Sygepleje Efter Sundhedslovens 138

Sygepleje Efter Sundhedslovens 138

1. LOVGRUNDLAG FOR SYGEPLEJE... 65 2. SUNDHEDSSTYRELSENS 12 SYGEPLEJEFAGLIGE OMRÅDER:... 65 3. AKTIV HVERDAG OG SYGEPLEJE:... 70 4. VISITATION TIL SYGEPLEJE:... 71 5. LEVERING AF SYGEPLEJE:... 71 5.1. Særlige vedr. levering af sygepleje jf. Lov om Sundhed 138 på Øerne: Askø, Femø og Fejø:... 72 6. DOKUMENTATION:... 72 7. KRAV TIL LEVERANDØRENS SYGEPLEJERSKER:... 73 8. KVALITETSMÅL FOR SYGEPLEJE:... 73 8.1 Kvalitetsopfølgning for Sygepleje... 74 9. KLAGEVEJLEDNING OG AFGØRELSE:... 74 10. INDSATSKATALOG FOR SYGEPLEJE... 70 64

1. Lovgrundlag for sygepleje Kvalitetsstandarden for Sygepleje er udarbejdet med udgangspunkt i lovgrundlaget for hjemmesygepleje og Den Decentrale Aftale Sygepleje Ældre & Sundhed. I HENHOLD TIL LOV OM SUNDHED FREMGÅR DET: 138 Kommunalbestyrelsen er ansvarlig for, at der ydes vederlagsfri hjemmesygepleje efter lægehenvisning til personer med ophold i kommunen. 139 Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse fastsætter nærmere regler om omfanget af og kravene til den kommunale hjemmesygeplejerskeordning. Jf. 139 har Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse udarbejdet en bekendtgørelse(bk nr. 1601) om hjemmesygepleje, hvor lovgrundlaget uddybes og hvoraf fremgår, at Sundhedsstyrelsen skal udarbejde nærmere retningslinjer for hjemmesygepleje (Vejledning nr. 102) FORMÅL MED SYGEPLEJE ER: at forebygge sygdom at fremme sundhed at yde sygeplejefaglig pleje og behandling at yde rehabilitering at yde palliativ indsats at skabe kontinuitet, kvalitet og sammenhæng i patientforløb Et af formålene i Sundhedsloven er at skabe sammenhængende patientforløb på tværs af region og kommune. Dette understøttes bl.a. ved, at den enkelte sygeplejerske i kommunen er kontaktperson for borgeren og dermed sikrer kontinuitet, kvalitet og sammenhæng i borgerens kontakt med almen praksis og det øvrige sundhedsvæsen. MÅLGRUPPEN FOR SYGEPLEJE: Alle borgere, uanset boform, i alle aldre med en midlertidig eller kronisk sygdom, forskellige handicaps og/eller situationer, hvor døden er nært forstående kan modtage sygepleje. 2. Sundhedsstyrelsens 12 sygeplejefaglige områder: Indsatskataloget er kategoriseret efter Sundhedsstyrelsens 12 sygeplejefaglige områder med henblik på fælles overordnede rammer for dokumentation af sygeplejen. Udredning og opfølgning (problemområde indsat ifb.partnerskabsprojektet) Funktionsniveau Bevægeapparat Ernæring Hud og slimhinder Kommunikation Psykosociale forhold Respiration og cirkulation Seksualitet Smerter og sanseindtryk Søvn og hvile Viden og udvikling Udskillelse af affaldsstoffer Medicinhåndtering (observation af virkning og evt. bivirkning) 65

Til brug for en bedre dokumentation af sygeplejeindsatser, har 45 kommuner udarbejdet et fællesindsatskatalog som et produkt fra KL s Partnerskabsprojektet om dokumentation af hjemmesygepleje på baggrund af de 12 sygeplejefaglige områder. Indsatskataloget er et væsentligt element i at sikre, at kommunerne får nogle fælles overordnede rammer for dokumentation af sygeplejeindsatser, så der kan trækkes systematisk data på både nationalt og lokalt niveau. Indsatskataloget er delt op i 3 niveauer, hvor niveau 1 er det sygeplejefaglige problemområde, niveau 2 er den indsats som man i partnerskabsprojektet har standardiseret. Niveau 3 er en underinddeling af niveau 2 og er valgfrit i den enkelte kommune. Indsatskataloget rummer udelukkende patientrettede indsatser. Med det nye indsatskatalog lægges op til at man i højere grad tænker i patient forløb frem for enkeltindsatser. I patientforløbene bør stiles efter at skabe større fokus på: Sygeplejefaglig udredning, sundhedspædagogisk indsats, opfølgning og koordinering. Indsatserne bør systematisk tænkes ind i tilrettelæggelsen og udførelsen af hvert enkelt patientforløb. Nedenfor er opstillet et eksempel på et patientforløb, som med inspiration fra sygeplejeprocessen indeholder disse indsatser: SYGEPLEJEFAGLIG UDREDNING: Når der iværksættes en ny indsats, bør forløbet opstartes med en struktureret afdækning og undersøgelse af patientens helbredsproblemer og deres indbyrdes relationer. Det vil sige at udredningen ikke kun skal foretages første gang medarbejderne i kommunen møder patienten, men også ved ændrede behov. Undersøgelsen skal klarlægge helbredsforhold og sammenhænge, der danner baggrund for en forståelse af patientens problemstillinger. Disse oplysninger skaber et grundlag for at planlægge og iværksætte en målrettet indsats. Udredningen kan derved anskues som en proces fra patienten henvender sig med symptomer, til det er klarlagt, hvilken 66

indsats der skal iværksættes. Udredning kan både anskues som en selvstændig og overordnede indsats, der tager udgangspunkt i alle 12 sygeplejefaglige problemområder (se 0-indsatsen), og som et element der ind tænkes og foretages i den enkelte indsats. Dette danner baggrund for at kunne igangsætte en korrekt indsats og opstille konkrete mål. SUNDHEDSPÆDAGOGISK INDSATS: Patienterne skal i det omfang, det er muligt, oplæres og vejledes med henblik på at sætte patienten i stand til selv at løse konkrete sygeplejeopgaver. For eksempel kan nogle patienter oplæres i at dryppe deres egne øjne, eller tage insulin. Her har medarbejderne kun til opgave at følge op på indsatsen, mens patienter selv klarer den daglige behandling. En sundhedspædagogisk indsats bør ind tænkes i et hvert patientforløb. Indsatsen, kan også vælges som en selvstændig sats, når den sundhedspædagogisk indsats er selve hovedformålet i indsatsen, eller udgør en væsentlig del af indsatsen. Behandling henviser til selve den kliniske udførelse af indsatserne i forhold til den enkelte patient, såsom undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, genoptræning, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme OPFØLGNING/EVALUERING: Når der igangsættes en indsats, bør der fastsættes hvornår der skal følges op. Systematisk opfølgning af indsatser og opsatte mål, omfatter en vurdering af, i hvilket omfang målsætningerne fortsat er relevante for patienternes situation og evt. justering af indsatserne. Dette skaber et fundament for at lave mere målrettede og effektive patientforløb. Hvis målet er opfyldt, skal indsatsen afsluttes. Opfølgning/status kan både anskues som en selvstændig og overordnede indsats (se 0-indsatsen), og som et element der løbende ind tænkes og foretages ved hver enkelt indsats. Evaluering under hver indsats er en proces, hvor indsatsens hensigt (målet/forventet resultat), sammenlignes med det faktisk opnåede, dvs. en vurdering af resultater i forhold til den ydede sygeplejeindsats. En evaluering er således en cirkulær proces, som foretages kontinuerligt i kontakten med patienterne KOORDINERING: Når en patient modtager flere indsatser fra kommunen, eller fra flere sektorer er det afgørende, at patienten oplever kontinuitet, og at de forskellige indsatser er kordineret, så de passer sammen. Alle patientforløb skal koordineres, så patienterne i videst mulige opfang oplever at få en sammenhængende og koordineret indsats på tværs af faggrupper, forvaltningsområder og sektorer, idet de forskellige aktører samarbejder for at opnå den bedst mulige effekt af indsatserne. Dette kræver både koordinering med sygehusene, hvis patienterne er indlagt, koordinering internt i kommunen mellem de forskellige faggrupper, der kommer i patientens hjem, samt koordinering med patientens praktiserende læge. Koordinering bør ind tænkes i ethvert patientforløb. Koordinering kan også anskues som en selvstændig og overordnede indsats i indsatskataloget, når koordinering er selve hovedformålet i indsatsen, eller udgør en væsentlig del. I forbindelse med Lolland Kommunes deltagelse i partnerskabsprojektet, er der sat fokus på at adskille sundhedslovsydelser fra servicelovsydelser. I den forbindelse er der 67

enighed om at medicingivning, stomi og kateterpleje samt på og aftagning af støttestrømper fremover skal visiteres jvf. Sundhedsloven og ikke jvf. Serviceloven. I nærværende indsatskatalog er de 4 ydelser beskrevet som niveau 3 indsats, under de relevante sygeplejefaglige områder. 68

