Gjensidige Forsikring Nyropsgade 45 DK-1602 København V Tlf. +45 70 10 90 09 Fax +45 70 10 10 09 CVR-nr. 32 45 02 02 info@gjensidige.dk www.gjensidige.dk dansk filial af Gjensidige Forsikring BA, Norge ORG-nr. 938 741 700 Betingelser nr. 201706 Forsikringsbetingelser for Kollektiv ulykkesforsikring for klienter med vidtgående fysisk eller psykisk handicap, inkl. tandskadedækning
Forsikringsbetingelser for Kollektiv ulykkesforsikring for klienter med vidtgående fysisk eller psykisk handicap, inkl. tandskadedækning 1.0 Sikrede 1.1 Forsikringen omfatter de klienter, som til enhver tid er indskrevet i den/de på policen anførte institution(er) for personer med vidtgående fysisk eller psykisk handicap. 2.0 Forsikringens omfang 2.1 Forsikringen dækker i overensstemmelse med nedenstående regler skade på den sikredes person, som er en følge af ulykkestilfælde, der er overgået sikrede, 2.1.1 inden for institutionens område i åbningstiden, 2.1.2 under deltagelse i arrangementer arrangeret af institutionen, 2.1.3 uden for institutionens område, medens de sikrede er under institutionens ledelse og tilsyn, 2.1.4 på den normale, direkte vej til eller fra institutionen umiddelbart før og efter institutionsophold, eller deltagelse i af institutionen iværksatte og ledede arrangementer, 2.1.5 under skateboard-/rulleskøjtekørsel på bane/rampe. 2.1.5.1 Det er en betingelse, at de sikrede benytter godkendt sikkerhedsudstyr, såsom albue-, håndleds- og knæbeskyttere samt styrthjelm, 2.1.6 under kørsel (herunder kap- og væddeløb) på BMX cykler og maskiner til og med 125 cm. 2.1.6.1 Det er en betingelse, at kørslen foregår under ansvarlig ledelse og tilsyn, og at den sikrede bruger fastspændt styrthjelm under kørslen. 2.1.6.2 Ulykkestilfælde sket under kap- og væddeløbskørsel samt træning dertil, er kun omfattet af forsikringen, for så vidt der er tale om såkaldt lukkede løb uden offentlig adgang. 2.1.7 under rideundervisning, 2.1.8 under vildmarkskursus, 2.1.9 under jagtkursus, 2.1.10 under lystfiskeri, 2.1.11 under træklatring, 2.1.12 under overlevelseskursus, 2.1.13 under kano/kajaksejlads på søer og åer, 2.1.14 under windsurfing, 2.1.15 under sejlsport, 2.1.16 under duelighedsprøver til søs, 2.1.17 under svømning, 2.1.18 under snorkeldykning, 2.1.19 under knallertundervisning, 2.1.20 under traktorundervisning, 2.1.21 under mountain bike-kørsel, 2.1.22 under free style kørsel på cykel, 2.1.23 under alm. sportsgrene, 2.1.24 under skydning, 2.1.25 under paint-ball, Gjensidige Forsikring Side 2
2.1.26 under body building, 2.1.27 under gøgl, 2.1.28 under cirkus, 2.1.29 under selvforsvar/kampsport. 2.2 De under pkt. 2.1.7, 2.1.8, 2.1.9, 2.1.12, 2.1.13, 2.1.15, 2.1.16, 2.1.19, 2.1.20, 2.1.24 og 2.1.26 nævnte aktiviteter skal afvikles under ledelse og tilsyn af uddannet instruktør og under iagttagelse af de for aktiviteterne normale og særlige sikkerhedsforanstaltninger. 2.3 For den under pkt. 2.1.29 nævnte aktivitet er det en betingelse, at aktiviteten afvikles i samarbejde med godkendt klub/forening. 2.4 De under punkt 2.1.5-2.1.29 nævnte arrangementer skal have direkte tilknytning til almindelige ophold i institutionen. 2.5 Ved ulykkestilfælde forstås en pludselig ydre hændelse, hvorved den forsikrede pådrager sig en påviselig legemlig skade, ufrivilligt eller i forbindelse med handlinger, der foretages til afværgelse af skade på person eller ejendom under sådanne omstændigheder, at handlingen må anses for forsvarlig. 