Krav til Dokumentation

Transkript

1 Krav til Dokumentation Center for Sundhed og Omsorg side 1 af 13

2 Indhold Indholdsfortegnelse Om vejledningen... 3 Kilder... 3 Formål med dokumentation... 4 Ansvar... 4 Dokumentation i praksis... 6 Krav til dokumentation... 6 Ny borger... 6 Ny ydelse... 6 Mindste krav... 7 Dokumentationskrav ved udførelsen af sundhedslovsydelser... 8 Dokumentationsområder og -krav... 9 Dokumentationskrav ved udførelsen af servicelovsydelser Dokumentationskrav på bostederne Generelt Advis systemet Adgang til journalsystemet (EOJ) Brugen af EOJ Information og samtykke mv Aktindsigt Utilsigtede hændelser side 2 af 13

3 Om vejledningen Dokumentation af sundhedslovsydelser er en af de vigtigste veje til at sikre kontinuitet, kvalitet og sikkerhed i patientforløbet. Sygepleje, rehabilitering og behandling er en konstant indsats der foregår hele døgnet alle dage i året, og dokumentationen er afgørende for kommunikationen fra sundhedsperson til sundhedsperson og fra sundhedspersoner til andre tværfaglige aktører. Dokumentation af sundhedslovsydelser og dele er servicelovsydelserne er et fundament for plejen, behandlingen og genoptræningens videre udvikling. Hvis vi som sundhedspersonale ikke kan dokumentere vore handlinger og resultaterne af dem, kan vi ikke evaluere, om sygeplejen, rehabiliteringen eller behandlingen virker. På landsplan er der generel enighed om, hvordan dokumentationen skal struktureres, og hvad den skal indeholde. Det bliver understreget af internationale forskningsresultater, der viser, at sundhedspersoner på globalt plan arbejder i samme retning, og at der på verdensplan er store ligheder indenfor sundhedspersoners faglige krav til dokumentation af pleje og behandling.⁴ De krav til den daglige dokumentation i Sundhed og Omsorg, der er beskrevet i denne Krav til dokumentation, bygger på gældende lovgivning om journalføringspligt ¹, Autorisationsloven², Sundhedsstyrelsens vejledning til sygeplejefaglige optegnelser³ samt Sundhed og Omsorgs vedtagne krav til dokumentation. Tiden der bruges til dokumentation er indeholdt i de enkelte indsatsers tidsberegning, i forbindelse med besøg hos eller kontakt med borgeren, ved pleje- eller træningsindsatser. Dokumentationen kan enten forgå direkte på den mobile løsning i forbindelse med borgerbesøget i Hjemmeplejen eller umiddelbart efterfølgende der hvor det er muligt. Krav til Dokumentation er opdelt i mindste krav til dokumentation, dokumentationskrav ved udførelsen af sundhedslovsydelser og dokumentationskrav ved udførelsen af servicelovsydelser og gælder for alle sundhedspersoner i Sundhed og Omsorg. Kilder ¹) Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) bekendtgørelse nr. 3 af 2. januar 2013 ²) Bekendtgørelse af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed. Lovbekendtgørelse nr af 17. december 2008 med de ændringer, der følger af 15 i lov nr. 140 af 9.februar 2010, 2 i lov nr. 706 af 25. juni 2010 og lov nr. 155 af 26. februar ³) Sundhedsstyrelsen Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser Sundhedsstyrelsen, den 15. januar 2013 ⁴) Dokumentation af sygepleje en statusrapport, Redaktion: Dansk Sygeplejeråd, Tryk: Dansk Sygeplejeråd, Konferenceudgave september 2012 Helsingør Kommune 2015 Udarbejdet af: Udviklingssygeplejerske Eva Barbara Sneum ebs04@helsingor.dk Godkendt i Driftslederforum, Center for Sundhed og Omsorg, 18. februar 2015 Senest revideret 27.oktober 2015 side 3 af 13