KATALOGET ER BESKREVET I INDSATSER INDENFOR DE 12 SYGEPLEJEFAGLIGE OMRÅDER: Sygeplejefaglige område: Udredning og opfølgning Funktionsniveau Bevægeapparat Ernæring Hud og slimhinder Kommunikation Psykosociale forhold Respiration og cirkulation Seksualitet Sygeplejeindsats jf. kataloget: Sygeplejefaglig udredning Opfølgning Koordinering Opfølgende hjemmebesøg Følge-hjem besøg (2 årigt projekt) ADL Rehabilitering Forflytning og mobilisering (Leveres ikke af Decentral enhed Sygepleje) Sondeernæring Parenteralernæring IV Væskebehandling Subcutan væskebehandling Væske per os Ernæring Kirurgisk sår Diabetiske sår Cancersår Tryksår Arterielle sår Venøs-/blandingssår Traumatiske sår Indsats for hudproblemer Personlig pleje Samarbejde med netværk Kommunikation med patienten (Leveres ikke af Decentral enhed Sygepleje)Indgår naturligt i andre ydelser. Misbrugsindsats (Leveres ikke af Decentral enhed Sygepleje) Psykiatrisk sygepleje (Leveres ikke af Decentral enhed Sygepleje) Psykisk pleje og støtte Respirationsbehandling Kompression behandling Støttestrømpe niveau 3 Cirkulationsbehandling Indsats i forhold til seksualitet 69

Smerte og sanseindtryk Søvn og Hvile Viden og Udvikling Udskillelse af affaldsstoffer Medicinhåndtering Smerteudredning og lindring Indsats i forhold til sanser Indsats i forhold til søvn og hvile Palliation Indsats til hukommelsessvækkede Kognitiv kompensation Sundhedspædagogisk indsats Sundhedsfremme og forebyggelse Stomi Stomipleje niveau 3 Behandling af urinvejsinfektion Kontinensbehandling Indsats ift. kateter og dræn Kateter pleje niveau 3 Dialyse Behandling af mavetarmproblem Dosisdispensering Dispensering I.V. medicin Medicinadministration Medicinadministration niveau 3 3. Aktiv hverdag og sygepleje: Aktiv hverdagsforløb involverer oftest sundhedsmedarbejdere/social -og sundhedsassistenter samt terapeuter, da træningen oftest har fokus på hverdagslivets aktiviteter. Sygeplejen kan inddrages i forløbene ved behov, da udfordringen ligger i at hindre og reducere funktionstab, der opstår på baggrund af sygdom og at bedre livskvaliteten for det enkelte menneske. Sygeplejersken og borgerens egen indsats skal medvirke til, at borgeren kan bevare et godt hverdagsliv ud fra sine egne normer og ressourcer, sammen med pårørende og/eller netværk. Den enkelte sygeplejerske vil i samarbejdet med borgeren, gennem sin faglighed indenfor rammerne, opsætte konkrete sygeplejefaglige mål for sygeplejeindsatsen. Der er beskrevet retningsgivende dokumenter for de enkelte sygeplejeindsatser fx kliniske retningslinjer og procedurer, som sygeplejersken anvender og dermed sikrer kvalitet i opgaveløsningen. Med det nye indsatskatalog er der mere fokus på indsatser omkring ADL funktioner, samt rehabilitering, og kan medtænkes i visiterede Aktiv Hverdags forløb. 70

4. Visitation til sygepleje: Kompetencen til at træffe afgørelse om sygepleje jf. Lov om Sundhed 138 er placeret i Visitationen Social & Sundhed. HENVISNING TIL SYGEPLEJE MODTAGES I VISITATIONEN- SOCIAL & SUNDHED FRA: praktiserende læger, herunder speciallæger sygehus HENVENDELSE MODTAGES FRA: borger/pårørende tværfaglige samarbejdspartnere I forhold til sygeplejeindsatser, der leveres efter Sundhedsloven, er det lægen (praktiserende læge eller fra sygehuslæge), der har retten til ordination. Lolland Kommunes fastlagte serviceniveau for sygepleje, kan evt. medføre afslag på levering af den ordinerede sygepleje, såfremt denne ikke er indeholdt i indsatskataloget. Evt. skriftligt afslag meddeles den henvisende læge/ sygehus samt borgeren (se pkt. 8). VISITATION TIL SYGEPLEJE: Når en henvisning modtages fra læge eller sygehus, vurderer Visitationen- Social & Sundhed om henvisningen udmøntes i en konkret sygeplejevisitation. Det er visitator som foretager helhedsvurderingen og fastsætter det retningsgivende mål. Det er kun de relevante aktiviteter, der vurderes på og udfyldes, hvis sygepleje er den eneste indsats der ydes i hjemmet eller forløbet forventes at kunne afsluttes indenfor max. 3 uger. Såfremt der er tvivl om behovet for sygepleje visiteres indsatsen 0.1 Sygeplejefaglig udredning, med henblik på en faglig vurdering. Visitationen træffer på baggrund af tilbagemeldingen fra sygeplejen, afgørelse om den sygeplejeindsats som borgeren kan visiteres til. 5. Levering af sygepleje: Sygepleje leveres som udgangspunkt i hjemmet til borgere, som pga. midlertidig eller varigt betydeligt nedsat fysisk og/eller psykisk funktionsevne er ude af stand til at komme til sygeplejeklinikkerne. Borgere som er i stand til at transportere sig enten ved eget transportmiddel eller via offentlige transportmidler, skal som udgangspunkt modtage sygepleje på nærmeste sygeplejeklinik henholdsvis i Nakskov eller Maribo. Der er ikke frit valg af leverandør indenfor sygepleje. Her vil det være den kommunale leverandør, der leverer sygepleje. Sygeplejen er vederlagsfri for borgeren. 71

Hvis henvisningen ikke indeholder akutte sygeplejeopgaver, kontakter sygeplejersken som hovedregel borgeren indenfor 3 hverdage. Sygeplejersken foretager altid en individuel sygeplejefaglig analyse og vurdering af borgerens helbredssituation herunder den faglige begrundelse for det konkrete behov for sygepleje. Sygeplejersken udarbejder den faglige funktionsvurdering under modul sygepleje i EOJ. DELEGERING AF SYGEPLEJEYDELSER: Sygeplejersken kan delegere sygepleje til andre faggrupper efter gældende administrativ vejledning Delegering af visiterede ydelser efter Sundhedsloven 138 (Ældre & Sundhed) Delegerede sygeplejeydelser, kun kan leveres af den kommunale leverandør 5.1. Særlige vedr. levering af sygepleje jf. Lov om Sundhed 138 på Øerne: Askø, Femø og Fejø: Planlagte indsatser indenfor sygepleje, varetages som udgangspunkt af én person. Uregelmæssigheder i færgefarten ud over 1 dag, betyder at borgere med behov for sygepleje, vil blive tilbudt midlertidigt ophold på fastlandet i en af Lolland Kommunes midlertidige boliger. SYGEPLEJE KAN PÅ ØERNE UDFØRES INDENFOR FØLGENDE TIDSRUM: Askø: Normale praksis er, at visiteret sygepleje udføres fra kl. 8 til 11 evt. kl. 12, såfremt der er behov for dette. Ved behov for døgnpleje, hvor behovene vurderes at være af varig karakter, skal der søges plejebolig eller anden egnet bolig på fastlandet. Ved behov for døgnpleje, hvor behovene vurderes at være af midlertidig karakter, skal der ansøges om midlertidigt ophold i en af Lolland Kommunes midlertidige boliger på fastlandet. Femø og Fejø: Normale praksis er, at visiteret sygepleje kan udføres fra kl. 8 til 13. Ved behov for døgnpleje, hvor behovene vurderes at være af varig karakter, skal der søges plejebolig eller anden egnet bolig på fastlandet. Ved behov for døgnpleje, hvor behovene vurderes at være af midlertidig karakter, skal der ansøges om midlertidigt ophold i en af Lolland Kommunes midlertidige boliger på fastlandet. 6. Dokumentation: Sundhedsfaglig dokumentation foretages i det elektroniske omsorgssystem EOJ, og der anvendes dokumentationsredskabet Fælles sprog II (FS II). Sygeplejersken er forpligtigede til at føre ordnede optegnelser på alle borgere i forbindelse med sygepleje og behandling, jf. Sundhedsstyrelsen Vejledning om 72

