Sundhedsfagligt tilsyn Botilbuddet Ringertoften d. 4/9/03 Oplysning om botilbuddet og tilsynsbesøget Ringertoften er et botilbud under Center for Variable Boformer. Tilbuddet har plads til 7 beboere. Fælles for beboerne er, at de er midaldrende eller ældre udviklingshæmmede borgere med moderat fysisk handicap og/eller en psykiatrisk tillægsdiagnose. Den nuværende aldersgruppe er fra 53-76 år. I tilsynet deltog tilbudsleder Helle Folke Pedersen og medarbejdere samt en repræsentant fra centret. Tilsynet blev gennemført af Malene Frost, sundhedsfaglig konsulent og en assistent.
Det sundhedsfaglige tilsyn 03 har to hovedformål: ) Faglig sparring og dialog mellem tilbuddets personale og den sundhedsfaglige konsulent. ) Bedømmelse af tilbuddets sundhedsfaglige ydelser. Bedømmelsen foretages på baggrund af Sundhedsstyrelsen krav, Socialforvaltningens vejledninger og Københavns Kommunes politikker på området. Tilbuddet er blevet vurderet indenfor fem arbejdsområder i tilsynsmodellen for handikapområdet. De fem arbejdsområder er: I. Forebyggelse II. III. IV. Instrukser Sundhedsfaglige optegnelser; formkrav Sundhedsfaglige optegnelser; indhold V. Medicinhåndtering Vurderingen foretages på baggrund af interviews og stikprøver. Der foretages minimum tre stikprøver pr. tilsynsrapport i forhold til kvaliteten af arbejdet med optegnelser henholdsvis medicinhåndtering. På tilbud, hvor der er over 60 beboere, vil der blive taget yderligere en stikprøve pr. 0 beboere. Inden for hvert arbejdsområde er tilbuddet blevet tildelt nogle point ud fra følgende pointsystem: 0 point tildeles for det mangelfulde og ikke acceptable arbejde indenfor det givne krav. point tildeles for det delvist tilfredsstillende arbejde indenfor det givne krav. point tildeles for det tilfredsstillende arbejde indenfor det givne krav. Pointene suppleres med kommentarer om, i hvilket omfang tilbuddet lever op til kravet og hvordan man kan forbedre sig, hvis det er påkrævet. Den samlede bedømmelse gives i % af mulige point samt et tekststykke om tilbuddets samlede arbejde med de sundhedsfaglige områder, som modellen berører. Pointene inden for hvert af de 5 arbejdsområder omregnes til % af mulige point. Det vil sige, at får man f.eks. point under arbejdsområde III Sundhedsfaglige optegnelser; Formkrav, hvor det er muligt at få op til 6 point omregnes det til 33 %. Procentsatsen afgør om bedømmelsen inden for det pågældende områder falder inden for kategorien grøn, gul eller rød. Der gives: Grøn for 80 00 % Gul for 50 79 % Rød for 0 49 % Det samlede tilsyn bedømmes ligeledes i antal procentpoint og afgør om den samlede bedømmelse falder inden for kategorien grøn, gul eller rød.
