Ansøgning om GODKENDELSESERKLÆRING for påhængs-/sættevogn O3/O4 1. Almindelige oplysninger Side 1 af 7 Ansøger Evt. konsulent Tlf. nr. Fax nr. Godkendelsen ønskes sendt til: ansøger konsulent Tlf. nr. Fax nr. Grund til ansøgning Sæt kryds og anfør evt. ombygning Nyt køretøj Brugt køretøj Registreret første gang den... Ombygget køretøj Ombygningen består i... I øvrigt som godkendelseserklæring nr... Bilag til ansøgningen Bilag er indsendt i forbindelse med: Bilag vedlagt. Typegodkendelse nr... Tillæg nr... Godkendelseserklæring nr... Tidligere registreringsattest. Fabrikanterklæringer jf. rubrik 10. Detaljeret chassistegning Tegning af trækstang eller træktriangel visende lås for evt. udtræk. Tegning af opbygget køretøj (ved tankkøretøj, transportkasse, køle-/frysekasse el.lign.). Tegning af akselophæng (kun nye typer eller specielle ophæng). Fjedervejsdiagram, fjedertegning, bælgtryksdiagram (fabrikat og type). Bremseberegning for driftsbremsen. Bremsediagram visende alle ventiler i bremsesystemet. Bremseberegning for parkeringsbremsen. Bremsediagram for parkeringsbremsen. Eventuelle komplette EF- / ECE-godkendelser. VIN-kodenøgle For tankkøretøj: Beregning af akseltryk og tyngdepunktshøjde ved tjenestevægt og totalvægt. Beregning af krængningsstabilitet ved sideacceleration (farligt gods). 2. Identifikation og påskrifter Art... Sættevogn Påhængsvogn Kærre Mærke... Model... Type... Antal køretøjer... Enkelt stelnuer Liste over stelnumre i alt køretøjer Stelnuer(-re)... 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 14 15 16 17 Side 1 af 10
2. Identifikation - fortsat Side 2 af 7 Mærkningens anbringelsessted Fabrikationsplade... Navn eller varemærke... Type og stelnuer... 3. Vægte Tjenestevægt Totalvægt ved alm. kørsel Totalvægt ved blokvognskørsel Kobling/hovedbolt... 1. aksel... 2. aksel... 3. aksel... 4. aksel... 5. aksel... 6. aksel... Bogietryk Forreste bogie... Bageste bogie... Ialt / Totalvægt... (Forreste) bogie omfatter aksel nr.... Bageste bogie omfatter aksel nr.... 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 Hastighed ved blokvognskørsel... 30 km/t 45 km/t 60 km/t 4. Dimensioner Akselafstand Kobling - 1. aksel... (Bageste) Hovedbolt - 1. aksel... Bageste - forreste hovedbolt... Akselafstand 1. - 2. aksel... 2. - 3. aksel... 3. - 4. aksel... 4. - 5. aksel... 5. - 6. aksel... Teoretisk akselafstand... Overhæng for... bag... Længde chassisrae... Forlængelse af trækstang... chassisrae... Teoretisk drejeakselafstand... Sporvidde 1. aksel... 2. aksel... 3. aksel... 4. aksel... 5. aksel... 6. aksel... yderste hjul (tank)... Tyngdepunktshøjde ved tjenestevægt... ved totalvægt... Side 2 af 10
5. Styreapparat Side 3 af 7 EF/ECE godkendelse... Prøvningsrapport... Sættevogn Kobling, art... Styrekile... Hovedbolt, diameter... Kugledrejekrans, fabrikat... type... Hovedbolt Kugledrejekrans Hovedbolt og kugledrejekrans Iflg. 94/20/EF Andet 50,8 (2" SAE) 88,9 (3½") Tvangstyrede aksler, art... Mekanisk, Ståltovstræk Mekanisk, Stødstænger 2-kreds hydraulisk Andet Tvangstyring, fabrikat... type... Styrede aksler nr.... 1 2 3 4 5 6 Aksler drejer med... Svingtappe Kugledrejekrans(e) Kugledrejekrans, fabrikat... type... Påhængsvogn Træktriangel profil... fabrikat... type... EF-godkendelse... Kortkoblingssystem fabrikat... type... Kugledrejekrans fabrikat... type... Kærre Trækøje, fabrikat... type... EF-godkendelse... diameter... V-Værdi... Kortkoblingssystem fabrikat... type... Udtrækkelig trækstang Tegning nr... Fabrikat... Type... kn 6. Supplerende bemærkninger Side 3 af 10