sygeplejefaglige optegnelser. Dokumentation sker i umiddelbar tilknytning til den leverede opgave, således at borgeren er informeret og samtykker om de handlinger der er udført. Sygeplejersken er forpligtiget til at udarbejde/opdatere den faglige funktionsvurdering i forbindelse med ændring i borgerens funktionsniveau. Borgeren skal aktivt medvirke til at få de oplysninger frem, som er nødvendige for at yde sygepleje. Der ligger dokumentationstid implicit i hver sygeplejeindsats, til den almindelige og forventelige dokumentation. Hvis der viser sig et ekstraordinært behov for særlig dokumentation hos en borger, kan der individuelt aftales nærmere med visitator herom. 7. Krav til leverandørens Sygeplejersker: Skal have autorisation som sygeplejerske. Skal kende og kunne anvende dokumentationsredskabet Fælles sprog ll Skal anvende Kommunens IT-system (EOJ), til brug for dokumentation, registrering, informationssøgning samt kommunikation. I forbindelse med levering af sygepleje i hjemmet medbringes og dokumenteres på pc. Skal overholde tavshedspligten Skal bære synligt Id-kort med billedlegitimation, navn, stilling og leverandørnavn. Skal kende og arbejde loyalt ud fra Lolland Kommunes serviceniveau, som er beskrevet i kvalitetsstandarder og katalog over indsatser. Skal kende indholdet i Serviceinformationer og kunne vejlede i disse. Skal kunne samarbejde på tværs af faggrænser, rådgive/vejlede og yde faglig sparring. Skal overholde arbejdsmiljøloven Skal være bekendt med relevant lovgivning Medarbejdere skal bruge arbejdsdragt, ved levering af visiterede ydelser, stilles til rådighed af Lolland Kommune. Jvf. retningslinje vedr. Lolland Kommunes generelle infektionshygiejniske forholdsregler. 8. Kvalitetsmål for sygepleje: KVALITETSMÅL 1: Sygeplejerske i døgnvagt SUCCESKRITERIER: At borgeren oplever en effektiv, professionel og serviceorienteret sygepleje døgnet rundt. KVALITETSMÅL 2: Borgeren kontaktes indenfor 3 hverdage, hvis henvisningen ikke indeholder akutte sygeplejeopgaver. 73

SUCCESKRITERIER: At 95 % af borgerne oplever de er kontaktet indenfor 3 hverdage. KVALITETSMÅL 3: Ved 1. sygeplejebesøg aftales et tidspunkt for efterfølgende sygeplejebesøg. Aftalen overholdes +/- 2 timer. SUCCESKRITERIER: Borgeren oplever at indgåede aftaler respekteres, og at der ikke er afvigelser udover 2 timer KVALITETSMÅL 4: Borgeren orienteres om hvem der er kontaktsygeplejerske, ved første besøg. SUCCESKRITERIER: At borgeren er bekendt med sin kontaktsygeplejerske og oplever at der er kontinuitet i pleje og behandlingsforløb. 8.1 Kvalitetsopfølgning for Sygepleje Kontrollen sker endvidere via lovmæssige tilsyn af Embedslægeinstitutionen og det kommunale tilsyn i plejeboliger, som forelægges for Ældrerådet samt Ældre og Sundhedsudvalget. Interne klager til leverandøren og/eller Visitationen Social & Sundhed, forelægges leverandørvirksomhed samt Ældre og Sundhedsudvalg, med henblik på drøftelse opfølgning og udvikling. 9. Klagevejledning og afgørelse: Der henvises til pkt. 13. Information, klagegang og afgørelser i forbindelse Sundhedslovs indsatser. 74

INDSATSKATALOG FOR SYGEPLEJE

0.1 Sygeplejefaglig udredning...78 0.2 Opfølgning...79 0.3 Koordinering...80 0.4 Opfølgende hjemmebesøg...81 0.4.1 Følge- hjem besøg (2 årigt projekt)... 82 1.1 ADL...83 1.2 Rehabilitering...84 2.1 Forflytning og mobilisering...85 3.1 Sondeernæring...86 3.2. Parenteral ernæring...87 3.3 IV væskebehandling...88 3.4 Subcutan (s.c.) væskebehandling...89 3.5 Væske pr os...90 3.6 Ernæringsindsats...91 4A.1 Kirurgisk sår...92 4A.2 Diabetiske sår...93 4A.3 Cancersår...94 4A.4 Tryksår...95 4A.5 Arterielle sår...96 4A.6 Venøs-/blandingssår...97 4A.7 Traumatiske sår...98 4A.8 Indsats for hudproblemer...99 4B.1 Personlig pleje... 100 5.1 Samarbejde med netværk... 101 5.2 Kommunikation med patienten... 102 6.1 Misbrugsindsats... 103 6.2 Psykiatrisk sygepleje... 104 6.3 Psykisk pleje og støtte... 105 76

7.1 Respirationsbehandling... 106 7.2 Kompressionsbehandling... 107 7.2.1 Støttestrømpe (niveau 3)... 108 7.3 Cirkulationsbehandling... 109 8.1 Indsats i forhold til seksualitet... 110 9.1 Smerteudredning og -lindring... 111 9.2 Indsats i forhold til sanser... 112 10.1 Indsats i forhold til søvn og hvile... 113 11.1 Palliation... 114 11.2 Indsats til hukommelsessvækkede... 115 11.3 Kognitiv kompensation... 116 11.4 Sundhedspædagogisk indsats... 117 11.5 Sundhedsfremme og forebyggelse... 118 12.1 Stomi... 119 12.1.1Stomi pleje (3. niveau)... 120 12.2 Behandling af urinvejsinfektion... 121 12.3 Kontinensbehandling... 122 12.4 Indsats ift. kateter og dræn... 123 12.4.1 Kateter pleje(niveau 3)... 124 12.5 Dialyse... 125 12.6 Behandling af mavetarmproblem... 126 13.1 Dosisdispensering... 127 13.2 Dispensering... 128 13.3 I.V.- medicin... 129 13.4 Medicinadministration... 130 13.4.1 Medicinadministration (3 niveau)... 131 77

Katalog over indsatser vedr. sygepleje Sygeplejefaglige problemområder 0. Udredning og opfølgning 0.1 Sygeplejefaglig udredning Formål med indsatsen - At sikre der iværksættes en målrettet indsats, med udgangspunkt i de sygeplejefaglige problemområder - At ny visiterede borgere sikres korrekt sygeplejefaglig indsats i forbindelse med opstart af visiterede ydelser Før der iværksættes en ny indsats, bør der foretages en sygeplejefaglig udredning. Udredningen indeholder en beskrivelse af patientens situation med henblik på de problemer og behov som i den aktuelle situation skal behandles med en sygeplejeindsats. Både ved opstart og fortløbende i hele behandlings- og plejeperioden gælder det om at få afdækket de forhold som har betydning for den aktuelle sygeplejeindsats. Det er nødvendigt at inddrage både patientens og de pårørendes beskrivelse sammen med medarbejdernes vurdering i den samlede vurdering for at få dannet et så fuldstændigt billede som muligt. Udredningen skal skabe grundlag for at vurderer patientens behov og problemstillinger i relation til de 12 sygeplejefaglige problemområder: - Funktionsniveau - Bevægeapparat - Ernæring - Hud og Slimhinder - Kommunikation - Psykosociale forhold - Respiration og cirkulation - Seksualitet - Smerte og sanseindtryk - Søvn og hvile - Viden og udvikling - Udskillelse af affaldsstoffer - Medicinhåndtering (Observation af virkning og evt. bivirkninger) Særlige forhold - Visiteres til borgere der skal modtage sygepleje for første gang - Visiteres til borger der flytter i plejebolig/midlertidig - Visiteres til levering indenfor de første 14 dage Vejledende tid og hyppighed - som engangsydelse 78