Indhold Overordnet bedømmelse og pointscore side 4 I. Forebyggelse side 6 II. Instrukser side 7 III. Sundhedsfaglige optegnelser; formkrav side 9 IV. Sundhedsfaglige optegnelser; indhold side V. Medicinhåndtering side 3 3
Overordnet bedømmelse og pointscore Her kan der samlet scores mellem 0-68 point Arbejdsområde: Antal point: % I. Forebyggelse 6 ud af 6 point 00 % Forebyggelse blev varetaget yderst tilfredsstillende. II. Instrukser ud af 4 point 86 % Instrukserne var tilfredsstillende. III. Sundhedsfaglige optegnelser; formkrav 3 ud af 6 point 50 % Formkravene var opfyldt delvist tilfredsstillende. IV. Sundhedsfaglige optegnelser; indhold 5 ud af 4 point 63 % Indholdet i de sundhedsfaglige optegnelser var delvist tilfredsstillende. V. Medicinhåndtering 0 ud af 8 point 56 % Medicinhåndteringen blev varetaget på nogenlunde sikker vis. Samlet bedømmelse: Antal point i alt % i alt Den samlede vurdering af tilbuddets sundhedsfaglige opgavevaretagelse er overvejende tilfredsstillende. 46 ud af 68 point 68 % Der var fulgt op på indskærpelsen, der blev givet ved det sundhedsfaglige tilsyn i 0, hvilket er yderst tilfredsstillende. Botilbuddet havde arbejdet målrettet med at forbedre det sundhedsfaglige arbejde i botilbuddet, og det generelle sundhedsfaglige niveau var også væsentligt højnet siden sidste års tilsyn. Det indskærpes: At instruksen for medicinhåndtering følges i det daglige arbejde. At den sundhedsfaglige dokumentation gennemgås, så formkrav og indhold lever op til den lokale instruks. At der udarbejdes systemisk egenkontrol på medicin. Det anbefales: At medarbejderne gennemgår dokumentation på tværs af afdelingerne, så form og indhold i de sygeplejefaglige optegnelser forstås af alle relevante medarbejdere. 4
Konklusion: På baggrund af den samlede procentsats bedømmes tilbuddets sundhedsfaglige ydelser samlet som følger: Den samlede vurdering af tilbuddets sundhedsfaglige opgavevaretagelse er yderst tilfredsstillende. Den samlede vurdering af tilbuddets sundhedsfaglige opgavevaretagelse er tilfredsstillende. Den samlede vurdering af tilbuddets sundhedsfaglige opgavevaretagelse er overvejende tilfredsstillende. Den samlede vurdering af tilbuddets sundhedsfaglige opgavevaretagelse er delvist tilfredsstillende. Den samlede vurdering af tilbuddets sundhedsfaglige opgavevaretagelse er utilfredsstillende. Den samlede vurdering af tilbuddets sundhedsfaglige opgavevaretagelse er mangelfuld og ikke acceptabel. X Tilsynets forløb Der blev taget godt imod på botilbuddet. De sundhedsfaglige forhold og tilbuddets implementerede instrukser blev gennemgået. Herefter blev dokumentation og medicin gennemgået på 3 tilfældigt udvalgte borgere. De krav, der ikke var opfyldt, blev gennemgået og tilsynsførende kom med forslag til forbedringer. Tilsynet foregik i en god og konstruktiv dialog. De sygeplejefaglige problemområder blev gennemgået og i dialogen fremgik det tydeligt, at borgernes pleje og behandling blev varetaget på sikker vis. Afslutningsvis var der en fælles opsummering, hvor alle punkter blev gennemgået, og de krav der ikke var opfyldt blev påpeget. Tilsynsførendes observationer udenfor bedømmelse Den tilsynsførende oplevede en hyggelig og rar stemning mellem borgere og personale. Siden sidst har tilbuddet arbejdet med implementeringen af det elektroniske dokumentationssystem CSC.. Det har givet udfordringer, men tilbuddet er i en konstruktiv proces. Derudover har tilbuddet haft stort fokus på at højne det sundhedsfaglige niveau for at sikre, at tilbuddet kan varetage de somatiske problemstillinger, som tilbuddets beboere i stigende grad står overfor i kraft af deres alderdom. Tilbuddet har imødekommet disse udfordringer ved at ansætte mere sundhedsfagligt personale, som skal sikre at det sundhedsfaglige niveau, lever op til kvalitetskravene. Det var tilsynsførendes opfattelse, at det sundhedsfaglige niveau vil højnes de følgende år. 5
