Udvikling i varigheden af bæltefikseringer.

Afdeling: Planlægning Journal nr.: 11/31737 Dato: 15. februar 2013 Udarbejdet af: Anne Vagner Moesgaard Udvikling i varigheden af bæltefikseringer. Baggrund Dagens Medicin nr.1, 2013, bragte en historie om, at antallet af fikseringer med en varighed over 48 timer er steget på landsplan de seneste år. Med afsæt i en konkret sag, hvor patienten var bæltefikseret i 49 døgn, fokuserer historien på Region Syddanmark, der har det højeste antal fikseringer over 48 timer. På baggrund deraf redegøres hermed for udviklingen i varighed af bæltefikseringer i Region Syddanmark. Derudover beskrives psykiatriens arbejde med at reducere anvendelsen af tvang og mulige forsøgsinitiativer opstilles. Psykiatriloven Anvendelsen af tvang er reguleret i henhold til Lov om anvendelse af tvang i psykiatrien, som handler om de situationer, hvor der kan bruges tvang over for mennesker med psykiske sygdomme. Anvendelsen af tvang skal altid finde sted efter mindste middels princip således, at de mindst indgribende foranstaltninger anvendes, og udøves så skånsomt som muligt, i kortest mulige tid. Frihedsberøvelse og anvendelse af tvang i forbindelse med indlæggelse, ophold og behandling på en psykiatrisk afdeling må kun finde sted efter reglerne i Lov om anvendelse af tvang i psykiatrien, jf. LBK nr. 1729 af 02/12/2010. Tvangsforanstaltninger må kun anvendes på psykiatriske eller børne og ungdomspsykiatriske afdelinger på offentlige sygehuse. Tvang omhandler alle foranstaltninger, hvortil patienten ikke har givet samtykke. De tvangsforanstaltninger, en patient kan blive udsat for under indlæggelse på psykiatrisk afdeling omfatter (tabel 1): Tabel 1. Typer af tvang Frihedsberøvelser Tvangsindlæggelse Tvangstilbageholdelse Tvangsbehandlingsforløb ECT behandling Ernæring Behandling af legemlig lidelse Tvungen opfølgning Medicinering Fiksering og/eller anden magt Beroligende medicin Bæltefiksering Døraflåsning Fastholde Remme Personlig skærmning Handsker Beskyttelsesfikseringer/foranstaltninger Stofbælte eller lignende Personlig alarm og pejlesystemer Særlige dørlåse Andet Side 1 af 7

Tvang er et meget alvorligt indgreb i den personlige frihed. Tanken om tvang kan samtidig være vanskelig at forene med psykiatriens 3 nationale værdier: Respekt, faglighed og ansvar. En af de grundlæggende værdier i det danske sundhedsvæsen er det enkelte menneskes frihed til selv at vælge. Heri ligger også muligheden for eventuelt at fravælge behandling. På baggrund heraf er det vigtigt, at der til stadighed er fokus på omfanget af tvangsanvendelsen i behandlingen. Udøvelse af tvang er i visse situationer den eneste udvej for at beskytte patienter, der ikke er i stand til at tage vare på sig selv og som er til fare for sig selv eller deres omgivelser. I det følgende vil udviklingen i varigheden af bæltefikseringer i Region Syddanmark blive beskrevet. Beskrivelsen bygger på data fra tvangsregistreret, som afdelingerne i psykiatrien løbende indberetter til. Status og udvikling i varigheden af bæltefikseringer. I forbindelse med bæltefikseringer tilsiger Psykiatriloven i 21 stk.4, at der skal foretages en lægelig vurdering om opretholdelse af fikseringen mindst fire gange i døgnet. De lægelige vurderinger skal være jævnt fordelt, efter at beslutningen om bæltefiksering er truffet. Jævnfør 21 stk. 5 skal der efter 48 timer desuden foretages en ekstern lægelig vurdering af, om tvangsfikseringen skal opretholdes. Såfremt bæltefikseringen fortsætter, skal patienten fortsat vurderes fire gange i døgnet i forhold til, om fikseringen skal opretholdes. Derudover skal det påpeges, at en patient, der er tvangsfikseret med bælte, skal have fast vagt jf. 16 i Psykiatriloven. Tabel 2 viser udviklingen i længden af bæltefikseringer fra 2009 til 2012 i Region Syddanmark fordelt på tidsintervaller. Der ses variationer mellem årene. I 2009 fyldte de korte fikseringer på mellem 0 og 7 timer 36,9 % ud af samtlige fikseringer og i 2012 fyldte de korte fikseringer 28,8 %. Tabel 2. Udviklingen af længden på bæltefikseringer fra 2009 til 2012 2012 2011 2010 0 7 timer 8 23 timer 24 48 timer 3 < 7 døgn > 1 uge 2009 0% 20% 40% 60% 80% 100% Side 2 af 7