0. Udredning og opfølgning 0.2 Opfølgning Formål med indsatsen - At sikre systematisk opfølgning og justering af indsatser og opsatte mål Opfølgningen består i systematisk opfølgning på de målsætninger, der er sat for indsatsen, gennem en vurdering af, i hvilket omfang målsætningerne fortsat er relevante for patienternes situation og justere indsatsen og/eller målsætningerne derefter. Hvis opfølgningen viser, at der imod forventning er iværksat en forkert behandling, bør der foretages en ny vurdering og udfærdiges en ny plan for den videre behandling. Dette må ikke forveksles med den løbende evaluering der foretages i forhold til den konkrete indsats. Opfølgningen består i en sygeplejestatus, hvor der udføres en nuanceret og præcis beskrivelse af patientens aktuelle behov, problemer og ressourcer. Opfølgningen skal vurdere patientens behov i relation til de 12 sygeplejefaglige problemområder 79

0. Udredning og opfølgning 0.3 Koordinering Formål med indsatsen - At borgeren og/eller netværket oplever at der iværksættes relevante tiltag på baggrund af den identificerede problemstilling Indsats til patienter, der modtager indsatser fra flere forskellige samarbejdsparter og hvor der er et særligt behov for koordinering mellem samarbejdsparterne, i relation til det enkelte patientforløb fx: - koordinering mellem forskellige faggrupper - udskrivningssamtaler/konference Denne indsats gives i komplicerede situationer, hvor den almindelige koordinering, der ligger implicit i alle indsatser, skal suppleres med en særlig koordineringsindsats oftest en engangsydelse 80

0. Udredning og opfølgning 0.4 Opfølgende hjemmebesøg Formål med indsatsen - At skabe betingelserne for et velkoordineret patientforløb - At forebygge genindlæggelser og utilsigtede hændelser Følge op ordning : Indsatsen gives til ældre, svækkede patienter, som efter udskrivelse fra sygehus, har stor risiko for kort efter at blive genindlagt. Indsatsen indbefatter en undersøgelse af, om denne risiko kan reduceres, og medicingennemgang med egen læge. Modellen består som udgangspunkt i et fælles hjemmebesøg ved praktiserende læge og hjemmesygeplejen, hvilket suppleres med to efterfølgende kontakter ved egen læge. Patienten screenes på sygehuset, og det vurderes om patienten skal tilknyttes Følge op ordningen. Det vil fremgå af Medcom udskrivningsrapport om patienten tilknyttes ordningen. 1. besøg afholdes indenfor en uge efter udskrivelsen. 2. besøg afholdes i 3. uge efter udskrivelsen og 3. besøg i 8. uge efter udskrivelsen. 81

0. Udredning og opfølgning 0.4.1 Følge- hjem besøg (2 årigt projekt) Formål med indsatsen - At sikre en god udskrivelse og forebygge genindlæggelse - At skabe betingelserne for et velkoordineret patientforløb - At udvikle samarbejdet mellem sygehus og kommune omkring patientforløb Indsatsen gives til ældre, svækkede patienter, som efter udskrivelse fra sygehus, har stor risiko for kort efter at blive genindlagt. Ved følge hjem besøget er der blandt andet fokus på patientens medicin, ernæring, fysiske funktioner og hjælpemidler. Der sker en overlevering af patientforløbet fra følge-hjem teamet til den kommunale sygeplejerske. Den udskrivende afdeling screener alle patienter på 78 år eller ældre og visiterer til Følge hjem ordningen ud fra fastlagte kriterier. Følge hjem teamet kontakter Visitationen- Social & Sundhed og meddeler tidspunkt for følge hjem besøg. Visitationen- Social & Sundhed kontakter efterfølgende Team Sygepleje pr. telefon. 82

1. Funktionsniveau 1.1 ADL Formål med indsatsen - At øge borgerens evne til at klare sig bedst muligt i hverdagens aktiviteter Indsatserne gives til patienter med funktionsnedsættelse, fx synshandicap, mentalt og kronisk syge i relation til at udføre almene funktioner i det daglige liv samt forebyggelse af tab af fysisk, mental og social funktionsevne for derved at forbedre livskvalitet og funktionsevne. ADL kan omfatte undervisning i teknikker eller anvendelse af hjælpemidler fx.: Forskellige former for bandagering af behandlende karakter Behandling med Don Joy skinne, mitella, skulderslynge m.m. ADL gives som en sygeplejefaglig indsats i de tilfælde, hvor sygdom bevirker, at der er komplekse opgaver forbundet med ADL-indsatsen, og hvor der er behov for et helhedssyn på patientens helbredssituation fx ved sygdom, infektioner og smerter. Indsatsen visiteres ved et visiteret Aktiv Hverdags forløb 83

1. Funktionsniveau 1.2 Rehabilitering Formål med indsatsen - At patienten, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfyldt liv Rehabilitering baseres på patientens hele livssituation og beslutninger består af en koordineret, sammenhængende og videns baseret indsats. Rehabilitering gives som en sygeplejefaglig indsats i de tilfælde, hvor sygdom bevirker, at der er komplekse opgaver forbundet med den rehabiliterende indsats, og hvor der er behov for et helhedssyn på patientens helbredssituation fx ved sygdom, infektioner og smerter. Fx Patientskole Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem patienten, pårørende og fagpersoner. Engangsydelse 84

2. Bevægeapparat 2.1 Forflytning og mobilisering Lovgrundlag: Formål med indsatsen Forflytning er en manuel håndtering af personer, der ikke selv evner det. Indsatsen består fx af træk og skub samt anden hjælp og støtte til personer, der skal flyttes fra seng til stol, til toilet mv. eller ændre stilling/ lejringsskift. Forflytning er en arbejdsmetode, som begrænser den fysiske belastning af medarbejderen. Medarbejderen kan anvende forskellige former for tekniske hjælpemidler i forbindelse med forflytning. Mobilisering omfatter fx inddragelse af patientens ressourcer, aktivere, støtte, guide, og/eller vejlede patienter, fx til mobilisering til stol to gange dagligt eller mobilisering med gangstativ. Forflytning og mobilisering gives som en sygeplejefaglig indsats i de tilfælde, patientens sygdom bevirker, at der er behov for et helhedssyn på patientens helbredssituation fx ved sygdom, infektioner smerter. Leveres ikke af Decentral enhed - Sygepleje. 85

3. Ernæring 3.1 Sondeernæring Formål med indsatsen - At borgerens individuelle ernæringsbehov dækkes sufficient og komplikationer forebygges - At borgeren oplever at være velhydreret samt ernæringstilstanden vedligeholdes/forbedres Sondeernæring (enteral ernæring) anvendes til patienter med en fungerende mave-/tarmkanal, hvor en tilstrækkelig næringsstofindtagelse ikke kan opnås med kost og/eller energi- og proteintilskud. Sondeernæring anvendes enten som eneste ernæring eller som supplement til den øvrige kost. Sondeernæring har væsentlig klinisk betydning hos patienter, som er underernærede, småt spisende gennem længere tid, samt til patienter som skal gennemgå eller nyligt har gennemgået en belastende behandling eller sygdom. Indsatsen består bl.a. i observationer af diarre, opkast, forstoppelse, hudproblemer og smerter. Pleje ved sondeernæring omfatter fx at tjekke om sonden ligger i mave- sækken, pleje af huden omkring sonden, rengøring af sprøjter, indgift af sondemad via sprøjte eller via ernæringspumpe tilsluttet ernæringsflaske. Nasalsondeernæring gives altid af sygeplejerske og efter lægelig ordination. Skift/genanlæggelse af nasalsonde foregår på sygehus. Der skal altid foreligge en behandlings- og ernæringsplan ved udskrivelse. Borgere med særlige behov for ernæring, f. eks hyppighed af bolus, kan der gives en individuel visitation pr. døgn. Visiteres som døgnydelse, hvor leverandøren selv fordeler tiden døgnet igennem. - Ved sondeernæring tildeles følgende: A: (fuld ernæring/pumpe/bolus) B: (delvis ernæring pumpe/bolus 1-2 x pr. døgn) C: (supplerende ernæring pumpe/bolus 1 x pr. døgn) 86