4 Formål med dokumentation Ansvar Formålet med ordnede optegnelser (i det videre kaldet journalføring) er at sikre kontinuitet, sammenhængende patientforløb, sikkerhed og kvalitet i forbindelse med pleje og behandling trænings- og rehabiliteringsindsatser af patienter, herunder behandling der udføres på delegation. Sygeplejefaglige optegnelser/journaler bidrager til, at det sundhedsfaglige personale kan registrere og genfinde relevante oplysninger med henblik på kommunikation både inden for egen faggruppe og tværfagligt. Desuden skal dokumentationen kunne genbruges ved sektorovergange. Krav til Dokumentation uddyber journalføringspligten for terapeuter, sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter samt social-og sundhedshjælpere, særligt med hensyn til journalføring af sygefaglig pleje og behandling (Sundhedslovsydelser). Krav til Dokumentation opstiller samtidig mindstekrav til uautoriseret plejepersonales journalføring. (Servicelovsydelser) Journalføringen skal derudover generelt indeholde nødvendig dokumentation til opfyldelse af de krav, som sundhedsloven stiller til journalføring på særlige områder, jf. punkterne om information og samtykke mv. og om aktindsigt. Ved sygeplejefaglige sundhedspersoner forstås i denne kravspecifikation personale, som udfører sygeplejefaglige opgaver inden for sundhedsvæsenet eller andre steder, hvor der udføres sygeplejefaglige opgaver i form af sygefaglig pleje og behandling af patienter. Det omfatter både sygefaglig pleje og behandling af borgere offentlige og private institutioner (eksempelvis plejehjem eller kommunale træningscentre / sundhedscentre), og private hjem (eksempelvis hjemmepleje), hvor der som led i sundhedsmæssig virksomhed udføres pleje og behandling af borgere. Sundhedsfaglig pleje og behandling består også i på delegation at udføre lægeordinerede forbeholdte opgaver. Ved sundhedsfaglig pleje og behandling forstås pleje og sygdomsbehandling, genoptræning eller forebyggelse og sundhedsfremme, som indgår i sundhedsfaglig virksomhed rettet mod den enkelte borger. Sundhedsfaglig pleje og behandling består således af blandt andet undersøgelse, udført og planlagt pleje, lindring, information, forebyggelsestiltag og rehabilitering. Observation af patientens tilstand og effekten af sygepleje og behandling er en del af den sygefaglige pleje. Terapeuter, sygeplejersker, og social- og sundhedsassistenter har journalføringspligt, jf. bekendtgørelse nr. 3 af 2. januar 2013 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.). For andet sundhedsfagligt personale, som ikke er autoriseret, er der i lovgivningen ikke fastsat regler, der pålægger en pligt til at føre journal, medmindre en sådan pligt overtages ved udførelse af delegerede forbeholdte sundhedsfaglige opgaver. Korrekt og forsvarlig træning, sygefaglig pleje og behandling forudsætter imidlertid efter Sundhedsstyrelsens opfattelse ordnede optegnelser. side 4 af 13

5 Sundhedsfaglige journaler er i Krav til Dokumentation, optegnelser om træning, sygefaglig pleje og behandling af den enkelte patient, som foretages af terapeuter, sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter samt sundhedsfagligt personale, som ikke er autoriseret i henhold til sundhedslovgivningen. Terapeuter og Sygeplejefagligt personale er ansvarligt for at journalføre deres selvstændige opgavevaretagelse. Terapeuter og Sygeplejefagligt personale skal endvidere journalføre delegeret behandling, som udføres som medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed). I hjemmeplejen, træningscentre, på plejehjem, botilbud m.v., hvor der til daglig ikke arbejder læger, har ledelsen ansvar for at sikre, at behandling på stedet, der udføres som medhjælp for autoriserede sundhedspersoner, bliver journalført. Autoriserede sundhedspersoner med et forbeholdt virksomhedsområde kan delegere til andre at udføre opgaver inden for den forbeholdte virksomhed (bruge medhjælp). Se i forbindelse hermed vejledning nr. 115 af 11. december 2009 om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed). ² Videreoverdrager en sundhedsperson en delegeret forbeholdt opgave til andet sundhedsfagligt personale, skal den, der overtager opgaven, journalføre behandlingen. Den person, som opgaven videredelegeres til, er i en sådan situation medhjælp for den autoriserede sundhedsperson, der oprindeligt har delegeret opgaven.. side 5 af 13

