J. nr.: 1-17-130/5 P nr.: 1003057914 Tilsynsrapport 2009 Birkelse Plejecenter Adresse: Birkevangen 2, Birkelse, 9440 Aabybro Kommune: Jammerbugt Leder: Forstander, social- og assistent Karin Nielsen (fra juni 2008) Dato for tilsynet: 29.10.2009 Telefon: 98 24 31 00 E-post: knn@diakon.dk Tilsynet blev foretaget af: Oversygeplejerske Karen Marie Dencker Sundhedsstyrelsen Embedslægerne Nordjylland Vesterbro 81 B, Box 1826 9100 Aalborg Tlf. 72 22 79 90 Fax 72227439 E-mail nord@sst.dk
1 Plejehjemstilsynet i 2009 Hidtil har Sundhedsstyrelsen ved Embedslægerne gennemført mindst et uanmeldt tilsynsbesøg om året på alle plejehjem. Også i 2009 vil alle plejehjem få tilsyn. Med ændring af sundhedsloven i 2008 blev det vedtaget, at Sundhedsstyrelsen kan undlade tilsyn det efterfølgende år, hvis der ved tilsynet ikke findes fejl og mangler, som kan give problemer for beboernes sikkerhed. I forbindelse med tilsynene i 2009 vil der således blive taget stilling til, om plejehjemmet skal have tilsyn i 2010, og beslutningen vil blive indføjet i tilsynsrapporten. De plejehjem, der ikke får tilsyn i 2010, vil få tilsyn i 2011. I 2009 er årets tema plejehjemmenes registrering af og opfølgning på fejl og mangler inden for medicinhåndteringen. Formålet er udelukkende at belyse området og temaet indgår ikke i beskrivelse af fejl og mangler ved tilsynet. Herudover er der ikke sket ændringer siden tilsynet i 2008. 2 Konklusion og anbefalinger Det var Sundhedsstyrelsens vurdering, at personalet ved Birkelse Plejecenter havde et godt indblik i beboerens sundhedsfaglige problemer, pleje og behandling, og at de enkelte personalemedlemmer i vid udstrækning benyttede mundtlig rapportering til hinanden om problemer, iværksat pleje og behandling samt opfølgning herpå. Ved komplekse plejeforløb blev egen læge, sparring med øvrige social- og sundhedsassistent eller hjemmesygeplejerske benyttet på forsvarlig vis. Der var mangler vedrørende instrukser for de sundhedsfaglige områder. Dokumentationen i de sygeplejefaglige optegnelser var mangelfuld, og der blev fundet alvorlige fejl og mangler i medicinhåndteringen. Dokumentation vedrørende ernæring, træningstilbud og patientrettigheder var ligeledes mangelfuld. Tilsynet fandt mangler i dokumentation af sundhedsfaglige forhold hos beboere med komplekse behov for pleje og behandling, som indebærer patientsikkerhedsmæssige risici samt alvorlige fejl og mangler i medicinhåndteringen. Sundhedsstyrelsen vil i 2010 foretage det uanmeldte tilsyn ved Embedslægerne i årets første kvartal. Opfølgning på tidligere tilsyn Anbefalingerne ved tilsynet i 2008 var fulgt, idet der var udarbejdet en handleplan som var blevet fulgt. Anbefalinger Sundhedsstyrelsen anbefaler: At plejecentrets ledelse sikrer sig, at personalet kender instrukserne for de syv områder, som Sundhedsstyrelsen anbefaler, der skal foreligge instrukser for. 2
At plejecentret udarbejder skriftlig instruks for føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser. At plejecentret reviderer de instrukser, hvor indholdet ikke er i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens anbefalinger. At der foreligger helhedsvurderinger hos alle beboere med ajourførte og fyldestgørende beskrivelser af de 11 sygeplejefaglige problemområder, som Sundhedsstyrelsen anbefaler som grundlag for udarbejdelse (og revision) af beskrivelser af pleje- og behandlingsplaner. At der foreligger en samlet oversigt over beboerens aktuelle sygdomme og handicap. At der foreligger dokumentation for gældende aftaler med egen læge om kontrol af kroniske sygdomme. At der foreligger entydige og aktuelle beskrivelser af behandlings- og plejeplaner (i samme journal som den øvrige dokumentation for sundhedsfaglige forhold) for såvel den stationære tilstand som akut opstået problemer. At opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling rutinemæssigt bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser. At alle notater i de sygeplejefaglige optegnelser er dateret, og at der benyttes skriveredskab med permanent skrift, således at rettelser foretages, så den oprindelige tekst fremgår, og rettelserne er signerede. At plejecentret gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser Vejledningen findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside www.sst.dk. At den ordinerende læges navn/ sygehusafdeling rutinemæssigt bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser. At såvel enkeltdosis