Det tværgående ulykkesprojekt

Det tværgående ulykkesprojekt

Det tværgående ulykkesprojekt Arbejdstilsynet August 2005 ISBNnr. 87-7534-564-1

Indholdsfortegnelse Indledning...4 2. Sammenfatning og konklusion...5 2.1 Ulykkesforebyggelse - en ledelse opgave... 5 2.2 Ulykkesrisici går på tværs af brancher og fag... 5 2.3 De banale ulykker... 5 2.4 Projektets formål... 6 2.5 Projektets forløb... 6 2.6 Datakilder... 6 2.7 Årsager til de banale ulykker... 7 2.8 Fald og snublen i samme niveau... 9 2.9 Fald til lavere niveau... 11 2.10 Ulykker ved intern transport... 13 2.11 Ulykker ved manuel håndtering af personer... 15 2.12 Ulykker ved manuel håndtering af ting og sager... 15 2.13 Konklusion... 17 3. Projektets forløb...19 4. Resultatet fra analysen af anmeldte ulykker...20 4.1 Fald og snublen til samme niveau... 20 4.2 Fald til lavere niveau... 22 4.3 Ulykker ved brug af intern transport... 23 4.4 Manuel håndtering... 24 5. Undersøgelse af de 400 ulykker...27 5.1 Bagvedliggende årsager, muligheder og begrænsninger... 27 5.2 De 16 specifikke ulykkessituationer... 29 5.3 Processen... 30 6. De 400 ulykker repræsentativt...31 6.1 De 400 ulykkers fordeling på ulykkessituation... 31 6.2 De 400 ulykkers fordeling på skadetype... 32 6.3 De 400 ulykkers fordeling på brancher... 32 6.4 De 400 ulykkers fordeling på virksomhedsstørrelse... 34 6.5 De 400 ulykkers fordeling på virksomhedernes niveauplacering... 35 7. Årsager på tværs af ulykkestype...36 7.1 De umiddelbare årsager... 36 7.2 De bagvedliggende årsager... 39 8. Fald til samme niveau...42 8.1 Fald på gulve... 43 8.2 Fald på trapper... 44 8.3 Fald på veje og pladser... 46 9. Fald til lavere niveau...48 9.1 Fald fra stiger... 50 9.2 Fald fra stilladser... 53 9.3 Fald fra tage... 55 9.4 Fald ved ud og indstigning af køretøjer... 57 10. Ulykker ved intern transport...58 10.1 Aleneulykker med trucks... 60 10.2 Samfærdselsulykker med trucks... 62 10.3 Ulykker med mekaniske løftevogne... 64 10.4 Ulykker med manuelle transportmidler... 65 10.5 Ulykker med bagsmæklifte... 67 11. Manuel håndtering...69 11.1 Ulykker med personer... 71 11.2 Ulykker med emballager og transportmateriel... 73 11.3 Ulykker med møbler... 74 11.4 Ulykker med bygningselementer... 76 2

12. Tabelafsnit...79 Bilagstabel 1. De 16 ulykkers procentvis repræsentation blandt de 401 ulykker sammenlignet med deres procentvis andel blandt anmeldte ulykker pr. år i perioden 1994-2002... 79 Bilagstabel 2. viser de 4 ulykkestypers fordeling på skadetype, dels for de 400 undersøgte ulykker og dels for samtlige anmeldelser i perioden 1994-2002.... 80 Bilagstabel 3. i viser de 4 ulykkestypers %-fordeling på skadetype, dels for de 400 undersøgte ulykker og dels for samtlige anmeldelser i perioden 1994-2002.... 80 Bilagstabel 4. viser henholdsvis de undersøgte ulykker og det gennemsnitlige antal anmeldte ulykker pr år for perioden 1994-2002 for fald til samme niveau... 81 Bilagstabel 5. viser henholdsvis de undersøgte ulykker og det gennemsnitlige antal anmeldte ulykker pr år for perioden 1994-2002 for fald til lavere niveau... 82 Bilagstabel 6. viser henholdsvis de undersøgte ulykker og det gennemsnitlige antal anmeldte ulykker pr år for perioden 1994-2002 for ulykker ved intern transport... 83 Bilagstabel 7. viser henholdsvis de undersøgte ulykker og det gennemsnitlige antal anmeldte ulykker pr år for perioden 1994-2002 ulykker ved for manuel håndtering... 84 Bilagstabel 8. viser alle svarmuligheder for samtlige 400 undersøgte ulykker... 85 Bilagstabel 9.1 viser Ja-Nej svarende for de 32 ulykker med fald på gulve... 86 Bilagstabel 9.2 viser Ja-Nej svarende for de 27 ulykker med fald på trapper... 87 Bilagstabel 9.3 viser Ja-Nej svarende for de 25 ulykker med fald på veje og pladser... 88 Bilagstabel 9.4 viser Ja-Nej svarende for de 41 ulykker for fald fra stiger... 89 Bilagstabel 9.5 viser Ja-Nej svarende for de 21 ulykker for fald fra stilladser... 90 Bilagstabel 9.6 viser Ja-Nej svarene for de 14 ulykker ved fald fra Tage... 91 Bilagstabel 9.7 viser Ja-Nej svarene for de 26 ulykker for fald fra lastbiler ved ind og udstigning... 92 Bilagstabel 9.8 viser Ja-Nej svarene for de 23 aleneulykker med trucks... 93 Bilagstabel 9.9 viser Ja-Nej svarene for de 27 samfærdselsulykker med trucks... 94 Bilagstabel 9.10 viser Ja-Nej svarene for de 22 ulykker med mekaniske transportmidler... 95 Bilagstabel 9.11 viser Ja-Nej svarene for de 24 ulykker med manuelle transportmidler... 96 Bilagstabel 9.12 viser Ja-Nej svarende for de 16 ulykker med brug af bagsmæklifte... 97 Bilagstabel 9.13 viser Ja-Nej svarene for de 20 ulykker med håndtering af personer... 98 Bilagstabel 9.14 viser Ja-Nej svarende for de 38 ulykker ved håndtering af emballage... 99 Bilagstabel 9.15 viser Ja-Nej svarene for de 17 undersøgte ulykker ved håndtering af møbler... 100 Bilagstabel 9.16 viser Ja-Nej svarene for de 27 ulykker ved håndtering af bygningselementer... 101 Bilag 10 Årsagsmodel... 102 Referencer...103 3

