6 Hyppigt forekommende tilstande i forreste segment Del 1 2. del bringes i næste nummer AF AMOND ADSERSEN M.SC.(OPTOM) S paltelampen er et ofte overset værktøj i klinikken. Vi bruger den ved nytilpasninger af kontaktlinser, kontaktlinsekontroller, kontrol af evt. traumer på øjet, fremmedlegemer o. lign., men vi glemmer den mange gange, når vi får patienter i stolen, der»bare«skal have nye briller. I denne artikel samt fortsættelsen i næste nummer af Optikeren vil jeg beskrive nogle af de hyppigst forekommende tilstande, vi som optikere ikke blot burde kunne diagnosticere men i flere tilfælde også behandle og rådgive om. Listen vil på ingen måde indeholde alle de tilstande og lidelser, vi kan komme ud for, men den vil være et bud på tilstande, der med den rette spaltelampe teknik, er lette at genkende også på vores brillekøbere! Jeg vil kort beskrive hvilken belysningsform, der er hensigtsmæssig at bruge, for at se tilstandene bedst muligt, men indstilling og brug af spaltelampen vil ikke blive beskrevet. Startende udefra består forreste segment i disse to artikler af: Øjenlåg Konjunktiva Cornea Linse Øjenlåg og konjunktiva vil blive beskrevet i den første artikel, mens artiklen i næste nummer vil omhandle cornea og linsen. Øjenlåg Når man indleder sin spaltelampeundersøgelse, er det klogt først at danne sig et overblik over øjenlåg og øjenlågskanter ved at indstille spaltelampen til lav forstørrelse (6X 10X) og benytte sig af diffus belysning. Bed patienten kigge nedefter og observer overfladen på øvre og nedre øjenlåg. Er der modermærker, udvækster el.lign. noteres størrelsen, farve og udbredelse. Evt. kan der suppleres med information om begrænsningerne på mærket (er der skarpe grænser, eller er de udflydende?) samt evt. hårvækst i eller på mærket. Vi skal ikke tage stilling til, hvorvidt det vi ser nu er mere eller mindre alvorligt, men vi bør dog være i stand til at se, om et evt. modermærke er nytilkommet, har ændret form, størrelse eller farve siden vi sidst så på patienten, så vi kan anbefale en nærmere undersøgelse hos lægen. Når overfladen på øjenlågene er undersøgt, fortsættes der med samme belysning og samme eller lidt større forstørrelse. Øjenvipperne foroven og forneden efterses for skæl; en tilstand der kaldes blefaritis. Blefaritis Blefaritis er i bredeste forstand en af de hyppigst forekommende tilstande vi kan se i klinikken. Den frembringer typiske symptomer som tørre, sviende øjne, fremmedlegemefornemmelse, rødme og evt. svag fotofobi (lysskyhed). Symptomerne er ofte værre om morgenen end senere på dagen, og de kan variere i intensitet så nogle dage er bedre end andre. Tørt klima og kulde kan forværre symptomerne. Symptomerne behøver ikke alle være til stede på én gang, og man vil tit se, at symptomer og fund ikke stemmer overens det ser ikke så slemt ud, som det lyder, eller det ser værre ud, end der gives udtryk for. Spaltelampefundene kan inkludere skæl og sammenklæbning af øjenvipperne, tilstoppede meibomske kirtler (små hvidlige»propper«over udmundingen på kirtlerne), conjunctival rødme, specielt langs Anterior blefaritis Posterior blefaritis nederste øjenlågskant samt marginal keratitis dvs. den del af cornea, der grænser op til nederste øjenlåg kan staines med fluorescein. Begge øjne vil være ramt. Produceres der mere olie end normalt, vil det kunne ses som klare oliedråber, der dækker de meibomske kirtlers udgange, samt evt. skum langs tårekanten. Vær opmærksom på at samme symptomer kan opstå ved andre tilstande, som f.eks. trichiasis (fejl rettet øjenlågshår), bygkorn og haglkorn. Fælles for disse tilstande er, at de hyppigst er unilaterale, dvs. kun på ét øje ad gangen. Tilstanden deles op i en anterior (forreste) og en posterior (bagerste) blefaritis. Den anteriore blefaritis går hovedsageligt ud over den del af øjenlågskanten, der ligger foran rækken af meibomske kirtler. Årsagen til infektionen/inflammationen menes at være overflod af stafylokok bakterier, der får gode vækstbetingelser pga. talgproduktionen i området. Stafylokokker producerer inflammations fremmende exotoksiner, og det menes at være disse toksiner, der spiller en væsentlig rolle.
