Udarb. Okt. 14 Rev. Dec. 16 Revideres Dec. 18 Sundhedsstaben Kalundborg Kommune Håndbog til faglig dokumentation i CARE for Sundhedsfaglige medarbejdere - En Guide til indholdsdelen i CARE
1 Indhold 2 Forord:... 3 3 Grundlæggende lovgivning for dokumentation:... 4 3.1 Hvorfor Dokumentation:... 4 3.2 Advis... 4 4 Blebevilling og øvrige kontinens hjælpemidler:... 5 5 Døgnrytmeplan:... 5 6 Fællesvurdering:... 5 6.1 Udfyldning af fællesvurdering:... 6 6.1.1 ADL:... 6 6.1.2 Ernæring:... 6 6.1.3 Mobilitet:... 6 6.1.4 Sanser:... 6 6.1.5 Aktivitet/netværk:... 6 6.1.6 Psykisk/mentalt:... 6 6.1.7 Kommunikation:... 7 6.1.8 Sundhed/sygdom/egenomsorg:... 7 6.1.9 Boligens indflydelse:... 7 7 Journalnotater:... 7 8 Køreliste:... 8 9 Medicin:... 8 9.1 Fælles Medicin Kort (FMK):... 8 9.2 Medicindosering:... 8 9.3 Medicinbestilling:... 9 9.4 P.N. medicin:... 9 9.5 Overskrifter:... 9 10 Plejeplaner:... 11 10.1 Hvem opretter plejeplaner:... 11 10.2 Udfyldning af plejeplaner:... 11 10.2.1 Problem:... 12 10.2.2 Mål:... 12 10.2.3 Handling:... 12 10.2.4 Evaluering:... 12 11 Samtykke til pårørende:... 13 12 Samtykke til kontakt af samarbejdspartnere:... 13 13 Sidste vilje:... 13 2
2 Forord: Formålet med denne vejledning er at sikre en ensartet sundhedsfaglig dokumentation, der overholder lovgivningen og ligeledes retningsgivende for en systematisk dokumentation af observationer og fremadrettede handlinger. I dokumentationen anvendes et fagligt objektivt sprog, der kan læses og anvendes af alle faggrupper. Borgerens ret til aktindsigt kræver ligeledes, at der anvendes et relevant og professionelt sprog. Håndbogen anviser retningslinjer for sygeplejefaglig dokumentation i Care. I Kalundborg Kommune består de sygeplejefaglige optegnelser og dokumentation af følgende; fællesvurderingen, aktive- og inaktive plejeplaner, journalnotater, døgnrytmeplanen, målinger og sundhedslovsindsatser. Dvs. alt der dokumenteres i Care er dokumentation, der overholder gældende lovgivning. (jf. Sundhedsstyrelsens Vejledning: Nr.9091 af 15/01/13: Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser), Lov om hjemmesygepleje, Serviceloven, samt nuværende retningslinjer for dokumentationssystemet CARE. Håndbogen kan anvendes ved embedslæge tilsyn. Hvis den pågældende embedslæge har indsigelser mod vejledningen, skal indsigelserne rettes til ledelsen og efterfølgende kan drøftes dette i dokumentationsgruppen. 3
3 Grundlæggende lovgivning for dokumentation: Det sundhedsfaglige personale er ansvarlige for at dokumenterer egne udførte opgaver, samt at dokumentere, hvis en opgave videregives. Social og sundhedsassistenter, sygeplejersker og terapeuter har journalføringspligt i henhold til deres autorisation. Social og sundhedshjælper har notatføringspligt. Social- og sundhedshjælper, social- og sundhedsassistenter og sygeplejersker er ansvarlige for at dokumentere egen udførte opgaver, samt at dokumentere, hvis opgaven er videregivet til anden faggruppe Ved videregivelse af en Sundhedslovsindsats er det sygeplejersken/social- og sundhedsassistent/terapeutens ansvar, at der er oprettet en plejeplan. Social- og sundhedshjælperen skal evaluere og dokumentere nye handlinger. Der skal fremgå af dokumentationen, at der er taget stilling, til om borger har aktuelle eller potentielle problemer indenfor de 12 sygeplejefaglige problemområder; Funktionsniveau/ADL, Bevægeapparat, Ernæring, Hud og slimhinder, Kommunikation, Psykosociale forhold, Respiration og cirkulation, Seksualitet, Smerter og sanseindtryk, Søvn og hvile, Viden og udvikling, Udskillelse af affaldsstoffer. Dette gøres ved at udfylde fællesvurdering fyldestgørende. Aktuelle problemstillinger indenfor ovennævnte områder, skal nærmere beskrives i plejeplaner. 