4 1. Indledning Denne rapport indeholder en sammenfattende analyse af en undersøgelse af 400 ulykker udført af Arbejdstilsynet. Analysen er en del af et tværgående projekt, hvor 4 ulykkestyper har været i fokus, nemlig: Fald til samme niveau Fald til lavere niveau Ulykker ved intern transport Ulykker ved manuel håndtering De 4 ulykkestyper er tidligere blevet beskrevet ud fra de oplysninger, der ligger i Arbejdstilsynets ulykkesregister for årene 1994-2002. Særlige rapporter og informationsfoldere foreligger for dette arbejde. Ud fra et ønske om, at få kortlagt de bagvedliggende årsager til ulykkerne, blev der ultimo 2003 fastlagt rammerne for en særlig undersøgelse af 400 ulykker indenfor disse 4 ulykkestyper. Ud fra de første rapporter, blev i alt 16 specifikke ulykkeshændelser identificeret som særligt interessante at få undersøgt nærmere. Disse ulykkeshændelser er nærmere angivet i afsnit 4. Afsnit 2 giver en kort sammenfatning af de resultater, som denne kortlægning har resulteret i, samt de konklusioner, som projektgruppen mener, man kan drage heraf. Afsnit 3 giver en kort redegørelse for projektforløbet og dets præmisser. Afsnit 4 sammenfatter de vigtigste resultater fra ulykkesregistrets oplysninger om de 4 ulykkestyper, som har været baggrunden for dette efterfølgende projekts metode, spørgsmål og afgrænsninger. Afsnit 5 giver en kort beskrivelse af undersøgelsesmetoden og dataopsamlingen. Afsnit 6 præsenterer på det generelle niveau de 400 undersøgte ulykker og deres repræsentativitet i forhold til det totale billede. Afsnit 7 beskriver de årsagssammenhænge, som det har været muligt at finde på tværs af de 400 ulykker og de 4 ulykkestyper. Afsnit 8, 9, 10 og 11 beskriver analysen af de 400 ulykker, opdelt efter de 4 ulykkestyper og deres undergrupper.

5 2. Sammenfatning og konklusion 2.1 Ulykkesforebyggelse - en ledelse opgave En meget stor del af de ulykker, der sker i dagens Danmark, sker ved risici, som man ikke blot kan fjerne eller erstatte med andet. Det vil endda ofte være risici, som ikke engang er taget med i virksomhedernes APV. Begrundelsen er at disse risici, enten ikke er der, når APV en laves, eller at risiciene ikke erkendes, fordi de normalt ikke fører til ulykker. Det er ofte sådan, at de fysiske risici, der forårsager skaderne ved ulykkestilfælde, er en meget lille del af ulykkesproblemet. Derimod er problemet i langt højere grad forbundet med adfærd hos såvel ledelse som medarbejdere, samt de organisatoriske og ledelsesmæssige rammer for etablering af en sikkerhedskultur i virksomheden. Ulykkesforebyggelse er derfor primært et ledelsesproblem frem for et fysisk problem. 2.2 Ulykkesrisici går på tværs af brancher og fag Når man ser på forekomsten af ulykker, er der ganske store forskelle mellem brancherne og faggrupper. Men ser man på, hvilke typer af ulykkeshændelser, der sker, så forsvinder forskellene. Det vil sige, der er forskel på, hvor mange ulykker, der sker, og på alvoren, men mindre, på hvad der sker, og i hvilke situationer. Faldulykker i samme niveau og til lavere niveau, manuelle håndteringsulykker, trafikulykker og ulykker ved brug af håndværktøjer er eksempler på ulykkestyper, som man kan finde i alle brancher og fag. Der er tale om risici, alle kan komme ud for, og som de fleste nok vil opfatte som dagligdagsrisici, man som menneske skal lære at klare. I det mindste ser det ud til, at det er sådan tingene, bliver opfattet. 2.3 De banale ulykker Arbejdstilsynet har på baggrund af de anmeldte arbejdsulykker i perioden 1994-2002 analyseret fire ulykkestyper, der tilsammen omfatter over halvdelen af alle anmeldte arbejdsulykker, næsten halvdelen af alle dødsulykker og over halvdelen af alle andre alvorlige ulykker. Ulykker ved fald og snublen til samme niveau omfatter 17 % af alle anmeldte arbejdsulykker, 2 % af alle dødsulykker og 22 % af andre alvorlige ulykker. Ulykker ved fald til lavere niveau omfatter 6 % af alle anmeldte arbejdsulykker, 16 % af alle dødsulykker og 13 % af andre alvorlige ulykker. Ulykker ved intern transport ekskl. trafikulykker omfatter 7 % af alle anmeldte arbejdsulykker, 23 % af alle dødsulykker og 11 % af andre alvorlige ulykker. Ulykker ved manuel håndtering af mennesker og emner omfatter 25 % af alle anmeldte arbejdsulykker, 1 % af alle dødsulykker og 9 % af andre alvorlige ulykker. Det er kendetegnende for de fire ulykkestyper, at maskiner og tekniske hjælpemidler spiller en meget lille rolle. I stedet er det karakteristisk, at årsagerne til ulykkerne ofte er ganske banale og af en art, som man typisk ikke regner for noget: Fx en fedtplet på gulvet, en kasse, der skal flyttes, at stå på en stige eller at flytte en ting på et rullebord.

6 Generelt er der tale om banale situationer, som man kommer i en gang imellem, og som man normalt kan håndtere, uden at der sker noget. Problemet er bare, at det ikke altid er sådan, det går i virkeligheden, og derfor sker der temmelig mange af disse ulykker. 2.4 Projektets formål Arbejdstilsynet har derfor gennemført et udredningsprojekt om ulykker, der går på tværs af brancher og fag og i stedet haft fokus på de 4 nævnte ulykkestyper. Formålet har været: at afdække risikoområderne og fortælle historien om de banale situationer, som ellers aldrig bliver fortalt. Når ulykkerne nu sker i så stort tal, må man i det mindste forsøge at tage ved lære af dem og undgå, at de gentager sig igen og igen og igen, at kortlægge en række af de umiddelbare og bagvedliggende årsager, for på den måde at finde de forhold, som man har mulighed for at ændre på, og derved skabe større grad af forebyggelse. 2.5 Projektets forløb Projektet har været gennemført i en række trin tilpasset såvel en projektidé, som de muligheder for gennemførelse, der har været i Arbejdstilsynet. Følgende 6 trin er gennemført: 1. Etablering af en projektgruppe med ulykkesanalyse og -forebyggelse som tema. 2. Analyse af de registerbaserede oplysninger for hver af de 4 ulykkestyper for perioden 1994-2002. Dette har resulteret i 4 rapporter, én for hver af de 4 ulykkestyper. 3. På grundlag af de risikoforhold, som kortlægningen kunne angive for specifikke ulykkessituationer indenfor hver af de 4 ulykkestyper, er der givet anvisninger på gældende regler og foranstaltninger, som Arbejdstilsynet kan anbefale. 4. Udarbejdelse af informations- og kampagnemateriale om de 4 ulykkestyper og de tilhørende anvisninger og regler samt tilsvarende materiale for 4 jobgrupper, som var i særlig fokus. I alt 8 foldere. 5. Gennemførelse af informationskampagne samt indsamling af oplysninger for 400 ulykker med en række specifikke spørgsmål målrettet de umiddelbare og bagvedliggende årsager. 6. Analyse og rapportering af oplysningerne fra de 400 ulykker. 2.6 Datakilder Den registerbaserede analyse er sket på grundlag af data fra anmeldte arbejdsulykker, i perioden 1994-2002. Det omfatter følgende antal anmeldte ulykker: Fald og snublen i samme niveau 72.709 ulykker Fald til lavere niveau 27.872 ulykker Ulykker ved intern transport 29.054 ulykker Ulykker ved manuel håndtering 108.202 ulykker Det vil sige, analyserne er sket på grundlag af i alt 237.837 anmeldte ulykker. De 400 ulykker, der er undersøgt af Arbejdstilsynets tilsynsførende, omfatter følgende antal: Fald og snublen til samme niveau 84 ulykker Fald til lavere niveau 102 ulykker Ulykker ved intern transport 112 ulykker