>> 7 Posterior blefaritis er en dysfunktion af de meibomske kirtler. Denne type blefaritis kaldes også MGD (meibomian gland dysfunction). De meibomske kirtler producerer olie, som hindrer tårevæsken i at flyde over, samt danner det øverste lag af tårefilmen. Produceres for meget olie vil det giver en ustabil, fedtet tårefilm. Tilstoppes kirtlerne vil det kunne give en lokal inflammation og symptomer på tørt øje. Endvidere kan tilstopning af de meibomske kirtler give anledning til sterile eller inficerede cyster (chalazion eller hordeolum). Behandling: Blefaritis er en kronisk lidelse, der kan holdes nede ved at sørge for god øjenlågshygiejne. Målet er at holde mængden af stafylokok bakterier nede, så der ikke opstår overfølsomhed for disses exotoksiner. Proceduren er, at man med en mild, Ph-neutral shampoo og en vat rondel vasker øjenlågs kanterne samt øjenhårene. I starten gøres det to gange om dagen, efter 3 4 uger kan man evaluere. Hvis det har hjulpet godt, kan man prøve at nedsætte vasken til én gang dagligt. I tilfælde med tilstoppede meibomske kirtler kan man supplere med varme kompresser, bestående af en ren, varm vaskeklud, for at smelte og opløse sebum fra kirtlerne. Derefter masseres øjenlågskanterne blidt for at klemme overskydende talg ud fra kirtelgangene. Man kan evt. bruge kunstig tårevæske efter behov i løbet af dagen for at mildne symptomerne samt smøre øjenlågskanterne ind i øjensalve om aftenen for at hindre tørhed om natten. Tilstanden kan ikke helbredes, men den kan på ovenstående facon nemt og billigt holdes nede. Stoppes behandlingen vil blefaritten sandsynligvis vende tilbage. Haglkorn Fortsætter vi spaltelampe undersøgelsen med samme forstørrelse og belysning (16X, diffus belysning), kan vi kigge på de meibomske kirtlers tilstand. Langs tarsalpladens kant både på øvre og nedre øjenlåg sidder 30 35 kirtelåbninger, der hører til de meibomske kirtler. Tilstoppes en af disse, opstår der et haglkorn (chalazion). Det vil oftest være i en af disse, at tilstanden er opstået. Det kan dog også hænde, at problemet er i relation til en talgkirtel, der sidder ved øjenlågs hårenes rod (en zeis kirtel). Problemet er, at der er opstået en blokade af kirtlen, så det producerede talg ikke kan sive ud. Der sker så en ophobning af materiale og en tilhørende steril inflammation i området. Resultatet er en rund, ikke øm hævelse af en kirtel i øjenlåget. Tilstanden ses ofte hos personer med kronisk blefaritis og/eller uren, fedtet hud. Der er ingen umiddelbare symptomer. Hævelsen gør ikke ondt og kan let berøres. Ved berøring vil man kunne mærke en fast, rund bule under huden. Bliver bulen stor nok, kan den trykke på øjet og fremkalde astigmatisme eller sløret syn. Den har typisk udviklet sig over nogle uger. I spaltelampen ses bulen tydeligt enten på ydersiden eller indersiden af øjenlåget. Et haglkorn er en relativt hyppigt forekommende tilstand. Der findes ikke statistik på haglkorns forekomst, men der er bred enighed om, at det hyppigt ses. Et haglkorn kan let forveksles i udseende med et bygkorn (hordeolum). Dette vil dog være ledsaget af smerte eller ømhed. Behandling: Gøres ingenting vil haglkornet som regel opløses af sig selv i løbet af nogle måneder. Chalazion (Haglkorn) Øjenlågshygiejne: Hvis man ønsker at behandle tilstanden, kan man prøve med varme