Sendes til Udbetaling Danmark Kongens Vænge 8 3400 Hillerød Familieydelser Oplysningsskema til udbetaling af børne- og ungeydelse Dine oplysninger Dansk personnummer Statsborgerskab Telefonnummer Udfyld skemaet på de næste sider, og vedlæg følgende dokumentation Oplysningsskema - udfyldt og underskrevet Kopi af fødselsattest for barn (ikke hvis barnet har en dansk fødselsattest) Vedlæg kopi af ansættelseskontrakt(er), hvis du er: lønmodtager offentlig udstationeret arbejder på skib Kopi af Afgørelse om social sikring/attest A1, hvis du er: udstationeret for privat firma ansat som pilot eller kabinepersonale arbejder i flere lande Hvis du arbejder offshore i den danske del af Nordsøen, vedlæg følgende dokumentation: Ansættelsesbevis Bekræftelse fra arbejdsgiver om arbejdsperioder i dansk farvand Oplysninger om dit internationale bankkontonummer Kopi af dit pas side 1 af 5
B. Oplysninger om dine beskæftigelsesforhold B1. Hvis du er i arbejde Jeg arbejder som lønmodtager Jeg arbejder som pilot eller kabinepersonale Jeg er offentlig ansat og udstationeret/ udsendt Jeg driver selvstændig virksomhed Jeg arbejder på skib eller offshore Jeg er udstationeret/ udsendt for en privat virksomhed Hvor udføres arbejdet rent praktisk? i Danmark i udlandet i både Danmark og udlandet Oplysninger om arbejdsgiver/virksomhed på virksomhed CVR-nr. eller RUT-nr. Virksomhedens adresse Startdato for ansættelse/ selvstændig virksomhed Ansættelsesperiode (hvis tidsbegrænset) Antal arbejdstimer pr. måned i Danmark Beskriv din branche hvis du er selvstændig Beskriv dine arbejdsopgaver, hvis du er selvstændig B2. Hvis du ikke er i arbejde Får du en anden ydelse fra Danmark? Ja Nej Hvis ja, hvilken ydelse? Barselsdagpenge Sygedagpenge Arbejdsløshedsdagpenge Efterløn Pension SU Kontanthjælp Andet Startdato for tildeling af ydelsen: Får du en af ovenstående ydelser fra udlandet? Ja Nej Hvis ja, hvilken ydelse? Startdato for tildeling af ydelsen C. Oplysninger om barnet Dansk personnummer eller fødselsdato Barnets køn Dreng Pige Forældremyndighed over barnet Mor Far Fælles Andre Bor/lever du i samme hustand som barnet? Ja, i udlandet Ja, i Danmark Nej side 2 af 5
D. Oplysninger om barnets anden forælder Dansk personnummer eller fødselsdato Statsborgerskab Beskæftigelsesforhold: Lønmodtager eller selvstændig i (skriv land) Udstationeret offentlig eller privat i (skriv land) Arbejder ikke (fx studerende, hjemmegående) Modtager dagpenge fra (skriv land) Modtager pension fra (skriv land) Andet E. Dit forhold til barnets anden forælder Gift Samlevende Fraskilt Lever ikke sammen med barnets anden forælder( Hverken i Danmark eller udlandet) Andet F. Supplerende oplysninger om bopæl og beskæftigelse i EU/EØS-lande, Schweiz, Grønland eller Færøerne inden for de sidste 10 år. Har du og/eller barnets anden forældre boet og/eller arbejdet indenfor EU/ EØS, Schweiz, Grønland eller Færøerne inden for de sidste 10 år? Hvis ja, udfyld følgende: Ja Nej Dine bopælsperioder og arbejdsperioder: Anden forælders bopælsperioder og arbejdsperioder: side 3 af 5
G. Andre oplysninger Modtager du/i familieydelser til barnet fra et andet EU/EØS-land eller Schweiz? Ja Nej Hvis ja, udfyld følgende: Udenlandsk myndighed Beløb pr. måned Seneste udbetaling var for (skriv måned) Journalnummer på udenlandsk sag Evt. andre oplysninger H. Udbetaling til NemKonto Har du en NemKonto? Ja Nej For at vi kan udbetale pengene til dig, skal du oprette en NemKonto i din bank. Du har også mulighed for at oprette en udenlandsk konto som NemKonto. Se mere på www.nemkonto.dk/borger.dk J. Erklæring, samtykke og underskrift Jeg erklærer, at de oplysninger, jeg har givet, er korrekte, og at jeg er bekendt med følgende: Jeg har pligt til at medvirke til sagens oplysning og pligt til straks at give Udbetaling Danmark besked om ændringer i de oplyste forhold, der kan have betydning for min ret til ydelsen. Jeg giver samtykke til, at Udbetaling Danmark kan indhente oplysninger fra arbejdsgivere, arbejdsløshedskasser, kommunen og andre offentlige myndigheder i Danmark og udlandet. Dato Underskrift Husk at indsende alle nødvendige dokumenter - se forsiden side 4 af 5
