A. Besvares ved fuldstændigt erhvervsevnetab Fra hvilken dato er du fuldstændig uarbejdsdygtig? / 20

Transkript

1 Borupvang 4 Telefon Topdanmark Livsforsikring A/S 2750 Ballerup Fax I: CVR-nr.: Att. Liv Skadebehandling III: CVR-nr.: Topdanmark Link Livsforsikring A/S CVR-nr.: Erklæring til brug ved ansøgning om User: Præmiefritagelse Præmiefritagelse og udbetaling af invaliderente / tab af erhvervsevne Forsikringsnr.: B Forsikrede Cpr.nr. Hvori består dit arbejde: Adresse Tlf.nr.: Postnr. og By: Hvilken kommune tilhører du: Alle spørgsmål skal besvares. Spørgsmålene skal besvares af den forsikrede 1 Fra hvilken dato blev du sygemeldt? A. Besvares ved fuldstændigt erhvervsevnetab Fra hvilken dato er du fuldstændig uarbejdsdygtig? Hvornår forventer du at blive arbejdsdygtig igen? B. Besvares ved delvist erhvervsevnetab Fra hvilken dato er du delvis uarbejdsdygtig? Hvor mange timer om dagen er du i stand til at arbejde i øjeblikket? Hvornår forventer du at blive fuldt arbejdsdygtig igen? C. Besvares hvis du er raskmeldt Fra hvilken dato er du raskmeldt? Oplysninger om sygdommen / ulykken 2 Hvem er din sædvanlige læge? Navn: Adresse: Postnr.: Hvad er sygdommens navn? Hvordan er din tilstand nu? Forbedret Beskriv dine symptomer: Uændret Forværret Hvordan hindrer symptomerne dig i at arbejde?

2 Er du stadig under lægebehandling? Ja Nej Hvis ja, oplys læge / sygehus og afdeling + adresse: Hvori består behandlingen? Offentlige ydelser 3 Modtager du offentlige ydelser ved sygdom? Ja Nej Hvis ja, oplys hvilke Fulde sygedagpenge Kontanthjælp Efterløn Nedsatte sygedagpenge Revalideringsydelse Jeg er i fleksjob Ledighedsydelse Overgangsydelse Arbejdsløshedsunderstøttelse, fra hvornår? Andet, hvilken ydelse? Er der planer om arbejdsprøvning (evt. i samarbejde med kommunen)? Ja Nej Hvis ja, hvor længe regner du med, at arbejdsprøvningen vil vare? Fra: Til: Er der planer om revalidering? Ja Nej Hvis ja, til hvilket erhverv? Hvor længe regner du med, at revalideringen vil vare? Fra hvornår? Vedlæg venligst en kopi af jobplanen, hvis den ikke tidligere er indsendt. Modtager du eller har du søgt om offentlig førtidspension? Ja Nej Hvis ja, hvornår? Bevilget fra? Afslag den Vedlæg venligst en kopi af afgørelsen, hvis den ikke tidligere er indsendt. Er afgørelsen anket? Ja Nej Hvornår Oplys din bruttoindtægt ved personligt arbejde året før erhvervsevnetabet kr., for året: 20 Vedlæg venligst en kopi af din årsopgørelse Modtager du fuld løn under sygdom? Ja Nej Hvis ja, hvor længe? Har du mistet dit arbejde, efter du blev syg? Ja Nej Hvis ja, hvornår?

