Sundhedsfagligt tilsyn Bostedet Vera Hus d. 16. maj 212 Oplysning om bostedet og tilsynsbesøget Der bor 39 beboere med erhvervet hjerneskade på bostedet, heraf har en del beboere diagnosen sclerose og mange af beboerne er kørestolsbrugere. I tilsynet deltog forstander Lita Trantel, tilbuddets souschef, centerchef Troels Bjerregaard og en sygeplejerske. Tilsynet blev gennemført af Malene Frost, sundhedsfaglig konsulent. 1
Tilbuddet er blevet vurderet indenfor fem arbejdsområder i tilsynsmodellen for handicapområdet. De fem arbejdsområder er: I. Forebyggelse II. Instrukser III. Sundhedsfaglige optegnelser; formkrav IV. Sundhedsfaglige optegnelser; indhold V. Medicinhåndtering Inden for hvert arbejdsområde er tilbuddet blevet tildelt nogle point ud fra følgende pointsystem: point tildeles for det mangelfulde og ikke acceptable arbejde indenfor det givne område. 1 point tildeles for det delvise tilfredsstillende arbejde indenfor det givne område. 2 point tildeles for det tilfredsstillende arbejde indenfor det givne område. De tildelte point indenfor hvert enkelt arbejdsområde lægges sammen og sammenholdes med en afvejning af vigtigheden indenfor de forskellige arbejdsområder i forhold til borgere og ydelser i tilbuddet. På baggrund heraf bedømmes tilbuddets samlede sundhedsfaglige ydelser ud fra seks udsagn fordelt indenfor kategorierne grøn, gul eller rød. Den samlede bedømmelse suppleres med kommentarer til de forskellige punkter i tilsynsmodellen, hvor det er relevant. Tilbuddet kan i alt score mellem - 66 point. Indhold Overordnet bedømmelse og pointscore side 3 I. Forebyggelse side 5 II. Instrukser side 6 III. Sundhedsfaglige optegnelser; formkrav side 8 IV. Sundhedsfaglige optegnelser; indhold side 9 V. Medicinhåndtering side 1 2
Overordnet bedømmelse og pointscore Her kan der samlet scores mellem -66 point Arbejdsområde: I. Forebyggelse Forebyggelse og rehabilitering er tænkt ind i helhedsplejen af den enkelte beboer. II. Instrukser Alle instrukser er mangelfulde og ikke opdaterede. III. Sygeplejefaglige optegnelser; formkrav Journalføringen lever ikke op til kravene. IV. Sygeplejefaglige optegnelser; indhold De sygeplejefaglige områder var ikke alle identificeret, bl.a. var seksualitet udeladt i 2 stikprøver. I en stikprøve var områderne hud/slimhinder, søvn og hvile, viden/udvikling ligeledes udeladt. Derudover manglede der evaluering på flere områder. Personalet er ikke bekendt med, hvilke begreber der hører under hvert søgeord, og de sygeplejefaglige problemområder er ikke identificeret på alle områder. V. Medicinhåndtering Generelt blev det fundet at medicinhåndteringen foregik nogenlunde sikkert, men til trods for egenkontrol kunne der forefindes fejl og mangler. Samlet bedømmelse: Bostedet efterlever mange af de krav og regler der forefindes, men det er tilsynsførendes vurdering, at dette sker meget tilfældigt. Bostedet har ikke opdaterede instrukser eller sundhedsfaglige optegnelser. Ledelsen var bekendt med problemerne indenfor de sundhedsfaglige optegnelser, men har valgt ikke at handle på dette, da bostedet snarligt overgår til CSC elektronisk patientjournal. Det er tilsynsførendes vurdering at det er vigtigt at personalet kender de sundhedsfaglige optegnelser og ved hvad disse skal indeholde. 6 ud af 6 point 1 ud af 14 point 2 ud af 6 point 12 ud af 22 point 12 ud af 18 point Antal point i alt 33 ud af 66 point Tidligere embedslægetilsynskrav var ikke overholdt. Det indskærpes, at bostedet hurtigst muligt får udfærdiget og opdateret instrukser, der kan leve op til kravene på området. Det er meget uhensigtsmæssigt, at formkrav til de sygeplejefaglige optegnelser ikke lever op til kravene på området. Det er meget uhensigtsmæssigt, at personalet ikke er orienteret om, hvordan man dokumenterer i de sygeplejefaglige optegnelser, herunder hvad de 11 sygeplejefaglige problemområder indeholder, samt hvordan man handler og evaluerer på problemområderne. Det er meget uhensigtsmæssigt, at der ikke forefindes plejeplaner på de specialiserede sygeplejefaglige opgaver, såsom sondeernæring. Det er meget uhensigtsmæssigt, at alle beboernes medicin og medicinlister ikke er i overensstemmelse med de lægelige ordinationer. Det anbefales, at de sundhedsfaglige ressourcer optimeres. Det er meget uhensigtsmæssigt, at tidligere tilsynskrav ikke overholdes. 3