Den gennemsnitlige varighed af en bæltefiksering (tabel 3) er fra 2009 2012 steget fra 33,2 timer i 2009 til 39,1 timer i 2012. På grund af manglende slutdato for 8 bæltefikseringer er disse taget ud af datamaterialet. Tabel 3. Udviklingen i den gennemsnitlige varighed for bæltefikseringer Timer 50 40 30 20 10 0 2009 2010 2011 2012 Bæltefikseringer på henholdsvis under eller over 48 timer Ser man Region Syddanmarks fikseringer i forhold til opgørelsen over og under 48 timer viser de seneste år, at ca. 20 % af samtlige fikseringer har en varighed på mere end 48 timer. Tabel 4. Procentvise fordeling af bæltefikseringer på henholdsvis under eller over 48 timer. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 2009 2010 2011 2012 49+ timer 0 48 timer Karakteristika af de længste bæltefikseringer Karakteristika for de længste bæltefikseringer i Region Syddanmark (varighed over 14 dage) er, at de fleste patienter er mandlige retspsykiatriske patienter. Derudover er der undersøgt for, hvorvidt de patienter som er bæltefikseret længst kommer fra en institution. Kortlægningen af patienter for de Side 3 af 7

seneste år viser, at over halvdelen af patienterne med lange fikseringer kommer fra en regional eller kommunal institution. Initiativer for at reducere anvendelsen af tvang Arbejdet med at reducere tvang indgår i Psykiatrien i Region Syddanmarks virksomhedsgrundlag, som beskriver sammenhænge, udfordringer og perspektiver samt anviser vejen at gå for sygehuset. Virksomhedsgrundlaget beskriver, hvorledes Psykiatrisygehuset til enhver tid skal behandle de mest syge og i kraft af specialviden og faglige kompetencer gå forrest i arbejdet med at sikre et samarbejde mellem patienter og pårørende på tværs af sektorer. Særligt lægges vægt på arbejdet med at reducere brugen af tvang samt mindske antallet af tilfælde, hvor patienter udøver vold over for personalet. Danske Regioner fremsatte i juni 2010 en målsætning om, at brugen af tvang i psykiatrien skulle reduceres. Danske Regioners oplæg indeholder en ambitiøs og målbar målsætning for reduktion af tvang samt et ønske om en bred debat om kvalitet i psykiatrien med fokus på mulighederne for at kontinuerligt at reducere anvendelsen af tvang over for psykisk syge. Danske Regioners målsætninger for mindre tvang i psykiatrien er ved udgangen af 2013: 1. at reducere antallet af fikseringer og fastholdelser samt samlede længde af fiksering med 20 procent over 3 år. 2. at forbedre patientoplevelsen i forbindelse med tvang. 3. at styrke psykiatriens forskning med fokus på tvang. I perioden 2004 til 2007 deltog flere sygehuse i et nationalt gennembrudsprojekt om tvang. For omkring halvdelen af de deltagende sengeafsnit blev resultatet en samlet reduktion i antal tvangsepisoder med mindst 20 procent. Heraf blev antallet af bæltefikseringer reduceret med knap 25 procent, og den samlede varighed af fikseringerne blev halveret. Herudover viste gennembrudsprojektet, at patienternes oplevelse af tvang kunne forbedres markant gennem øget inddragelse og dialog. Reduktionen forblev dog ikke permanent efter projektets ophør. Flere afdelinger i Region Syddanmark deltog i gennembrudsprojektet. Efterfølgende har der løbende været iværksat initiativer for at reducere anvendelsen af tvang, men talmæssigt har psykiatrisygehuset i perioden 2007 til 2012 opretholdt det samme niveau af tvang. Det skal dog nævnes antallet af patienter i perioden har været stigende. For at opnå en reduktion på 20 % på de ønskede parametre arbejder afdelingerne i psykiatrien med en vifte af initiativer. Af generelle initiativer er løbende uddannelse af personalet i konflikt håndtering samt månedlig gennemgang af en tvangsepisode med henblik på læring. Hver måned gennemgår samtlige afdelinger i psykiatrien en tvangsforanstaltning med henblik på læring. Den kvalitative gennemgang blev indført i 2012 og fortsætter de kommende år. Derudover har afdelingsledelsen et øget fokus på problemstillingen. Et øget ledelsesfokus har i andre projekter omhandlende tvang været medvirkende til gode resultater. Samtidig styrkes samarbejdet i og mellem afdelingerne om komplekse patientforløb. Psykiatrisygehuset monitorerer endvidere anvendelsen af tvang på henholdsvis sygehus og afdelingsniveau. Afdelingerne indberettes løbende anvendelsen af tvang til Sundhedsstyrelsen. Hver måned fremsendes opgørelserne til sygehusledelsen. Side 4 af 7