3.1 Hvorfor Dokumentation: Dokumentation er en væsentlig del af det sundhedsfaglige arbejde. Dokumentation er lovpligtig. Ved at dokumentere, kan der redegøres for hvilke behov borger har for hjælp, derved kan der visiteres og revisiteres, hvis behovet øges eller mindskes. Ved identifikation og dokumentation af borgers problemstillinger, sikres en målrettet indsats og opfølgning. Med udgangspunkt i dokumentationen skal det sundhedsfaglige personale altid kunne redegøre for: Borgers almene tilstand Overvejelser omkring borger - aktuelle og potentielle problemer Pleje og behandling der er planlagt Pleje og behandling der er udført Resultater af pleje og behandling - evaluering Dokumentation sikrer og synliggør ligeledes: Kontinuiteten i plejen Patientsikkerheden Kommunikationen imellem samarbejdspartner Udvikling af og forskning i sygeplejen Pleje og behandling på et højt fagligt niveau Kvalitetsmåling 3.2 Advis En Advis er et brev der sendes til kollegaer mhp. at overlevere en besked, der vedrører det fremadrettede arbejde. Det skal altid nøje overvejes, hvornår og til hvilke funktioner en Advis sendes. Advis er ikke dokumentation i forhold til pleje og behandling. Advis slettes automatisk efter tre mdr. 4
En Advis må ikke automatisk kopieres over i en plejeplan/journal. Den der har oprettet en Advis er selv ansvarlig for at dokumentere i plejeplanen eller journalnotat. Der må ikke sendes akutte beskeder som en Advis 4 Blebevilling og øvrige kontinens hjælpemidler: Når en borger er udredt og har fået en blebevilling står denne information under "hjælpemidler" i "ydelser". Desuden skal der dokumenteres i fællesvurderingen under fanen "sundhed/sygdom/egenomsorg" i området "udskillelse af affaldsstoffer", at borger er udredt og har blebevilling. Bestilling af bleer skal IKKE dokumenteres i en plejeplan. 5 Døgnrytmeplan: Døgnrytmeplanen findes i Care under moduler - plejecenter/hjemmehjælp - døgnrytmeplan og i Smart Care under funktionsvurdering - døgnrytmeplan Døgnrytmeplanen anvendes til at give et overblik over borgers hverdag. Den udfyldes af de forskellige vagtlag og er et arbejdsredskab i hverdagen til de forskellige medarbejdere, der møder borger. Døgnrytmeplanen skal udfyldes med borgers dagligdag trin for trin. Eks. Hvornår står borger op? Hvad skal borger have hjælp til og hvordan får borger hjælp? Udleveres medicin eller gives det fra gang til gang? Hvad spiser borger til morgen, frokost, aften? Hvornår går borger i seng? Osv. 6 Fællesvurdering: Systematik og helhedsoverblik over den enkelte borger opnås ved en fyldestgørende dokumentation i fællesvurdering. Fællesvurdering skal påbegyndes ved første møde med borgeren dvs. visitationen og skal udarbejdes på alle henviste borgere. Ved borgere der er visiteret til en sygeplejefaglig vurdering, er det sygeplejersken og social- og sundhedsassistenten, der i samarbejde vurderer