7 Ulykker ved manuel håndtering 102 ulykker Der har ikke været andre krav til valget af de 400 ulykker, end at de skulle repræsentere en af 16 ulykkessituationer blandt de 4 ulykkestyper, og så vidt muligt at der til slut var ca. 100 ulykker pr ulykkestype. Der har således ikke været krav om, at de skulle dække specielle brancher, fag, virksomhedstyper mv. En gennemgang af de 400 ulykkers repræsentativitet i forhold til skadetype, branche, virksomhedsstørrelse og niveauplacering viser, at de har en fordeling, der ligger ganske tæt op af de anmeldte ulykker. Det antages derfor, at de 400 ulykker udgør en repræsentativ andel af de anmeldte ulykker. 2.7 Årsager til de banale ulykker Resultaterne fra analysen af de 400 ulykker er gennemført såvel for samtlige 400 ulykker som for hver af de 4 ulykkestyper og de 16 specifikke ulykkessituationer. Der er foretaget en opsamling af fællestrækkene for samtlige 400 ulykker og en opsamling af fællestrækkene for hver af de 4 ulykkestyper. Fællestræk for samtlige 400 ulykker De 4 ulykkestyper har en række fællestræk, idet de alle på den ene eller anden måde vedrører færden, transport og/eller håndtering af ting og sager. Når man kommer ned i detaljen på de konkrete ulykker, så ser man, at de lapper over hinanden. Det er ofte mindre variationer i selve ulykkeshændelsen, der har betydning for, hvilken type ulykken bliver til, fx når en person går med en byrde, falder og taber byrden. Hvis det er byrden, der skader ham, så bliver det en manuel håndteringsulykke, og hvis det er faldet, der skader ham, så bliver det til en faldulykke. Der er derfor ganske mange fællestræk ved såvel hændelserne som ved deres årsager. Et generelt fællestræk er, at det i alle tilfælde handler om opgaver, der er helt almindelige hverdagsopgaver, som de fleste ikke vil forbinde med nogen form for ulykkesrisiko. Netop derfor er der i reglen ikke gennemført nogen form for risikovurdering af opgaverne, ligesom risici til banale ulykker sjældent, om overhovedet, er taget med i forbindelse med udarbejdelsen af APV. De umiddelbare årsager De umiddelbare årsager er de, der er knyttet til den skadelidtes handlinger eller til de arbejdsforhold, han arbejder under. Her træder især 4 forhold frem i analysen fra de 400 undersøgte ulykker. En stor del af ulykkerne sker i forbindelse med, at skadelidte bærer, flytter på noget I en stor del af ulykkerne har skadelidte ikke på forhånd en kendskab til risikoen I en stor del af ulykkerne har man vurderet, at skadelidte udviste en risikoadfærd I en stor del af ulykkerne har man vurderet, at skadelidte foretog en fejlvurdering af situationen At bære en byrde I en stor andel af ulykkerne (44 %) har skadelidte båret på en byrde, da ulykken sker. At ulykker ved manuel håndtering udgør godt halvdelen af disse tilfælde var forventeligt, men den anden halv

8 del indgår i faldulykkerne. Faktisk har skadelidte ofte (42 %) haft en byrde i hænderne ved faldulykkerne som medvirkende faktor. Det at bære eller håndtere en genstand er tydeligvis noget man, ikke tænker over i sikkerhedsmæssig forstand. Det viser sig ved, at man ikke laver regler for, hvordan byrder skal håndteres, og at man ikke vurdere sådanne opgaver sikkerhedsmæssigt. Derfor er der heller ikke instrukser og supervision. Det er lagt helt i hænderne på den enkelte, at udføre sådanne opgaver på bedste vis. Her går det så galt, når den enkelte fejlvurderer situationen, enten ved at byrden er tungere end forventet, mere uhåndterlig, eller at der er rod, eller det er uoverskueligt, hvor han skal færdes med noget i hænderne og derfor falder uden at kunne tage fra. Kendskab til risikoen I en stor andel af ulykkerne (54 %) har skadelidte ikke haft kendskab til den risiko, han/hun har stået i. Disse forhold er repræsenteret bredt for alle 4 ulykkestyper og 16 ulykkessituationer. Der er en tydelig sammenhæng mellem det, at skadelidte ikke har kendt til risikoen, at hans adfærd ikke er sikker, og at han foretager fejlvurdering, hvilket samtidig kan sættes sammen med en manglende klar instruks om sikkerheden og en manglende motivation til sikker adfærd. Skadelidtes usikre adfærd I en stor del af ulykkerne (42 %) har man angivet, at skadelidtes adfærd var usikker. Det gælder alle 4 former for ulykkestyper. Den usikre adfærd er i reglen sat i sammenhæng med, at man foretog sig noget uhensigtsmæssigt i situationen og meget ofte er knyttet til, at skadelidte fejlvurderer situationen og derfor foretager farlige bevægelser. Når man så ser, at det gælder i opgaver, hvor der ikke er angivet nogen form for regler for arbejdets udførelse og ingen instrukser eller supervision, skyldes det, at der er tale om opgaver, man forventer, at den enkelte selv finder ud af at løse, hvilket ikke altid sker på hensigtsmæssig måde. Skadelidtes fejlvurdering I en meget stor del af ulykkerne (62 %) har man vurderet, at skadelidte fejlvurderede situationen. Det gælder for alle 4 former for ulykkestyper. En fejlvurdering af situationen kan ofte sættes i relation til usikker adfærd og manglende hensyntagen til sikkerheden. Det er tydeligt, at skadelidte i mange af de undersøgte ulykker ikke har gjort sig risikoen bevidst og derfor ikke taget hensyn hertil. At dette samtidig hænger sammen med manglende regelsæt omkring arbejdet, manglende instrukser og supervision sætter blot sådanne situationer ind i en sikkerhedsmæssig problemstilling, der knytter sig til arbejdets tilrettelæggelse og organisering. Der svares hyppigere ja i niveau 3 virksomheder på spørgsmålet om skadelidte foretog en fejlvurdering af situationen. De bagvedliggende årsager De bagvedliggende årsager er de, der knytter sig til de tekniske og organisatoriske forhold på virksomheden. Her træder især 4 forhold frem i analysen fra de 400 undersøgte ulykker: I en stor del af ulykkerne er der ikke taget hensyn til den relevante sikkerhed ved opgavens tilrettelæggelse eller mangel på samme I en stor del af ulykkerne er der ikke sat rammer eller regler for, hvordan opgaven skal udføres