6 Dokumentation i praksis Hvordan der dokumenteres i KMD-Care og hvilke regler der gælder for de forskellige faggrupper i Sundhed og Omsorg fremgår af: Arbejdsgang i Care for sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter i Helsingør Kommune 2015 Arbejdsgang i Care, for social- og sundhedshjælpere i Helsingør Kommune 2015 Arbejdsgang i Care, for terapeuter i Helsingør Kommune 2015 Arbejdsgang i Care, for visitatorer i Helsingør Kommune 2015 Arbejdsgang i Care, for planlæggere i Helsingør Kommune 2015 Disse arbejdsgange for de enkelte faggrupper findes på KILDEN. Hvis det konstateres, at en dokumenteret oplysning er ukorrekt, må der kun ske rettelse ved at markere en tilføjelse. Det skal angives, af hvem og hvornår rettelsen/tilføjelsen er foretaget. Borgeren eller dennes nærmeste pårørende, kan ikke stille krav om at få bestemte oplysninger slettet eller tilført journalen. Krav til dokumentation I Sundhed og Omsorg stilles der samme dokumentationskrav til leverandørerne på hhv. Dagcentre, plejehjem, træningscenter og i eget hjem og uanset om leverandøren er kommunal eller privat. Ny borger Når en ny borger modtages i Hjemmeplejen gøres følgende: Borgeren oprettes i EOJ og i Triage-systemet af Koordinatoren, med fulde navn adresse og CPR-nr. Stamdata udfyldes Der planlægges en sygeplejefaglig udredning, der varetages af en sygeplejerske så tidligt i forløbet som muligt. Ved denne udredning gennemgås de 13 sygeplejefaglige problemstillinger og der registreres en habitualtilstand i Triage-systemet, hvis dette er muligt. Der triageres efterfølgende ved ændringer i denne. Hvis den sygeplejefaglige udredning afslører, at borgeren er i risiko for udvikling af sundhedstruende tilstande som tryksår eller ernæringsproblemer, søges der ydelse til udførelse af screening for dette. Den sygeplejerske der har udredt borgeren, opretter relevante indsatsområder med handleplan og søger relevante ydelser til dette. Den sundhedsperson der oftest kommer i hjemmet, eller er tilknyttet borgeren som kontaktperson udfylder døgnrytmeplanen. Ny ydelse side 6 af 13

7 Når der søges om nye ydelser til en borger skal følgende dokumentation være opdateret i journalen, således at visitator, der skal visitere ydelsen kan se hvordan borgeren har ændret behov, hvilke observationer der er gjort og hvilke handleplaner der er iværksat (PMHE) Derfor skal følgende dokumentation være opdateret i EOJ inden ansøgning om nye ydelser: Opdateret døgnrytmeplan Afkrydsede problem områder med kommentarer i den sygeplejefaglige dokumentation Oprettede PMHE-er med beskrivelse af borgerens nye problemer/behov samt mål og handleplan. Når der søges om nye ydelser skal dette være drøftet i gruppens faglige forum inden ansøgningen. Selve ansøgningen kan udføres af en sygeplejerske, koordinator, social- og sundhedsassistent. En social-og sundhedshjælper kan ansøge, efter godkendelse hos en sygeplejerske eller koordinator. Mindste krav Ved hver enkelt borgerkontakt skal journalen i relevant omfang indeholde: Oplysning om årsag til henvendelsen eller kontakten og aktuel helbredssituation før kontakten. Dato for kontakten. Nødvendige observationer og oplysninger om borgerens tilstand. Indikation for foretagne undersøgelser samt resultatet heraf. Planlagt indsats. Udført pleje og behandling, herunder opgaver udført på delegation, forebyggelsestiltag, lindring, rehabilitering, træning, observation mv., herunder observation af virkning og evt. bivirkning af given behandling med henblik på tilbagemelding til ordinerende læge. Beskrivelse og vurdering af resultatet. Information og undervisning af borgeren. Ændringer i borgerens tilstand og deraf følgende revurdering af indsatsen. Indtrådte komplikationer og bivirkninger mv. Henvisninger til andre sundhedspersoner og resultatet heraf. Aftaler med borgeren, pårørende og/eller samarbejdspartnere. De mindste krav der er gældende for dokumentation i Sundhed og Omsorg gælder også for dokumentation af servicelovs indsatser. side 7 af 13