sundhedslovsindsatser og er ansvarlig for udfyldelsen af fællesvurderingen. Fællesvurderingen udfyldes af visitationen, social- og sundhedshjælper (servicelov) social- og sundhedsassistent, sygeplejersker (Service- og sundhedslov) og andre sundhedsfaglige personer der har kontakt med borgeren. Fællesvurdering skal revurderes min. Hver 26. uge for borgere, der modtager sundhedslovsindsatser, og min.1 gang årligt for borgere, der kun modtager servicelovsydelser eller bor på plejecenter. Derudover skal den revurderes ved ændringer i sundhedstilstand. Fællesvurderingen sikrer, at der er taget stilling til om borger har potentielle og/eller aktuelle problemer inden for de 12 sygeplejefaglige problemområder. Er der problemer skal der oprettes en plejeplan. 1 Instruksen "Vejledning til Fælles vurdering" findes her: http://instruksfiler.kalundborg.dk/vejledninger_og_procedurer/faelles_vurdering.html 1 Jf. Sundhedsstyrelsens Vejl. Nr.9091 af 15/01/13: Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser, stk.6.2.2. 5
6.1 Udfyldning af fællesvurdering: Nogle områder udfyldes vha. et scoringssystem der går fra 1-5. Ved 1 kan borgeren selv alt, ved 5 har borger behov for massiv hjælp. Ved score 1 er det ikke nødvendigt at tilknytte bemærkning, 2-5 skal der udfyldes i bemærkningsfeltet. I de områder der ikke har et scoringssystem, skal alt udfyldes i bemærkningsfeltet. Fællesvurderingen skal beskrive borgerens funktionsniveau inkl. kompenserende hjælpemidler. Fællesvurderingen skal beskrive borgerens funktionsniveau og IKKE behov for hjælp 6.1.1 ADL: ADL skaber overblik over, hvad borgeren kan i forhold til personlig pleje og praktisk hjælp i hjemmet. 6.1.2 Ernæring: Skaber et overblik over borgerens aktuelle ernæringstilstand. I bemærkningsfeltet skal det beskrives om borger er normal- over- eller undervægtig og et BMI. (BMI udregning: vægt / (højde x højde) ) Vægten skrives under målinger. Hvis borgerene eksempelvis har vægtproblemer og borgeren ønsker et vægttab, skal der oprettes en plejeplan. Hvis borgeren ikke kan motiveres/ ønsker et vægttab eller en kostændring, skal dette dokumenteres i bemærkningsfeltet. 6.1.3 Mobilitet: Giver et overblik over om borger er i stand til selv at varetage forflytninger, hvordan borger klare at færdes rundt i egen bolig og udendørs. Vigtigt at faldrisiko/balance er vurderet og udfyldt. 6.1.4 Sanser: Skaber et overblik over sanser og evt. brug af hjælpemidler, som f.eks. briller og høreapparat. Det er vigtigt, at smerter i bemærkningsfeltet er udfyldt og ligeledes om borger er i stand til at give udtryk for smerter. 6.1.5 Aktivitet/netværk: Giver indsigt i borgers livsforløb, hvordan borger begår sig socialt og hvilke relationer, som har betydning for borgeren. VIGTIGT at ønsker for den sidste tid afklares og dokumenteres, når dette er relevant. Dette må ikke ske systematisk f.eks. ved indflytning på plejecenter. 2 Hvis borger ikke ønsker at tale om den sidste tid, dokumenteres dette. Ønsker for den sidste tid skal altid nedskrives i samråd med lægen. Ønsker for den sidste tid oprettes i en plejeplan, printes ud og lægges i borgermappen. 6.1.6 Psykisk/mentalt: Indblik i borgers daglige funktionalitet, så som hukommelse, misbrug og psykiske tilstand. Feltet "Værge" skal udfyldes. Såfremt at der er værgemål skal der udfyldes i bemærkninger med information om hvorfor og kontaktperson. 2 Jf. sundhedsstyrelsens Vejl. Nr. 9025 om fravalg af livsforlængende behandling. herunder genoplivningsforsøg 5.3.1 6