omslag 3-4 gange dagligt, øjenlågs hygiejne med babyshampoo og vatrondel, efterfulgt af blid massage af øjenlågene. Det er vigtigt ikke at tage hårdt fat og prøve at presse forstoppelsen ud! Det vil kunne resultere i, at huden brister, enten på indersiden eller ydersiden af øjenlåget. Tilstanden bør være væk efter 2-4 uger. Det er vigtigt at prøve at finde årsagen til tilstandens opståen. Er det et problem med hygiejnen (blefaritis, fedtet hud el.lign.), bør man opfordre til forebyggende behandling ved hjælp af regelmæssig øjenlågshygiejne, så problemet ikke opstår igen. Ved tilbagevendende haglkorn specielt på samme sted bør patienten henvises til øjenlæge, da der kan være en lille risiko for adenokarcinom (kræft i den meibomske kirtel). Bygkorn Bygkorn (hordeolum) er den næste tilstand vi kan se efter. Samme spaltelampeindstilling (16X, diffus belysning). Et bygkorn er en akut betændelse i en kirtel i øjenlågsranden. Betændelsen kan opstå som en komplikation til blefaritis eller den kan opstå ud af det blå uden nogen påviselig grund. Betændelsen skyldes som regel stafylokok bakterier, og den kan sidde i forbindelse med de tilhørende kirtler ved øjenlågs hårene (så benævnes det hordeolum externum), eller den kan sidde længere tilbage på øjenlågskanten, i Hæld et par dråber baby shampoo på en ren, våd vat rondel og gnub let på øjenlågskanterne. Skyl sæben af med rent vand.
8 Hordeolum de meibomske kirtler (så benævnes den hordeolum internum). Et bygkorn er forbundet med smerte eller ømhed og kløe. Der vil være en fornemmelse af, at der sidder noget i øjet, og øjenlågskanten vil være øm ved berøring. Grunden til kløen er, at der ved en betændelse frigives histamin, så blodkarrene i området udvides. Histamin klør! Årsagen til ømheden er det udspilede væv. Hvis tilstanden er voldsom nok, og bygkornet når en hvis størrelse, kan den inducere astigmatisme og sløret syn på grund af det tryk den udøver på øjet. Der vil ved et eksternt hordeolum ses rødme og hævelse omkring den ramte kirtel. I de helt tidlige stadier vil det være nødvendigt at se i spaltelampen under forstørrelse for at finde det nøjagtige sted. Når tilstanden har stået på en dags tid eller to, vil der være mere markant hævelse, og det vil kunne ses med det blotte øje. Der vil muligvis kunne ses nøjagtigt hvilket øjenhår, der er ramt, da det vil stikke ud fra toppen af hævelsen. Er der tale om et internt hordeolum vil problemet ligge længere bagud på øjenlågskanten, så her er der tale om en hævet meibomsk kirtel. Der vil også her ses rødme og hævelse af det ramte område. I dette tilfælde sidder der naturligvis ikke øjenhår i hævelsen. Bygkorn er en af de hyppigst sete tilstande i almen lægepraksis. Det er kun overgået af konjunctivitis, så vi må påregne at se det ganske ofte i vores klinikker også. Inden den endelige diagnose stilles, må vi kunne udelukke, at der er tale om et haglkorn (chalazion) i stedet. Hvis det er det, vil det ikke være forbundet med smerte. Hvis det er en ældre patient med en historie om stadigt tilbagevendende internt hordeolum, så kan man få mistanke til cancer i talgkirtlen og henvise videre til lægen. Er hævelsen meget voldsom og breder sig til hele øjenlåget og evt. omgivelserne, kan det være en preseptal cellulitis. Også her skal der henvises. Behandling: Ønsker man selv at behandle et bygkorn, kan man gøre følgende: Ses det kompromitterede øjenhår, kan behandlingen ved eksternt hordeolum være epilation af det pågældende hår. Når det hives ud, vil der ske en udtømning af betændelsen og det akutte problem er løst. Øjenlågshygiejne, hvor man renser øjenlågskanterne med mild baby shampoo på en vatrondel, efterfulgt af varme omslag i form af f.eks. en ren vaskeklud, vil ofte kunne klare