Sendes til: teknik@lemvig.dk eller Lemvig Kommune Natur og Miljø Rådhusgade 2 7620 Lemvig Jordvarmeanlæg skal anmeldes på Byg & Miljø www.bygogmiljoe.dk Hvis du er fritaget for at ansøge digitalt, kan du udfylde og indsende dette skema. Vær opmærksom på at udfylde skemaet så grundigt som muligt. Anmeldelse af jordvarmeanlæg Ejer og eventuelt brugeren af jordvarmeanlægget Oplysninger på ejer: Navn: Telefonnummer: Evt. e-mailadresse: Oplysninger på evt. bruger: Navn: Telefonnummer: Evt. e-mailadresse: E-mail: teknik@lemvig.dk www.lemvig.dk Blanket 033, Version 3, Q-gruppen 14-07-2016
Oplysninger om hvor og af hvem jordvarmeanlægget etableres Oplysninger om installatør: Navn på installatør: Telefonnummer: Evt. e-mailadresse: Hvor skal installationen foretages: Matr. nr. Evt. ejerlav: Anlæggets grundareal m 2 Tinglyste deklarationer Er der tinglyste deklarationer på matriklen: Ja vedlagt oplysninger herom i bilag Oplysninger om anlægget a) Kort beskrivelse af anlægget (vedlæg som bilag). Herunder oplysning om, at der er tale om et ikke industrielt horisontalt jordvarmeanlæg, beliggende uden for områder med særlige drikkevandsinteresser og som alene anvender de frostsikringsmidler, der er nævnt herunder: 1) ethanol eller IPA-sprit (ethanol denatureret med 10 % isopropanol), eller 2) ethylenglycol eller propylenglycol med udtømmende deklaration af indholdet af antikorrosionsmidler og andre tilsætningsstoffer, herunder udtømmende deklaration af sådanne midler i færdigblandede frostsikringsmidler. b) Tegning over anlæggets placering på matriklen (vedlæg som bilag). Side 2 af 6
c) Er varmeslangerne placeret mindre end 1,5 m fra bygninger og mindre end 1 m fra vand- og kloakrør? Ja - Hvis ja, er varmeslangerne isoleret med kondens: c) Er der drikkevandsboring/brønd på matriklen? Ja - Hvis ja, angiv afstand fra anlægget: m d) Afstand til nærmeste almene eller ikke-almene vandforsyningsanlæg eller andet vandforsyningsanlæg: Afstand fra anlægget: m e) Typebetegnelse for varmeoptagningsanlægget: f) Type af varmeslange: : PE40, SDR11 : PE80, SDR17 Andet: Vedlæg dokumentation for at slangerne er godkendt i henhold til 14. g) Er der tale om et horisontalt anlæg med brine med slangekredsløb? Ja - Hvis ja, er slangekredsløbet udformet som et lukket system med et hviletryk på mindst 150 kpa: h) Er der tale om anvendelse af varmeslanger med brine? Ja - Hvis ja, er slangerne ført gennem fundamenter i bøsningsrør: Side 3 af 6
i) Er der til samlingerne af varmeslanger med brine anvendt: Elektrosvejsefittings, der er kompatible med de anvendte PE-slanger i anlægget Trækfaste fittings til mekaniske samlinger, der opfylder kravene i EN 12201-3 j) Er samlingsstedet tilgængeligt for inspektion? Ja k) Længde af varmeslager i alt: meter l) Type frostvæske (ved brug af frostvæske med antikorrosionsmidler eller andre tilsætningsstoffer fremsendes en udtømmende varedeklarationen for frostvæsken): Anvendt kølemiddel: m) Antal strenge: n) Mængde af frostvæske i alt: liter Mængde af kølemiddel: liter o) Mængde af brine: liter p) Diameter af jordslanger: mm q) Mængde frostvæske pr. streng: liter r) Anlæggets dybde: meter s) Supplerer jordvarmeanlægget nuværende opvarmningsform? Ja Hvis ja, hvilken: Side 4 af 6
Erstatter jordvarmeanlægget nuværende opvarmningsform? Ja Hvis ja, hvilken: t) Er jordvarmeanlægget tæt og forsynet med et trykovervågningssystem (pressostat eller niveauvagt), alarm og en sikkerhedsordning der i tilfælde af lækage i varmesystemet stopper anlægget? Ja vedlæg oplysninger herom i bilag: Kan anlægget genstarte automatisk? Ja u) Er anlægget overdækket på en måde, som vanskeliggør eller hindrer inspektion og reparation af nedgravede dele af anlægget? Ja Fuldmagt fra grundejer, hvis anlægget etableres på en fast ejendom, som ansøger ikke har fuld rådighed over Dato: Grundejers underskrift: Tidspunkt for forventet ibrugtagning Dato: Anmelders underskrift og dato: Side 5 af 6
Vejledning: Følgende jordvarmeanlæg kræver kun anmeldelse: horisontale jordvarmeanlæg (vandrette) ikke industrielle jordvarmeanlæg jordvarmeanlæg placeret uden for områder med særlige drikkevandsinteresser og udenfor indvindingsoplande til almene vandforsyninger jordvarmeanlæg der anvender ethanol eller IPA-sprit som frostsikringsmiddel Alle ovenfor nævnte betingelser skal være opfyldt før der kan være tale om en anmeldelsessag. Hvis betingelserne ikke kan overholdes, skal du søge om en tilladelse i stedet. Du kan søge på Byg & Miljø (www.bygogmiljoe.dk). Hvis du er fritaget for at søge digitalt, kan du finde ansøgningsskemaet på lemvig.dk. Søg efter jordvarme. Krav til jordvarmeanlæg Jordvarmeanlægget skal etableres og drives i overensstemmelse med de krav, som fremgår af bekendtgørelse om jordvarmeanlæg (se nærmere på www.retsinformation.dk). Ejeren af et jordvarmeanlæg skal blandt andet: Mindst en gang årligt lade anlægget efterse af en sagkyndig i jordvarmeanlæg. Eftersyn af jordvarmeanlæg med direkte fordampning skal foretages af en autoriseret kølemontør. Sikre, at anlægget er i en sådan stand, at der ikke foreligger åbenbar, nærliggende risiko for, at der kan ske forurening af grundvand, jord og undergrund. Ved sløjfning af anlægget sikre, at dette sker i overensstemmelse med de procedurer, der følger af bekendtgørelsen om jordvarmeanlæg. Særligt vedrørende jordvarmeanlæg med brine: Inden ibrugtagning af et nyt jordvarmeanlæg med brine og ved genstart af et bestående anlæg efter reparation eller vedligeholdelse af den nedgravede del af anlægget skal ejer eller bruger af jordvarmeanlægget gennemføre en tæthedsprøve efter fremgangsmåden som beskrevet i bekendtgørelsens bilag 3. Resultatet af tæthedsprøven skal være kommunalbestyrelsen i hænde senest 14 dage efter tæthedsprøvningen. Særligt vedrørende jordvarmeanlæg med direkte fordampning: Ved ibrugtagning af et nyt jordvarmeanlæg med direkte fordampning, og ved genstart af et bestående anlæg efter reparation eller vedligeholdelse, skal ejeren, senest 14 dage efter at anlægget er sat i drift, anmelde dette til kommunalbestyrelsen. Etablering og vedligeholdelse af jordvarmeanlæg med direkte fordampning foretages af en autoriseret kølemontør som nævnt i bekendtgørelsens 20, stk. 1. Bekendtgørelsen om jordvarme kan findes her: https://www.retsinformation.dk/forms/r0710.aspx?id=176268 Side 6 af 6