Er procedurerne i vejledningen: Sikring mod forvekslinger ved kirurgiske indgreb: De fem trin implementeret på de kirurgiske afdelinger? Sundhedsstyrelsen, juli 2008
Er procedurerne i vejledningen: Sikring mod forvekslinger ved kirurgiske indgreb: De fem trin implementeret på de kirurgiske afdelinger? Sundhedsstyrelsen Islands Brygge 67 2300 København S URL: http://www.sst.dk Emneord: Vejledning, forvekslingskirurgi Sprog: Dansk Kategori: Udredning Version: 1,0 Versionsdato: XX. Juli 2008 Format: pdf Elektronisk ISBN: 978-87-7676-695-5 Udgivet af: Sundhedsstyrelsen, juli 2008 2 De fem trin
Indhold 1 Formål 4 2 Baggrund 4 3 Spørgeskemaet 5 4 Besvarelse af spørgeskemaet 5 4.1 Kendskab til vejledningen 5 4.2 Implementering 5 4.3 Udarbejdelse af interne instrukser 6 4.4 Formidling til sundhedspersonalet 6 4.5 Afdelingernes kommentarer til vejledningen 7 4.6 Information om vejledninger udsendt af Sundhedsstyrelsen 7 5 Konklusion 7 De fem trin 3
1 Formål Formålet med denne udredning er at undersøge, om de kirurgiske afdelinger er bekendt med vejledningen: Sikring mod forvekslinger ved kirurgiske indgreb: De fem trin, om den er implementeret og om der har været problemer dermed. 2 Baggrund Internationale undersøgelser anslår, at for hvert 15.000 30.000 kirurgisk indgreb sker der ét forvekslingsindgreb Det er en sjælden hændelse, som dog kan have alvorlige konsekvenser for den enkelte patient. På den baggrund udsendte Sundhedsstyrelsen i 2006 vejledningen: Sikring mod forvekslinger ved kirurgiske indgreb: De fem trin. Vejledningen præciserer, hvordan sundhedspersoner skal forholde sig og dermed forhindre utilsigtede forårsaget af forvekslinger. Vejledningen beskriver en procedure bestående af fem komplementære trin. For gennemførelse af proceduren er det vigtigt, at alle sundhedspersoner, som er involveret i indgrebet og patienten, hvis det er muligt, deltager aktivt. De fem komplementære trin omfatter: 1) Kontrol af, at patientens informerede samtykke til behandling er indhentet og journalført. 2) Markering af operationssted med en sprit - eller vandfast pen. 3) Identifikation af patienten. 4) Entydig mærkning mv. 5) Time out. Vejledningen ændrer ikke ved principperne for samtykke, identifikation af patienter med videre, men med vejledningen indføres et time out, lige før operationen begynder. Time out er en teamopgave, hvor alle på operationsholdet over for hinanden bl.a. bekræfter, at det er den rigtige patient, det korrekte sted på patienten, der er markeret. den rigtige procedure, der skal indledes, og at patienten er lejret korrekt. 4 De fem trin
3 Spørgeskemaet Sundhedsstyrelsen udsendte i foråret 2008 et spørgeskema til landets kirurgiske afdelinger. Afdelingerne blev spurgt, om de er bekendt med procedurerne i vejledningen. Såfremt de svarede bekræftede på dette, blev de yderligere spurgt om procedurerne er implementeret, om der lokalt er udarbejdet interne instrukser, hvorledes formidlingen til sundhedspersonalet er sket samt, om der har været problemer med implementeringen. Derudover blev afdelingerne bedt om at beskrive, hvorledes de bliver informeret, når Sundhedsstyrelsen udsender nye vejledninger. 4 Besvarelse af spørgeskemaet Sundhedsstyrelsen har i alt modtaget 62 forskellige besvarelser. Besvarelserne er sendt fra 26 forskellige sygehuse. Tre af de 62 besvarelser er samlede besvarelser fra de aktuelle sygehuses kirurgiske afdelinger. De resterende 59 er fra individuelle afdelinger. 4.1 Kendskab til vejledningen I alle besvarelserne er tilkendegivet, at afdelingerne før udsendelse af spørgeskemaet var bekendt med vejledningen. 4.2 Implementering I niogfyrre (49) af besvarelserne er beskrevet, at procedurerne i vejledningen er implementeret i 8, at implementeringen er igangsat og i 5 er beskrevet, at implementeringen ikke er igangsat. I nogle af besvarelserne fra de afdelinger, hvor implementeringen er igangsat men ikke afsluttet, er nævnt, at der er implementeret en første version af en lokal instruks. Denne er efterfølgende revideret og det er version 2, der er under implementering. Endvidere er beskrevet, at der fra afdelingsledelserne er blevet opfordret til, at procedurerne i instrukserne følges. I besvarelserne fra de afdelinger, hvor implementeringen ikke er igangsat, er som årsager