som døgndosis fremgår af medicinlisten. At der er overensstemmelse mellem den ordinerede medicin og medicin anført på medicinlisten antal tabletter i doseringsæsker. At den ordinerede medicin forefindes i medicinbeholdningen. At plejecentret har depot af adrenalin til brug ved injektioner med risiko for udvikling af overfølsomhedsreaktion (anafylaktisk chok). At dokumentation for, hvornår egen læge sidst har revideret medicinordinationer kan genfindes hurtigt og overskueligt i de sygeplejefaglige optegnelser. At plejecentret gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination og håndtering af lægemidler Vejledningen findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside www.sst.dk. At det fremgår af dokumentationen, hvem der varetager beboernes helbredsmæssige interesser. At informeret samtykke til behandling bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information. 3
At plejecentret gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om patienters/beboeres retsstilling på plejehjem og i plejeboliger Vejledningen findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside www.sst.dk At der foreligger dokumentation for kostplan/ernæring hos beboere med særlige ernæringsmæssige behov. At der foreligger dokumentation for træningstilbud med hensyn til indhold, effekt og aktualitet, samt vurdering og behandling af beboere med risiko for udvikling af tryksår. Grundlaget for konklusionen og anbefalingerne fremgår af beskrivelsen af plejehjemstilsynet nedenfor. 3 Tilsynet Birkelse Plejecenter er en selvejende institution under Danske Diakoner med driftsoverenskomst med Jammerbugt Kommune. Der er plads til 22 beboere. Alle boliger er i stueplan. I forbindelse med tilsynet blev der afholdt samtale med forstanderen, der orienterede om personalets sammensætning og kompetence, om den sundhedsfaglige arbejdstilrettelæggelse og den sygeplejefaglige dokumentation. Efterfølgende blev plejecentret besigtiget, og personale samt beboere blev interviewet. Den sygeplejefaglige dokumentation og medicinhåndteringen blev vurderet hos tre tilfældigt udvalgte beboere med komplekse plejebehov. Der havde været ansat en afdelingssygeplejerske frem til 30.juni 2009. Stillingen var aktuelt vakant, og det blev overvejet, om der skulle ansættes en afdelingssygeplejerske eller en afdelingsleder uden sygeplejefaglig baggrund. Hjemmesygeplejerskerne kunne tilkaldes for tilsyn, rådgivning og specifik opgaveløsning, men i det daglige arbejde blev der fortrinsvis samarbejdet med de praktiserende læger, og hjemmesygeplejen blev kun kontaktet i situationer med komplekse plejebehov eller ved behov for oplæring af plejecentrets social- og sundhedsassistenter. Der var ansat otte social- og sundhedsassistenter, og dermed var der altid social- og sundhedsassistenter i dagvagt og fremover tillige i aftenvagt. Det øvrige personale bestod af social- og sundhedshjælpere, sygehjælpere og ufaglærte. Birkelse Plejecenter er uddannelsessted for social- og sundhedshjælpere. Der var seks dagvagter, tre aftenvagter og en nattevagt. I tidsrummet fra kl. 7.00 til 22.00 varetog personalet på Birkelse Plejecenter plejemæssige opgaver i de tilknyttede ældreboliger. Plejecentret havde fået penge fra Velfærdsministeriet rettet mod en særlig indsats for borgere med demens. Som udløber heraf var det daglige arbejde blevet organiseret i to teams, der var blevet sammensat, så begge teams besad de nødvendige forskellige faglige kompetencer. Der havde været afviklet en del kurser, og personalet anvendte efterhånden den nye indsigt i det daglige arbejde. Der blev arbejdet med kontaktpersonsystem. Der blev afviklet teammøder en gang hver måned. Der var planer om at genoptage regelmæssige undervisningsdage. Efter lederskiftet havde der været en del udskiftning blandt personalet. Nogle havde sagt op, og andre var blevet sagt op grundet langvarig sygdom. Sygefraværet var reduceret betragteligt. Der blev fortsat benyttet vikarbureau til afløsning. 4