2.6 Ved beskadigelse af forsikredes arme og ben kræves alene, at skadeårsagen skal være pludselig og med en påviselig beskadigelse af legemet til følge. 2.7 Et ulykkestilfælde giver kun ret til erstatning, når det er den direkte årsag til den forsikredes tilskadekomst eller død. 3.0 Forsikringssummer 3.1 Forsikringssummerne for hver forsikret udgør indtil de på policens forside anførte beløb ved dødsfald, respektive ved 100% mén. 3.1.1 Forsikringssummerne nedsættes med 1/10 årligt fra den forsikredes fyldte 70. år til forsikringens bortfald. Forsikringen bortfalder i sin helhed ved den første præmieforfaldsdato efter forsikredes fyldte 80. år. 3.2 Helbredelsesudgifter, hvorved forstås dokumenterede udgifter til lægebehandling, sygehusophold og forbindssager på betingelse af, at udgifterne er lægeordineret. 3.2.1 Udgifter til transport fra hjemmet til lægeordineret ambulant behandling med billigst forsvarlige transportmiddel (normalt offentligt transportmiddel). 3.2.2 Udgift til reparation eller fornyelse af briller, maksimalt svarende til Arbejdsskadestyrelsens retningslinier under arbejdsskadeforsikringen. 3.2.3 Udgifter til tandbehandling som følge af ulykkestilfældet, for så vidt tandbehandlingsforslag er godkendt af selskabet, og for så vidt tandbehandlingen er udført og regning fremsendt til selskabet inden skadelidtes 25. år. 3.2.3.1 For klienter, som på skadetidspunktet er fyldt 23 år, skal tandbehandlingen være udført og regningen indsendt senest 2 år fra skadedatoen. 3.2.4 Foranstående under pkt. 3.2 nævnte dækning ydes kun i det omfang, udgifterne ikke kan afholdes efter lov om offentlig sygesikring eller som led i behandlingen på offentligt sygehus, eller hvor skadelidte ikke kan opnå erstatning fra anden forsikring eller fra anden side. 3.2.5 Méngodtgørelse, såfremt ulykkestilfældet har medført en méngrad på mindst 5%. 3.2.5.1 Méngraden fastsættes, så snart ulykkestilfældets endelige følger kan bestemmes, dog senest 2 år efter ulykkestilfældets indtræden. 3.2.5.2 Méngraden fastsættes i overensstemmelse med reglerne om varigt mén i lov om forsikring mod følger af arbejdsskade, 33, stk. 1 og 2. 3.2.5.3 Efter disse regler skal méngraden fastsættes under hensyn til skadens medicinske art og omfang og forvoldte ulemper i den personlige livsførelse, uden hensyn til erhverv. Se uddrag af den anvendte méntabel nedenfor. Gjensidige Forsikring Side 3
3.2.5.4 Méngraden kan sammenlagt ikke overstige 100%. 3.2.5.5 Méngodtgørelsen udgør den til méngraden svarende procent af forsikringssummen. 3.2.5.6 For ulykkestilfælde, som medfører en méngrad på 30% og derover, betales dobbelt erstatning. 3.2.5.7 Et forudbestående mén kan ikke bevirke, at méngraden ansættes højere, end hvis et sådant mén ikke havde været til stede. 3.2.5.8 Méngradens størrelse i henhold til ovenstående skal, såfremt en af parterne forlanger det, fastsættes af Arbejdsskadestyrelsen efter reglerne i lov om sikring mod følger af arbejdsskade. 3.2.5.9 Hvis tilskadekomne dør, inden méngodtgørelse er kommet til udbetaling, vil den ikke blive betalt. 