bl.a. nævnt, at udførelsen af trinnet Time out virker komisk og sundhedspersonalet ikke mener, at sikkerheden øges ved udførelsen af dette trin samt at vejledningen ikke forekommer relevant, da langt de fleste indgreb udføres i lokalanæstesi og sundhedspersonalet altid kender patienterne. Det må hertil bemærkes, at vejledningen altid skal følges uafhængig af om indgrebet udføres i generel eller lokal anæstesi og operatøren skal altid sikre sig patientens identitet. Patienten skal spørges om sit fulde navn og personnummer. En patient kan ikke anses for korrekt identificeret alene ved navn og det er ikke tilstrækkeligt, at patienten på forespørgsel bekræfter sit navn og personnummer. I en af besvarelserne er beskrevet, at lægerne på den aktuelle afdeling direkte har modsat sig implementeringen. Sundhedsstyrelsen må hertil bemærke, at vejledningen skal implementeres på alle afdelinger, som udfører kirurgiske indgreb. De fem trin 5
4.3 Udarbejdelse af interne instrukser I 61 af besvarelserne er svaret bekræftende på, at der er udarbejdet interne instrukser, i hvilke procedurerne i vejledningen Sikring mod forvekslinger ved kirurgiske indgreb: De fem trin er beskrevet. Den afdeling, som ikke har udarbejdet en intern instruks, har imidlertid svaret bekræftende på, at procedurerne i vejledningen er implementeret. De få afdelinger, som ikke har implementeret procedurerne i vejledningen har alle beskrevet, at de har udarbejdet interne instrukser, i hvilke procedurerne er beskrevet. I disse besvarelser er ikke beskrevet, hvorfor implementeringen ikke er igangsat. 4.4 Formidling til sundhedspersonalet I tres (60) af besvarelserne er indeholdt information om, hvordan formidlingen af indholdet i vejledningen er sket til sundhedspersonalet. I en del af besvarelserne er beskrevet, at formidlingen er sket ved udarbejdelse af en lokal instruks samt undervisning i denne. I mange af besvarelserne er beskrevet, at det lokale intranet blev anvendt til at formidle viden om vejledningen, idet relevante sundhedspersoner fik tilsendt vejledningen via e mail systemet samt, at vejledningen eller den lokale instruks er lagt ind i sygehusets dokumentstyringssystem eller i det lokale bookingsystem til operationer. Derudover er der i de fleste besvarelser beskrevet, at der som led i formidlingen har været afholdt møder (staffmeetings, temadag og afdelingsmøder). Disse har ofte været tværfaglige mellem kirurgiske og anæstesiologiske afdelinger, hvor procedurerne i vejledningen samt hændelser og nær-hændelser omhandlende forvekslingskirurgi er blevet diskuteret. I flere besvarelser er beskrevet, at der også er udarbejdet andet informationsmateriale end en lokal instruks, eksempelvis plakater, der illustrerer de 5 trin, og som er ophængt på relevante steder. Nogle afdelinger har udarbejdet checklister, omfattende de fem trin, som skal udfyldes før en operation. Den lokale kvalitetskoordinator eller det lokale kvalitetsråd har ofte medvirket ved implementeringen. I en del af besvarelserne er endvidere beskrevet, at alt nyt personale undervises i vejledningen samt, at der, fx ved journalaudit, løbende følges op på, om procedurerne i vejledningen følges. I en enkelt besvarelse er beskrevet, at ingen de af opererende læger efter den lokale formidling er i tvivl om roller eller procedurer i vejledningen. De fleste af afdelingerne (4), som ikke har implementeret procedurerne i vejledningen, har dog formidlet viden om procedurerne videre til relevante sundhedspersoner. 6 De fem trin
4.5 Afdelingernes kommentarer til vejledningen I 13 besvarelser er beskrevet, at der har været problemer med implementeringen. Specielt to problemstillinger er beskrevet. Der er problemer med udførelsen af det andet trin, markeringen. Det er beskrevet, at det forekommer ulogisk, at der skal sættes kryds på abdomen, når det er ikke parrede organer, der skal opereres på. Derudover opleves det problematisk, at der ikke er taget højde for operation gennem slimhinder, som vaginalt, oralt mv, hvor det ikke er muligt at markere. De aktuelle afdelinger har udarbejdet interne instrukser, som tager højde for disse forhold. Det er endvidere beskrevet, at det på nogle afdelinger opleves, at der er modstand mod at udføre det femte trin: Time out. Det opleves komisk og meget udansk. På en enkelt afdeling er der er opstået tvivl, om det skal udføres før eller efter, patienten er lagt i generel anæstesi. Sundhedsstyrelsen skal hertil bemærke, at det er uden betydning, om Time out udføres før eller efter patienten er lagt i generel anæstesi. Generelt giver besvarelserne udtryk for, at sundhedspersonerne har svært at ændre vaner, når de ikke umiddelbart kan se meningen dermed. I nogle besvarelser er beskrevet, at afdelingerne i forvejen havde en instruks omhandlende emnet, som var velfungerende, men knap så rigid. 