7. Bærende elementer Side 4 af 7 Chassisrae... Trækstang... V-værdi... kn EF/ECE-godkendelse:... Akselophæng/bogie 1. aksel... 2. aksel... 3. aksel... 4. aksel... 5. aksel... 6. aksel... Udveksling i ophæng 1. aksel... 2. aksel... 3. aksel... 4. aksel... 5. aksel... 6. aksel... / / / / / / Fjedre/ Bælge 1. aksel... 2. aksel... 3. aksel... 4. aksel... 5. aksel... 6. aksel... Aksler 1. aksel... 2. aksel... 3. aksel... 4. aksel... 5. aksel... 6. aksel... Dæk 1. aksel... 2. aksel... 3. aksel... 4. aksel... 5. aksel... 6. aksel... Side 4 af 10
8. Bremser Driftsbremse... EF-godkendelsesnuer... Trykluft-mekanisk (skive- eller tromlebremse) Side 5 af 7 1. aksel 2. aksel 3. aksel 4. aksel 5. aksel 6. aksel Bremsefabrikat... Type... Prøverapport... T=Tromle, S=Skive... T S T S T S T S T S T S M=Memb., C=Cyl., K=Kombi... M C K M C K M C K M C K M C K M C K Antal cylindre/membraner... Diameter cylindre/membraner.. Armlængde... Afviklerdiameter (kun tromle). Eksentricitet (kun skive)... Kendingsværdi... Bremsefaktor... Diameter bremsetromle/-skive. Bredde bremsebakke/-skive... Slidmål... Anlægsmoment... Nm Nm Nm Nm Nm Nm Bremsekraft pr. hjul... dan dan dan dan dan dan ved membrantryk... Bremsepræstation... %, dog % ved ABS-regulering Arbejdstryk... - Nødvendigt beholdervolumen, ialt... liter Bremseventiler i rækkefølge fra kobling til membran 1. aksel Fabrikat Type Ventilindstilling 2. aksel 3. aksel 4. aksel 5. aksel 6. aksel Side 5 af 10
8. Bremser Side 6 af 7 (forreste bogie / aksel) ALB-ventil til aksel nr.... ALB mærkeplade nr.... Indgangstryk... Armlængde... Fabrikat... Type... Aksel-/bogietryk Membrantryk / udstyret tryk fra ALB Fjedervej Bælgtryk / / / (bageste bogie / aksel) ALB-ventil til aksel nr.... ALB-mærkeplade... Indgangstryk... Armlængde... Fabrikat... Type... Aksel-/bogietryk Membrantryk / udstyret tryk fra ALB Fjedervej Bælgtryk Hybridbogier Bælgtryk på aksel nr.... på aksel nr.... Fabrikat... Type... Indgangstryk... Armlængde... / / / styres af fjedervej med lastafhængig reguleringsventil Akseltryk Bogietryk Membrantryk/ Fjedervej Bælgtryk udstyret tryk fra ALB / / / Blokeringsfri bremser (ABS) / Elektronisk bremsesystem (EBS) ABS EBS 1. aksel 2. aksel Fabrikat... Type... EF/ECE-godk./prøverapp.nr. Friktionsudnyttelse... Antal følere... Antal modulatorer... Løft(L)/selvstyrende(S).. Antal følere... Antal modulatorer... Løft(L)/selvstyrende(S).. 0 2 L 5. aksel 6. aksel 0 2 0 2 L 3. aksel Selvstyrende aksel... Bremsetryk fra 2-vejs ventil på aksel nr. 1 2 3 4 5 6 (SLR) 4. aksel 0 2 0 2 0 2 S L S L S L S S L Parkeringsbremse Afbremsede aksler... 1. aksel 2. aksel 3. aksel 4. aksel 5. aksel 6. aksel Mekanisk bremse Art... Bremsearmslængde... Fabrikat... Håndsvingslængde... Type... Gevindstigning på spindel... Maksimal slaglængde... Aktiveringskraft... dan Fjederkraft... dan Virkningsgrad... S Fjederbremse Bremsepræstation... % (Ved maksimal slaglængde eller krævet bakkemidtevandring) Side 6 af 10
9. Opbygning Side 7 af 7 Planlagt opbygning... Køretøjet er opbygget med tank. Ladlængde (kun kærre)... 10. Fabrikanterklæringer Udfyldes kun, hvis ansøgningen underskrives af fabrikanten eller dennes repræsentant. I modsat fald vedlægges fabrikanterklæringerne som bilag Det erklæres hermed: om vægte: At de(t) i ansøgningen anførte chassis(er) er konstrueret til de i rubrik 3 anførte tilladte vægte: For selvbærende last. For ikke selvbærende last. For ikke selvbærende last ved saenskubbet chassisrae og for selvbærende last ved udtrukket chassisrae om synsfri saenkobling At køretøjet(-erne) opfylder kravene synsfri saenkobling om bremsefading At driftsbremsen opfylder kravene i type I-fadingprøven i EF-direktiv nr. 71/320/EØF, som ændret ved direktiv nr. 79/489/EØF. om bakkemidtevandring At driftsbremsen opfylder kravene i type II-fadingprøven i EF-direktiv nr. 71/320/EØF. om aktiveringstid At bremsesystemet opfylder kravene til aktiveringstid i EF-direktiv nr. 71/320/EØF, som ændret ved direktiv nr. 79/489/EØF. om trækstang At trækstangen opfylder kravene i EF-direktiv nr. 94/20/EF (bilag VI, punkt 4.5). om bagkofanger At køretøjet(-erne) er forsynet med afskærmning bagtil mod underkøring, der opfylder de konstruktive besteelser i ECE-regulativ nr. 58 eller EF-direktiv nr. 70/221/EØF, som ændret ved direktiv nr. 79/490/EØF Fabrikat Type eller Dimension af tværprofil (højde/dybde/godstykkelse) 11. Underskrift Dato Stempel og underskrift Side 7 af 10
