Syddjurs Kommune. Annette Hansen Rømersvej IkastIkast. Skovalleen 1A, 8400 Ebeltoft KLnr: P19 B. Ny Jordvarme Vandret

Transkript

1 Ansøgning Ansvarlig myndighed Syddjurs Kommune Indsendt af Annette Hansen Rømersvej IkastIkast Telefon CVR / RID CVR: RID: Indsendt: :40 Ansøgningsnr.: miljoe Indsendelse nr.: 1 Fase: Ansøgning Jordvarme Projekt: Klassifikation: Aktiviteter Skovalleen 1A, 8400 Ebeltoft KLnr: P19 B Ny Jordvarme Vandret Sted(er) r Skovalleen 1A, 8400 Ebeltoft Ejendomme Ejendomsnr.: Matrikler Ebeltoft Markjorder - 1aa Ansøgere Annette Hansen Rømersvej IkastIkast aha@klimadan.dk Telefon:

2 Indholdsfortegnelse. Samlet oversigt over.... bilag i. indsendelsen Oversigt over..... dokumentation pr.... fase Som.... del.... af.. ansøgningen Når... arbejdet udføres Kontaktoplysninger på... ejeren Kontaktoplysninger på... den.... ansvarlige for... ansøgningen Kontaktoplysninger på... rådgiveren Kontaktoplysninger på... installatøren Indtegn anlæg og... supplerende info Fuldmagt Tinglyste forhold på... matriklen Forhold i. varmeplan Jordvarmeanlæg, vandret Anden type..... frostvæske til.. jordvarme Anden type..... varmeslanger og/eller anden type.... konstruktion BBR.... om.... varmeinstallation og... opvarmningsmiddel Håndtering af.. jord Yderligere dokumentation Tidligere indsendelser

3 Samlet oversigt over bilag i indsendelsen Bilag med versionskode Skitse pdf SHA1:08076E382EBAAE8FC72C29B522EDBF980C965E09 Refereret fra Indtegn anlæg og supplerende info Oversigt over dokumentation pr. fase Det var i ansøgningsøjeblikket ikke muligt at bestemme alle dokumentationskrav. Der kan blive tilføjet yderligere dokumentationskrav på et senere tidspunkt Som del af ansøgningen Den dokumentation der skal vedlægges ansøgningen når den indsendes. Udfyldt Obligatorisk Bilag Dokumentation Kontaktoplysninger på ejeren Kontaktoplysninger på den ansvarlige for ansøgningen Kontaktoplysninger på rådgiveren Kontaktoplysninger på installatøren Indtegn anlæg og supplerende info Fuldmagt Tinglyste forhold på matriklen Forhold i varmeplan Jordvarmeanlæg, vandret Anden type frostvæske til jordvarme Anden type varmeslanger og/eller anden type konstruktion BBR om varmeinstallation og opvarmningsmiddel Håndtering af jord Yderligere dokumentation Når arbejdet udføres Dokumentation der kan/skal indsendes når arbejdet udføres eller afsluttes Udfyldt Obligatorisk Bilag Dokumentation Det færdige anlægs placering Færdigmelding. Jordvarmeanlægget er taget i brug Resultat af tæthedsprøve for anlæg med brine Vilkår iht. afgørelse Kontaktoplysninger på ejeren Side 1 ud af 5

4 Navn, ejer af anlæg Katrin Sofia Hansen Skovalleen 1a 8400 Ebeltoft Telefon CVR-nr Er ejer af anlægget og ejer af grunden, hvor anlægget er placeret, den samme person eller det samme firma? Er brugeren af anlægget den samme som ejer af anlægget? ja [Kode: ja] ja [Kode: ja] Kontaktoplysninger på den ansvarlige for ansøgningen Navn, ansvarlig for ansøgning Rømersvej Ikast Telefon CVR-nr Kontaktoplysninger på rådgiveren Navn, rådgiver Rømersvej Ikast Telefon CVR-nr Kontaktoplysninger på installatøren Firmanavn, installatør Rømersvej Ikast Hoved-telefon nr Hoved- CVR-nr Navn, kontaktperson , kontaktperson Annette Hansen Mobiltlf., kontaktperson Side 2 ud af 5

5 Indtegn anlæg og supplerende info Der er ingen indtegninger Bilag Skitse pdf Fuldmagt Underskrift: Der er underskrevet med digital signatur af: Katrin Sofia Hansen Dokument Signaturbevis.pdf Fil Redegørelse: Tinglyste forhold på matriklen Forhold i varmeplan Jordvarmeanlæg, vandret Angiv navnet på leverandøren af varmepumpen Angiv produktnavnet på varmepumpen COMBI 317 SBB+ Angiv varmepumpens kapacitet i kw 17 Angiv anlæggets grundareal i m² 1000 Angiv afstanden til nærmeste vandforsyningsboring, hvis den kendes, antal m Angiv jordvarmeanlæggets konstruktion Anlægget bliver konstrueret så slangekredsløbet vil være udformet som et lukket system med et hviletryk på 150 kpa (absolut tryk) [Kode: hviletryk_150kpa] Angiv typen af varmeslanger PE 80, SDR 17 [Kode: PE80, SDR 17] Angiv hvordan varmeslangerne er godkendte Angiv den samlede længde af varmeslangerne og evt. hovedledning i m Varmeslangerne er polygodkendt og mærket med 'EN 13244' [Kode: EN] 1020 Angiv varmeslangernes diameter i mm 40 Side 3 ud af 5

6 Angiv evt. hovedlednings diameter i mm 50 Angiv hvilket frostsikringsmiddel der anvendes i anlægget IPA-sprit (ethanol denatureret med 10% isopropanol) [Kode: IPA-sprit] Angiv produktnanvet på den anden type frostvæske som anvendes og vedhæft oplysninger om produktet, så kommunen kan vurdere produktet. Angiv antallet af strenge i anlægget 4 Angiv mængden af frostvæske eller kølemiddel, i alt i anlægget, i liter 330 Angiv mængden af brine (frostvæske og vand i alt) i liter 1000 Angiv mængde frostvæske pr. streng i liter 80 Angiv nedgravningsdybden af varmeslangerne i m 1 Angiv ejendommens opvarmningsform Jordvarmeanlægget erstatter en anden opvarmningsform [Kode: erstatter] Angiv det forventede tidspunkt for ibrugtagning af anlægget 15/ Anden type frostvæske til jordvarme Anden type varmeslanger og/eller anden type konstruktion BBR om varmeinstallation og opvarmningsmiddel Angiv varmeinstallation Angiv opvarmningsmiddel, der anvendes i eget anlæg Centralvarme fra eget anlæg, et-kammer fyr (radiosystemer eller varmeluftanlæg) [Kode: Centralvarme_eget_anlaeg] Flydende brændsel i form af olie fra allerede anmeldt tank, flydende brændsel i form af olie fra ny tank (husk at anmelde den nye tank) [Kode: Flydende_fra_ny_eller_anmeldt_tank] Angiv opvarmningsmiddel, hvis der er valgt 'Andet opvarmningsmiddel' i ovenstående spørgsmål Angiv hvis ejendommen har en supplerende varmeinstallation Angiv supplerende varmeinstallation, hvis der er valgt 'Anden supplerende varme' i ovenstående spørgsmål Håndtering af jord Orientering Bygherre eller det firma, der skal flytte jorden, er ansvarlig for at jorden kommer det rigtige sted hen. Markeret: Jeg har læst og forstået ovenstående Side 4 ud af 5

7 Yderligere dokumentation Tidligere indsendelser Der er ingen tidligere versioner Side 5 ud af 5