4.6 Information om vejledninger udsendt af Sundhedsstyrelsen I 57 af besvarelserne er det beskrevet, hvordan afdelingerne får information om nye vejledninger udsendt af Sundhedsstyrelsen. I de fleste af besvarelserne er beskrevet, at der lokalt findes et velfungerende system herfor, idet direktionen / sygehusledelserne eller kvalitetsafdelingerne, som ofte er den del af ledelsen, sender vejledninger udgivet af Sundhedsstyrelsen videre til de relevante afdelinger. I enkelte besvarelser er beskrevet, at der ikke findes et organiseret system for videregivelse af information om nye vejledninger, og den enkelte sundhedsperson selv skal fremfinde disse. Dette gøres ved regelmæssig søgning på hjemmesiden www.sst.dk samt i tidsskriftet Ugeskrift for Læger. Formålet med vejledninger udsendt fra Sundhedsstyrelsen er nærmere at præcisere den omhu og samvittighedsfuldhed sundhedspersoner skal udvise i forskellige situationer. Vejledningerne fra Sundhedsstyrelsen skal implementeres. 5 Konklusion Der er i alt modtaget 62 besvarelser fra 26 forskellige sygehuse. Spørgeskemaet er sendt til 43 e-mailadresser til forskellige sygehuse, som Sundhedsstyrelsen er i besiddelse af. Efter kommunalreformen er nogle af sygehusenes De fem trin 7
kirurgiske afdelinger imidlertid sammenlagt eller nedlagt. Der eksisterer ikke noget komplet register over antallet af sygehuse og kirurgiske afdelinger i Danmark, da der er latenstid fra der oprettes, nedlægges eller sammenlægges afdelinger, til det bliver registreret i Sundhedsstyrelsens SKS - register. Det er således ikke muligt at udregne en svarprocent i denne undersøgelse I alle besvarelserne er tilkendegivet, at afdelingerne havde kendskab til vejledningen før udsendelse af skemaet. Størstedelen af afdelingerne har udarbejdet lokale instrukser, som beskriver procedurerne i vejledningen og har helt eller delvis implementeret disse. Der er udført undervisning samt udarbejdet andet informationsmateriale omhandlende emnet. Der har dog været problemer på nogle afdelinger med fortolkningen og dermed implementeringen, specielt med hensyn til trinnene: Markeringen og Time out. Markering af operationsstedet kan i særlige situationer undlades, eksempelvis i tilfælde af akutte livsreddende kirurgiske indgreb (pleuradrænanlæggelse ved trykpneumothorax og eksplorative indgreb for ukontrollabel blødning med videre), ved laparotomier og indgreb på uparrede indre organer eller gennem naturlige kropsåbninger samt kraniotomier og andre indgreb i hjernen. Der skal gøres opmærksomt på, at de fire første komplementære trin er beskrevet i vejledninger, som tidligere er udsendt fra Sundhedsstyrelsen. I vejledningen Sikring mod forvekslinger ved kirurgiske indgreb: De fem trin har Sundhedsstyrelsen samlet dem og tilføjet det sidste trin Time out. De fem komplementære trin skal implementeres ved alle kirurgiske indgreb uafhængig af, om disse udføres i lokal eller generel anæstesi. Det er således ikke valgfrit om man vil følge dem. Besvarelserne vidner om, at den største hindring for implementering af proceduren, er det sidste trin Time out - som sandsynligvis på mange afdelinger kræver en kulturændring. Men dette trin skal udføres ved alle kirurgiske indgreb. På de fleste af de sygehuse, som har besvaret spørgeskemaerne, eksisterer der et organiseret system for videregivelse af information af nye vejledninger udsendt af Sundhedsstyrelsen. Det er meget positivt, at langt størstedelen af besvarelserne tilkendegiver, at procedurerne er implementeret eller implementeringen er igangsat. Dette skal ses i sammenhæng med den meget store aktivitet, der blev igangsat i 2007 af regionerne omkring netop denne vejledning. (Se venligst Årsrapporten DPSD 2007). 8 De fem trin