4 Sundhedsadministrative forhold Instrukser Alle plejehjem skal have instrukser for syv forskellige områder. Det fremgår af afsnittet Sundhedsfaglige instrukser i det vedlagte afrapporteringsskema til Sundhedsstyrelsens Enhed for Tilsyn. De syv områder er: 1. Personalets kompetence, ansvar og opgaver 2. Vikarers kompetence, ansvar og opgaver 3. Delegation af sundhedsfaglige opgaver 4. Plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling 5. Hvordan de ansatte skal forholde sig i forbindelse med smitsom sygdom 6. Føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser 7. Medicinhåndtering En instruks er en forskrift for, hvordan personalet skal forholde sig i en bestemt situation, herunder hvilke procedurer, de skal følge. En instruks skal indeholde en præcisering af, hvilken personalegruppe, instruksen er skrevet for. Derudover skal det fremgå med dag, måned og år, hvornår instruksen trådte i kraft, og hvornår den er blevet ajourført og hvem, der er ansvarlig for instruksen. Plejecentret oplyste, at de havde skriftlige instrukser for seks af de syv områder, som Sundhedsstyrelsen anbefaler, der skal være instrukser for. Der var ikke skriftlig instruks for føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser. Ved gennemgang af plejecentrets instrukser for medicinhåndtering og plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling blev det konstateret, at indholdet af instrukserne delvist var i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens anbefalinger. Instruksen for medicinhåndtering manglede en præcis beskrivelse af dokumentation af medicinordinationer og håndtering af dosisdispenseret medicin. Instruksen for plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling manglede en beskrivelse af, hvordan personalet skal forholde sig i forbindelse med terminal behandling af beboerne. Det blev oplyst, at instrukserne var tilgængelige for alle medarbejdere i forskellige ringbind. Det havde været afdelingssygeplejerskens ansvar at sikre, at instrukserne er kendte og bliver fulgt af personalet og nuværende leder havde hidtil ikke været involveret heri. De personalemedlemmer, der blev interviewet, var nogenlunde orienteret om de skriftlige instrukser. Stikprøvekontrol viste, at instrukserne delvist blev fulgt i det daglige arbejde. De skriftlige instrukser var daterede, signerede og forsynet med dato for, hvornår de var trådt i kraft, og hvornår de var blevet ajourført, og de indeholdt en præcisering af den personalegruppe, de var skrevet for. Sundhedsstyrelsen anbefaler: At plejecentrets ledelse sikrer sig, at personalet kender instrukserne for de syv områder, som Sundhedsstyrelsen anbefaler, der skal foreligge instrukser for. 5
At plejecentret udarbejder skriftlig instruks for føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser. At plejecentret reviderer de instrukser, hvor indholdet ikke er i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens anbefalinger. 5 Sundhedsfaglige forhold Sygeplejefaglige optegnelser Plejecentret anvendte kardex med håndskrevne notater til dokumentation af sundhedsfaglige forhold. Det blev oplyst, at det var tekniske problemer, der var årsag til, at den elektroniske omsorgsjournal, som var implementeret i kommunens øvrige plejecentre, endnu ikke var implementeret på Birkelse Plejecenter. Ved tilsynet blev tre beboeres sygeplejefaglige optegnelser gennemgået. To af optegnelserne indeholdt en aktuel helhedsvurdering af beboerens sundhedstilstand, der omfattede de 11 sygeplejefaglige problemområder, som er angivet i Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. Vurdering af problemområderne er nødvendig for at udføre den fornødne pleje og behandling. Helhedsvurderingen blev opbevaret separat fra kardex og dermed ikke umiddelbart anvendt i det daglige arbejde. Ingen af de tre stikprøver indeholdt en aktuel oversigt over beboernes sygdomme og handikap. Der manglede eksempelvis en beskrivelse af demens, astma og mavesår. Hos beboere med kroniske sygdomme var det ikke beskrevet, hvilke aftaler der var med den praktiserende læge om kontrol mv. af de kroniske sygdomme, men resultater fra disse kontroller fremgik rutinemæssigt. Der manglede eksempelvis dokumentation for ordination og indikation for regelmæssig kontrol af blodsukker samt opfølgning på resultater heraf. De sygeplejefaglige optegnelser hos de tre beboere indeholdt konsekvent en beskrivelse af pleje- og behandlingsplaner i relation til beboernes sygdomme og sundhedsfaglige problemområder. Der var dog ikke entydighed vedrørende hvilke pleje- og behandlingsplaner, der var aktuelle fordi disse fremgik to forskellige steder. Der var eksempler på manglende planer vedrørende fx reaktioner afledt af demens. Opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling blev ikke rutinemæssigt anført i de sygeplejefaglige optegnelser. Eksempelvis fremgik det ikke, hvilken effekt der var af behandling for