I. Forebyggelse Her kan der samlet scores mellem 0 6 point Tilbuddet skal overholde:. Der er fokus på en sund hverdag i sundhedspolitikken for Handicapområdet Skabe en sund hverdag for borgere med handicap. F.eks.: - Borgerne skal have adgang til sund og varieret kost Dette krav under forebyggelse og sundhedsfremme blev fulgt tilfredsstillende. Medarbejdere vejledte og motiverede borgerne til sunde valg.. Der er fokus på en aktiv hverdag i sundhedspolitikken for Handicapområdet Fx efterleves de i tilbuddet vedtagne politikker Skabe en aktiv hverdag for borgere med handicap. F.eks.: - Borgerne skal have mulighed for at vælge at deltage i motion og aktiviteter - Vejlede og motivere borgerne til motion og aktivitet Dette krav under forebyggelse og sundhedsfremme blev fulgt tilfredsstillende. 3. Der er fokus på bedre forebyggelse og afhjælpning af misbrug af euforiserende stoffer, alkohol eller tobak i sundhedspolitikken for Handicapområdet F.eks.: - Vejlede og motivere borgerne til et sundere liv uden euforiserende stoffer, alkohol eller tobak - Der er fokus på at afhjælpe eller forebygge evt. misbrug af euforiserende stoffer, eller alkohol Dette krav under forebyggelse og sundhedsfremme blev fulgt tilfredsstillende. Bedømmelse: Forebyggelse blev varetaget yderst tilfredsstillende. Antal point: Antal point i alt 6 ud af 6 point 6
II. Instrukser Her kan der samlet scores mellem 0-4 point Der findes: 4. Instruks for personalets (herunder vikarers) kompetence, ansvars- og opgavefordeling Formål: At sikre overholdelse af krav til kompetence- og ansvarsfordeling og introduktion af nye medarbejdere til relevante instrukser. Der var udarbejdet en instruks og den blev fulgt kontinuerligt i det daglige arbejde. Instruksen levede op til de gældende krav på området. 5. Instruks for borgernes behov for pleje og behandling Formål: At sikre medarbejdernes kendskab til procedurer ved pleje og behandling, samt akut opståede situationer. Der var udarbejdet instrukser og de blev fulgt kontinuerligt. Instruksen levede op til de gældende krav på området. 6. Instruks for infektionshygiejne, herunder identificering af risikoområder, generelle forholdsregler og sikker bortskaffelse af affald Formål: At begrænse smitterisiko ved f.eks. smitteudbrud såsom diarré og tage forholdsregler ved risiko for stikskader. Sikre procedurer for håndtering/ rengøring af flergangsapparater såsom blodtryksapparat. Instruksen blev fulgt i det daglige arbejde. 7. Instruks for håndhygiejne Formål: At sikre god håndhygiejne og mindske bakteriespredning borgere imellem. Undgå bakteriespredning medarbejdere og borgere imellem. Antal point: Instruksen var udarbejdet, men blev ikke fulgt kontinuerligt. Stikprøver viste, at der ikke hang procedurer for håndvask og hånddesinfektion på alle de steder, hvor der blev udført pleje eller behandling og hvor håndhygiejne var påkrævet. Der var således ikke sikkerhed for, at bakteriespredning blev mindsket borgere og medarbejdere i mellem. 8. Instruks for dokumentation i de sundhedsfaglige optegnelser, lever op til kvalitetskravene på området Formål: At sikre korrekt føring af de sundhedsfaglige optegnelser og sammenhængende borgerforløb. Kontinuitet i pleje og behandling. Instruksen i føring og opbevaring af de sundhedsfaglige optegnelser var udarbejdet og den blev fulgt kontinuerligt. 9. Instruks for medicinhåndtering, herunder delegation af ansvar og kompetence, lever op til kvalitetskravene på området Formål: At sikre kvaliteten i medicinhåndteringen og dermed sikkerheden for borgerne. Instruksen i medicinhåndtering var udarbejdet, men blev ikke fulgt kontinuerligt. En stikprøve viste, at ansvarsfordelingen ved medicinhåndtering ikke var fulgt kontinuerligt. 7