3.2.5.10 Uddrag af méntabel Tab af begge øjne eller synet på begge øjne 100% Tab af øjeæble 20% Tab af synet på et øje 20% Tab af hørelse på begge ører 75% Tab af hørelse på et øre 10% Traumatisk neurose 5% Tab af tommelfinger 25% Tab af tommelfingers yderste led 12% Tab af pegefinger 10% Tab af pegefingers to yderste led 10% Tab af pegefingers yderste led 5% Tab af langfinger 10% Tab af langfingers to yderste led 8% Tab af ringfinger 8% Tab af ringfingers to yderste led 5% Tab af lillefinger 8% Tab af lillefingers to yderste led 5% Tab af hele benet 65% Tab af fod med god protesefunktion 30% Tab af alle tæer på en fod 10% Tab af storetå og mellemfodsben 8% Tab af storetå 5% H*) V*) Tab af hele armen 70% 65% Tab af hånden 60% 55% Tab af tommel og Mellemhåndsben 30% 5% *) Ved venstrehåndethed vurderes højre som venstre og venstre som højre. 3.2.6 Begravelseshjælp ved dødsfald som følge af ulykkestilfældet. 3.2.6.1 Erstatningen ved dødsfald betales, hvis skadelidte inden 2 år efter ulykkestilfældet afgår ved døden som en direkte følge af ulykkestilfældet. Samme ulykkestilfælde berettiger ikke til erstatning både for død og invaliditet. 4.0 Undtagelser 4.1 Forsikringen omfatter ikke: 4.1.1 Ulykkestilfælde eller forværring af ulykkestilfældets følger, der skyldes en tilstedeværende eller tilfældig tilstødende sygdom. 4.1.2 Tyggeskader 4.1.3 Skade, der skyldes forsæt eller grov uagtsomhed fra den skadelidtes side, eller som skyldes selvforskyldt beruselse (alkohol eller narkotika). 4.1.4 Ulykkestilfælde indtruffet under deltagelse og træning i fx: 4.1.4.1 Professionel sport. 4.1.4.2 Boksning, karate, selvforsvar, bjergbestigning, svæveflyvning, faldskærmsudspring, dykning med anvendelse af særligt dykker- og frømandsudstyr samt lignende risikofyldte aktiviteter, jf. dog pkt. 2.1.5-2.1.29. 4.1.4.3 Motorløb af enhver art, medmindre andet fremgår af policen, jf. dog pkt. 2.1.6. 4.1.5 Forsikringen dækker ej heller ulykkestilfælde indtruffet under ekspeditioner og opdagelsesrejser. 4.1.6 Skade eller udbredelse af skade, der direkte eller indirekte er forårsaget af eller står i forbindelse med: 4.1.6.1 jordskælv eller andre naturforstyrrelser, Gjensidige Forsikring Side 4
4.1.6.2 krig, krigslignende handlinger, neutralitetskrænkelse, borgerkrig, oprør eller borgerlige uroligheder, 4.1.6.3 atomkernereaktioner, fx kernespaltning (fission), kernesammensmeltning (fusion) og radioaktivt henfald, hvad enten en sådan skade indtræder i krigstid eller i fredstid. Dog dækkes skader, der direkte eller indirekte er forårsaget af eller sker i forbindelse med kernereaktioner, anvendt til sædvanligt industrielt, medicinsk eller videnskabeligt formål, og anvendelsen heraf har været forskriftsmæssig og ikke har stået i forbindelse med reaktor- eller acceleratordrift. 4.1.7 Sker en skade under sådanne omstændigheder, at den kan være en direkte eller indirekte følge af sådanne forhold eller tilstande som omhandlet i stk. 4.1.6, omfattes skaden ikke af forsikringen, medmindre det godtgøres, at skaden ikke skyldes sådanne forhold eller tilstande. 4.1.8 Ulykkestilfælde under arbejdspraktik og lignende, der er omfattet af statens dækning, er ikke omfattet af denne forsikring. 5.0 Skadeanmeldelse 5.1 Ulykkestilfælde skal straks anmeldes til selskabet. Har ulykkestilfældet medført døden, skal meddelelse herom gives selskabet inden 48 timer efter dødsfaldet, selv om ulykkestilfældet tidligere er anmeldt. Gjensidige Forsikring (herefter kaldet selskabet) har ret til at foranledige obduktion. 