eksem, smerter, afføringsproblemer og hoste. Vedrørende opbevaringen af de sygeplejefaglige optegnelser og den måde, notaterne bliver skrevet på, var alle relevante målepunkter opfyldt i de tre stikprøver, jf. punkterne 221-227, om de sygeplejefaglige optegnelsers systematik, overskuelighed og entydighed i indberetningsskemaet til Sundhedsstyrelsen. Der var dog flere eksempler på, at årstal ikke var anført, hvilket medførte usikkerhed i forhold til om problemet var aktuelt eller afsluttet. Der var enkelte eksempler på, at notater var skrevet med blyant. Sundhedsstyrelsen anbefaler: At der foreligger helhedsvurderinger hos alle beboere med ajourførte og fyldestgørende beskrivelser af de 11 sygeplejefaglige problemområder, som Sundhedsstyrelsen anbefaler som grundlag for udarbejdelse og revision af beskrivelser af pleje- og behandlingsplaner. At der foreligger en samlet oversigt over beboerens aktuelle sygdomme og handicap. 6
At der foreligger dokumentation for gældende aftaler med egen læge om kontrol af kroniske sygdomme. At der foreligger entydige og aktuelle beskrivelser af behandlings- og plejeplaner for såvel den stationære tilstand som akut opstået problemer. At opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling rutinemæssigt bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser. At alle notater i de sygeplejefaglige optegnelser er dateret, og at der benyttes skriveredskab med permanent skrift, således at rettelser foretages så den oprindelige tekst fremgår og rettelserne er signerede. At plejecentret gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser Vejledningen findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside www.sst.dk. Medicinhåndtering Plejecentret anvendte ikke dosispakket medicin fra apoteket men alene medicin doseret i doseringsæsker af personalet. Dokumentationen af medicinordinationerne var ikke korrekt i nogen af tre stikprøver. Følgende var i flere tilfælde ikke dokumenteret: - den ordinerende læges navn/sygehusafdeling - behandlingsindikation Medicinen blev opbevaret forsvarlig. Doseringsæsker og beholdere med ophældt medicin var mærket korrekt i alle tre stikprøver. Der var i én stikprøve overensstemmelse mellem den ordinerede medicin og den i medicinskemaet anførte medicin. Antallet af tabletter angivet i medicinskemaet var i overensstemmelse med antallet af tabletter i doseringsæskerne i to stikprøver. Den ordinerede medicin fandtes i beboerens medicinbeholdning i to stikprøver. Der var eksempel på manglende dokumentation for, at egen læge havde været involveret i ordination af påbegyndt behandling med et lægemiddel og for ændring af en ordination af fast medicin og af smertestillende medicin, der kunne gives ved behov. Plejecentret havde ikke fælles medicin eller depot af akut medicin og heller ikke adrenalin. I ingen af tre stikprøver fremgik det, hvornår den praktiserende læge sidst havde revideret medicinskemaet. Det blev oplyst, at dette fremgik af de daglige notater, men mulighed for genbrug af denne oplysning var uoverskuelig. Sundhedsstyrelsen anbefaler: At den ordinerende læges navn/ sygehusafdeling rutinemæssigt bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser. At såvel enkeltdosis som døgndosis fremgår af medicinlisten. 7
At der er overensstemmelse mellem den ordinerede medicin og medicin anført på medicinlisten og antal tabletter i doseringsæsker. At den ordinerede medicin forefindes i medicinbeholdningen. At plejecentret har depot af adrenalin til brug ved injektioner med risiko for udvikling af overfølsomhedsreaktion (anafylaktisk chok). At dokumentation for, hvornår egen læge sidst har revideret medicinordinationer kan findes hurtigt og overskueligt i de sygeplejefaglige optegnelser. At plejecentret gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination og håndtering af lægemidler Vejledningen findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside www.sst.dk. Adgang til sundhedsfaglige ydelser Samarbejdet med beboernes praktiserende læger fungerede tilfredsstillende. Det var ikke svært, at få kontakt til lægen, sygebesøg, indhentning af oplysninger, revision af medicinlisten. Samarbejdet med vagtlæger, speciallæger, omsorgstandplejen samt gerontopsykiatrisk team fungerede tilfredsstillende. Der var et velfungerende samarbejde med de lokale sygehuse. Ved udskrivning af beboerne fra sygehusene fik plejecentret relevante oplysninger om undersøgelse, behandling og pleje. Alle