Af andre projekter kan nævnes: Den gode psykiatriske afdeling I forbindelse med projektet Den gode psykiatriske afdeling i Odense arbejdes der med at reducere tvang via tre temaer; brugerstyret kriseindlæggelser, struktureret risikovurdering under indlæggelse samt koordinations og handleplaner. Foreløbige evalueringer tyder på, at projektet har medvirket til at reducere tvang betydeligt. Retspsykiatrien forskningsprojekt På Psykiatrisk Afdeling Middelfart er et forskningsprojekt opstartet 1. januar 2012. Projektet omfatter analyse af tvangs og konfliktinteraktioner i praksis. I projektet gennemgås journalnotater samt observationer og interviews inddrages. Ved projektets afslutning påpeges mulige interventioner til nedbringelse af både fikserings tid og den generelle anvendelse af tvang. Brugerstyret senge. Det nyeste satspuljeforlig i aftaleperioden 2013 2016 har afsat midler til et pilotprojekt for reducere tvang via brugerstyrede senge. I pilotprojektet kan visiterede patienter på eget initiativ lade sig indlægge i kortere tid og på den måde forebygge, at sygdommen forværres med evt. behov for beroligende eller tvangsforanstaltninger til følge. Psykiatrien har til sigte at søge 4 brugerstyrede senge, fordelt med 3 senge på Psykiatrisk Afdeling Odense og 1 seng på Psykiatrisk Afdeling Svendborg. Fysisk aktivitet og tvang I forbindelse med satspuljeforliget 2011 2014 blev det vedtaget nationalt at afsætte 18,6 mio. kr. i perioden 2011 2014 til et nyt projekt om brug af tvang i psykiatrien efter gennembrudsmetoden med særligt fokus på aktiviteter, herunder motion som redskab til nedbringelse af anvendelsen af tvang. Projektet er opstartet 1. januar 2012, I projektet deltager i alt 6 afdelinger i Region Syddanmark. Fremtidige forsøg For at reducere anvendelsen af tvang er der behov for mange initiativer. Sundhedsstyrelsen udgav i 2009 en udredning af anvendelsen af tvang i psykiatrien. I denne udredning fremkom den nedsatte referencegruppe og ministeriet med flere mulige initiativer, som kunne reducere anvendelsen af tvang. Non stimuli rum Sundhedsstyrelsens udredning viste, at man flere steder anvender non stimuli rum (isolationsrum) som et middel for at reducere tvang. Navnlig i England er der erfaring med non stimuli rum, eftersom bæltefiksering ikke er lovligt i landet. Udgangspunktet er, at non stimuli rum for nogle patienter er mindre indgribende end bæltefikseringer. I Danmark har det hidtil været gældende, at der skal være menneskelig nærkontakt til stede, når patienten er allermest dårlig (og psykotiske). Psykiatriloven foreskriver, at der er en fastvagt tilknyttet, når en patient fikseres. Derfor er det i Danmark ikke lovligt at anvende denne form for isolation. Anbefalinger fra Sundhedsstyrelsens udredning er, at der arbejdes med en tidsbegrænset forsøgsordning, hvor særlige non stimuli rum kan anvendes med efterfølgende evaluering. Styrelsen understreger dog, at såfremt isolation skal indgå i et forsøg, skal dette som udgangspunkt ske efter samme kriterier som er gældende for iværksættelse af bæltefiksering. Side 5 af 7