resten af tilfældene. Varmen fra omslaget blødgør abscessen så den enten udtømmes spontant eller svinder ind af sig selv. Behandlingen med omslagene bør gøres tre til fire gange dagligt. Tilstanden bør være væk efter få uger. Follikler og papiller Hvis vi vender øjenlåget, vil vi kunne se den del af konjunktivas overflade, der vender ind mod øjet. Forventningen til udseendet er en glat eller let ru overflade med papiller ikke større end 0,3 mm. Det er helt almindeligt at se papilagtige hævelser langs kanten og til begge sider af tarsalpladen, disse skyldes tarsalpladens naturlige facon. På selve overfladen af konjunktiva ses ujævnheder tydeligst ved at kigge på det reflekterede lys. Ser man en stor og sammenhængende refleksion, er overfladen glat, og hvis refleksionen er irregulær og usammenhængende, skyldes det en ujævn overflade. Den ujævne overflade kan skyldes follikler eller papiller. Follikler er små lymfoide hævelser, som er den konjunktivale ækvivalent til hævede lymfeknuder, og de vil ofte ses i forbindelse med hævede lymfeknuder foran øret (preaurikulære lymfeknude) eller under kæben (submandibulære lymfeknude). Enkelte spredte follikler vil ikke være noget særsyn og vil ikke udgøre noget problem for patienten. Hos børn er det ikke usædvanligt at se forholdsvis mange follikler, specielt i nederste fornix uden, at barnet af den grund er generet eller behandlingskrævende. Folliklerne ses særligt i nederste øjenlågs konjunktiva, og de kan ligne små riskorn i form og størrelse. Folliklerne er dækket af blodkar, når de er små, og efterhånden som de vokser vil blodkarrene blive trykket til side, så de omgiver folliklens fod. De ses ved virale infektioner såsom adenovirus eller chlamydia øjenbetændelse, men de kan også opstå ved overfølsomheds reaktion overfor f.eks. øjendråber. Papiller er større og ses på øverste lågs konjunktival slimhinde. De Follikler Papiller
>> 9 er vaskulære, så her ses altså ofte blodkar inde i hævelsen. Papiller er et mere uspecifikt fund i forhold til Follikler, det vil sige, at de har ikke så stor diagnostisk værdi i sig selv, da de kan forekomme af flere årsager. Hos enkelte kan der ses papiller under øverste øjenlåg på op til 0,5 mm i størrelse, uden at der er nogen grund til bekymring. Den hyppigste årsag til papiller på bagsiden af øjenlåget er kontaktlinser, men de kan også ses ved kronisk blefaritis, allergi og bakteriel konjunktivitis. Behandling: Follikler og papiller er begge symptomer på, at der er noget andet i vejen, derfor skal behandlingen tilrettelægges efter årsagen til deres opståen. Den bagved liggende tilstand skal altså fastslås. Konjunktiva/sklera Stadig med samme spaltelampe indstilling (16X, diffus) kan vi kigge på konjunktivalslimhinden på øjet. Øjet kan være rødt af mange forskellige årsager og på flere forskellige måder. Subkonjunktival blødning En meget dramatisk udseende tilstand kan være en subkonjunktival blødning. Den stammer fra et konjunktivalt blodkar, der ligger mellem sclera og konjunktiva. Blodet trænger ud i mellemrummet mellem vævene og giver et meget dramatisk helt eller delvist blodrødt øje. Tilstanden kan dukke op ud af det blå, uden nogen påviselig grund, eller kan opstå efter kraftanstrengelser såsom tunge løft, hosteanfald, o. lign. Den optræder typisk kun på ét øje. Der er som oftest ingen symptomer forbundet med tilstanden, andet end at patienten er urolig pga. det voldsomt røde øje. Der kan af og til være mild irritation af øjet. Varmt omslag: Man kan med fordel skære en kartoffel over på langs og med en ske lave en lille fordybning i midten af den ene halvdel. Fordybningen skal passe nogenlunde til øjet. Kartoflen lægges nu i mikro ovn i ca ½ minut, så den bliver lun. Læg en klud omkring kartoflen