Feltet Habilitet skal synliggøre om borgeren er habil i forhold til vurdering af egen helbredsmæssige situation. 6.1.7 Kommunikation: Hvordan der kan kommunikeres med borger og borgers evne til at kommunikere, samt bruge kommunikationsredskaber eks. Telefon. 6.1.8 Sundhed/sygdom/egenomsorg: Denne fane skal udfyldes så man som fagperson får et overblik over de aktuelle diagnoser/sygdomme og sundhedsfaglige problemstillinger borgeren har - om borgeren er i behandling, opfølgning på behandling og hvilke samarbejdspartnere der er behandlingsansvarlig eks. egen læge, diabetes ambulatorium, demenssygeplejerske eller lignende. Der må ikke skrives præparat navne i fællesvurdering (beskrives i medicinkort) dette for at undgå dobbeltdokumentation. Eksempel på udfyldelse af bemærkningsfeltet under diagnose/sygdom: Eks 1. Forhøjet blodtryk. Er i velreguleret medicinsk behandling. E.l. kontaktes ved behov. SSA og E.l. er ansvarlig for opfølgning på behandling. Se plejeplan Dette eksempel udløser en plejeplan da SSA/sygepl. har en delegeret opgave (blodtryksmåling) fra lægen i forbindelse med borgerens forhøjet blodtryk. Ny dato for kontrol skrives i plejeplanen og disponeres på kørelisten eller sendes som Advis så der kan bestilles tid til kørsel. Eks 2.. Forhøjet blodtryk. Er i velreguleret medicinsk behandling. E.l. er ansvarlig for opfølgning på behandling. Dette eksempel udløser IKKE en plejeplan, da SSA/sygepl. ikke har en delegeret opgave i forbindelse med blodtrykskontrol. Ny dato for kontrol skrives i fællesvurdering og disponeres på kørelisten eller sendes som Advis så der kan bestilles tid til kørsel. Hvis lægen delegere en sundhedslovsindsats (f.eks. at måle blodtryk) til SSA/sygeplejersker, skal der oprettes en plejeplan. ALLE bemærkningsfelter skal udfyldes også, hvis et problemområde ikke er aktuelt. Det skal tydeligt fremgå, at man har forholdt sig til området. 6.1.9 Boligens indflydelse: Relevant, hvis borger bor i eget hjem. Her skal være en beskrivelse af, hvordan boligen er indrettet og om der er noget, der giver anledning til problem for borgers færden i hjemmet. Hvis borger bor på plejecenter, er denne ikke relevant. Borgers indflytningsdato kan skrives her, men kan altid findes under CARE stamdata. 7 Journalnotater: Bruges kun til at dokumentere enkeltstående tilfælde, altså observationer, handlinger eller ændringer der ikke kræver en opfølgning eller målrettet indsats over en længere periode. Der må IKKE dokumenteres i journalnotater ved tilbagevendende problemer, dette kræver en plejeplan. 7
8 Køreliste: Kørelisterne er en del af dokumentationen i Care. I Frit valg bruges kørelister som et fast arbejdsredskab. Dette betyder, at alle ydelser og sundhedslovsindsatser disponeres til den enkelte medarbejder, derved synliggøres, hvem der har udført opgaven. På plejecenterdelen anbefales det, at sundhedslovsindsatser ligeledes bliver disponeret på kørelister. Hermed overskueliggøres, hvilke sundhedslovsindsatser, der udføres på plejecenteret. Eks. på en sundhedslovsindsats: Opfølgning på prøvesvar. (12.4 Medicinadministration indsatskatelog for sygepleje) Borgeren skal til egen læge og have taget blodprøver i forhold til vanddrivende medicinsk behandling. Borger går til blodprøvekontrol hver 3. mdr. Bestilling af lægetid og kørsel Dato og klokkeslet for lægetiden og opfølgning på prøvesvar disponeres på kørelisten. Prøvesvar dokumenteres så vidt muligt i målinger, ellers i plejeplaner eller fællesvurdering. 