3. Ernæring 3.2. Parenteral ernæring Formål med indsatsen At borgerens individuelle ernæringsbehov dækkes sufficient og komplikationer forebygges At borgeren oplever at være velhydreret samt ernæringstilstanden vedligeholdes/forbedres Indsatsen gives til patienter, der som følge af sygdom (fx tarmsvigt, kirurgisk indgreb i abdomen), ikke selv formår at spise tilstrækkeligt eller hvor tilstrækkelig ernæring ikke kan tilføres ved sondeernæring, fx nedsat mave-tarmfunktion, eller tarmoperation. I sådanne situationer må føden tilføres ved parenteral ernæring, som almindeligvis foretages via et centralt venekateter og via infusionspumpe for at kontrollere tilførslen. Behandling med parenteral ernæring påbegyndes på sygehuset, lægen ordinerer evt. i samarbejde med en diætist og behandling kan følges op i kommunen. Indsatsen består fx i hel eller delvis varetagelse af den instrumentelle sygeplejeindsats. For eksempel til og frakobling af ernæringsposer med evt. anvendelse af pumpe, kateterpleje, pleje af huden omkring indgang, skift af forbinding, sikre ensartet indtagelse af parenteral ernæring, støtte op om god døgnrytme og evt. oplæring i selvadministration. Observation af virkning og bivirkning af behandlingen bl.a. vægt, kvalme, opkastning, fx kontakt til læge og kontrol af elektrolytter. Ydes efter særlig aftale med leverandøren, også selvom borgeren tidligere har fået parenteral ernæring i hjemmet. At borgeren og/eller de pårørende er oplært via sygehuset til at observere et centralt venekatheter. Der skal altid foreligge en behandlings- og ernæringsplan ved udskrivelse Der skal foreligge en aftale med stamafdelingen om genindlæggelse ved problemer med central venekatheter. Visiteres som døgnydelse, hvor leverandøren selv fordeler tiden døgnet igennem. 87

3. Ernæring 3.3 IV væskebehandling Formål med indsatsen - At borgerens individuelle væskebehov dækkes sufficient og komplikationer forebygges - At borgeren oplever at være velhydreret samt ernæringstilstanden vedligeholdes/forbedres IV-væskebehandling gives til patienter, med fx diarre, dehydrering, nedsat blodvolumen. IV -væskebehandling gives udenfor mave-tarm kanalen, via CVK. Indsatsen omfatter, til og frakobling af tynde infusions væske(fx Nacl, glukose), pleje af huden omkring indgang, skift af slange og pose samt skift af forbinding. Ved intravenøs væskebehandling skal der foreligge særlig aftale med leverandøren. 88

3. Ernæring 3.4 Subcutan (s.c.) væskebehandling Formål med indsatsen - At forebygge, behandle eller lindre uhensigtsmæssige følger af dehydrering hos patienten Indsatsen gives til, fx akut syge ældre, kronisk syge eller terminale patienter med fx. feber, opkastning eller diaré, som har behov for ekstra væske. Indsatsen består bl.a. i at anlægge en subkutan kanyle, skift af forbinding, pleje, samt observation af dråbehastighed, væskeoptagelse, tegn på ødemer, rødme, blødning, almentilstand eller tegn på infektion. 89

3. Ernæring 3.5 Væske pr os Formål med indsatsen - At patienten individuelle væskebehov dækkes sufficient og komplikationer forebygges - At patienten oplever at være velhydreret samt ernæringstilstanden vedligeholdes/forbedres Indsatsen omfatter fx, væsketerapi, hjælp til indtagelse af væske, registrering i væskeskema, observation af væskebalance, udregning af væskebalancen (både ind- og udgift) Visiteres til personer med særlige behov for observation og evaluering i forhold til væskebalance. 90

3. Ernæring 3.6 Ernæringsindsats Formål med indsatsen - At sikre at eventuelle ernæringsproblemer identificeres, og at patientens behov for ernæring dækkes Indsatsen gives til patienter med ernæringsproblemer, fx som følge af undervægt, overvægt, og ernæringsproblemer som følge af sygdom eller fysisk funktionsnedsættelse. Indsatsen omfatter fx afdækning af problemer og appetit - ernæringsscreening for, at identificere de patienter, for hvem sygdomsforløbet bliver forværret, hvis der ikke gøres en målrettet ernæringsindsats. Yderligere omfatter indsatsen tandstatus, regelmæssig vægtmåling, BMI, blodsukkermåling, proteindrik, kostvejledning, undervisning og vejledning i ernæringsskema. Varighed 1 måned 91

4.A Hud og slimhinder - SÅR 4A.1 Kirurgisk sår Formål med indsatsen - At sikre optimale betingelser for sårheling - At forebygge infektion i sår Indsatsen gives til patienter med kirurgiske sår, forårsaget af operation, hvor såret efterfølgende er blevet lukket med suturer, agraffer, lim eller tape, afhængigt af stedet og sårets dybde. Indsatsen består bl.a. i at sikre optimale betingelser for sårheling, forebygge infektion i sår, observere omkring sår, udført sårbehandling, fjernelse af agraffer, gøre såret så smertefrit som muligt og VAC-behandling. Evt. podning af sår - Cremer og salver til behandling af sår skal borgeren selv anskaffe. Visiteres x 1 ugentligt: 92

4.A Hud og slimhinder - SÅR 4A.2 Diabetiske sår Formål med indsatsen - At sikre optimale betingelser for sårheling - At forebygge infektion i sår Diabetiske sår ses som en senkomplikation til diabetes, der forårsager dårlig omsætning fra blokerede arterier, samt skader på blodkar og nervesystem. Dette giver nedsat følsomhed, unormal trykbelastning og begrænser led bevægeligheden. Diabetiske sår forekommer ofte på foden. Diabetiske sår kan hurtigt udvikle sig, med risiko for infektion, og sårene er vanskelige at hele. Sårbehandlingen og sårhelingen er stærkt afhængig af trykaflastning, metabolisk kontrol, ernæring, samt forebyggelse og behandling af infektion. Evt. podning af sår - Cremer og salver til behandling af sår skal borgeren selv anskaffe. Visiteres x 1 ugentligt: 93

4.A Hud og slimhinder - SÅR 4A.3 Cancersår Formål med indsatsen - At håndtere væske, lugt, blødning samt minimere smerte - At forebygge infektion i sår - At sikre optimale betingelser for sårheling Cansersår opstår som følge af cancer, fx hudcancer, metastaser, eller en tumor, der vokser ud gennem huden. Sårene væsker meget, og de har stor infektions- og blødningsrisiko. Evt. podning af sår - Cremer og salver til behandling af sår skal borgeren selv anskaffe. Visiteres x 1 ugentligt: 94

4.A Hud og slimhinder - SÅR 4A.4 Tryksår Formål med indsatsen - At sikre optimale betingelser for sårheling - At iværksætte forebyggende tiltag for at begrænse omfanget af skaden - At sikre trykaflastning og forebyggelse af nye tryksår Tryksår opstår pga. tryk, når muskel, hud og andre bløde vævsstrukturer presses mellem knogle og et hårdt underlag. Derved klemmes blodkarrene sammen, iltforsyningen standses og cellerne dør, eller pga. træk på huden ved forflytninger. Der er stor tryksårs risiko hos patienter, som har lammelser, er immobile eller er sengeliggende, har kredsløbsforstyrrelse, er mental påvirket, er inkontinente eller har dårlig ernæringstilstand. Sårbehandlingen består i at sikre optimale betingelser for sårheling, iværksætte forebyggende tiltag for at begrænse omfanget af skaden, sikre trykaflastning, forebygge nye tryksår, intensiv hudpleje, ernæringsrigtig kost, fysioterapi eller fysisk aktivitet. Evt. podning af sår - Cremer og salver til behandling af sår skal borgeren selv anskaffe. Visiteres x 1 ugentligt: 95

