForsikring A/S Krumtappen 2 DK-2500 Valby CVR-nr Tlf Fax [email protected] Skadeanmeldelse Autoforsikring Ansvar og kaskoskade (skader kan også anmeldes på

2 Skadeanmeldelse for autoforsikring - ansvar og kaskoskade 1. Reference Policenummer Skadenummer Registreringsnummer 2. Forsikringstager Navn Adresse Tlf. privat Tlf. arbejde Eventuel erstatning bedes indsat på konto Reg. nr. Konto nr. 3. Fører af bilen Fører Førerens adresse Tlf. privat Tlf. arbejde Har føreren gyldigt kørekort? Hvis JA, udstedt hvornår? Med ret til at føre kategori? Knallertkørekort? JA NEJ A B C D E JA NEJ Var føreren af køretøjet? Ægtefælle/samlever Fast bruger Låner Reparatør Ny ejer Andet: 4. Skadeart Skadeart: (ved tyveri af indbo fra køretøjet skal der udfyldes en særskilt anmeldelse) Kørselsuheld Kortslutning Tyveri Røveri Andet: Brand nedstyrtende genstande Hærværk Glas Skadedato Klokkeslæt Hvor skete uheldet? Er der optaget politirapport? Hvis JA - oplys hvor, samt journalnummer Blev føreren spiritusprøvet? JA NEJ JA NEJ 5. Oplysninger om køretøjet Fabrikat/type/model Farve Stelnummer motornummer Registreret første gang 6. oplysninger om skade på køretøjet Beskriv skadens omfang Anslået reparationspris Kr. Er køretøjet indleveret til reparation? JA NEJ Hvis JA, oplysnavn, adresse og tlf. nr. på reparatøren HUSK, at taksator skal rekvireres, og at reparation for selskabets regning ikke kan finde sted, før accept foreligger! KommuneForsikring A/S Skadeanmeldelse for autoforsikring - ansvar og kaskoskade side 2

3 7. Oplysninger om modpart Navn og stilling Adresse Postnr. By momsregistreret JA NEJ 8. oplysninger om vidner Registreringsnr. Forsikringsselskab Policenr. 9. oplysninger om skade på 3. mands ting Beskriv skadens omfang (beskadigelser på køretøj, bygning, beklædningsgenstande ect.): Anslået krav Kr. Har skadelidte tegnet forsikring for den skaderamte genstand? JA NEJ Hvis JA - oplys selskab og police-/skadenummer Uanset hvem der bærer skylden for uheldet, skal modparten/skadelidte foretage anmeldelse til sit eget forsikringsselskab, hvis der er tegnet forsikring for det beskadigede. Dette gælder også ved personskade. 10. Oplysninger om skade på personer Skadelidtes navn (1) Skadelidtes adresse Stilling Tlf. nr. Hvori består tilskadekomsten? Hvor befandt skadelidte sig? Skadelidtes navn (2) er skadelidte indlagt på hospital? JA NEJ Skadelidtes adresse Stilling Tlf. nr. Hvori består tilskadekomsten? Hvor befandt skadelidte sig? er skadelidte indlagt på hospital? JA NEJ KommuneForsikring A/S Skadeanmeldelse for autoforsikring - ansvar og kaskoskade side 3

4 11. Beskriv uheldet fortsat Kørte De eller modparten? Hvor kom modparten fra? Jeg Modpart 1 Modpart 2 Modpart 1 modpart 2 1. På afmærket hovedvej? Bagfra Bagfra 2. På vej mod trekantafmærkning (hajtænder)? Forfra Forfra 3. Fra vej med stoptavle? Højre Højre 4. Over fortorv fra sidevej? Venstre Venstre 5. Fra markvej, ejendom, privat grund? Parkeret u. lys Parkeret u. lys Parkeret m. lys Parkeret m. lys Rids over uheldsstedet Husk at påføre evt. hajtænder, vognbanelinier og anden afmærkning Deres køretøj: Modpartens køretøj: Vidner uden for køretøjerne: KommuneForsikring A/S Skadeanmeldelse for autoforsikring - ansvar og kaskoskade side 4

5 11. Beskriv uheldet fortsat Hvilke lygter havde Deres køretøj tændt? Deres hastighed Gadebelysning på uheldsstedet? Ingen Positionslys Nærlys Fjernlys km/t JA NEJ Hvilke lygter havde modparten tændt? modpartens hastighed Ingen Positionslys Nærlys Fjernlys km/t Hvordan var vejret? Hvordan var føret? Beskriv (udførligt) omstændighederne ved uheldet Hvem menes at have skylden for uheldet, og hvorfor? 12. Tyveri, røveri og hærværksskade Beskrivelse af tyveriet/skaden Er bilen tyverisikret? Hvis JA, hvordan? Var tyverialarmen tilsluttet? Har bilen startspærrer? JA NEJ JA NEJ JA NEJ Dato for politianmeldelse Stationens navn Journalnr. Anmelders navn Stjålne/beskadigede genstande (kun tilbehør til køretøjet anføres - øvrige genstande henvises til indboforsikringen). Art, mærke, typenummer, Stjålne Beskadigede Anskaffet Anslået værdi Pris for tilsvarende model og lignende ting ting År Md. før skaden nye ting kr. kr. 13. Underskrift Undertegnede giver hermed KommuneForsikring tilladelse til at registrere og behandle de for sagen nødvendige oplysninger. Til brug for sagsvurderingen vil KommuneForsikring evt. indhente supplerende oplysninger fra læge(r) og eller speciallæge(r). På baggrund heraf træffes der afgørelse omkring evt. erstatning. den / år Den forsikredes/værgens underskrift KommuneForsikring A/S Skadeanmeldelse for autoforsikring - ansvar og kaskoskade side 5