beboere blev orienteret om muligheden for influenzavaccination og om Fødevarestyrelsens og Sundhedsstyrelsens anbefaling af D-vitamin og kalciumtilskud. Patientrettigheder Plejecentret havde ikke en fast rutine med henblik på at vurdere, om beboerne selv var i stand til at varetage deres helbredsmæssige interesser. Det fremgik heller ikke af de sygeplejefaglige optegnelser, om det var beboeren selv eller en pårørende/værge, der gav informeret samtykke til behandling. Det blev oplyst, at der altid blev indhentet informeret samtykke til behandling. Informationen blev ikke rutinemæssigt dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, og beboernes og de pårørendes/værgens tilkendegivelse fremgik ikke systematisk. Ved samtalerne blev det oplyst, at hvis en beboer ikke ønskede at blive behandlet, blev pårørende/værge og egen læge - efter aftale med beboeren - informeret og eventuelt inddraget i det videre forløb. Det blev oplyst, at personalet kun videregav helbredsoplysninger til de pårørende, hvis der var indhentet samtykke fra beboeren. Samtykket blev noteret i de sygeplejefaglige optegnelser. Efter det oplyste blev beboernes krav på sundhedspersonalets tavshed om helbredsforhold efterkommet. Sundhedsstyrelsen anbefaler: At det fremgår af dokumentationen, hvem der varetager beboernes helbredsmæssige interesser. 8
At informeret samtykke til behandling bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information. At plejecentret gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om patienters/beboeres retsstilling på plejehjem og i plejeboliger Vejledningen findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside www.sst.dk 6 Sundhedsrelaterede forhold Hygiejne Personalet oplyste, at de var instrueret i håndhygiejne. Sundhedsstyrelsen konstaterede ved tilsynet, at ingen af personalet havde smykker og ur på hænder/underarme. Der var mulighed for at vaske hænder og anvende håndsprit i beboernes bolig, hvor der også var engangshåndklæder og engangshandsker. Der var ikke opsat sæbedispenser i boligerne. Statens Serum Instituts e-learning program om håndhygiejne er tilgængeligt på deres hjemmeside: www.ssi.dk. Programmet kan bruges til at lære, hvordan man opretholder en høj håndhygiejnekvalitet til forebyggelse af smittespredning. Ernæring Personalet oplyste, at beboerne rutinemæssigt får tilbud om at blive vejet, når de flytter ind på plejecentret og efter behov. For beboere med særlige ernæringsmæssige behov blev der udarbejdet en kostplan/ernæringsplan. Planen blev vurderet med jævne mellemrum samtidig med, at beboeren fik kontrolleret vægten. Der var opmærksomhed på beboernes væske- og fødeindtagelse, og der blev ført væske- og ernæringsregnskab hos beboere, som havde problemer med at spise og drikke. Der var eget køkken på centret og en økonoma, som blev involveret i udarbejdelse af kostplan for beboere med særlige ernæringsmæssige behov. I stikprøverne forelå dokumentation for vægt, men ikke rutinemæssig dokumentation for kostplan/ ernæringsplan. Beboerne tilkendegav ved tilsynet, at de fik rigeligt at spise og drikke. Desuden oplyste beboerne, at de fik den hjælp, de havde behov for i forbindelse med måltiderne. Der var ingen beboere med ernæringssonde. Det blev oplyst, at personale, der skulle give sondemad, ville blive undervist og oplært i dette og i at føre regnskab med indgift af sondemad og væske. Sundhedsstyrelsen anbefaler: At der foreligger dokumentation for kostplan/ernæring hos beboere med særlige ernæringsmæssige behov. Aktivering og mobilisering Ved tilsynet blev det oplyst, at beboernes fysiske funktionsniveau og eventuelle behov for træning blev vurderet af plejepersonalet ved indflytningen, og at det blev beskrevet i de sygeplejefaglige optegnelser. Beboere med nedsat fysisk funktionsniveau fik efter visitation tilbud om træning med terapeut. Terapeuten kunne involveres i vurdering af behov for visitation til evt. træningstilbud. Der var træningsfaciliteter på centret i form af eksempelvis gangbarre, cykler, håndvægte og indtil for nylig havde der været tilbud om 9