Det må forventes at regeringens psykiatriudvalg vil tage brugen af non stimuli rum op i forbindelse med udvalgets drøftelser af tvang i 2013 Forhåndstilkendegivelse I forbindelse med undersøgelser af non stimuli rum blev det fundet vigtigt, at patienten fik tilbudt valgmuligheder. En måde hvorpå man kan afdække patientens ønsker i forbindelse med en eventuel tvangshandling er ved forhåndstilkendegivelse. En forhåndstilkendegivelse er en afdækning af patientens præferencer. Der kan blandt andet ved en forhåndstilkendegivelse indhentes specifikke oplysninger om patientens reaktionsmønstre, mestringsstrategier i forbindelse med uro, selvmordsforsøg og aggressioner for at undgå at komme i en situation, hvor tvangsforanstaltninger kan undgås. Motivationsperioder Igennem de senere år har holdningen til længden af motivationsperioden i forbindelse med medicinsk tvangsbehandling ændret sig. Motivationsperioden er den tid, der går fra den lægelige beslutning om, at en konkret medicinering er nødvendig indtil det tidspunkt, hvor den behandlingsansvarlige overlæge træffer beslutningen om, at iværksættelse af denne tvangsbehandling. I perioden fra beslutning til iværksættelse motiveres patienten løbende. De psykiatriske patientklagenævn har gennem deres afgørelser fastlagt en generel praksis, som tilsiger at motivationsperioden bør være mindst 10 15 dage. De regionale psykiatriske patientklagenævn skal senest 7 hverdage efter klagens modtagelse have færdigbehandlet denne og have afgjort, hvorvidt tvangsbehandlingen kan iværksættes. Dette betyder at tvangsbehandlingen, som regel først kan iværksættes 17 22 dage, efter at overlægen har vurderet, at patienten har behov for medicinsk behandling. Der er derfor stor risiko for, at der i denne periode bliver nødvendig at anvende tvangsforanstaltninger, fx tvangsfiksering, og at frihedsberøvelse eventuelt kan blive et tilsvarende antal dage forlænget. Sundhedsstyrelsen har i sin udredning fra 2009 vurderet, at der blandt andet af retssikkerhedsmæssige grunde er hensigtsmæssigt at opretholde den generelle regel i lovgivningen om at en klage over tvangsbehandling har opsættende virkning. Derimod vurder styrelsen, at der i lovgivningen bør fastsættes en maksimal motivationsperiode på 3 dage. Afdelinger uden tvang Sundhedsstyrelsen vurderede i sin udredning at anvendelsen af langvarige bæltefikseringer vil kunne mindskes såfremt tilstrækkeligt og kompetent personale normering sikres. En bæltefikseringsfri afdeling ville kunne teste denne hypotese. Udover personaleressourcer vil det endvidere være vigtigt at kigge på afdelingens behandlerkultur. Behandlerkulturen blandt pleje og behandlingspersonalet påvirker den måde, hvorpå personalet agerer overfor patienter, der udsættes for tvangsforanstaltninger. Anvendelsen af tvang påvirkes også af forhold i de konkrete situationer som fx anvendelse af deeskalerings teknikker, personalets evne til at observere, den medicinske behandling mm. Forskning viser, at tiltag som fx holdnindsbearbejdende efteruddannelse af personalet, kan medvirke til at nedbringe anvendelsen af tvang, i højere grad end ved ændring af lovgivningen. Samarbejde med Socialområdet vedr. patienter på institution Opgørelsen over meget lange bæltefikseringer viste, at over halvdelen af patienterne kommer fra en kommunal eller regional institution. Derfor er Psykiatrisygehuset påbegyndt et samarbejde med regionens socialområde med fokus på forebyggelse af tvang. Både snitflader, samarbejdsaftaler og samlet konflikthåndteringskurser forventes, at være en del af det kommende samarbejde mellem psykiatrien og socialområdet. Dette samarbejde danner grundlag for udbygning af samarbejdet med de kommunale institutioner. I forhold til problemstillinger i konkrete patientforløb, så varetages disse i Side 6 af 7

mellem den enkelte afdeling og institutionen. Generelle problemstillinger drøftes på de målgruppespecifikke fora eller i Psykiatrisk Samordningsfora. Inddragelse af oligofreniteam De oligofrene patienter udgør en mindre del af de langvarige fikseringer. Dagens Medicin tog afsæt i en konkret sag, hvor en oligofren patient var bæltefikseret i 49 døgn. Patientens sygdomskompleksitet gør, at det kommunale tilbud har vanskeligt ved at håndtere vedkommende. Dette fører til de lange indlæggelser, hvor man af hensyn til beskyttelse af patienten samt personale må ty til langvarige fikseringer. I sådanne sager er det relevant at inddrage regionens oligofreniteam i behandlingen, som besidder særlige kompetencer og behandlingsmetoder til denne målgruppe. Inddragelse af temaet skal udbygges og videreudvikles. En særlig indsats for målgruppen skal medvirke til, at de oligofrene patienter ikke udsættes for meget lange bæltefikseringer. Side 7 af 7