3 Har du forsikring mod tab af erhvervsevne i andre forsikringsselskaber end Topdanmark? Ja Nej Hvilke selskaber? Årlig udbetaling? Vedlæg venligst en kopi af din seneste dækningsoversigt/forsikringsmeddelelse, hvis du ikke tidligere har indsendt den 4 Forsikredes samtykker / fuldmagter Jeg giver samtykke/fuldmagt til, at Topdanmark kan indhente oplysninger om mine helbredsforhold og oplysninger om tegningstidspunkt og forsikringsydelsers størrelse. Der kan indhentes oplysninger, der er nødvendige for en fuldstændig vurdering af den forsikringsmæssige risiko. Samtykket/fuldmagten omfatter helbredsoplysninger forud for det tidspunkt, hvor Topdanmark har accepteret den ønskede forsikring. Når supplerende helbredsoplysninger afgives af læger, anvendes en nærmere aftalt erklæring, som suppleres med kopi eller uddrag af relevant journalmateriale, hvis Topdanmark ønsker det. Samtykket/fuldmagten omfatter ikke oplysninger om gentests. Oplysningerne kan indhentes hos autoriserede sundhedspersoner, sygehuse og sundhedsmæssige institutioner, hos offentlige myndigheder samt hos andre forsikringsselskaber/pensionskasser, samt hos "Helbred og Forsikring". Andre forsikringsselskaber, genforsikringsselskaber, pensionskasser, "Helbred og Forsikring", Arbejdsskadesstyrelsen samt andre autoriserede sundhedspersoner, der involveres i sagens behandling, kan gøres bekendt med de indhentede oplysninger. Jeg giver samtykke til, at Topdanmark kan videregive oplysninger, herunder personnummer og oplysninger om helbredsmæssige forhold, til registrering og behandling i "Helbred og Forsikring". Samtidig annulleres min eventuelle tidligere tilbagekaldelse af samtykke til behandling. Såfremt "Helbred og Forsikring" vurderer, at forsikring kan tegnes på normale vilkår, slettes de registrerede oplysninger. den 20 Forsikredes cpr-nummer og underskrift Jeg giver samtykke/fuldmagt til, at Topdanmark kan indhente oplysninger om mine helbredsforhold og oplysninger om tegningstidspunkt og forsikringsydelsers størrelse. Der kan indhentes oplysninger, der er nødvendige for bedømmelse af forsikringsbegivenheden og for fastsættelse af forsikringsydelsen. Samtykket/fuldmagten omfatter helbredsoplysninger fra tegningstidspunktet for forsikringen til tidspunktet for den endelige fastsættelse af forsikringsydelsen. Når supplerende helbredsoplysninger afgives af læger, anvendes en nærmere aftalt erklæring, som suppleres med kopi eller uddrag af relevant journalmateriale, hvis Topdanmark ønsker det. Oplysningerne kan indhentes hos autoriserede sundhedspersoner, sygehuse og sundhedsmæssige institutioner, Job-Linjen og KIApro (samarbejdspartnere indenfor arbejdsfastholdelse), hos offentlige myndigheder samt hos andre forsikringsselskaber/pensionskasser. Andre forsikringsselskaber, genforsikringsselskaber, pensionskasser, Arbejdsskadesstyrelsen, Job-Linjen og KIApro (samarbejdspartnere indenfor arbejdsfastholdelse) samt andre autoriserede sundhedspersoner, der involveres i sagens behandling, kan gøres bekendt med de indhentede oplysninger. Hvis der hos offentlige myndigheder foreligger en kontanthjælps-, rådgivnings-, dagpenge-, fleksjobs-, pensions- eller revalideringssag, kan Topdanmark indhente kopi af disse akter, herunder lægelige oplysninger samt ressourceprofil. Endvidere kan der indhentes oplysninger hos politiet. Jeg giver samtykke til, at Topdanmark kan videregive oplysninger, herunder personnummer og oplysninger om helbredsmæssige forhold, til registrering og behandling i "Helbred og Forsikring". Samtidig annulleres min eventuelle tidligere tilbagekaldelse af samtykke til behandling. Såfremt "Helbred og Forsikring" vurderer, at forsikring kan tegnes på normale vilkår, slettes de registrerede oplysninger. den 20 Forsikredes cpr-nummer og underskrift

4 Samtykke - Forsikringstegning/optagelse i pensionskasse eller ændring i forsikringstiden FP Samtykke til indhentning og videregivelse af oplysninger Derfor skal du give samtykke Når du vil tegne en forsikring i Topdanmark eller foretage ændringer i din forsikringsaftale i forsikringstiden, har Topdanmark behov for oplysninger, som kan være af betydning for vurderingen af den forsikringsmæssige risiko. Afgiver du urigtige oplysninger eller undlader du at afgive relevante oplysninger, kan det medføre, at du ikke vil kunne få forsikringssummen eller kun en del heraf udbetalt, den dag du får behov for at rejse krav om udbetaling fra Topdanmark. Det følger af forsikringsaftaleloven. Din læge m.fl. kan videregive helbredsoplysninger m.v. Din læge kan med dit samtykke videregive oplysninger om dine helbredsforhold, oplysninger om øvrige private forhold og andre fortrolige oplysninger. Det følger af sundhedsloven. Offentlige myndigheder og forsikringsselskaber m.fl. kan ligeledes med dit samtykke videregive oplysninger om dig, dog i henhold til anden lovgivning. Du kan altid trække samtykket tilbage Dit samtykke gælder i et år efter, at du har givet det. En kopi af dette samtykke bliver givet til alle, som Topdanmark ønsker at få oplysninger fra. Hvis du fortryder dit samtykke, kan du altid vælge at trække det tilbage. Du får besked hver gang Topdanmark indhenter oplysninger Hver gang Topdanmark indhenter konkrete oplysninger, får du besked om, hvorfor oplysningerne ønskes indhentet, hvilke oplysninger der indhentes, præcis for hvilken periode og hos hvem, Topdanmark ønsker at hente oplysningerne. Samtykke Jeg giver hermed mit samtykke til, at Topdanmark må indhente alle relevante oplysninger. Det kan være sygdomsoplysninger, oplysninger om mine helbredsforhold, herunder kontakt til sundhedsvæsenet, oplysninger om sociale forhold m.v. Oplysninger må indhentes fra praktiserende læger, sygehuse og andre relevante dele af sundhedsvæsenet, hos offentlige myndigheder, herunder kommune, Arbejdsskadestyrelsen og politi samt hos andre forsikringsselskaber og pensionskasser. De indhentede oplysninger kan videregives til andre forsikringsselskaber, genforsikringsselskaber, pensionskasser, Arbejdsskadestyrelsen, Videncenter for Helbred og Forsikring samt andre autoriserede sundhedspersoner, der involveres i min sag. Samtykket omfatter alene oplysninger forud for det tidspunkt, hvor Topdanmark har accepteret den ønskede forsikring/ændring i Topdanmark. Kopi af dette samtykke gives til den læge, kommune m.fl., der anmodes om at give oplysninger til Topdanmark. Cpr-nr.: Navn:... den (underskrift) Lægeforeningens Attestudvalg har godkendt, at denne samtykkeerklæring kan anvendes til at indhente helbredsoplysninger m.v. fra læger. Når der indhentes oplysninger fra læger, sker det ved en aftalt erklæring, som suppleres med kopi eller uddrag af relevant journalmateriale, hvis selskabet/pensionskassen anmoder om det. Lægeforeningen og Forsikring & Pension 2008