siddegymnastik. Resultatet af evt. træning blev ikke vurderet og dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser. I stikprøverne forelå oplysning om tilknytning til ergoterapeut og fysioterapeut uden præcisering af indhold, effekt eller aktualitet. Der var opmærksomhed på forebyggelse af fald. Faldepisoder blev registreret i de sygeplejefaglige optegnelser. Herudover registrerede plejecentret ikke systematisk fald med henblik på forebyggelse. Det blev oplyst, at plejecentret ikke havde problemer med tryksår. Der var de nødvendige trykaflastende hjælpemidler til rådighed, og personalet var opmærksom på at forebygge tryksår. Vurdering og behandling af beboere med risiko for udvikling af tryksår fremgik ikke rutinemæssigt af de sygeplejefaglige optegnelser. Sundhedsstyrelsen anbefaler: At der foreligger dokumentation for træningstilbud med hensyn til indhold, effekt og aktualitet samt vurdering og behandling af beboere med risiko for udvikling af tryksår. Bygningsforhold og indeklima Ledelsen oplyste, at beboerne havde adgang til røgfri fællesarealer, og at plejecentret havde en rygepolitik for både beboere og personale. Kvalitetssikring og egenkontrol Plejecentret havde en central registrering af fejl og mangler vedrørende medicinhåndtering, men ikke fald og. Der var ikke en instruks, som beskrev, hvad der skulle registreres centralt vedrørende fejl og mangler inden for medicinhåndteringen. Plejepersonalet var delvist oplyst om, at der blev foretaget en central registrering af fejl og mangler vedrørende medicinhåndteringen men ikke entydigt instrueret i, hvad de skulle gøre, når de fandt fejl og mangler, således at der skete en central registrering. Der var ikke foretaget registrering af fejl og mangler vedrørende medicinhåndteringen inden for de sidste tre måneder. Der foregik for nuværende ikke en systematisk opfølgning af fejl og mangler vedrørende medicinhåndteringen for hele plejecentret med henblik på forebyggelse. Denne opgave havde været varetaget af afdelingssygeplejersken, og den nye leder var ikke bekendt med gældende praksis på området. Tilsynet er nærmere beskrevet i Sundhedsstyrelsens vejledning om tilsyn med plejehjem, plejeboligbebyggelser og tilsvarende boligenheder. Denne vejledning kan ses på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: www.sst.dk under emneoversigt emner alfabetisk P plejehjemstilsyn og bosteder lovgrundlag for embedslægernes tilsynsbesøg. 10
Sagsnummer 1-17-130/5 Tilsynsgående Ansvarlig embedslæge Embedslægeinstitution 1 kmd kmd Besøgsdato 29-10-2009 Navn og adresse på plejehjem Kommune 849 Region Antal beboere 22 Birkelse plejecenter,,birkevangen 2, 9440 Region Nordjylland Overordnet konklusion på tilsynet Tilsynet har ikke fundet anledning til bemærkninger Tilsynet har fundet fejl og mangler, som samlet kun indebærer meget ringe risiko for patientsikkerheden Tilsynet har fundet fejl og mangler, som indebærer patientsikkerhedsmæssige risici men ikke alvorlige fejl og mangler Tilsynet har fundet alvorlige fejl og mangler Tilsynet har fundet anledning til alvorlig kritik Opfølgning på tidligere tilsyn Ja Nej delvist [1010] Der er fulgt op på tidligere tilsyn Anbefalinger JA Nej [1011] Instrukser [1012] Sygeplejefaglige optegnelser [1013] Medicinhåndtering [1014] Adgang til sundhedsfaglige ydelser [1015] Patientrettigheder [1016] Hygiejne [1017] Ernæring [1018] Fysisk aktivitet og mobilisering [1019] Bygningsforhold og indeklima [1020] Kvalitetssikring og egenkontrol Bemærkninger x
A. Sundhedsfaglige instrukser - Generelt De skriftlige instrukser er let tilgængelige, ajourførte, kendte og følges af personalet [311] De skriftlige instrukser er let tilgængelige for alle medarbejdere [312] De skriftlige instrukser er kendte og følges af personalet [313] De skriftlige instrukser er daterede, signerede og forsynet med dato for ikrafttrædelse og seneste ajourføring, samt indeholder en præcisering af den personalegruppe, instrukserne er skrevet for Ja Nej B. Personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling - Instruks Ledelsen sikrer, at der er en skriftlig instruks for personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling: [414] Der er en skriftlig instruks for personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling [411] Den skriftlige instruks beskriver personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling [412] Den skriftlige instruks beskriver vikarers kompetence, ansvars og opgaver [413] Den skriftlige instruks beskriver regler for delegation af sundhedsfaglige opgaver C. Personalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling - Instruks Ledelsen sikrer, at der er en skriftlig instruks for personalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling: [513] Der er en skriftlig instruks for personalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling [511] Den skriftlige instruks beskriver, hvordan personalet skal forholde sig i forbindelse med akut opstået sygdom eller ulykkestilfælde, herunder tilkald af læge [512] Den skriftlige instruks beskriver, hvordan personalet skal forholde sig i forbindelse med kronisk sygdom, herunder kontakt til læge [514] Den skriftlige instruks beskriver, hvordan personalet skal forholde sig i forbindelse med terminal behandling af beboerne, herunder tilkald af læge D. Personalets opgaver i forbindelse med smitsom sygdom - Instruks Ledelsen sikrer, at der er en skriftlig instruks for personalets opgaver i forbindelse med smitsom sygdom [611] Der er en skriftlig instruks for, hvordan personalet skal forholde sig ved smitsomme sygdomme Ja Nej E. Hygiejne - Generelt Der er beskrevne arbejdsgange og hjælpemidler til opfyldelse af almindelig anerkendt hygiejnisk standard Ja Nej
[612] Der er procedurer for instruktion af personalet i håndhygiejne [613] Personalet undlader at bære smykker/ure på hænder/underarme [617] Der er mulighed for at vaske og afspritte hænderne [615] Der er engangshåndklæder til rådighed [616] Der er engangshandsker til rådighed F. Føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser - Instruks Ledelsen sikrer, at der er en skriftlig instruks for personalets opgaver i forbindelse med føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser [244] Der er en skriftlig instruks for føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser [241] Den skriftlige instruks beskriver personalets opgaver og ansvar i forbindelse med dokumentation i de sygeplejefaglige optegnelser [242] Den skriftlige instruks beskriver krav til indhold og systematik i de sygeplejefaglige optegnelser [243] Den skriftlige instruks beskriver opbevaring af de sygeplejefaglige optegnelser G. Føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser - Generelt Ja Nej [221] De sygeplejefaglige optegnelser føres ét sted (i én journal) [227] Personale, der deltager i observation, behandling og pleje, har adgang til at indføre notater i de sygeplejefaglige optegnelser H. Medicinhåndtering - Instruks Ledelsen sikrer, at der er en skriftlig instruks for medicinhåndtering: [168] Der er en skriftlig instruks for medicinhåndtering [161] Den skriftlige instruks beskriver personalets kompetence i forbindelse med medicinhåndtering [162] Den skriftlige instruks beskriver dokumentation af medicinordinationer, herunder telefonordinationer ordinationsændringer, receptfornyelse og ophør med medicin [165] Den skriftlige instruks beskriver, hvordan medicin dispenseres
[163] Den skriftlige instruks beskriver medicinadministration, herunder instrukser for identifikation af beboeren og beboerens medicin [164] Den skriftlige instruks beskriver modtagelse af medicin, herunder kontrol og dokumentation af at medicinen er i overensstemmelse med ordinationen [166] Den skriftlige instruks beskriver håndtering af dosisdispenseret medicin [167] Den skriftlige instruks beskriver samarbejdet med de behandlende læger vedr. medicinordinationer I. Medicinhåndtering - Generelt Ja Nej [123] Reglen om, at der ikke må forefindes fælles medicin, bliver overholdt [141] Udlevering af medicin sker på grundlag af identifikation af beboeren enten ved navn og personnummer eller fødselsdato og år eller ved sikker genkendelse [143] Personalet sikrer, at beboerens identitet er i overensstemmelse med angivelse af navn og personnummer på doseringsæsken eller anden medicinbeholder Tema 2009 målepunkter (T091, T092, T093, T094, T095, T096): Belysning af området: Registrering af og opfølgning på fejl og mangler inden for medicinhåndtering. Temaet for 2009 skal belyse området medicinhåndtering, som fortsat giver anledning til mange fejl og mangler. Der er valgt en anden synsvinkel end tidligere, idet der i 2009 ses på, om der centralt på plejehjemmet registreres fejl og mangler, og om der følges op på disse. Nedenstående spørgsmål vedrørende central registrering udgør ikke krav til plejehjemmene, dvs. de udløser ikke fejl og mangler, og de indgår ikke i vurderingen af hovedkonklusionen på plejehjemstilsynet. Definition: Ved central registrering forstås, at oplysninger om fejl og mangler i medicin - håndteringen samles ét sted (fx i en mappe/bog eller et særskilt afsnit i IT-systemet), enten på afsnittet eller på plejehjemmet, og ikke kun i beboernes individuelle sygeplejefaglige optegnelser. Centralt er kun centralt på selve plejehjemmet (og ikke fx hos en områdeleder i kommunen) Plejehjemmet har en central registrering af fejl og mangler vedrørende medicinhåndtering? [T091] Ja: Ledelsen oplyser, at plejehjemmet har for eksempel en mappe/bog eller et særskilt afsnit i IT-systemet til central JA Nej