Konklusion: På baggrund af point givet ved tilsynet og en afvejning af vigtigheden af de forskellige arbejdsområder i forhold til borgere og ydelser i tilbuddet bedømmes tilbuddets sundhedsfaglige ydelser samlet som følger: Den samlede vurdering af tilbuddets sundhedsfaglige opgavevaretagelse er yderst tilfredsstillende Den samlede vurdering af tilbuddets sundhedsfaglige opgavevaretagelse er tilfredsstillende Den samlede vurdering af tilbuddets sundhedsfaglige opgavevaretagelse er overvejende tilfredsstillende Den samlede vurdering af tilbuddets sundhedsfaglige opgavevaretagelse er delvist tilfredsstillende Den samlede vurdering af tilbuddets sundhedsfaglige opgavevaretagelse er utilfredsstillende Den samlede vurdering af tilbuddets sundhedsfaglige opgavevaretagelse er mangelfuld og ikke acceptabel x Tilsynsførendes observationer udenfor bedømmelse Der blev taget godt imod på bostedet. Der blev talt om de sundhedsrelaterede forhold og tiltag der foregår på bostedet. I samtale med ledelsen fik tilsynsførende den opfattelse, at medarbejderne ikke anerkender og respekterer beboerne for deres respektive diagnoser og dertil hørende adfærd. Der blev konstateret flere fejl og mangler, som blev påpeget af tilsynsførende. Det blev observeret, at en medarbejder talte højt i telefon om personfølsomme oplysninger, vedrørende beboers navne, deres medicin, diagnose og sygdom. Der lægges vægt på ved tilsynet at tavshedspligten overholdes, så det sikres at beboerens ret til at bestemme over helbredsoplysninger varetages tilfredsstillende. Efter inspiceringen blev nogle af de krav der ikke var opfyldt gennemgået, og der blev givet forslag til forbedringer. Efter tilsynet blev informationsmaterialet der var udleveret, gennemgået. Herefter fremstod det, at bostedet ikke levede op til mange af de krav der stilles. 4
I. Forebyggelse Her kan der samlet scores mellem 6 point Tilbuddet skal overholde: 1. Københavns kommunes sundhedspolitik 211-214 er i fokus: Personalet fortæller, at bostedet har tilbudt rygestopkurser til beboerne, hvilket alle har afslået. Flere beboere har et aktivt hash eller alkoholmisbrug. Flere beboere har desuden en psykisk overbygning på deres primære diagnose, hvilket personalet er en stor udfordring i forhold til reduktion af misbrug. Bostedet har en økonoma, der udarbejder individuelle ernæringsbehov for beboerne. Derudover har en neuropsykolog afdækket den enkelte beboers behov for pleje og behandling. 2. Sundhedstiltagene er implementeret og fungerer i praksis: Fysisk aktivitet for beboerne er meget individuelt. Der er en fysioterapeut ansat i huset, og der forefindes også en træningssal, hvor beboerne får individuel træning. 3. Der er etableret forebyggende sundhedsforanstaltninger Ja. Herudover har bostedet etableret pårørendegrupper, der mødes hver 3. Måned. Igennem disse grupper kan de pårørendetage tage aktivt del i beboernes dagligdag, hvilket der er blevet udtalt behov om. Forebyggelse og rehabilitering er i fokus i helhedsplejen af den enkelte beboer. 2 2 2 Antal point i alt 6 ud af 6 point 5