9 Medicin: Al medicin skal skrives ind i medicinmodulet, ordinations præparater, håndkøb og naturlægemidler. Dette gør sig også gældende for dosispakket medicin til borgere, der er visiteret til medicinadministration. Der må kun oprettes, doseres og gives medicin, som læge eller sygehus har lavet en skriftelig eller mundtlig ordination på uanset type. Hvis ikke der foreligger en lægeordination på håndkøb og naturlægemidler, skal egen læge have tilkendegivet, at det gerne må gives og dette skrives i bemærkninger. (eks. godkendt af e.l.)og dokumenteres i plejeplan. Har plejepersonalet kendskab til at borger tager medicin ved siden af det doserede, skal dette fremgå på medicinlisten og markeres som selvadministrerende. 3 Vigtigt at lægen er informeret om al medicin borger tager, som plejepersonalet har ansvar for i form af dosering, udlevering og bestilling, da det er lægens ansvar i forhold til interaktioner. 9.1 Fælles Medicin Kort (FMK): Dette kort er fælles med samarbejdspartnerne og hentes ned til CARE. Der vil automatisk sendes en advis, når der er opdateringer til medicin. Derefter skal man aktivt ind og hente opdateringerne og angive givningsplaner. Der kan på lokalserveren lægges medicin ind, som egen læge ikke har ordineret, men har givet accept på, at borger gerne må tage, eks. Naturlægemidler m.m.. Der skrives i bemærkningsfeltet, at egen læge er informeret. Dette dokumenteres i plejeplan. 9.2 Medicindosering: Hvis det ikke fremgår af kørelisten, hvem der har doseret, skal det dokumenteres, så man altid kan vende tilbage og se, hvem der har doseret den pågældende dato. Medicindosering dokumenteres i den standard plejeplan der hedder "medicindosering". Her skrives i evalueringen når der er doseret. 3 Jf. sundhedsstyrelsen i samarbejde med Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2011, 1.udg, 1.opl.: "Korrekt håndtering af medicin - et værktøj for plejehjem, hjemmepleje og bosteder - ansvar, sikkerhed og opgaver". 8
Det anbefales, at borgere i stabil medicin forløb, der får samme medicin over længere tid overgår til dosisdispensering, da der er evidens for, at dette er mere sikkert og der sker færre fejlmedicineringer. 9.3 Medicinbestilling: Bestilt medicin kan i Care ses under medicinmodulet. Her kan man se, hvilken medicin, der er bestilt, hvornår og af hvem. 9.4 P.N. medicin: For borgere tilknyttet FMK skal P.N. medicin dokumenteres under fanen P.N.. Her vælges præparat, skrives om det er givet eller udleveret, og der udfyldes evaluering, når der observeres, om der har været effekt eller ej. 9.5 Overskrifter: Det er vedtaget i Kalundborg Kommune at overskrifterne i plejeplaner udformes ud fra understående skema: Eksempler på borgerens problemer Daglig husførelse Personlig pleje Rehabilitering Blodsukkermåling BMI Ernæringsproblemer Hjælp til indtagelse af mad og drikke Kostvejledning Overvægt Proteindrik Sondeernæring Subkutan væskebehandling Tandstatus Undervægt