8 Dokumentationskrav ved udførelsen af sundhedslovsydelser Alle faggrupper i Sundhed og Omsorg der udfører indsatser efter sundhedsloven, eller er sundhedsperson, skal dokumentere disse under PMHE (indsatområder) i omsorgsjournalen. Der skal oprettes nye PMHE for alle tidsbegrænsede indsatser, og der udfyldes Problem, Mål, Handling og Evaluering. PMHE-en skal rette sig mod borgerens tilstand og ikke inddeles i stedsspecifikke problemområder. Et oprettet indsatsområde skal kunne bruges tværfagligt af de aktører der er omkring den enkelte borger. Der skal også oprettes PMHE for træningsindsatser efter service- og Sundhedsloven. I forhold til sundhedslovsindsatser skal der oprettes PMHE ud fra de 13 sygeplejefaglige problemområder: 0) Udredning og opfølgning 1) Funktionsniveau 2) Bevægeapparat 3) Ernæring 4) Hud og slimhinder 5) Kommunikation 6) Psykosociale forhold 7) Respiration og cirkulation 8) Seksualitet 9) Smerter og sanseindtryk 10) Søvn og hvile 11) Viden og udvikling 12) Udskillelse af affaldsstoffer 13) Medicin Der kan enten benyttes standard indsatområder til oprettelsen eller der kan oprettes almindelige indsatsområder, evt. ud fra eksisterende kliniske procedurer på området. Overskriften på problemområdet indledes altid med et af de 13 sygeplejefaglige problemområder, f.eks. Udskillelse-obstipation, Kommunikation-Afasi, Ernæringsmåtspisende osv. side 8 af 13

9 Dokumentationsområder og -krav Dokumentations -område Dokumentationskrav Stamoplysninger Borgerens navn, personnummer og bopæl/opholdsadresse og telefonnummer. Borgerens Opstarts- eller indflytningsdato. Oplysninger om borgerens pårørende/kontaktpersoner. Eksterne samarbejdspartnere, f. eks. Hospitalsafdeling, Palliativt team, Hospice, Egen læge eller speciallæge. Særlige forhold, f. eks. kendte allergier. Døgnrytmeplan Døgnrytmeplan skal udfyldes på alle borgere med personlig pleje, praktisk hjælp og/eller sygepleje af alle vagtlag. Der skal anføres om borgeren har potentielle og/eller aktuelle problemer indenfor de 13 sygeplejefaglige problemområder. Døgnrytmeplan dag skal udfyldes på alle brugere for at sikre aktiverende pleje Døgnrytmeplan aften/nat skal udfyldes på alle brugere med hjælp aften/nat Kontaktperson er ansvarlig for at planen er vedligeholdt og opdateret. Udredning og opfølgning Kroniske sygdomme skal udfyldes på alle brugere med kroniske sygdomme, som får hjælp med f.eks. medicin for kroniske sygdomme. Borgerens habitualtilstand registreres ved hjælp af triageringsværktøjet til tidlig opsporing i Hjemmeplejen. Ved ændringer i borgerens tilstand registreres disse via triageringsværktøjet. Funktionsniveau Forflytninger, som er relevante, skal udfyldes på alle brugere med hjælp til forflytning. Opfølgning mindst hvert ½ år. APV skal udfyldes på alle brugere, der modtager hjælp. Alle felter skal udfyldes. Opfølgning mindst hvert ½ år. Ved indsats i forhold til funktionsniveau skal der oprettes PMHE Bevægeapparatet Forebyggelse af fald på plejehjem skal udfyldes hos borgere på plejehjem, som har faldrisiko. Ved indsats i forhold til bevægeapparatet skal der oprettes PMHE. Ernæring Ernæringsscreening skal udfyldes hos borgere med ernæringsmæssige problemer. Ved indsats i forhold til ernæring skal der oprettes PMHE. Hud og slimhinder Scoreskema forebyggelse af tryksår skal udfyldes på alle borgere med risiko for tryksår samt ved behov for specielle hjælpemidler. side 9 af 13