II. Instrukser Her kan der samlet scores mellem - 14 point Der findes: 4. Instruksen for personalets (herunder vikarers) kompetence, ansvars- og opgavefordeling Embedslægens krav ved tilsyn i 211: - Instrukserne skal efterleves i det daglige arbejde Bostedet har ikke en instruks for personalets opgavefordeling. 5. Instrukserne for beboernes behov for pleje og behandling Instrukserne er ikke opdaterede og bliver således ikke fulgt i det daglige arbejde. 6. Instruks for infektionshygiejne, herunder identificering af risikoområder, generelle forholdsregler og sikker bortskaffelse af affald Der findes procedurer for smitsomme sygdomme, disse er dog ikke opdaterede. Stikprøver viser at personalet ikke er bekendt med disse, og at instrukser for generelle smitsomme sygdomme (influenza) ikke findes. På bostedet blev der forefundet en sondeernæringspose, der var uafsluttet. Sondeslangen lå på gulvet, uproppet. Der findes ikke en instruks for hygiejne og sondeernæring på bostedet, som påkrævet ved behandling og indgift af sondeernæring. De generelle anbefalinger er, at sikkerhedshætten påsættes sondeslangen og sættet ophænges til senere brug. Det blev oplyst, at den halvfulde sondeernæring skulle benyttes igen og risikoen for kontaminering af sondeernæring, slanger og connektorer øges jo flere gange, der sker en håndtering. Dermed er der en øget risiko for, at beboeren får en mave/tarminfektion. Det skal også nævnes at sondemad på gulvet udgør en hygiejnerisiko, og at der er risiko for fald i forbindelse med vådt gulv. 7. Instruks for håndhygiejne Der findes en instruks for håndhygiejne Der findes ikke en instruks for desinficering af hænder, og på toiletter er der heller ikke oplyst, hvordan man anvender håndsprit. Håndsprit er dog tilgængeligt, men der foreskrives ikke hvor meget håndsprit, der skal benyttes og ved stikprøve er personale ikke bekendt med dette. 8. Instruksen for dokumentation i de sygeplejefaglige optegnelser, lever op til kvalitetskravene på området Embedslægens krav ved tilsyn i 211: - Instrukserne skal efterleves i det daglige arbejde Bostedet har ikke en instruks for dokumentation i de sygeplejefaglige optegnelser. 9. Instruksen for medicinhåndtering, herunder delegation af ansvar og kompetence, lever op til kvalitetskravene på området Instruksen er under revidering og er derfor ikke opdateret. Der mangler bl.a. afsnit om egenkontrol, og instruksen følges således ikke i det daglige arbejde. 1. Vejledningen for utilsigtede hændelser Fint skema til udarbejdelse af utilsigtede hændelser, men vejledningen findes ikke. Det er således tilfældigt, hvilke utilsigtede hændelser, der indberettes. I forbindelse med gennemgang af dokumentation blev der set flere utilsigtede hændelser. Eksempelvis fremgik navn og cpr. nr. ikke på alle beboernes dokumenter, og således er der ikke sikkerhed for, at den enkelte beboer modtager den korrekte pleje og behandling. De dokumenter der blev fundet i bunden af journalvognen, kunne ikke umiddelbart indsættes hos den rigtige beboer i korrekt rækkefølge. Idet der ikke var dato, sidetal, navn og cpr. nr. på dokumentet. Hermed øges risikoen for en utilsigtet hændelse, da det ikke kan sikres, at det næste personale har gennemgået de relevante dokumenter, der skal sikre at beboerens pleje og behandling foregår på forsvarlig vis. Hvis det næste 1 6
personale overser relevante oplysninger, fordi disse ikke forefindes systematisk, er der risiko for alvorlige fejl, uden personalet er vidende om det. Alle instrukser er mangelfulde og ikke opdaterede. Antal point i alt 1 ud af14 point 7
III. Sygeplejefaglige optegnelser; formkrav Her kan der samlet scores mellem 6 point Tilbuddet skal overholde: 11. Det informerede samtykke er givet i overensstemmelse med sundhedslovens retsstilling, om borgeres og deres pårørende og/eller værges medinddragelse i beslutninger Det informerede samtykke er beskrevet fint i journalen. 12. Journalen indeholder oplysninger om observation, pleje og behandling af borgeren Den skriftlige dokumentation var i et tilfælde blandet sammen med en anden beboers skriftlige dokumentation. Personalet oplyste, at det generelt er et problem, at papirerne i den skriftlige dokumentation falder ud af mapperne og bliver blandet sammen. Derudover kan var der ikke genfindes tilstrækkelig information til at varetage en forsvarlig pleje og behandling. 13. Journalføringen lever op til de formelle krav om journalføring Der er fine stamdata på beboerne. En stikprøve viser, at der ikke er navn og cpr. nr. på alle siderne. Når journalerne ofte bliver rodet sammen, kan det være svært at sikre at de enkelte papirer tilhører den rigtige beboer. Der er anvendt rettelak i en stikprøve, og således slettet oplysninger. Journalføringen lever ikke op til kravene. 2 Antal point i alt 2 ud af 6 point 8