og placér den over øjet. På denne måde holder omslaget varmen meget længere end blot en våd klud. Tilstanden er forholdsvis almindelig, og man vil helt sikkert støde på den i klinikken. Øjet er rødt pga. udsivende blod under konjunktiva ( subkonjunktivalt ). Det klassiske tegn udover den røde farve, er en tynd hvid ring omkring limbus, hvor der ikke er blod, samt at det er ganske tydeligt, hvor den bagerste grænse af blod går til på øjet. Det er vigtigt at prøve at fastlægge årsagen til tilstanden. Er den idiopatisk (uden påviselig årsag) og kun på ét øje, er der som udgangspunkt ikke grund til bekymring. Er den opstået som følge af slag eller stød på øjet kan der være yderligere skader på det indre øje eller i orbitalregionen. Der kan være fejl i pupilreaktion eller motilitet, og der bør henvises til læge for opfølgning. Hvis tilstanden er et tilbagevendende fænomen kan man mistænke blodtryksforhøjelse eller diabetes. Af differentialdiagnoser man skal tænke på er f.eks. konjunktivitis, kontaktlinse induceret rødt øje, iritis eller sår/skader på cornea. Fælles for de mest almindelige differentialdiagnoser er, at de oftest vil føre til flere symptomer såsom smerte, nedsat visus og udflåd, hvilket ikke er typiske for en subkonjunktival blødning. Behandling: Tilstanden forsvinder af sig selv i løbet af 7 14 dage. Efterhånden som blodet nedbrydes, og tilstanden bedres, kan det ændre farve fra klart rød til lidt mørkere nuancer. Det er naturligt og en del af nedbrydningsprocessen tænk på et blåt mærke andre steder på kroppen. Hvis der er lidt irritation af øjet, kan man evt. supplere med kunstigt tårevæske for lindring af symptomerne. Konjunktivitis En anden type rødt øje, som samtidigt er den hyppigst forekommende sygdom i øjet eller øjenomgivelserne, er konjunktivitis. Konjunktivitis er en ikke-specifik, overordnet betegnelse for en inflammation af konjunktiva, hvor de udvidede blodkar i konjunktiva, giver det karakteristiske udseende. Tilstanden starter typisk op med at være unilateral (kun på ét øje), det ene øje smitter derefter det andet, og tilstanden går over til at være bilateral (på begge øjne). Tilstanden kan optræde af mange årsager deriblandt bakterier, virus, chlamydier, amøber eller svampe samt ved allergi og kontaktlinsebrug. Et af hovedtegnene på, hvorvidt det er en bakteriel eller viral infektion, er at se på/spørge til udflåddet fra øjnene. Er det vandigt, er der sandsynligvis tale om en viral infektion. Er det mere tykt og pus agtigt og giver sammenklistrede øjne, er der tale om en bakteriel infektion. Symptomerne er, at et eller begge øjne er røde, og at der muligvis er udflåd, enten pus eller mere vandigt. For yderligere at bekræfte en viral konjunktivitis kan man føle på patientens lymfeknuder foran ørerne. Er de hævede og/eller ømme, er det yderligere et tegn på en virus infektion. Der kan være fremmedlegemefornemmelse og evt. fotofobi (lysfølsomhed). Hvis der også optræder
10 kløe af begge øjne, og der ses follikler bag på øjenlågene, kan man mistænke allergi. Differential diagnoserne kan være: Keratitis. Her vil man dog se, at cornea vil kunne staines med fluorescein, og rødmen er mest udtalt i limbusregionen. Iritis, der dog typisk vil give kraftig fotofobi og rødmen, er mest udtalt i limbusregionen. Subkonjunktival blødning, der som oftest er unilateral, giver øjet en kraftig blodrød farve, intet udflåd og ingen gener. Pterygium eller pinguecula som typisk giver en mere lokal rødme frem for den udbredte rødme ved konjunktivitis. De fund, man kan gøre, kan inddeles som følger: Bakteriel konjunktivitis et eller begge øjne røde, pusagtigt udflåd, papiller på bagsiden af øjenlågene, fotofobi. Viral konjunktivitis et eller begge øjne røde, vandigt