4.A Hud og slimhinder - SÅR 4A.5 Arterielle sår Formål med indsatsen - At sikre optimale betingelser for sårheling - At forebygge infektion i sår - At sikre en optimal smertebehandling Arterielle sår opstår som følge af reduceret blodtilførsel, hyppigst pga. arteriosklerose. Denne type sår er meget smertefuld, hvorfor der skal etableres en optimal smertebehandling. Personen bør udredes for graden af arteriel insufficiens, og der skal tages stilling til evt. kirurgisk behandling. Der iværksættes forebyggende tiltag for at hindre forværring. Sårbehandlingen skal være skånsom, der skal anvendes forbindinger, som ikke hænger i såret, som har en optimal håndtering af sårvæsken og som forbygger infektion Evt. Podning af sår - Cremer og salver til behandling af sår skal borgeren selv anskaffe. Visiteres x 1 ugentligt: 96

4.A Hud og slimhinder - SÅR 4A.6 Venøs-/blandingssår Formål med indsatsen - At sikre optimale betingelser for sårheling - At forebygge infektion i sår - At sikre en optimal smertebehandling - At sikre optimal håndtering af sårvæske Venøse sår er ofte forårsaget af kompromitteret venøst tilbageløb som følge af defekte veneklapper. Da ødemet og det venøse tilbageløb hos disse personer er den overvejende grund til sårets opståen og manglende heling, består behandlingen bl.a. i en effektiv kompressionsbehandling med kompressionsbind eller kompressionsstrømper. Kompressionsbehandling i relation til venøse sår placeres under denne indsats. Blandingssår udvikles hos personer, som har både arteriel og venøs insufficiens. Behandlingen af blandingssår tager udgangspunkt i det arteriosclerotiske element af såret, og skal behandles med reduceret kompression. Sårbehandling til disse personer er en balancegang, idet handlinger, som gavner det venøse element, skader det arterielle og omvendt, hvorfor heling af såret er meget vanskelig. Ofte skal der lægges vægt på forebyggelse af forværring. Sårbehandlingen skal sikre optimal håndtering af sårvæske. Evt. Podning af sår - Cremer og salver til behandling af sår skal borgeren selv anskaffe. Visiteres x 1 ugentligt 97

4.A Hud og slimhinder - SÅR 4A.7 Traumatiske sår Formål med indsatsen - At sikre en optimal sårrensning - At forebygge infektion i sår - At sikre en optimal smertebehandling - At sikre optimale betingelser for sårheling Traumatisk sår opstår som følge af traumer på hårdt væv og/eller bløddele, herunder knogler, muskler, ligamenter og sener, fx ved fald eller andre ulykke. Behandlingen af traumatiske sår består bl.a. i at sikre en optimal sårrensning så risikoen for infektion mindskes. Ofte er kompression relevant pga. lokalt ødem omkring traumesåret. Evt. Podning af sår - Cremer og salver til behandling af sår skal borgeren selv anskaffe. Visiteres x 1 ugentligt 98

4.A Hud og slimhinder - SÅR 4A.8 Indsats for hudproblemer Formål med indsatsen - At sikre optimal behandling af hudlidelse Indsatsen gives til patienter med fx eksem, rødme, udslæt, lus, mider, fnat. Indsatsen retter sig mod årsagen til helbredsproblemet. 99

4.B Hud og slimhinder Personligpleje 4B.1 Personlig pleje Formål med indsatsen - At borgeren oplever Personlig pleje gives som en sygeplejefaglig indsats i de tilfælde, hvor sygdom bevirker, at der er komplekse opgaver forbundet med plejen, og hvor der er behov for et helhedssyn på patientens helbredssituation fx ved sygdom, infektioner, smerter, læsioner i huden, svækket bevidsthedstilstand. Indsatsen gives typisk sammen med ydelser fra 83 100

5. Kommunikation 5.1 Samarbejde med netværk Formål med indsatsen - At inddrage og oplære pårørende i pleje og praktiske opgaver - At inddrage og kontakte frivillige og interesseorganisationer Samarbejde med netværk indgår i langt de fleste indsatser. Særlige omstændigheder kan dog bevirke, at samarbejdet kræver en selvstændig indsats. Indsatsen kan fx omfatte inddragelse og oplæring af pårørende i pleje og praktiske opgaver, samt inddragelse og kontakt med frivillige og interesseorganisationer fx patientforeninger. - Ydelsen visiteres fx i forhold til borgere med demens, psykiske lidelser, mindreårige børn. - Tildeles kun allerede ind visiterede borgere. Tildeles som engangsydelse 101

5. Kommunikation 5.2 Kommunikation med patienten Formål med indsatsen Kommunikation med patienterne indgår i alle indsats. Særlige omstændigheder kan dog bevirke at kommunikationen kræver en særlig indsats. Indsatsen kan fx omfatte inddragelse af tolk, håndtering af kulturforskelle og indvirke på familiemønstre. Leveres ikke af decentral enhed Sygepleje. 102

6. Psykosociale forhold 6.1 Misbrugsindsats Formål med indsatsen Misbrugsindsats gives til patienter med et misbrugsproblem, som fx alkoholisme, ludomani, stofmisbrug. Indsatsen kan fx omfatte afrusning, vurdering af medicinsk behandling, observation, vejlede omkring mulige sociale indsatser, støtte til at mestre hverdagen, rådgivning, relations arbejde, supervisere plejepersonalet i den svære samtale og viden om misbrugsproblematikken. Desuden forudsætter misbrugsindsatser et godt teamsamarbejde omkring patienten, fx gennem tæt samarbejde med læge, socialpsykiatri og misbrugscenter. Leveres ikke af Decentral enhed Sygepleje. 103

6. Psykosociale forhold 6.2 Psykiatrisk sygepleje Formål med indsatsen Psykiatrisk sygepleje gives til patienter med psykiatriske problemer eller en diagnosticeret psykiatrisk sygdom. Psykiatrisk sygepleje omfatter hjælp til at få struktur og forudsigelighed på en ofte kaotisk hverdag, samt behandling af psykiatriske symptomer som f.eks. depression og angst. Psykiatrisk sygepleje kan hjælpe patienterne til at finde ro og få mere samling på sig selv og komme videre med deres liv. Indsatsen omfatter også, at give patienten indsigt i sine symptomer og reaktioner på sin psykiske sygdom/problemer samt værktøjer til at overkomme eller leve med disse og på den måde hjælpe patienten til at mestre sin hverdag. En del patienter med psykiatriske problemer har dobbeltdiagnose, hvor de foruden de psykiske problemer har et misbrug fx alkohol/stoffer. Her er der behov for indsatser som er rettet mod alle problemområderne på samme tid. Dette kræver et udbygget samarbejde med fx læge, misbrugscenter, socialpsykiatri, retspsykiatri. Indsatsen består i at opbygge den gode relation, sikre patienten får sin medicin, struktur på hverdag og skabe et godt teamsamarbejde omkring patienten, fx supervisere plejepersonalet i den svære samtale. Leveres ikke af Decentral enhed Sygepleje 104

6. Psykosociale forhold 6.3 Psykisk pleje og støtte Formål med indsatsen - At understøtte patienter i at bevare livskvalitet trods fysisk eller psykisk svækkelse - At forbedre mulighederne for livsudfoldelse - At forebygge forringelser af dagligdag - At forbedre sociale eller personlige kompetencer, samt udviklingsmuligheder Indsatsen gives til patienter som pga. midlertidige eller varige psykiske/mentale problemer, livskriser eller særlige sociale problemer har vanskeligt ved eller er ude af stand til selv at klare hverdagen. Psykisk pleje og støtte har til formål at understøtte patienter i at bevare livskvalitet trods fysisk eller psykisk svækkelse, forbedre mulighederne for livsudfoldelse, forebygge forringelser af dagligdag, forbedre sociale eller personlige kompetencer, samt udviklingsmuligheder. Det kan bl.a. ske gennem hjælp til at bevare eller skabe struktur og rammer, hos patienter der af psykiske årsager ikke er i stand til at opretholde en stabil hverdag. Kan ikke erstatte samtaler/behandlingsforløb ved psykolog/psykiater Varighed 2 måneder 105

7. Respiration og cirkulation 7.1 Respirationsbehandling Formål med indsatsen - At patienten oplever at kunne trække vejret, så frit og uhindret som muligt Respirationsbehandling gives til patienter med lungesygdomme, som fx KOL, tracheostomi, lungekræft, astma. Behandling af patienter med respirationsproblemer omfatter fx iltbehandling, CPAP, tracheostomi, sugning, PEEP- maske, telemedicinske indsatser, samt oplæring, vejledning og støtte i relation til, fx rygestop, takle åndenøds relaterende og udløsende faktorer - Iltbehandlingen etableres via sygehuset 106