IV. Sygeplejefaglige optegnelser; indhold Her kan der samlet scores mellem 22 point Sygeplejefaglige problemområder: Ernæring 2 Aktivitet 2 Hud og slimhinder Kommunikation 2 Psykosociale forhold 2 Respiration og cirkulation 1 Der er identificeret et sygeplejefagligt problemområde med pibende vejrtrækning, men der beskrives ikke en handling eller evaluering af dette. Personalet fortæller at beboeren ryger meget, og at det er konsekvensen heraf, men det var ikke beskrevet. Seksualitet I to stikprøver er dette problemområde ikke beskrevet. I den ene stikprøve, er der en beskrivelse af beboerens seksuelle orientering. Problemområdet gennemgås med den medarbejder, der har dokumenteret dette. Det fremstår at medarbejderen ikke har påtænkt de søgeord, der ville være relevant for beboeren, herunder klimakterium og gynækologiske undersøgelser, Smerte/sanseindtryk 1 I en stikprøve mangler der en evaluering af en p.n ordination. Søvn og hvile I en stikprøve er dette problemområde ikke beskrevet. Viden/udvikling I en stikprøve er dette problemområde ikke beskrevet. Udskillelse 2 Antal point i alt De sygeplejefaglige områder var ikke alle identificeret, bl.a. var seksualitet udeladt i 2 12 ud af 22 point stikprøver. I en stikprøve var der ligeledes udeladt områderne hud/slimhinder, søvn og hvile, viden/udvikling. Derudover manglede der evaluering på flere områder. Personalet er ikke bekendt med, hvilke begreber der hører under hvert søgeord, og de sygeplejefaglige problemområder er ikke identificeret på alle områder. 9
V. Medicinhåndtering Her kan der samlet scores mellem -18 point Der findes: 14. Egenkontrollen af medicinadministrationen sker hver måned 2 15.. Medicindokumentation er i overensstemmelse med vejledningen på 1 området I 2 stikprøver er der ikke navn, indikation og styrke på lægemidlet. Dette skyldes, at medicinglassene er taget ud af original emballage. 16. Medicinlisten er i overensstemmelse med vejledningen på området 2 17. Håndkøbsmedicin er i overensstemmelse med vejledningen på området Der er ikke navn, indikation og styrke på håndkøbsmedicin i flere stikprøver. Håndkøbsmedicin skal altid konfereres og ordineres af beboerens egen læge, for at undgå at præparatet interagerer med beboerens medicin. Herefter skrives præparatet på medicinskemaet med den pågældende ordination fra beboerens læge. 18.. Medicinordination er i overensstemmelse med vejledningen på området En stikprøve viser, at det ordinerede præparat ikke var i overensstemmelse med medicinlisten. En beboer fik medicin mod urinvejsinfektion, selve handelsnavnet og indholdsstoffet var korrekt, men indikationen var forkert samt dosis. Lægens ordinationer skal stemme overens med ordinationen i medicinlisten og på præparatet. 19.. Uddeling af medicin er i overensstemmelse med vejledningen på 2 området herunder medicingivning af afhængighedsskabende medicin 2. P.N. medicin administreres og dokumenteres i overensstemmelse med 2 vejledningen på området 21. Observation af virkning og evt. bivirkning af given behandling bliver 2 dokumenteret 22. Medicinopbevaring er i overensstemmelse med gældende vejledning 1 I en stikprøve blev der fundet medicin, hvor udløbsdatoen var overskredet. Antal point i alt Generelt blev det fundet at medicinhåndteringen foregik nogenlunde sikkert, men til trods for egenkontrol kunne der forefindes fejl og mangler. 12 ud af 18 point 1