0. Medarbejdere uddannede i Københavns Kommunes vejledning for utilsigtede hændelser Formål: At undgå nye utilsigtede hændelser og højne borgersikkerheden Vejledningen var kendt af medarbejdere og ledelse og den blev fulgt i det daglige arbejde. Bedømmelse: Instrukserne var tilfredsstillende. Antal point i alt ud af 4 point 8
III. Sundhedsfaglige optegnelser; formkrav Her kan der samlet scores mellem 0-6 point Tilbuddet skal overholde:. Det informerede samtykke gives i overensstemmelse med Lov om patienters retsstilling, om borgeres og deres pårørende og/eller værges medinddragelse i beslutninger. Samtykke Borgeres medinddragelse i beslutninger Antal point:. Samtykke Videregivelse af helbredsoplysninger m.v. i forbindelse med behandling af borgere. Stikprøver viste, at der var indhentet informeret samtykke til behandling og pleje og til indhentelse af sundhedsoplysninger, men det var ikke beskrevet, i hvilket omfang borgeren var inddraget i beslutninger vedrørende helbredsmæssige problemstillinger.. De sundhedsfaglige optegnelser indeholder oplysninger om observation, pleje og behandling af borgeren Det vurderes: - om den skriftlige sundhedsfaglige dokumentation er tilstrækkelig til at sikre en forsvarlig behandling og pleje - om sygdomme og handicap er beskrevet - om den sundhedsfaglige dokumentation opbevares forsvarligt og utilgængeligt for uvedkommende - om borgerne modtager den af egen læge ordinerede behandling - om udskrivningsplaner fra sygehuse og behandlingsplaner fra andre sundhedspersoner følges Stikprøver viste, at der blev ført et samlet sæt sundhedsfaglige optegnelser for hver borger, men ikke alle relevante oplysninger af betydning for pleje, observation og behandling blev ført i de sundhedsfaglige optegnelser. Stikprøver viste, at det ikke altid fremgik af de sundhedsfaglige optegnelser, hvorfor borgeren var i medicinsk behandling. Det blev endvidere ikke dokumenteret, hvilken virkning behandlingen havde og behandlingen blev ikke evalueret regelmæssigt. Dermed var der ikke sikkerhed for, om borgeren modtog korrekt behandling. 9
3. Føring af de sundhedsfaglige optegnelser lever op til de formelle krav De sundhedsfaglige optegnelser skal være entydige, systematiske og forståelige af hensyn til kommunikation både inden for egen faggruppe og med andre personalegrupper, der skal bruge de sundhedsfaglige optegnelsers oplysninger i deres pleje og behandling af borgeren. Det sundhedsfaglige personale skal på baggrund af de sundhedsfaglige optegnelser kunne redegøre for borgerens tilstand, hvilke overvejelser, der er gjort, hvilken pleje og behandling, der er planlagt, og hvilken pleje og behandling, der er udført samt resultatet heraf. De sundhedsfaglige optegnelser skal føres fortløbende/kontinuerligt og i umiddelbar tilknytning til planlægningen og udførelsen af pleje og behandling af borgeren. Dato og om nødvendigt klokkeslæt for notatet skal anføres. Stikprøver viste, at der var få mindre afvigelser fra kravene til føring af de sundhedsfaglige optegnelser, fx manglede der en medarbejdersignatur i et dokument eller rettelser i dokumentationen var misvisende. En stikprøve viste, at der blev anvendt latinske ord og andre vendinger, der ikke er fagligt kendt. Derudover var der anført forkert dato, samt baggrundsbeskrivelser, der var anført som opdateret, uden at være det. Bedømmelse: Formkravene var opfyldt delvist tilfredsstillende. Antal point i alt 3 ud af 6 point 0