9 I en stor del af ulykkerne har der ikke været givet nogen instruks med hensyn til hvordan opgaven skulle udføres på en sikker måde. I en stor del af ulykkerne har der ikke været fortaget supervision for sikker adfærd Hensyn til relevant sikkerhed I en stor del af ulykkerne (43 %) er det vurderet, at der ikke i virksomheden er taget tilstrækkelig hensyn til sikkerheden i relation til ulykken. Dette gælder bredt for alle 4 ulykkestyper: I de typer af ulykker, der er undersøgt, er der på det nærmeste ikke tale om nogen form for tekniske problemer, udover at der kan mangle tekniske hjælpemidler i visse håndteringsopgaver. Derimod er der tydelige mangler ved den sikkerhedsmæssige planlægning af arbejdsopgaverne, hvor ulykkerne viser, at en række mere simple opgaver bør gennemtænkes og tilrettelægges bedre fra virksomhedernes side. Alternativt at der blev gennemført en vis form for træning i sikker adfærd, vurderinger af risici og gode arbejdsformer. Manglende relevante interne regler I over halvdelen af de undersøgte ulykker (53 %) er det vurderet, at der mangler relevante interne regler i virksomheden for at sikre forholdene i relation til de ulykker, der er sket. Disse forhold er repræsenteret bredt for alle 4 ulykkestyper. Der mangler i høj grad regler eller faste rutiner for, hvordan man udfører opgaver, hvor man håndterer ting og sager, når man skal anvende transportmidler til den interne transport og når man skal færdes rundt på virksomhederne. Meget tyder på, at det ikke er noget, man blot kan lade de ansatte selv om at finde ud af, hvis man vil have et højt niveau af sikkerhed, men at der er noget, der må sættes normer for, og som man må sikre bliver efterfulgt. Manglende relevante instrukser I en stor del af ulykkerne (51 %) er der angivet, at der ikke har været de relevante instrukser for opgaven, som havde relevans for ulykken. Disse forhold er repræsenteret bredt for alle 4 ulykkestyper og 16 ulykkessituationer. Netop den manglende instruks om, hvordan virksomheden ønsker at arbejdet skal foregå, kan sættes i relation til en stor del af de fleste banale ulykker. Manglende sikker adfærd, fejlvurderinger af risici, hensyn til risici mv. er klart forhold, der kan imødegås ved klare instrukser. Manglende systematisk supervision I en meget stor andel af ulykkerne (62 %) er der angivet, at der ikke er en systematisk supervision. Disse forhold er repræsenteret bredt for alle 4 ulykkestyper og 16 ulykkessituationer. Den manglende systematiske supervision hænger tydeligt sammen med den manglende instruks og de manglende regler mv. Nogle vil sige, det hænger sammen med klare rammer for en god sikkerhedskultur, som kan sikre, at de ansatte handler med større sikkerhed, kender til de risici, som forekommer og kender til de gode måder at udføre arbejdet på. 2.8 Fald og snublen i samme niveau Ved fald til samme niveau er der sat fokus på 3 ulykkestyper, nemlig: Fald på gulve med 32 undersøgelser Fald på trapper med 27 undersøgelser Fald på veje og pladser med 25 undersøgelser

10 Der er undersøgt i alt 84 faldulykker, hvor en person er faldet på et gulv, en vej eller ned ad en trappe. Fald på gulve sker enten ved at skadelidte glider på gulvets overflade, eller falder over genstande, som står på gulvet (kasser, ledninger, slanger, mindre møbler) eller falder under færdsel på område med mange forhindringer. Fald på trapper sker enten, hvor der på en eller anden måde er noget galt med trappen eller overfladen på trinene, eller at de personer der benytter trappen begår en fejl. Fejlen kan være, at skadelidte fx overser et trin ofte fordi han bærer på noget, som er uhåndterligt og tager udsynet til trappetrinene. Fald på veje og pladser sker enten ved at skadelidte har opmærksomheden rettet imod noget andet end hvor han går eller på ujævne/mørke arealer samt sne- eller isglatte områder. De 3 ulykkestyper har en række fællestræk, som kan sammenfattes i følgende punkter: Glatte gulve I 55 % af de undersøgte ulykker har gulvet/overfladen været glat eller fedtet. Man har samtidig vurderet, at fodtøjet var hensigtsmæssigt i langt de fleste tilfælde, men de er åbenbart ikke tilstrækkelige skridsikre i forhold til glatte overflader. At bære på genstand under færden I 39 % af tilfældene bar skadelidte på noget ved faldet, byrden var dog kun sjælden tung. I nogle tilfælde har det, at skadelidte bar på noget, betydet at udsynet til færdselsarealet umiddelbart foran fødderne var begrænset og i andre, at han ikke har haft hænderne eller en hånd fri til at tage fra eller støtte sig til fx et gelænder. Rydelighed og orden Ved 30 % af de undersøgte faldulykker har der været rod på færdselsarealet, og skadelidte har overset noget og er derfor faldet over dette. Vind og vejr De undersøgte ulykker, der er sket udendørs har som forventet haft vejrliget i form af regn, sne eller is som medvirkende årsag til ulykken. Blandt de undersøgte faldulykker, der er sket indendørs, har vejrliget i enkelte tilfælde også en indflydelse, idet vådt føre kan betyde, at det våde fodtøj gør gulve og trapper våde og glatte, når man går ind i en bygning. Andres handlinger Andre personers handling har haft en betydning i 24 % af ulykkerne. Dette strækker sig fra, at de har forårsaget spild, rod eller, at de har påkaldt sig skadelidtes opmærksomhed ved fx råb. Bevidst risikotagning I 15 % af de undersøgte ulykker har skadelidte taget en bevidst risiko ved at gå ad en vej der, ikke har været beregnet til færden, men mere til oplagring eller tæt ved maskiner, hvor der ligger ledninger, materialer mv.