10 Scoreskema diabetisk fod sår skal udfyldes hos borgere med diabetisk fod sår. Scoreskema andre sår skal udfyldes hos borgere med sår. Ved indsats i forhold til hud og slimhinder skal der oprettes PMHE. Kommunikation Psykosociale forhold Ved indsats i forhold til kommunikation skal der oprettes PMHE. Magtanvendelse skal udfyldes, når det er relevant. Der skal altid oprettes en PMHE til dokumentation af magtanvendelse. Ved indsats i forhold til psykosociale forhold skal der oprettes PMHE. Respiration og cirkulation Seksualitet Smerter og sanseindtryk Søvn og hvile Ved indsats i forhold til respiration og cirkulation skal der oprettes PMHE. Ved indsats i forhold til seksualitet skal der oprettes PMHE. Ved indsats i forhold til smerter og sanseindtryk skal der oprettes PMHE. Ved indsats i forhold til søvn og hvile skal der oprettes PMHE. Viden og udvikling Oplysninger om fravalg om livsforlængende behandling, skal dokumenteres og efter lægens skriftlige anvisning. Desuden skal ønsker for den sidste tid dokumenteres i arket Særlige aftaler Ved indsats i forhold til viden og udvikling skal der oprettes PMHE Udskillelse af affaldsstoffer Medicin Delegation af sundhedslovs-ydelser Træning Ved indsats i forhold til udskillelse af affaldsstoffer skal der oprettes PMHE. Skriv/læs Medicin og opret PN-medicin Medicinkort fra FMK kontrolleres og opdateres, når der er ændringer i ordinationerne. Se endvidere de medicinske retningslinjer Delegationer af indsatser der er videregivet til andet personale dokumenteres i borgerens journal. Se: Arbejdsgang i Care for sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter i Helsingør Kommune 2015 samt de gældende delegationsregler. Relevante oplysninger i forhold til diagnose, undersøgelser, tests, træning og mål ved start og slut af træningsforløb skal dokumenteres. Visse undersøgelser kan resultere i, at der skal tilføjes i døgnrytmeplan og/eller forflytningsskema, men hovedsageligt skal en indsats på f.eks. dagcenter oprettes som PMHE. Ved indsats i forhold til træning skal der oprettes PMHE. side 10 af 13

11 Dokumentationskrav ved udførelsen af servicelovsydelser Indholdet i Servicelovsydelser er beskrevet via kvalitetsstandarderne. Når en borger modtager en ydelse efter serviceloven, er niveau og indhold i indsatsen beskrevet i kvalitetsstandarden. For at sikre tydelig i planlægning og levering af servicelovsydelser skal hjælpen dokumenteres i Døgnrytmeplan og/eller PMHE. Derfor er der ingen yderligere specifik dokumentationspligt i forhold til udførelsen af servicelovsydelser. Indsatsen er dokumenteret via registrering af, at indsatsen er udført, via den enkelte medarbejders køreliste og borgerens døgnrytmeplan. Undtaget fra dette er dog hvis indsatsen udføres af autoriseret personale, der har pligt til, at dokumentere ud fra lov om journalføringspligt. I Sundhed og Omsorg gælder, at alt sundhedspersonale skal dokumentere Mindste krav for dokumentation i journalen, hos borgere, der modtager servicelovsydelser. Dokumentationskrav på bostederne Embedslægen kræver at enhver dokumentation vedr. borgere på kommunens bosteder skal kunne findes i deres journalsystem, kaldet Bosted. Dette indebærer af Helsingør Kommunes Hjemmepleje skal dokumentere i to forskellige journalsystemer: KMD-Care og Bosted Hvad og hvor dokumenteres? Alle botilbud i Center for Psykiatri og Handicap, hvor der bor borgere som modtager medicin, har medarbejdere der enten har modtaget medicinkursus eller har en sundhedsfaglig uddannelse. Derfor: Har botilbuddet selv ansvaret for medicinadministration og dokumentation heraf. Hjemmeplejens sundhedslovsindsatser til borgere i botilbuddene (Sårpleje m.v.) dokumenteres i KMD og Copy/Pastes ind i Bosted. En undtagelse kan være, når en borger skal have en injektion; her noterer Hjemmeplejen injektionen i medicinskemaet efterfulgt af sine initialer og printer skemaet ud til botilbuddet. Botilbuddets personale skriver det herefter ind i Bosted på samme måde som når botilbuddet modtager en fax fra lægen. Valhalla er det eneste botilbud som er undtaget fra reglen om registrering i Bosted, Hjemmeplejen laver selv en aftale med lederen af Valhalla om dokumentation. Adgang til Bosted journalen På alle kommunens bosteder anvendes journalsystemet Bosted, Som administreres af det enkelte bosted selv. Hjemmeplejen får adgang til hver enkelt bosteds journal som samarbejdspart via ekstranet, og fordi systemet kører via internettet, kan al dokumentation foretages i grupperummene. Hjemmeplejen oprettes i hver enkelt bosteds journalsystem, med kun et brugernavn/password, som alle medarbejderne i den enkelte hjemmeplejegruppe benytter. Der opereres kun med to mulige passwords, således at der ved skiftet af password hver tredje måned, altid skiftes til det andet mulige password. Det er gruppens sygeplejefagligt ansvarlige som har ansvaret for at håndhæve ovenstående aftaler, og det er ligeledes den sygeplejefagligt ansvarliges ansvar at etablere kontakt til det enkelte bosted og sikre er godt samarbejde. side 11 af 13