IV. Sundhedsfaglige optegnelser; indhold Her kan der samlet scores mellem 0-4 point Tilbuddet skal dokumentere indenfor de sygeplejefaglige problemområder: Funktionsniveau F.eks. evnen til at klare sig selvstændigt i det daglige liv med ønskede aktiviteter, ADL. En stikprøve viste, at det ikke var beskrevet, om borgeren havde fået identificeret sine behov og problemer ud fra et sundhedsfagligt perspektiv. Bevægeapparatet F.eks. behov for træning, balance-problemer og evt. faldtendens. behov og problemer ud fra et sundhedsfagligt perspektiv og der var planlagt, udført pleje og behandling samt evalueringer på handlingen eller der var taget stilling til og beskrevet, at der ikke var et behov og ny evalueringsdato var beskrevet. Ernæring F.eks. under- eller overvægt, spisevaner, ernærings-problemer forårsaget af sygdom, kvalme. En stikprøve viste, at det var beskrevet, om borgeren havde fået identificeret sine behov og problemer ud fra et sundhedsfagligt perspektiv, men der manglede en beskrivelse af handlinger og evalueringer. Hud og slimhinder F.eks. forandringer og lidelser fra hud, slimhinder og andre væv, fx muskler, hår og negle. En stikprøve viste, at det ikke var beskrevet, om borgeren havde fået identificeret sine behov og problemer ud fra et sundhedsfagligt perspektiv. Kommunikation F.eks. evnen til at gøre sig forståelig og forstå omverdenen. behov og problemer ud fra et sundhedsfagligt perspektiv og der var planlagt, udført pleje og behandling samt evalueringer på handlingen eller der var taget stilling til og beskrevet, at der ikke var et behov og ny evalueringsdato var beskrevet. Psykosociale forhold F.eks. arbejdsevne, relationer til familie, ensomhed, livsstils-problemer, misbrug og mestring. behov og problemer ud fra et sundhedsfagligt perspektiv, men der manglede en beskrivelse af handlinger og evalueringer. Respiration og cirkulation F.eks. luftvejs-problemer, hoste, risiko for aspiration, legems-temperatur, blodtryk og puls. Antal point: 0 0 behov og problemer ud fra et sundhedsfagligt perspektiv, men der manglede en beskrivelse af handlinger og evalueringer.
Seksualitet og reproduktion F.eks. om borgeren har været til gynækologiske undersøgelser eller er i præventiv behandling. behov og problemer ud fra et sundhedsfagligt perspektiv og der var planlagt, udført pleje og behandling samt evalueringer på handlingen eller der var taget stilling til og beskrevet, at der ikke var et behov og ny evalueringsdato var beskrevet. Smerte og sanseindtryk F.eks. akutte eller kroniske smerter og ubehag, problemer med syn og hørelse. behov og problemer ud fra et sundhedsfagligt perspektiv, men der manglede en beskrivelse af handlinger og evalueringer. Søvn og hvile F.eks. faktorer som letter eller hindrer søvn og hvile. behov og problemer ud fra et sundhedsfagligt perspektiv og der var planlagt, udført pleje og behandling samt evalueringer på handlingen eller der var taget stilling til og beskrevet, at der ikke var et behov og ny evalueringsdato var beskrevet. Viden og udvikling F.eks. behov for undervisning, helbredsopfattelse, sygdomsindsigt, hukommelse. behov og problemer ud fra et sundhedsfagligt perspektiv, men der manglede en beskrivelse af handlinger og evalueringer. Udskillelse af affaldsstoffer F.eks. inkontinens, obstipation, diarré. behov og problemer ud fra et sundhedsfagligt perspektiv, men der manglede en beskrivelse af handlinger og evalueringer. Bedømmelse: Indholdet i de sundhedsfaglige optegnelser var delvist tilfredsstillende. Antal point i alt 5 ud af 4 point I flere tilfælde manglede der handlingsbeskrivelser på identificerede diagnoser.