Vægtmåling Væske pr.os Balance Faldforebyggelse Forflytning Lejring Rehabilitering Følesans Hørelse Smerter/smerteudredning Syn Gruppeaktiviteter Hverdagsaktiviteter Netværk Habilitet Hukommelse Obligatoriske overskrifter i plejeplaner/+ problem ADL (eks: ADL/personlig pleje) Ernæring (eks: Ernæring/Undervægt) Mobilitet (eks: Mobilitet/Lejring) Sanser (eks: Sanser/Hørelse) Aktivitet eller Netværk (eks: Aktivitet/Gruppeaktiviteter) Psykisk eller mentalt (eks: Psykisk/Hukommelse) Faneblad i fællesvurderingen ADL Ernæring Mobilitet Sanser Aktivitet/Netværk Psykisk/Mentalt 9
Misbrug Overblik/struktur Psykisk pleje og støtte Sorg/krise Tryghed/Tillid Kommunikation med borger Kommunikation Kommunikation Kulturforskelle (eks. Kommunikation/Tolk) Tolk Aktuel sygdom Sygdom eller sundhed Sygdom/sundhed/Egenomsorg Akut sygepleje (eks: Sygdom/Slidgigt) Kritisk sygdom Palliation Terminal pleje Hjerte- og karlidelser Respiration eller Sygdom/sundhed/Egenomsorg - Forhøjet blodtryk - Feber - For høj/lav puls - AK-behandling cirkulation (eks: Respiration/KOL) Iltbehandling PEEP-maskebehandling Rygestop Ødemer Afføringsinkontinens- Udskillelse Sygdom/sundhed/Egenomsorg behandling (eks: Colo- og ileostomi Udskillelse/Obstipation) Dialyse Diarré Kateteranlæggelse Kateterpleje Nefrostomi Obstipation Urininkontinensbehandling Urinretention Urostomi UVI Eksem Hud og slimhinder Sygdom/sundhed/Egenomsorg Herpes (eks: Hud/Eksem) Hæmorider Kirurgiske sår Næseblødning Rødme/udslæt Trykforebyggelse Traumatiske sår Tryksår Venøs-/blandingssår Mangel på- eller nedsat søvn Søvn og hvile Sygdom/sundhed/Egenomsorg Kronisk træthed (eks: Søvn/Kronisk træthed) Ustabil døgn- og søvnrytme Seksualitetsproblemer Seksualitet Sygdom/sundhed/Egenomsorg (eks: Seksualitet/øget seksualdrift) Dosering Medicinhåndtering Sygdom/sundhed/Egenomsorg 10
Dosisdispensering Medicinadministration Adgangsforhold Indretning (eks: Medicinhåndtering/Dosering) Boligens indflydelse (eks: Boligens indflydelse/indretning) Boligens indflydelse 10 Plejeplaner: Plejeplaner oprettes med udgangspunkt i fællesvurderingen, ved aktuelle og potentielle problemstillinger. Der oprettes plejeplan, hvor egen læge i forbindelse med behandling, delegerer til SSA/Sygeplejersken at følge op på pleje og behandling. Eks. Blodtryksmåling, Blodsukker måling, observationer ved opstart af ny medicin osv. Eks. Antipsykotiske lægemidler kan udløse en plejeplan, hvor egen læge har delegeret observationer af behandlingens effekt og har givet anvisninger om observationer i forhold til bivirkninger. Se Guide til plejeplaner og obligatoriske overskrifter (9.5 Overskrifter) Inaktive plejeplaner gøres aktive, hvis tidligere problemer igen er aktuelle. OBS at problembeskrivelsen stadig er aktuel. 10.1 Hvem opretter plejeplaner: SSA og Sygeplejersker har dokumentationspligt, dette indebære at de skal kunne oprette en plejeplan. SSH skal kunne skrive handling og evaluering i plejeplaner. SSH kan tilegne sig kompetencer til at oprette plejeplaner. Dette gøres i sammenråd med en SSA eller sygeplejerske. 10.2 Udfyldning af plejeplaner: En plejeplan oprettes ud fra princippet om sygeplejeprocessen. Det betyder den skal indeholde et aktuelt eller potentielt problem for borgeren, et mål, en handling og løbende evalueringer på handlingen. Der er udarbejdet standardplejeplaner for de mest almindelige problemer. Disse benyttes som en hjælp til udfyldes af plejeplaner, til at lette dokumentationen og til at give et overblik over, hvad der skal huskes ved oprettelse af plejeplanen. 11