5 Samtykke - forsikringsbegivenhed FP Samtykke til indhentning og videregivelse af oplysninger Derfor skal du give samtykke Når du rejser krav om udbetaling fra Topdanmark, har du i henhold til forsikringsaftaleloven pligt til at give Topdanmark alle tilgængelige og relevante oplysninger. Du har derfor pligt til at give Topdanmark alle oplysninger, som kan have betydning for bedømmelsen af din sag og for fastsættelsen af forsikringsydelsens størrelse. Udbetaling af forsikringen Du har ifølge loven først krav på at få udbetaling fra din forsikring 14 dage efter, at Topdanmark har fået de oplysninger, som er nødvendige for, at vi kan bedømme din sag og fastsætte størrelsen af forsikringsudbetalingen. Det følger af forsikringsaftaleloven. Din læge m.fl. kan videregive oplysninger Din læge kan med dit samtykke videregive oplysninger om dine helbredsforhold, oplysninger om øvrige private forhold og andre fortrolige oplysninger. Det følger af sundhedsloven. Offentlige myndigheder og forsikringsselskaber m.fl. kan ligeledes med dit samtykke videregive oplysninger om dig, dog i henhold til anden lovgivning. Du kan altid trække samtykket tilbage Dit samtykke gælder i et år efter, at du har givet det. En kopi af dette samtykke bliver givet til alle, som Topdanmark ønsker at få oplysninger fra. Hvis du fortryder dit samtykke, kan du altid vælge at trække det tilbage. Du får besked hver gang Topdanmark indhenter oplysninger Hver gang Topdanmark indhenter konkrete oplysninger, får du besked om, hvorfor oplysningerne ønskes indhentet, hvilke oplysninger der indhentes, præcis for hvilken periode og hos hvem, pensionsinstituttet ønsker at hente oplysningerne. Samtykke Jeg giver hermed mit samtykke til, at Topdanmark må indhente alle relevante oplysninger. Det kan være sygdomsoplysninger, oplysninger om mine helbredsforhold, herunder kontakt til sundhedsvæsenet, oplysninger om sociale forhold m.v. Oplysninger må indhentes fra praktiserende læger, sygehuse og andre relevante dele af sundhedsvæsenet, hos offentlige myndigheder, herunder kommune, Job-Linjen og KIApro (samarbejdspartnere indenfor arbejdsfastholdelse), Arbejdsskadestyrelsen og politi samt hos andre forsikringsselskaber og pensionskasser. De indhentede oplysninger må videregives til andre forsikringsselskaber, genforsikringsselskaber, pensionskasser, Arbejdsskadestyrelsen, Job-Linjen og KIApro (samarbejdspartnere indenfor arbejdsfastholdelse), Videncenter for Helbred og Forsikring samt andre autoriserede sundhedspersoner, der involveres i min sag. Samtykket omfatter oplysninger frem til det tidspunkt, hvor Topdanmark har bedømt mit eventuelle krav på, at få min forsikring udbetalt. Kopi af dette samtykke gives til den læge, kommune m.fl., der anmodes om at give oplysninger til Topdanmark. Cpr-nr.: Navn:... den... (underskrift) Lægeforeningens Attestudvalg har godkendt, at denne samtykkeerklæring kan anvendes til at indhente helbredsoplysninger m.v. fra læger. Når der indhentes oplysninger fra læger, sker det ved en aftalt erklæring, som suppleres med kopi eller uddrag af relevant journalmateriale, hvis selskabet/pensionskassen anmoder om det. Lægeforeningen og Forsikring & Pension 2008