V. Medicinhåndtering Her kan der samlet scores mellem 0-8 point Tilbuddet skal overholde: 4. Egenkontrol af medicinadministration min. hver måned Formål: At reducere utilsigtede hændelser. Sikre kvalitet og sikkerhed. En stikprøve viste, at der blev ført egenkontrol efter gældende vejledning, men der var ikke udarbejdet et system for egenkontrol og opfølgning. 5. Medicindokumentation sker i overensstemmelse med vejledningen på området Formål: At sikre at dokumentationen er fyldestgørende. Sikre, at der er beskrevet hvorvidt borgerne selv kan varetage medicinhåndtering eller ej. Fejl undgås og derigennem sikres kvalitet og sikkerhed. Antal point: Stikprøver viste, at den lokale instruks var udarbejdet og kendt af medarbejdere og ledelse, men instruksen blev ikke fulgt kontinuerligt. Der var ikke et system for dokumentation af, hvem der havde foretaget dosering til den enkelte borger, og hvornår det var gjort. 6. Medicinlisten er i overensstemmelse med vejledningen på området Formål: At dokumentation over den medicin borgeren aktuelt behandles med føres et samlet sted. Overensstemmelse mellem ordinationsliste og medicinliste. Sikre kvalitet og sikkerhed. Stikprøver viste, at den lokale instruks var udarbejdet og kendt af medarbejdere og ledelse, men instruksen blev ikke fulgt kontinuerligt. En stikprøve viste, at en fast ordination ikke var beskrevet fyldestgørende og at der ikke var taget stilling til, at handelsnavnet ikke fremgik af medicinlisten. Hvis der udleveres kopimedicin, skal navnet på det udleverede medicin også fremgå af medicinlisten. 7. Håndkøbsmedicin håndteres i overensstemmelse med vejledningen på området Formål: At sikre at borgerens læge har godkendt håndkøbsmedicin. Sikre at det er foreneligt med borgerens faste medicin. Stikprøver viste, at den lokale instruks var udarbejdet og var kendt af medarbejdere og ledelse og instruksen levede op til vejledningen på området og blev fulgt. 8. Medicinordination håndteres i overensstemmelse med vejledningen på området Formål: At entydig ordination. Fejl undgås. Sikre kvalitet og sikkerhed. Stikprøver viste, at den lokale instruks var udarbejdet og var kendt af medarbejdere og ledelse og instruksen levede op til vejledningen på området og blev fulgt. 3
9. Uddeling af medicin sker i overensstemmelse med vejledningen på området herunder medicingivning af afhængighedsskabende medicin Formål: At sikre overensstemmelse mellem antallet af piller i medicinliste og antallet af piller i doseringsæske. Sikrer overensstemmelse mellem borger og doseringsæske og medicinliste. Stikprøver viste, at den lokale instruks var udarbejdet og kendt af medarbejdere og ledelse, men instruksen blev ikke fulgt kontinuerligt. En stikprøve viste, at der ikke var overensstemmelse mellem antallet af tabletter i doseringsæsken og antallet på medicinlisten. 0. P.N. medicin administreres og dokumenteres i overensstemmelse med vejledningen på området Formål: At indikation for given behandling samt evaluering bliver dokumenteret. Sikre at der overensstemmelse mellem borgeren og dennes læges og medarbejderens opfattelse af en forventet virkning. Stikprøver viste, at den lokale instruks var udarbejdet og kendt af medarbejdere og ledelse, men instruksen blev ikke fulgt kontinuerligt. På medicinlisten var der angivet P.N. medicin, der ikke kunne genfindes.. Observation af virkning og evt. bivirkning af given behandling bliver dokumenteret Formål: At tilbagemelding til egen læge om f.eks. hvordan en given medicin virker eller om der er evt. bivirkning kan sikre at borgeren modtager den korrekte behandling. Stikprøver viste, at den lokale instruks var udarbejdet og kendt af medarbejdere og ledelse, men instruksen blev ikke fulgt kontinuerligt. Stikprøver viste, at observation af virkning og evt. bivirkninger af given behandling ikke var dokumenteret.. Medicinopbevaring er i overensstemmelse med gældende vejledning Formål: At sikre at medicin opbevares forsvarligt og adskilt fra andre borgers medicin og fra ikke aktuelt medicin. Sikre at ingen medicin er forurenet f.eks. på grund af datoudløbet medicin. Sikre at medicinen opbevares rent. 0 Stikprøver viste, at den lokale instruks var udarbejdet og kendt af medarbejdere og ledelse, men instruksen blev ikke fulgt. En stikprøve viste, at medicin der skulle opbevares i køleskab, blev opbevaret uden kontrol. Det var således ikke muligt at sikre, at medicinen var opbevaret ved korrekte temperaturforhold. Bedømmelse: Medicinhåndteringen blev varetaget på nogenlunde sikker vis. Antal point i alt 0 ud af 8 point 4