11 Fejlvurdering af situationen I 45 % af de undersøgte ulykker er det vurderet, at skadelidte på den ene eller anden måde har fejlvurderet situationen og derfor ikke haft tilstrækkelig opmærksomhed henledt på de risikofaktorer, som var tilstede. 2.9 Fald til lavere niveau Ved fald til lavere niveau er der sat fokus på 4 ulykkestyper, nemlig: Fald på og ned fra stiger med 41 undersøgelser Fald på og ned fra stillads, med 21 undersøgelser Fald på og ned fra tage med 14 undersøgelser Fald ved ud og indstigning af køretøjer med 26 undersøgelser Der er undersøgt i alt 102 ulykker ved fald til lavere niveau, fra enten en stige, et stillads, et tag eller et køretøj. Fald fra stiger sker primært ved forkert anvendelse af stiger, hvor stigen ikke sættes forsvarligt op, der anvendes den forkerte stige til formålet, eller der burde eventuelt slet ikke være anvendt en stige til den pågældende opgave. Den typiske hændelse er, at stigen skrider/glider/tipper ved fod eller i top. Fald fra stillads sker ofte i forbindelse med at dele af stilladset vipper/vælter, i forbindelse med, at skadelidte træder ved siden af gangareal på stillads eller ned i et hul eller en sprække i stilladsdækket, eller i forbindelse med, at skadelidte glider på stilladsets overflade. Flere af ulykkerne sker i forbindelse med passage af adgangsvej til/fra stillads, og flere af ulykkerne sker i forbindelse med opsætning/nedtagning af stilladser. Fald fra tag sker enten ved gennemstyrtning eller fald ud over tagkant, oftest fordi man glider på taget. De fleste af de undersøgte ulykker er sket i forbindelse med tagarbejde - nybyggeri eller renovering. Ulykkerne ved ind-/udstigning fra køretøjer skyldes typisk, at der er glat eller rodet, hvor man træder ned, at man springer ned eller træder forkert ved udstigning, eller at der er fejl og mangler ved trinene, som i reglen omfatter lastbiler, hvor der er højt op/ned til førerhuset. Forkert opsætning og forkert anvendelse For stigerne gælder det, at de sættes på et ujævnt underlag, ikke er fastgjort forsvarligt i top og ved fod, og at man anvender en forkert stige til opgaven (fx for kort, så den må opstilles for stejlt). For stilladserne gælder det, at de er opsat forkert, herunder manglende fastgørelse, samt at adgangsveje til stilladserne ikke er opsat forsvarligt. Fejl og mangler ved hjælpemidlet For stigerne gælder det at de generelt er i dårlig stand, bl.a. mangler nogle skridsikrende gummidutter ved foden. Fejl og manglet ved køretøjer og især deres trinbræt og dørhåndtag er medvirkende årsag ved fald i forbindelse med ud- og indstigning af køretøjer.

12 At bære på noget For stigerne gælder det, at skadelidte i ca. halvdelen af de undersøgte ulykker, har båret på noget, da han/hun stod eller gik på stigen og derfor kan have haft svært ved, at holde sig fast. Dette gælder også for nogle af ulykkerne ved fald fra tag. Uegnet fodtøj For stigerne gælder det, at enkelte af ulykkerne kan relateres til brug af træsko uden hælkap, men også almindelige sikkerhedssko har vist sig, at kunne give problemer ved færden på stiger. Glatte overflader Glatte overflader, der fører til at skadelidte glider og falder, gælder for såvel færden på stilladser, som på tage. Ligeledes er glatte og isede overflader en medvirkende årsag, ved fald i forbindelse med ud- og indstigning af køretøjer. Dårlig plads og rod Ved enkelte af stigeulykkerne har der været problemer med plads og rod. Rod og uorden er ligeledes en medvirkende årsag ved fald i forbindelse med ud- og indstigning af køretøjer. Manglende sikker adfærd I en del af ulykkerne for såvel brug af stiger, stilladser og ved færden på tage har man vurderet, at skadelidte ikke udviste sikker adfærd, dvs. at han bevidst tog en unødig risiko. Herunder ligger bl.a. at ingen af de skadelidte der faldt fra tag anvendte faldsikring i form af faldline. Uhensigtsmæssige måder at stige ind og ud af køretøjer er ligeledes en årsag til fald i sådanne situationer. Fejlvurdering af situationen I temmelig mange af faldulykkerne til lavere niveau er det vurderet at, skadelidte har fejlvurderet sin situation. Han har tydeligvis ikke gjort sig risikoen klart og taget sine forholdsregler. Dette gælder såvel ved færden på stiger, som på stillads og tage. Uhensigtsmæssig metode Ved halvdelen af stige ulykkerne er det vurderet, at det ikke var en hensigtsmæssig måde, at udføre den pågældende opgave på. Ved enkelte af ulykkerne ved fald fra tage blev det vurderet, at der burde have været anvendt stillads til opgaven. Manglende systematisk vedligeholdelse Ved ca. 1/3-del af stigeulykkerne er det vurderet, at der var en mangelfuld systematisk vedligeholdelse af stigerne. Dette gælder også for ud og indstigningsforholdene på køretøjer. Manglende relevante instrukser I 1/3 af de undersøgte ulykker ved stilladser er det vurderet, at der ikke var de relevante instrukser tilstede vedrørende stilladsarbejde, som der burde være. Ligeledes manglede der instrukser om arbejde på tag i en del af ulykker ved fald fra tage. Det ser ligeledes heller ikke ud til, at man anser det for nødvendigt, at give instrukser i, hvordan man stiger ind og ud af køretøjer. Andres handlinger For stilladserne gælder det, at det i en række tilfælde er andres handlinger, der har haft betydning for en øget risiko ved færden på stilladset, som fx fjernelse af rækværk, ændring af adgangsforhold og lignende. Tilsvarende er der eksempler på blandt ulykkerne med stiger.

13 2.10 Ulykker ved intern transport Der er i undersøgelsen sat fokus på 5 ulykkestyper ved intern transport, nemlig følgende: Aleneulykker med trucks med 23 undersøgelser Samfærdselsulykker med trucks med 27 undersøgelser Ulykker med mekaniske løftevogne med 22 undersøgelser Ulykker med manuelle transportmidler med 24 undersøgelser Ulykker med bagsmæklifte med 16 undersøgelser Der er således i alt undersøgt 112 ulykker ved intern transport i forbindelse med brug af trucks (herunder selvkørende løftevogne), mekaniske løftevogne, manuelle transportmidler, samt arbejde på/ved lastbiler med bagsmæklifte. Aleneulykker med trucks sker primært under kørsler, enten ved at truckføreren påkører en genstand, eller ved at føreren af selvkørende løftevogne kører denne ind i sig selv. I nogle tilfælde snubler truckføreren over gaflerne på trucken, som holder stille, eller det gods, som lige er læsset af. Ulykker ved samfærdsel med trucks adskiller sig fra de fleste andre ulykkestyper ved, at den skadelidte som regel ikke selv har kontrol over det transportmiddel, der forvolder skaden. I langt de fleste tilfælde blev den tilskadekomne ramt direkte af det kørende transportmiddel eller det transporterede gods, men skaden er dog i nogle tilfælde forårsaget af genstande, som transportmidlet rammer ind i og derved fx støder/skubber ind i den tilskadekomne. Ulykker med mekaniske løftevogne sker i en del tilfælde i forbindelse, at operatøren går baglæns og trækker vognen efter sig, hvorved han typisk snubler i uheldigt placeret gods eller rod, og hvor der er kneben med plads kan operatøren støde ind i vægge eller faste genstande. En anden del af ulykkerne sker i forbindelse med løftefunktionen, hvor godset vælter ned. Ulykker med manuelle transportmidler sker ved, at godset vælter eller skrider af transportmidlet. Det sker oftest ved passage af et trin, en kant eller ved at transportmidlet eller gods støder ind i noget. Ved en del ulykker glider eller snubler føreren, mens han skubber eller trækker transportmidlet. Skaden opstår normalt ved at føreren bliver ramt af godset eller det manuelle transportmiddel som skrider/vælter. I en række tilfælde sker skaden også ved, at føreren overbelaster muskler og led i et forsøg på at gribe gods eller vogn, som han vil forhindre i at vælte. Ulykker ved bagsmæklifte sker primært ved, at skadelidte falder ned fra bagsmækliften under læsning/aflæsning af varer og gods. I enkelte tilfælde sker ulykkerne ved, at den skadelidte bliver ramt af en container eller glider på bagsmækliftens overflade. Sjældent tekniske fejl Det er karakteristisk for de fleste ulykkestyper, at det kun i få tilfælde er tekniske fejl eller mangler, der er årsag til ulykkerne. Dog gælder det for lastbiler med bagsmæklifte, at disse lifte ikke altid er holdt i en forsvarlig stand, hvilket medvirker til at ulykkerne sker. Fejlvurdering af situationen I 67 % af ulykker ved intern transport er det vurderet, at skadelidte har fejlvurderet situationen. Dette gælder især for aleneulykker med trucks, hvor man tager risici, man ikke har fuldt styr på. For