Carsten Niebuhrs Gade 43 1577 København V Telefon 7221 8800 Fax 7262 6790 info@tbst.dk www.tbst.dk Notat Persondatabeskyttelse I henhold til EU s databeskyttelsesforordning (GDPR) vil vi i det følgende oplyse dig om, hvordan styrelsen håndterer de personoplysninger, som vi modtager og behandler om dig. Vi er dataansvarlig hvordan kontakter du os? Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen er dataansvarlig for behandlingen af de personoplysninger, som vi modtager om dig. Hvis du har spørgsmål til styrelsens behandling af dine personoplysninger, er du altid velkoen til at kontakte os eller Transport-, Bygnings- og Boligministeriets uafhængige databeskyttelsesrådgiver via kontaktoplysningerne nedenfor: Styrelsens kontaktoplysninger Carsten Niebuhrs Gade 43 1577 København V Telefon: 7221 8800 E-mail: info@tbst.dk CVR-nr.: 27186386 Databeskyttelsesrådgivers kontaktoplysninger E-mail: dpo@tbst.dk Telefon: 41780531 Formålene med behandlingen af dine personoplysninger Styrelsen behandler dine personoplysninger til følgende formål: Oplysningerne indhentes og behandles til brug for behandling af ansøgninger om udstedelse eller optryk af anmeldt EF-typegodkendelse for påhængskøretøj O3/O4 Side 8 af 10
Notat Retsgrundlaget for behandlingen af dine personoplysninger Retsgrundlaget for vores behandling af dine personoplysninger følger af: Bekendtgørelse af lov om godkendelse og syn af køretøjer (LBK nr. 959 af 24. september 2012) Kategorier af personoplysninger Styrelsen behandler følgende kategorier af personoplysninger om dig: Navn, adresse, telefonnuer, e-mail og køretøj/bil Modtagere eller kategorier af modtagere Styrelsen videregiver eller overlader dine personoplysninger til følgende modtagere: Færdselsstyrelsen (TBST) Opbevaring af dine personoplysninger De oplysninger, styrelsen skal journalisere, afleveres løbende til Rigsarkivet efter arkivlovens regler og Statens Arkivers besteelser herom. Oplysninger vi modtager, der ikke er omfattet af styrelsens pligt til at journalisere, vil blive slettet, når vi ikke længere har behov for dem. Forvaltningsloven (LBK nr. 433 af 22. april 2014) Dine rettigheder Du har efter databeskyttelsesforordningen en række rettigheder i forhold til vores behandling af oplysninger om dig. Hvis du vil gøre brug af dine rettigheder skal du kontakte os. Ret til at se oplysninger Du har ret til at få indsigt i de oplysninger om dig, som vi behandler (indsigtsret), eller til at søge om aktindsigt. Ret til berigtigelse Du har ret til at få urigtige oplysninger om dig selv rettet. Ret til sletning I særlige tilfælde har du ret til at få slettet oplysninger om dig, inden Side 9 af 10
Notat tidspunktet for vores almindelige generelle sletning indtræffer. Det gælder alene oplysninger, som ikke er journaliseringspligtige. Du kan læse mere om dine rettigheder i Datatilsynets vejledning om de registreredes rettigheder, som du finder på www.datatilsynet.dk. Klage til Datatilsynet Du har ret til at indgive en klage til Datatilsynet, hvis du er utilfreds med den måde, vi behandler dine personoplysninger på. Du finder Datatilsynets kontaktoplysninger på www.datatilsynet.dk. Side 10 af 10