7. Respiration og cirkulation 7.2 Kompressionsbehandling Formål med indsatsen - At reducere ødem i ekstremiteter - At forebygge udvikling af sår Kompressionsbehandling i forbindelse med cirkulationsproblemer gives fx til patienter med venøs insufficiens. Kompressionsbehandlingen hindrer ødem via øget vævstryk, hindrer kapillærlækage af blodets bestanddele til det omliggende væv, understøtter venemuskelpumpen ved at virke som en ny fascie, og mindsker venediameteren og gør derved veneklapperne mere kompetente. Kompressionsbehandling omfatter: - behandling med kompressionsbandager - behandlerstrømper - kompressionsstrømper Kompressionsbehandlingen skal være lægeordineret. Kompressionsbehandling i forbindelse med sår, er placeret under hovedkategorien 3A Hud og slimhinder 107

7. Respiration og cirkulation 7.2.1 Støttestrømpe (niveau 3) Formål med indsatsen - At reducere ødem i ekstremiteter - At forebygge udvikling af sår - Støtte/hjælp til påsætning af støttestrømper - Støtte/hjælp til aftagning af støttestrømper Ydelsen leveres af sundhedsmedarbejder sammen med morgenpakke jvf. 83 i Lov om Social Service. 108

7. Respiration og cirkulation 7.3 Cirkulationsbehandling Formål med indsatsen - At udføre handlinger med henblik på at borgeren genvinder tidligere funktionsniveau Indsatsen gives til patienter med fx cyanose, feber, hjertekarlidelser, atrieflimren, vene- og lungeblodprop og kunstig hjerteklap. Behandling af patienter med cirkulationsproblemer omfatter: - blodtryksmåling - puls - temperatur - venepumpeøvelser - anlæggelse af stumpforbinding efter amputation - justering af antikoagulationsbehandling (INR) Visiteres kun efter lægeordination. Det forudsættes, at borger selv har et blodtryksapparat. 109

8. Seksualitet 8.1 Indsats i forhold til seksualitet Formål med indsatsen - At oplære og vejlede borgeren i relation til den givne problemstilling Indsatsen gives til patienter med seksualitetsproblemer forårsaget af fx sygdom, operation, alderdom, bivirkning efter medicin. Indsatsen kan fx bestå i: - oplæring og vejledning i relation til den givne problemstilling, fx hjælpemidler, fysiske symptomer, samlivsforstyrrelser. 110

9. Smerte og sanseindtryk 9.1 Smerteudredning og -lindring Formål med indsatsen - At afdække sammenhæng mellem smerteklager, adfærd og objektive kliniske fund - At dæmpe, mindske eller lindre smerter Smerteudredningen foretages med henblik på at afdække sammenhængen mellem smerteklager, adfærd og objektive kliniske fund, fx ved at registrer smerternes location, karakter, styrke, tidsrelation mv., for at finde frem til smerternes oprindelse, og den rette metode til smertelindring. Smertelindring handler om at dæmpe, mindske eller lindre smerter vha. midler og metoder, der medfører så få bivirkninger eller øvrige gener som muligt. Smertelindring kan fx omfatte medicinering, massage, terapi, kulde/varme behandling. Smertelindring kan gives som følge af fx psykiske, fysiske, eksistentielle, sociale og kroniske helbredsproblemer. hyppighed individuel 111

9. Smerte og sanseindtryk 9.2 Indsats i forhold til sanser Formål med indsatsen - At yde støtte/rådgivning i forhold til sanseproblemer Indsatsen gives til patienter med fx hørelses-, syns-, føleforstyrelser eller nedsat balanceevne. Indsatsen kan bl.a. omfatte hjælp til: - høreapparat - pleje af glasøjne - rådgivning om hjælpemidler 112

10. Søvn og hvile 10.1 Indsats i forhold til søvn og hvile Formål med indsatsen - At sikre optimale betingelser for en stabil søvnrytme Indsatsen gives til patienter med fx kronisk træthed, ustabil døgn- og søvnrytme forårsaget af sygdom, medicin, miljø. Behandling af patienter med søvnproblemer omfatter fx: - søvnudredning - regulering af medicin - observation og vurdering af døgnrytme - indsatser i forhold til andre faktorer der påvirker søvn og hvile 113

11. Viden og udvikling 11.1 Palliation Formål med indsatsen - At terminalt syge og/eller døende borgere og deres pårørende modtager omsorg, støtte og vejledning omkring lindring af fysiske, psykiske, socialt og åndelige problemer - At borgeren oplever kontinuitet og kvalitet i den palliative indsats - At borgeren på baggrund af støtte og omsorg er i stand til at træffe egn valg - At borgeren og de pårørende oplever tryghed i borgerens sidste del af livet Indsatser vedrørende fysiske symptomer: som fx smerter, træthed, kvalme, obstipation, dyspnø, diarré, kognitiv dysfunktion, delirium og lymfødem. Herudover fysisk træning og mobilisering vigtig i forhold til at bevarer fysiske funktioner og autonomi. Indsatser vedrørende psykiske problemer: som fx indsatser ift. sesmæssige reaktioner som tristhed og sårbarhed, angst og depression. Indsats vedrørende sociale problemer: som fx indsatser ift. følelsesmæssige reaktioner, vanskeligheder med at udfylde sociale roller, problemer der omhandler fx økonomiske vanskeligheder og behov for hjælp i hjemmet. Indsats vedrørende eksistentielle/åndelige spørgsmål: indsatsen omfatter fx opmærksomhed på patientens eksistentielle/åndelige spørgsmål og ressourcer, at lytte til patientens livshistorie og at assistere patienten i arbejdet med eksistentiel -le/åndelige spørgsmål med udgangspunkt i patientens eget livssyn. Der skal foreligge en terminalerklæring, revurderes efter 6 måneder. Lindrende behandling hos kronikere, skal der revurderes efter 2 måneder. Palliativ indsats er tværfaglig og varetages i et samarbejde mellem relevante fagpersoner, den syge og de nærmeste pårørende. Efter individuel faglig vurdering 114

11. Viden og udvikling 11.2 Indsats til hukommelsessvækkede Formål med indsatsen Indsatsen gives til patienter med hukommelsessvækkelse eller diagnosticeret demens. Indsatser til hukommelsessvækkede eller demente består i løbende vurdering af patientens sygdomsniveau, samt pleje og omsorg der dækker patientens behov. Pleje og omsorg består fx i hjælp til at opretholde hverdagsaktiviteter og praktiske færdigheder, kommunikation, fysisk pleje og omsorg, træning og motion. Leveres ikke af Decentral enhed Sygepleje 115

11. Viden og udvikling 11.3 Kognitiv kompensation Formål med indsatsen Indsatser som kompenserer for kognitive vanskeligheder, gives fx til patienter med cerebrale sygdomme, senhjerneskadede, psykisk udviklingshæmning, afasi, samt til personer der har problemer med at bevare koncentrationen og opmærksomheden, eller som har sproglige vanskeligheder fx vanskeligheder med at bruge sproget til at kommunikere med. Kognitive vaskeligheder kan være udløst af fysiske lidelser. Leveres ikke af Decentral enhed Sygepleje 116

11. Viden og udvikling 11.4 Sundhedspædagogisk indsats Formål med indsatsen - At oplære og vejlede patienten og/eller pårørende til at varetage egen behandling Indsatsen gives til patienter, der vurderes at kunne oplæres til at varetage hele eller dele af deres behandling selv. Det vil fx sige patienter der får insulin, blodsukkermåling, dryppet øjne. Indsatsen består i at oplære og vejlede patienten eller pårørende med henblik på at sætte patienten i stand til at varetage konkrete sygeplejeopgave selv. Her har medarbejderne til opgave, at følge op/tilse, mens patienter klarer den daglige behandling selv. 117