14 de manuelle transportmidler handler det især om, at man anvender rulleborde og vogne til opgaver, der ikke helt er tænkt igennem. For arbejde på bagsmæklifte handler det om, at skadelidte springer ned fra liften eller underlader at anvende nødvendige hjælpemidler. Opmærksomheden rettet mod andet I 20 % af ulykkerne har skadelidte eller føreren af transportmidlet sin opmærksomhed rettet imod andre forhold end selve manøvreringen og om der var personer på transportvejen. Kørefejl I forbindelse med bl.a. selvkørende løftevogne sker det, at de ved igangsætning slår et uventet slag eller foretager en overraskende drejning, fx fordi hjulene ikke står i kørselsretningen. Kender ikke risikoen I 58 % af ulykker med transportmidler er det vurderet, at skadelidte ikke var klar over de risici, der var forbundet med opgaven. Dette gælder alle 5 ulykkestyper.. Uhensigtsmæssig anvendelse af transportmiddel/manglende planlægning I 34 % af ulykkerne er det vurderet, at transportmidlet er anvendt på en uhensigtsmæssig måde. For aleneulykker med trucks drejer det sig bl.a. om betjeningsfejl og handlinger imod fastsatte regler. For anvendelsen af manuelle transportmidler gælder det måden godset er stablet på eller, at det anvendte transportmiddel ikke er egnet til det gods man skal transportere. For en del af ulykkerne er det vurderet, at arbejdsopgaven ikke var planlagt ordentligt. Ulykkerne sker tilsyneladende ved, at gods flyttes med det transportmiddel der umiddelbart er til rådighed, uden at det gennemtænkes, om det er en forsvarlig måde at udføre opgaven på. Svigt i kommunikation/manglende planlægning I 25 % af ulykkerne er der tale om et svigt i kommunikationen imellem mennesker. Dette gælder især ved samfærdselsulykker med trucks, hvor skadelidte og truckføreren ikke har haft tilstrækkelig opmærksomhed på hinanden. Men også ved brug af andre transportmidler gælder dette, når flere personer samarbejder om transporten, og disse ikke på forhånd har planlagt og koordineret hele forløbet, men tilsyneladende baserer sig på at prøve sig frem. Manglende regler I 47 % af ulykkerne findes der ikke de nødvendige regler på virksomheden, som har en relevans for de ulykker der er sket. Det gælder især ved brug af manuelle transportmidler, hvor man almindeligvis ikke har tradition for, at have regler for arbejdet, men hvor det måske kunne være hensigtsmæssigt, men det gælder også i vid udstrækning ved brug af de andre former for transportmidler. Manglende overholdelse af regler I sær i forbindelse med kørsel med trucks, er der fastsatte regler for, hvordan dette skal ske. Men meget tyder på, at disse regler ikke bliver overholdt. I en del af samfærdselsulykkerne var der ingen afmærkninger, der adskilte den kørende og gående trafik. Godset falder/ skrider I en del af ulykkerne er det godset der transporteres, der falder ned eller skrider ud. Det vil sige det er selve opstablingen, der ikke er i orden. Dette gælder primært ved brug af de mekaniske og manuelle transportmidler, hvor man måske ikke er helt opmærksom på, at få det der skal flyttes sat ordentlig fast eller stablet hensigtsmæssigt.

15 Glat og fedtet overflade De glatte og fedtede overflader har, for de analyserede ulykker, primært haft betydning for transport med manuelle transportmidler, hvor den der skubber eller trækker transportmidlet glider, men derudover gør det sig også gældende i en del tilfælde ved arbejde på bagsmæklifte. Manglende plads/forhindringer Især ved brug af de mekaniske og manuelle transportmidler har det vist sig vanskeligt, at manøvrere transportmidlet på grund af pladsmangel og forhindringer som fx dørtrin og fortovskanter. Pladsmangel gør sig også gældende ved arbejdet på lastbiler med bagsmæklifte. Opstablede ting på færdselsvejene medvirker også i nogle tilfælde til ringe de pladsforhold. 2.11 Ulykker ved manuel håndtering af personer Ved manuel håndtering er der sat fokus på 4 ulykkestyper, hvoraf én skiller sig ud, nemlig: Ulykker med personer med 20 undersøgelser Ulykker ved arbejde med (håndtering af) personer, herunder patienter, klienter og beboere samt børn, sker i forbindelse med uhensigtsmæssige og tunge løft, løft i akavede arbejdsstillinger eller andre uhensigtsmæssige bevægelser (bl.a. træk, skub og vrid). Fejlvurdering af situationen I over 50 % af ulykkerne ved håndtering af personer er det vurderet, at skadelidte har fejlvurderet situationen, dvs. ikke har kunnet forudse, at der ville opstå den risikosituation, som førte til ulykken. Andres handlinger I en række af ulykkerne har der været tale om så dårligt samarbejde mellem kollegaer, at den enkelte ofte må agere alene, fordi der ikke kan ydes kollegahjælp Manglende kommunikation, sprogbarrierer. I 50 % af ulykkerne har der været tale om et kommunikationssvigt. Selvom der er to om en løfteopgave, sker ulykker ved kommunikationsbrist imellem kollegaer eller mellem medarbejder og beboer. Heriblandt er der en række eksempler på, at sprogproblemer er medvirkende til misforståelser. I et par tilfælde er dette begrundet i sproglige barrierer mellem ansatte med forskellig etnisk baggrund. Pladsmangel, bygningsmæssig indretning I en del af ulykkerne er der tydeligt tale om pladsmangel til, at udføre opgaven i en hensigtsmæssig arbejdsstilling. Der er i reglen tale om problemer ved den bygningsmæssige indretning. Manglende planlægning Den manglende planlægning giver sig primært udtryk ide mange aleneløft, som tydeligvis forekommer, og som i reglen er det, der forårsager de fleste af sådanne ulykker. 2.12 Ulykker ved manuel håndtering af ting og sager Ved manuel håndtering af ting og sager er der sat fokus på 3 ulykkessituationer, nemlig:

16 Ulykker med emballage med 38 undersøgelser Ulykker med bygningselementer med 27 undersøgelser Ulykker med møbler med 17 undersøgelser Der er undersøgt i alt 82 ulykker med manuel håndtering af ting og sager. Ulykker med håndtering af emballage og transportmateriel, fx kasser, sække og paller, sker når skadelidte foretager uhensigtsmæssige og tunge løft eller andre uhensigtsmæssige bevægelser (bl.a. træk, skub og vrid), falder eller bliver ramt af tabte genstande (emballager eller deres indhold). Ulykker med håndtering af bygningselementer som fx træbjælker, jernplader, jernstænger, betonelementer, vinduer, rør med mere sker når skadelidte foretager uhensigtsmæssige løft, træk, skub eller bliver ramt/klemt af nedfaldende og tabte bygningselementer. Endvidere er der en række ulykker, hvor skadelidte i forbindelse med håndteringen træder skævt eller falder. Ulykker med håndtering af møbler sker ved uhensigtsmæssige aleneløft, fordi byrden er tung og/eller uhåndterlig. Det kan fx være, at en stak stole under oprydning i et møde- eller festlokale, bliver så høj, at sækkevognen, stolene står på, bliver for tung (for højt tyngdepunkt), eller at personen prøver at bære for mange stole på én gang. Det kan også være selve genstanden, der er tung/uhåndterlig, fx en brændeovn, et TV, en motor, en tørretumbler, en krybbe med barn, hvilket tit medfører uhensigtsmæssige (dårlige, akavede) arbejdsstillinger og somme tider, at byrden tabes eller, at personen falder. Fejlvurdering af situationen I 67 % af ulykkerne er det vurderet, at skadelidte har fejlvurderet af situationen, fx at byrden er tungere end forventet eller at der er tale om uopmærksomhed i forbindelse med transportvejen, når byrden hindrer udsynet. Andres handlinger I 24 % af ulykkerne er det vurderet, at andres handlinger (fejl i rutiner eller procedurer) havde indflydelse, fx at andre har glemt at rydde op, eller at ting er dårligt emballerede og falder ud. Forkert anvendelse, forkert metode Paller bliver stablet i for høje eller uregelmæssige (sløsede) stakke og vælter; enkeltpaller vælter også. Paller er tunge og tabes. Ofte håndteres der emballage, bygningselementer og møbler enten uden brug af hensigtsmæssig teknisk hjælpemiddel, eller ved brug af et til opgaven forkert hjælpemiddel. Manglende instruktion I ca. 60 % af ulykkerne er det vurderet, at der er store mangler ved instruktion, supervision, og interne regler Manglende orden og renholdelse I kun 13 % af ulykkerne er det angivet, at der er mangler ved oprydning og renholdelse, der kan give usikre færdselsveje. En meget stor del af ulykkerne sker alligevel, fordi der er forhindringer på transportvejen, som skadelidte falder over, falder ned i eller støder ind i. Der står ofte ting i vejen for vedkommende.

17 Dårlig emballage (indpakning): Problemet er især, hvor bånd eller papiret falder af, byrden tabes eller, når emballagen er af en karakter, der giver skade i sig selv, fx splinter fra paller, metalbånd der skær mv. Mangler ved organisering af arbejdet Det virker umiddelbart som om, at håndtering af såvel emballage, bygningselementer, møbler mv. normalt ikke er planlagt eller organiseret hensigtsmæssigt. Dette ses bl.a. i forbindelse med problemer, hvor skadelidte tvinges til at arbejde i dårlige arbejdsstillinger (skal bøje sig ind over, skal strække sig op efter, skal skræve over), fordi der ikke er ryddet ordentligt op, eller fordi der står noget i vejen foran den reol, hvorfra kassen skal tages ned fra. 2.13 Konklusion For de 4 typer af ulykker, der har været i fokus i dette projekt, er der meget få problemer med det tekniske udstyr, som har været anvendt. Problemet har derimod været, at der har manglet hensigtsmæssige hjælpemidler. Det handler primært om risikoproblemer, der ikke er tilstede hele tiden. Tværtimod så forekommer risiciene sporadisk, og i de fleste tilfælde fører de ikke til, der sker ulykker. At risiciene ikke altid fører til ulykker skyldes, at de opdages og adfærden tager hensyn til dem. Problemet opstår når risiciene ikke opdages eller ikke erkendes og ikke vurderes rigtigt. Der er tale om banale risici, som rod på færdselsveje, fedt eller glatte pletter, ujævnheder, dårligt udsyn, lettere uhåndterlige emner, dårlig vedligeholdte hjælpemidler, dårlige pladsforhold, kommunikationsvanskeligheder osv. Når der opbygges en erfaring om, at man godt kan klare sådanne banale risici, affinder man sig med dem. Mest fordi, der er opgaver, der skal laves, og det, at løse sådanne banale risikoproblemer løbende kræver en konstant årvågenhed og sikkerhedsbevidsthed, som de fleste vil opfatte som petitesser. Heri ligger det vanskelige og det som gør, at selvom årsagerne til disse ulykker er banale, er forebyggelse ualmindelig kompliceret. Forebyggelsen ligger grundlæggende i en god sikkerhedsledelse og opbygningen af en god sikkerhedskultur. Begge dele er fortsat noget, man forsker i, hvad der skal til, for at det skal virke. Man kan også sige, at det handler om arbejdets tilrettelæggelse og arbejdsstedets indretning, som det fremgår i Arbejdsmiljøloven og de tilhørende bekendtgørelser. Selvom det af loven og bekendtgørelserne fremgår, at arbejdets skal planlægges og tilrettelægges, samt arbejdsstedet skal indrettes, så arbejdet kan udføres sikkerheds- og sundhedsmæssigt fuldt forsvarligt, så sker det ikke i tilstrækkelig grad for den type af risici, som her er betegnet som banale risici. Det problemkompleks man står overfor er følgende:

18 At finde måder, hvorpå virksomhederne kan blive bevidste om de banale risici og sikre, at de kan observere dem og vurdere dem. At finde måder, man kan øge risikobevidstheden hos de ansatte overfor risici, der opstår ad hoc, og sikre, at der bliver taget aktion overfor sådanne risici straks de opstår At finde måder, der kan øge sikker adfærd og minimere fejlvurderinger af arbejdssituationen At finde måder, hvorpå man kan sikre rammer og arbejdsregler for hverdagsopgaver, der rummer banale risici og klare instruktioner / supervision til overholdelse heraf. På det mere konkrete område, ser det ud til at man må overveje, hvordan man kan løse følgende banale risikoområder: At skabe god orden og rydelighed hvor mennesker færdes, samt plads til den transport der foregår. At sikre mod sne og isglatte områder i vinterperioden, samt glatte gulve og trapper på våde dage. At få minimeret de mange "uplanlagte løft" og de mange opgaver, hvor ting og sager flyttes manuelt At få skabt en større brug af rigtige og gode hjælpemidler, der er vedligeholdte og tilgængelige. Det gælder blandt andet stiger, løftevogne, lifte, trucks, bagsmæklifte osv. At sikre en god kommunikation om opgaver, handlinger, risici og foranstaltninger fra ledelsen til medarbejdere og mellem medarbejdere.