10.2.1 Problem: Skal indeholde en beskrivelse af et aktuelt eller potentielt problem for borgeren. Det skal beskrive årsag, symptomer og konsekvens. 10.2.2 Mål: Skal altid være målbart. Det skal være specifikt, opnåeligt og beskrive, hvad der ønskes at opnå med plejeplanen. Når målet er opnået skal plejeplanen inaktiveres. Eks. At spise, at gå, at gengive, at identificere, at forstå, at føle, at acceptere. 10.2.3 Handling: Er en beskrivelse af, hvad der skal til for at opnå målet. Handlingen skrives så det overskueliggøres hvilke tiltag, der skal laves, og hvor ofte de skal udføres. Skal være konkret og detaljeret. Kan ændres efterhånden, som evaluering viser, at det er nødvendigt for at opnå det aktuelle mål. Eks. Hvad, hvordan, hvornår, hvem eller undervisning, støtte fysisk/psykisk/socialt, vejlede, at gøre/handle for. 10.2.4 Evaluering: Her beskrives en evaluering tilknyttet til handlingen. Det skal være resultater af handlinger, ikke beskrivelse af hvilken handling, der er lavet. Når målet er opnået, skrives dette, som den sidste evaluering og plejeplanen inaktiveres. Hvis evalueringerne viser, at målet ikke kan opnås, skal hele plejeplanen inaktiveres. Der skal oprettes en ny, med den nye problemstilling der gør, at første plejeplan ikke kunne opnås. I den inaktiverede plejeplan skrives, i sidste evalueringsnotat: "plejeplan inaktiveres da målet problemstilling og mål har ændret sig, fortsættes i ny plejeplan. I den nye plejeplan henvises 12
til den inaktiverede mhp. at kunne hente den gamle information: "Denne plejeplan er en opfølgning på plejeplan (indsæt overskrift) der er inaktiveret d.d." Når plejeplanen inaktiveres og viser, at der er tale om en varig ændring, er det Social- og sundhedsassistenten eller sygeplejersken, der har ansvar for at føre ændringen over i fællesvurdering. 11 Samtykke til pårørende: For at udlevere information til pårørende skal der være givet samtykke fra borger. Dette skal fornyes/revurderes hver 26 uge, eller ved ændringer i borgers tilstand. Samtykke skrives i fællesvurderingen under fanebladet kommunikation, allernederst i feltet bemærkninger. Eks. Der er d.2/9-14 givet samtykke til pårørende n.n. at information vedr. pleje og behandling af borger må videregives til overstående pårørende. (jf. samtale med embedslægeinstitution d.26/9-14) 12 Samtykke til kontakt af samarbejdspartnere: Jf. lovgivning, skal der indhentes samtykke hver gang, der tages kontakt til og videregives information til læge og sygehus. Et samtykke er kun gældende for den enkelte situation. Hvis et samtykke er givet, skal dette dokumenteres i tilknytning til det enkelte problem. Eks. Angående smerter skal der være en plejeplan omhandlende smerter, hvor der dokumenteres, at der er givet samtykke til at kontakte læge mhp. justering i smertestillende. 13 Sidste vilje: Der oprettes plejeplan, hvor i borgerens ønske og lægens vurdering noteres. Hvis der ikke skal foretages genoplivning noteres på stamdata i bemærkningsfeltet; INGEN INDIKATION FOR GENOPLIVNING. Instruks "Vejledning og procedure for Dødsfald 13