11. Viden og udvikling 11.5 Sundhedsfremme og forebyggelse Formål med indsatsen - At tilbyde/give borgeren viden om sund levevis for derved at forebygge livstilssygdomme Sundhedsfremme og forebyggelse gives som selvstændig indsats til patienter med risiko for fx at få en kronisk lidelse, blive (gen)indlagt, fald mv., hvor en intensiv forebyggelses- og sundhedsfremmede indsats kan reducere risikoen. Sundhedsfremme består i sundhedsrelateret aktiviteter, der søger at fremme den enkeltes sundhed og folkesundheden ved at skabe rammer og muligheder for at mobilisere patienters og andre patientens ressourcer og handlekompetence. Forebyggelse består i sundhedsrelateret aktiviteter, der søger at forhindre opståen og udvikling af sygdomme, psykosociale problemer, eller ulykker og dermed fremmer folkesundheden. Fx, borgere der har deltaget i forløbsprogrammer for koniske sygdomme. Varighed 1 måned 118

12. Udskillelse af affaldsstoffer 12.1 Stomi Formål med indsatsen - At tilgodese borgerens behov for individuel personlig hygiejne ved stomi - At borgeren oplever at pleje af stomien tilpasses behovet - At mave/tarmfunktion er velfungerende Stomi pleje gives fx til patienter med uro-, nefro- colo- og/eller ileostomi. Behandling omfatter fx: - observation - stomipleje - poseskift/-tømning - pladeskift - oplæring og vejledning i stomipleje - vejledning i kost og væskeindtag x 1 ugentlig 119

12. Udskillelse af affaldsstoffer 12.1.1Stomi pleje (3. niveau) Formål med indsatsen - At tilgodese borgerens behov for individuel personlig hygiejne ved stomi - At borgeren oplever at pleje af stomien tilpasses behovet - At mave/tarmfunktion er velfungerende Stomi pleje gives fx til patienter med colo- og/eller ileostomi. Behandling omfatter fx: - observation af huden - stomipleje vask og soignering af huden omkring stomi - poseskift/-tømning Visiteres - hvor borgeren tidligere har varetaget skiftning af pose og plade. 120

12. Udskillelse af affaldsstoffer 12.2 Behandling af urinvejsinfektion Formål med indsatsen - At sikre at patienten følger behandling for urinvejsinfektion Behandling af patienter med urinvejsinfektion omfatter fx: - observation af symptomerne - observation af feber - forebyggelse af urinvejsinfektion - urinprøver Afhentning af prøvemateriale og aflevering af prøver indgår ikke i indsatsen. engangsvisitation 121

12. Udskillelse af affaldsstoffer 12.3 Kontinensbehandling Formål med indsatsen Indsatsen gives fx til patienter med urin inkontinens, forårsaget af fødsel, operationer, miljø, sygdom. Behandlingen omfatter fx kontinensudredning, medicinskbehandling, oplæring og vejledning om blæretømning, bækkenbundtræning, toiletvaner. Leveres ikke af Decentral enhed Sygepleje 122

12. Udskillelse af affaldsstoffer 12.4 Indsats ift. kateter og dræn Formål med indsatsen - At patienten undgår komplikationer i forbindelse med kateret og dræn Katetre anlægges kortvarig eller langvarig, pga. fx: - Urininkontinens - Urinretention - I forbindelse med et post operativ forløb, fx et gynækologisk indgreb - Andre helbredsmæssige tilstande, fx. sklerose, rygmarvsskader eller demens Behandlingen omfatter fx nedre hygiejne, anlæggelse og fiksering af kateter, tømning/skift af poser, skift af kateter og pleje af topkateter. Indsatser med dræn gives til patienter der har fået indlagt et dræn fx galdevejsdræn ved sygdomme i lever/galdeveje, dræn i sår m.m. Indsatsen består i fx observation af drænvæske, sikre afløb, tømning af dræn, skylning af dræn, skiftning af forbinding. Anlæggelse af urinkateter på mænd kan ikke leveres. Skift af TOP kateter udføres kun i hjemmet efter aftale med leverandøren. 123

12. Udskillelse af affaldsstoffer 12.4.1 Kateter pleje(niveau 3) Formål med indsatsen - At forebygge infektioner - Nedre toilette i forbindelse med pleje af kateter - Tømning af pose - Observation 124

12. Udskillelse af affaldsstoffer 12.5 Dialyse Formål med indsatsen - At patienten trods nyresvigt i videst muligt omfang kan behandles i eget hjem og kan opretholde hverdagen Dialyse gives til patienter med nedsat eller manglende nyrefunktion. Dialyse er en proces, hvor man med tekniske hjælpemidler fjerner affaldsstoffer og regulerer kroppens salt- og væskebalance. Funktioner som normalt varetages af nyrerne. Indsatsen omfatter bl.a. observation efter hæmodialyse, håndtering af posedialyse fx gøre posevæske klar, til- og frakoble poser og udføre pleje af posedialysekateter. Kun efter aftale med leverandøren. Efter vejledning fra sygehuset. 125

12. Udskillelse affaldsstoffer 12.6 Behandling af mavetarmproblem Formål med indsatsen - At patienten får støtte/rådgivning til behandling af mavetarmproblemer Behandlingen for mavetarmproblemer gives fx til patienter med afføringsinkontinens, diare, obstipation. Behandling af patienter med mavetarmproblemer omfatter fx: - kostanamnese - vejledning i kost og væske indtag - vurdering af medicinskbehandling - evt. bistå ved afføringsprøve til undersøgelse Afhentning af prøvemateriale og aflevering af prøver indgår ikke i indsatsen. 126

13. Medicinhåndtering 13.1 Dosisdispensering Formål med indsatsen - At sikre overensstemmelse mellem lægeordination, dispensering og administration Dosisdispensering vil sige, at et lægemiddel på et apotek eller sygehusapotek fyldes på en doseringsbeholder/pose. Doseringsbeholderen kan indeholde en eller flere doseringer af et eller flere lægemidler. Når patienterne modtager dosisdispenseret medicin fra apoteket, afføder det en række opgaver, som fx omfatter: - dokumentation af ordination - modtagelse af medicin - kontrol af medicinliste fra apotek stemmer overens med det ordinerede - at der er et opdateret medicinskema i hjemmet fra EOJ - observation - opfølgning på medicinsk behandling Tildeles kun til patienter, hvor sundhedsmedarbejderen medvirker ved medicinadministration. 127

13. Medicinhåndtering 13.2 Dispensering Formål med indsatsen - At sikre overensstemmelse mellem lægeordination, dispensering og administration Indsats, hvor medarbejderen optæller eller tilbereder ordineret medicin til indgift, fx: - dispenserer medicin i doseringsæsker - bestilling af medicin - kontakt til læge Dosisdispensering skal altid ovevejes Patienten skal: - selv anskaffe doseringsæsker til 2 uger - sikrer at medicin er i hjemmet - indkøbe aflåselig medicinboks såfremt det er nødvendigt Som hovedregel 1 gang/14 dag 128

13. Medicinhåndtering 13.3 I.V.- medicin Formål med indsatsen - At sikre at patienten får den rette behandling Behandling med i.v-medicin gives til patienter efter lægeordination. Indsatsen består fx i anlæggelse venflon, og/eller sikre at i.v.- adgangen fungerer, sikre korrekt styrke/blandingsforhold, observation, dokumentation. Ved første gangs indgift skal der medbringes adrenalin og instruks for anvendelse, i tilfælde af anafylaktisk shock Efter aftale med leverandør Efter vejledning fra sygehuset 129

13. Medicinhåndtering 13.4 Medicinadministration Formål med indsatsen - At sikre overensstemmelse mellem lægeordination, dispensering og administration Indsats, hvor medarbejderen udleverer medicin og hjælper patienter med at indtage medicinen samt observerer patienten. Yderligere indbefatter indsatsen modtagelse og kontrol, opbevaring, bortskaffelse af medicin, dokumentation, opfølgning på medicinskbehandling samt receptfornyelser. Indsatser der både omfatter medicinadministration og dispensering, som fx: - insulingivning, samt blodsukkermåling - øjendrypning/øredrypning - injektioner - medicinadministration via pumpe - medicin via inhalation - medicinske plastre - suppositorier - vagitorier - mikstur - rectal indgift via sonde - Misbrugsbehandling samt depot og b vitamininjektioner ydes kun i hjemmet, såfremt borgeren ikke selv kan transportere sig til Sundhedscentrene eller Sygeplejeklinikker. 130

13. Medicinhåndtering 13.4.1 Medicinadministration (3 niveau) Formål med indsatsen - At sikre overensstemmelse mellem lægeordination, dispensering og administration Indsats, hvor medarbejderen: - udleverer doseret medicin - hjælper patienter med at indtage medicinen - observerer om patienten indtager medicinen 131

132