Orientering Oplysningsskema Skemaet sendes til Udbetaling Danmark, så vi kan afgøre, om dit barn har ret til børne- eller ungeydelse fra Danmark, eller om du skal have eventuelle yelser til dit barn fra et andet land. Du skal give de oplysninger, der er nødvendige, for at Udbetaling Danmark kan afgøre, hvilken ydelse du kan få. Hvis du ikke medvirker til at oplyse din sag, vil din sag blive behandlet ud fra de oplysninger, vi har. Det kan betyde, at du måske får mindre udbetalt end det, du har søgt om. Udbetaling Hvis du er berettiget til børne- og ungeudelse fra Danmar, vil ydelserne blive udbetalt via din NemKonto. Du skal derfor oprette en NemKonto, hvis du ikke har en i forvejen. Oplysningspligt Du skal straks give os besked, hvis der sker ændringer, der har betydning for din ret til at få børne- og ungeydelse, herunder ændringer i dine eller barnets familiemæssige forhold. Det har fx betydning, hvis I flytter til et andet land, eller hvis barnet bliver forsørget af det offentlige. Du skal også give besked, hvis du får arbejde i et andet land eller stopper med at arbejde i Danmark. Tilbagebetaling Hvis du giver forkerte oplysninger eller glemmer at give os besked om ændringer, kan du risikere, at du skal betale børne- og ungeydelsen tilbage. Hvis du ved grov uagtsomhed eller bevidst afgiver urigtige eller vildledende oplysninger, kan domstolene giev dig bødestraf efter Udbetaling Danmark-loven 144, eller du kan risikere bøde eller fængselsstraf efter lov om en børne- og ungeydelse 7 eller efter straffelovens bestemmelser. Hvis det er nødvendigt for behandlingen af en sag om tilbagebetaling af ydelser og tilskud, kan Udbetaling Danmark uden samtykke indhente oplysninger fra andre myndigheder, arbejdsgivere, banker, mv. Kommunen har adgang til en virksomheds lokaler for at kontrollere de lønudbetalinger, som danner grundlag for en social eller beskæftigelsesmæssig ydelse. Hvis kommunen i den forbindelse får oplysninger, der har betydning for Udbetaling Danmarks kontrol af, om der kan være sket misbrug ved udbetaling af ydelser og tilskud, skal kommunen videregive oplysningerne til Udbetaling Danmark. Registrering Du har ret til at få at vide, hvilke oplysninger Udbetaling Danmark har om dig. Du kan kræve at få forkerte oplysninger rettet. Yderligere oplysninger Ønsker du yderligere oplysninger, er du velkommen til at henvende dig til Udbetaling Danmark. Du kan også læse mere om særligt børnetilskud på www.borger.dk/familieydelser. Lovgrundlag Du kan læse mere i lov om retssikkerhed og administration på et sociale område 10-12, lov om en børne- og ungeydelse 5, stk 5, persondatalaven kapitel 9 og 10 og lov om Udbetaling Danmark 4-12 samt EU-forordningen 883/04 art. 11-16 og art. 68. Find lovene på www.retsinfo.dk. Udbetaling Danmarks kontrol For at kontrollere om du har ret til ydelsen, kan Udbetaling Danmark uden dit samtykke indhente og samkøre nødvendige ikke-følsomme personoplysninger fra andre offentlige myndigheder og arbejdsløshedskasser. Samkøring kan ske med data fra Udbetaling Danmarks egne registre. Hvis der ved samkøringen fremkommer oplysninger, der er nødvendige for kommunernes kontrol, skal Udbetaling Danmark videregive oplysningerne til kommunen. Kommunen og Udbetaling Danmark kan uden dit samtykke udveksle oplysninger til brug for efterregulering, omberegning, fradrag, modregning eller anden opfølgning, og til brug for kontrol af, om der kan være sket misbrug ved udbetaling af ydelser og tilskud. side 5 af 5