19 3. Projektets forløb Det tværgående ulykkesprojekt blev etableret i forbindelse med initiativer overfor farlige jobgrupper i 2001. Projektet fik en særlig finansiering på 5 mill. kr. Det tværgående element i projektet var, at udvikle et grundkoncept til forebyggelse af de 4 hyppigst forekomne ulykkestyper indenfor de farlige jobgrupper. De 4 ulykkestyper var desuden samtidig de hyppigste for samtlige brancher og kunne derfor give en viden, som andre jobgrupper og brancher kunne drage nytte af. Projektet er gennemført i 6 faser: 1. Etablering af en projektgruppe på tværs af Arbejdstilsynets organisation. 2. Analyse af de data, som ulykkesregistret indeholder for årene 1994-2002 for anmeldte arbejdsulykker. 3. Gennemgang af de forebyggelsestiltag, som resultaterne fra den første analyse kunne pege på. 4. Formidling af disse resultater og af forebyggelsestiltag til dels de farlige jobgrupper, dels andre relevante job og brancher. 5. Undersøgelse af 400 ulykker for bagvedliggende årsager. 6. Endelig rapportering og konklusion, herunder forslag til videre forebyggende aktiviteter Ad 1. Der blev nedsat en projektgruppe med følgende personer: Dorethe Gamborg Andersen, Niels Ole Olsen, Annemette Rasmussen, Anders Christensen og Kirsten Jørgensen. I projektets 5. fase er Mehmet Yüksekkaya Olsen tilknyttet projektet. Ad 2. De 4 ulykkestyper blev analyseret, såvel på det generelle niveau, som ned i de specifikke hændelser. Der foreligger 4 omfattende rapporter fra denne analyse. Et sammendrag af resultaterne er gengivet i afsnit 4. Ad 3. De resultater, som denne første analyse førte til, blev forelagt forskellige specialister, tilsynsførende og jurister for forslag til forebyggelse og henvisning til eksisterende regler. Et sammendrag heraf er gengivet i afsnit 4. En konsekvens heraf var, at der efterfølgende blev udarbejdet særlig vejledning for intern transport og for orden og ryddelighed, ligesom disse temaer nu indgår i problemrådgivningskonceptet. Ad 4. Til brug for formidling af viden fra disse første analyser og deres forslag til forebyggelse blev der udarbejdet en række foldere, dels for hver ulykkestype, dels for de udvalgte farlige jobgrupper. Disse foldere har efterfølgende indgået i aktiviteterne overfor de farlige jobgrupper samt i andre generelle aktiviteter overfor brancher, virksomheder mv. Folderne er publiceret i 1.oplag på 5000, som alle er uddelt og meget positivt modtaget af såvel virksomheder som arbejdsmarkedets parter. Ad 5. På grundlag af de første resultater blev der udvalgt de væsentligste specifikke ulykkessituationer fra hver af de 4 ulykkestyper og 16 i alt. Målet var, at få undersøgt 25 hændelser for hver af de 16 ulykkessituationer og 400 ulykker i alt. For hver af disse 16 ulykkessituationer blev der udarbejdet en række spørgsmål, som kunne afdække bagvedliggende årsager. En nærmere beskrivelse heraf er givet i afsnit 5, mens resultatet er givet i de efterfølgende afsnit. Ad 6. Det er denne rapport, som udgør den endelige rapportering af det tværgående ulykkesprojekt.

20 4. Resultatet fra analysen af anmeldte ulykker På baggrund af de anmeldte arbejdsulykker i perioden 1994-2002, er der gennemført en analyse for de fire ulykkestyper. Til sammen omfatter de fire ulykkestyper således over 55 % af alle anmeldte arbejdsulykker, 42 % af alle dødsulykker og 55 % af alle andre alvorlige ulykker. I betragtning af, at 24 % af de øvrige dødsulykker er trafikulykker, har man altså her fat i en meget stor del af de dødelige arbejdsulykker, og over halvdelen af alle andre ulykker herunder også de alvorlige som sker på arbejdsgivernes område. Det er kendetegnende for de fire ulykkestyper, at maskiner og tekniske hjælpemidler spiller en meget lille rolle. I stedet er det karakteristisk, at årsagerne til ulykkerne ofte er ganske banale og af en art, som man typisk ikke regner for noget. Fx en fedtplet på gulvet, en kasse der skal flyttes, at stå på en stige, eller at flytte en ting på et rullebord. Generelt er der tale om banale situationer, som man kommer i en gang imellem, og som man normalt kan håndtere, uden at der sker noget. Problemet er bare, at det ikke altid er sådan det går i virkeligheden, og derfor sker der temmelig mange af disse ulykker. Følgende giver et kortfattet resume af resultaterne fra denne analyse. 4.1 Fald og snublen til samme niveau Den første analyse omfatter anmeldte arbejdsulykker i perioden 1994-2002, hvor ulykken er sket ved fald til samme niveau det vil sige ulykker, hvor skadelidte er faldet og har ramt den overflade, han stod på. Rapporten omfatter endvidere de ulykker, der skyldes, at skadelidte snublede eller trådte forkert, idet de kan betragtes som næsten fald. Der er i gennemsnit sket ca. 8.000 ulykker ved fald og snublen til samme niveau om året. Det er ca. 17 % af alle anmeldte ulykker i perioden. Der er i gennemsnit sket én dødsulykke om året ved fald og snublen til samme niveau, hvilket er under 2 % af alle dødsulykker. Tabel 1: Anmeldte arbejdsulykker 1994-2002 ved fald og snublen til samme niveau fordelt på ulykkestype og ulykkesår. Ulykkestype 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 I alt Fald til samme niveau 4.784 5.258 5.812 4.929 5.516 5.560 4.835 5.062 4.413 46.169 Snublen i niveau 2.771 2.952 3.054 3.075 3.030 3.229 2.902 2.844 2.683 26.540 I alt 7.555 8.210 8.866 8.004 8.546 8.789 7.737 7.906 7.096 72.709