12 Generelt Advis systemet I borgerjournalen anvendes advis systemet til kommunikation omkring borgerne mellem myndighed og leverandører, indenfor den enkelte leverandør og mellem leverandører. Advis systemet er et internt arbejdsregnskab, og derfor ikke en del af den lovpligtige dokumentation og oplysninger som kommer via advis systemet skal som udgangspunkt ikke kopieres ind i den lovpligtige dokumentation. Da oplysningerne i advis systemet er internt arbejdsmateriale skal oplysningerne i advis systemet ikke udleveres ved aktindsigt. Adgang til journalsystemet (EOJ) I Sundhed og Omsorg sikres adgang til at føre journaler ved at hver ansat sundhedsperson skal have et personligt login til omsorgs journalen. Dette gælder også for medarbejdere, som er ansatte hos private leverandører. Når en person med adgang fortager handlinger i omsorgs journalen, registreres automatisk navn, dato og klokkeslæt og det er muligt efterfølgende at undersøge hvem der har set i en journal og hvornår. Det er kun tilladt for sundhedspersonerne at åbne og læse i journaler, man har brug for i sit arbejde som sundhedsperson. Sygeplejersker og akutteamspersonale i Hjemmeplejen, som er Sundhed og Omsorgs sygeplejefaglige beredskab, skal have akut adgang til alle journaler. Brugen af EOJ. I Sundhed og Omsorg sikres systematikken ved, at det er vedtaget, hvor man skal dokumentere de forskellige oplysninger. Det er i beskrivelserne for arbejdsgange i Care for de forskellige fagpersoner, beskrevet, i hvilke ark i omsorgsjournalen de forskellige oplysninger skal dokumenteres. I Sundhed og Omsorg sikres forståeligheden ved, at der som udgangspunkt skal skrives i et forståeligt sprog, og at der om muligt ikke skal anvendes forkortelser eller medicinske udtryk, med undtagelse af fagligt vedtagne faglige forkortelser. Ligeledes sikres forståeligheden ved, at man skal forsøge, at skrive på en sådan måde at borgeren vil kunne forstå teksten og meningen, idet borgerne normalt altid kan få aktindsigt i journalen. Information og samtykke mv. Den ansvarlige sundhedsperson skal sørge for, at det står i journalen, hvilken information om træning, pleje og behandling, der er givet til borgeren eller eventuelt de pårørende i forbindelse med stedfortrædende samtykke, og hvad borgeren/de pårørende på denne baggrund har tilkendegivet. Det skal fremgå af journalen, hvis borgeren har frabedt sig information helt eller delvist (retten til ikke at vide). Det skal også fremgå af journalen, hvis der er videregivet eller indhentet oplysninger fra denne. Hvis der med samtykke er foretaget videregivelse og indhentelse af helbredsoplysninger mv. til brug for træning, pleje og behandling eller til andre formål, skal det af journalen fremgå, hvilken information der er givet som grundlag for side 12 af 13

13 borgerens/de pårørendes stillingtagen. Hvis der er sket videregivelse eller indhentelse af helbredsoplysninger uden samtykke, skal dette også fremgå af journalen. Aktindsigt Journalen skal indeholde oplysninger om, at der er givet aktindsigt i journalen, hvilke oplysninger, der er udleveret og til hvem, det er sket, herunder om eventuel fuldmagt. Hvis brugeren beder om aktindsigt, skal ønsket om aktindsigt altid behandles og besluttes af visitator. Utilsigtede hændelser Enhver der konstaterer en utilsigtet hændelse har pligt til at indberette denne og det skal noteres i borgerens journal, at der er indgivet en anmeldelse af en utilsigtet hændelse. side 13 af 13