udflåd, evt. små sub epiteliale infiltrater i cornea, follikler på bagsiden af øjenlåg, evt. historie om halsbetændelse. Allergisk konjunktivitis begge øjne røde, tåreflåd, papiller på bagsiden af øjenlågene, evt. chemosis (hævet conjunctival slimhinde). Fælles for alle er, at rødmen ses mest udtalt på indersiden af nederste øjenlåg, og den lysner hen mod limbus regionen. Behandling: En viral konjunktivitis kan ikke behandles med antibiotika. Man kan lindre symptomerne med kunstig tårevæske, evt. opbevaret i køleskab så det virker kølende at dryppe i øjet. Tilstanden går over af sig selv i løbet af 1 2 uger. Opleves ingen bedring i løbet af en lille uges tid bør lægen opsøges. Den er forbundet med stor smittefare, så man skal informere om renlighed, separate håndklæder o. lign. så længe tilstanden står på. Vær også opmærksom på klinikken og dig selv! Rens alt patienten har rørt ved. En bakteriel konjunktivitis er ligeledes selvhelbredende, men kan behandles med antibiotika. Undersøgelser har vist, at man kan fremskynde helingen lidt på denne måde, så henvisning vil være påkrævet. Make up, kontaktlinse remedier o. lign. der har været brugt nyligt, bør kasseres. Ved allergisk konjunktivitis fjernes allergenet om muligt. Man kan behandle med antihistaminer og mastcelle stabilisatorer, men bør overlade videre behandling til lægen. Er der mistanke om reaktion overfor kontaktlinser eller rensevæsker foretages en gentilpasning eller skift til anden væske. Er man det mindste i tvivl, er der f.eks. tale om et blandingsfænomen, skal der henvises til læge. Kontaktlinsebrug må først optages igen, når patienten er helt rask. Pterygium Pterygium er en tilstand hvor fibrøst, vaskulært væv vokser ind mod, og eventuelt over, cornea i en trekantet form, hvor spidsen peger mod cornea. Pterygium ses oftere under sydligere himmelstrøg, og det menes, at vind og vejr samt ikke mindst Uv-stråling har en betydning for udviklingen. Typisk vil tilstanden være at se medialt (ind mod næsen) på øjet i øjenspalten, men den kan dog forekomme på den anden side af cornea også eller evt. både lateralt og medialt. I spaltelampen ses en fortykket konjunktiva, der synes at strække sig ind mod midten af cornea. Tilstanden er typisk bilateral (på begge øjne), men kan sagtens være mere udtalt på det ene øje. Ved kløe: tænk allergi! Ved pus: tænk bakterier! Ved svie: tænk tørt øje! Symptomerne er ofte små eller ikke tilstede, og kan bestå af fremmedlegeme fornemmelse og tørheds fornemmelse. Er pterygiet stort nok, vil visus også kunne påvirkes; først med en skævt trukket cornea og senere en evt. okkluderet synsakse. Differentialdiagnosen til et pterygium kan være pinguecula, der har et udseende, der minder om pterygiets, men den trekantede facon vender den anden vej, altså væk fra cornea. Behandling: Er synet truet af pterygiet eller har patienten klager af kosmetisk karakter, kan pterygiet fjernes kirurgisk. Der er risiko for, at pterygiet gendannes efter operation. Det kan være fornuftigt at anbefale solbriller, der også beskytter mod lys kommende fra siden. Pinguecula Pinguecula er en degenerativ, gullig fortykkelse af konjunktiva på enten den ene, den anden eller begge sider af cornea i øjenspalten. Typisk er begge øjne involverede, uden at det behøver at være lige slemt på begge to. Cornea er ikke involveret. Tilstanden er meget almindelig, specielt hos den ældre del af befolkningen, og menes at skyldes Uvstråling, da den ses hyppigere hos mennesker med udendørs aktiviteter, der udsætter dem for mere lys påvirkning. Pinguecula er asymptomatisk bortset fra evt. kosmetiske klager, så man behandler sædvanligvis ikke. Opstår der inflammation (pingueculitis) behandles evt. med et svagt steroidpræparat som øjendråber.