5.2 Tilskadekomne skal være under stadig behandling af læge og følge dennes forskrifter. Selskabet er berettiget til at indhente oplysninger hos enhver læge, der behandler eller har behandlet tilskadekomne og til at lade tilskadekomne undersøge af en læge udpeget i samråd med tilskadekomne. 5.3 Når lægebehandlingen er endt, og skadens følger kan endeligt bedømmes, skal lægens slutattest eller anden bevislighed, som selskabet forlanger, indsendes til selskabet, som betaler disse lægeattester. 6.0 Forhold under forsikringens løbetid 6.1 Forsikringens løbetid 6.1.1 Hvis der ikke i policen er angivet en bestemt løbetid for forsikringen (korttidsforsikring), betragtes forsikringen som tegnet på ubestemt tid fra den i policen angivne dato kl. 00.00 med en gensidig opsigelsesfrist på 3 måneder til en 1. januar. Se dog særlige vilkår for ophør, såfremt forsikringen er omfattet af flerårig tegning pkt. 6.6. 6.2 Dobbeltforsikring 6.2.1 Såfremt et ulykkestilfælde er omfattet af flere i selskabet løbende kollektive ulykkesforsikringer (bortset fra arbejdsskadeforsikring i henhold til lov om sikring mod følger af arbejdsskade), ydes udelukkende godtgørelse/erstatning under én af forsikringerne. Er forsikringerne tegnet med forskellige dækningssummer, ydes erstatningen i henhold til forsikringen med den største dækningssum. 6.3 Ændring af præmietarif eller forsikringsbetingelser 6.3.1 Hvis selskabets præmietarif eller forsikringsbetingelser for forsikringer af samme art som nærværende ændres, sker tilsvarende ændring af præmien eller forsikringsbetingelserne for denne forsikring med 3 måneders varsel fra næste forsikringsårs begyndelse. 6.3.2 Ønsker forsikringstageren ikke at acceptere disse ændringer, kan forsikringen opsiges pr. ikrafttrædelsesdatoen for ændringer med 1 måneds varsel. Dette gælder, selv om en eventuel flerårig tegningsperiode ikke er udløbet. 6.4 Præmiens betaling 6.4.1 For forsikringen betales en forskudspræmie årsvis forud. Den endelige præmie beregnes på grundlag af det højeste antal personer, der har været omfattet af forsikringen i det sidst forløbne forsikringsår. 6.5 Indeksregulering 6.5.1 Forsikringssummer og præmie indeksreguleres hvert år pr. 1. januar på grundlag af det af Gjensidige Forsikring Side 5
Danmarks Statistik offentliggjorte summariske lønindeks for den private sektor. 6.5.1.1 Ophører udgivelsen af dette indeks, eller ændres grundlaget for dets udregning, er selskabet berettiget til at fastsætte nye regler for den fremtidige indeksregulering. 6.6 Forhold ved flerårig tegning af forsikringer 6.6.1 Uanset forsikringsbetingelsernes bestemmelse om opsigelse i forbindelse med udløb (pkt. 6.1.1) gælder det, at forsikringstageren tidligst kan opsige forsikringen til ophør ved tegningsperiodens udløb. 6.6.2 Ændring af forsikringen berettiger ikke selskabet til at forlange ny flerårig periode påbegyndt. 6.6.3 Fornyes forsikringen ikke for en flerårig periode, løber forsikringen for 1 år ad gangen, og præmierabat for flerårig tegning bortfalder. 6.6.4 Såfremt forsikringen er omfattet af en flerårskontrakt, henvises der til den indgåede kontrakts vilkår, og disse indgår som en del af forsikringsbetingelserne. 7.0 Lovgivning 7.1 For forsikringen gælder i øvrigt Lov om forsikringsaftaler og Lov om forsikringsvirksomhed. Gjensidige Forsikring Side 6