registrering af fejl og mangler vedrørende medicinhåndteringen Nej: Ledelsen oplyser, at plejehjemmet ikke har hverken en mappe/bog eller et særskilt afsnit i IT-systemet til central registrering af fejl og mangler vedrørende medicinhåndteringen. (I resten af spørgsmålene registreres Ikke aktuelt ) Plejehjemmet har en instruks, der beskriver, hvad der skal registreres centralt vedrørende fejl og mangler indenfor medicinhåndtering. [T092] Ja: Ledelsen oplyser, at plejehjemmet har en instruks, der beskriver, hvad der skal registreres centralt som fejl og mangler indenfor medicinhåndtering Nej: Ledelsen oplyser, at plejehjemmet ikke har en instruks, der beskriver, hvad der skal registreres centralt som fejl og mangler indenfor medicinhåndtering Ikke aktuelt: Plejehjemmet har ikke en mappe/bog eller et afsnit i IT-systemet til central registrering af fejl og mangler vedrørende medicinhåndteringen. Der er foretaget central registrering af fejl og mangler vedrørende medicin-håndteringen i en mappe/bog eller et afsnit i IT-systemet indenfor de sidste tre måneder [T093] Ja: Tilsynet konstaterer, at der er foretaget central registrering af fejl og mangler vedrørende medicinhåndteringen i en mappe/bog eller et afsnit i ITsystemet indenfor de sidste tre måneder Nej: Tilsynet konstaterer, at der ikke er foretaget central registrering af fejl og mangler vedrørende medicinhåndteringen i en mappe/bog eller et afsnit i ITsystemet indenfor de sidste tre måneder Ikke aktuelt: Plejehjemmet har ikke en mappe/bog eller et afsnit i IT-systemet til registrering af fejl og mangler vedrørende medicinhåndteringen. Ledelsen sikrer, at der foregår en systematisk og samlet opfølgning af fejl og mangler for hele plejehjemmet [T094] Ja: Ledelsen vurderer systematisk, om en enkelt rapport eller et mønster i flere rapporter giver grundlag for forebyggende tiltag, og der sker en tilbagemelding til hele personalet vedrørende dette Nej: Indebærer, at ledelsen ikke sikrer en systematisk opfølgning i form af vurdering og tilbagemelding Ikke aktuelt: Plejehjemmet har ikke en mappe/bog eller et afsnit i IT-systemet til registrering af fejl og mangler vedrørende medicinhåndteringen. Personalet er oplyst om, at der findes en central registrering af fejl og mangler indenfor medicinhåndtering [T095] Ja: Personalet oplyser, at de har kendskab til at der findes en central registrering af fejl og mangler indenfor medicinhåndtering Nej: Personalet oplyser, at de ikke har kendskab til, at der foretages en central registrering af fejl og mangler indenfor medicinhåndtering (hvis blot en af de
interviewede ikke ved, at der findes en central registrering, svares nej). Ikke aktuelt: Plejehjemmet har ikke en mappe/bog eller et afsnit i IT-systemet til central registrering af fejl og mangler vedrørende medicinhåndteringen Personalet er instrueret i, hvad de skal gøre, når de finder fejl og mangler vedrørende medicinhåndteringen, således at fejl og mangler registreres centralt [T096] Ja: Personalet oplyser, at de er instrueret i, hvad de skal gøre, således at det sikres, at fejl og mangler registreres centralt Nej: Personalet oplyser, at de ikke er instrueret i, hvad de skal gøre, når fejl og mangler skal registreres centralt (hvis blot en af de interviewede oplyser, at vedkommende ikke er instrueret, svares nej) Ikke aktuelt: Plejehjemmet har ikke en mappe/bog eller et afsnit i IT-systemet til registrering af fejl og mangler vedrørende medicinhåndteringen Bemærkninger: Stikprøver Stikprøve 1 1.1 Sygeplejefaglige optegnelser De sygeplejefaglige optegnelser indeholder som minimum en beskrivelse af, hvorvidt beboeren har aktuelle eller potentielle problemer inden for følgende problemområder: [2111] Aktivitet (ADL) [2112] Sanseindtryk, inkl. syn og hørelse [2113] Kommunikation, inkl. hukommelse og sprogfunktion [2114] Smerter [2115] Bevægeapparat, inkl. balance og faldtendens [2116] Vejrtrækning og kredsløb [2117] Søvn og hvile [2118] Psykosociale forhold, inkl. stimulation og intellektuel funktion [2119] Hud og slimhinder [21110] Udskillelse af affaldsstoffer, herunder inkontinens og obstipation [21111] Ernæring Ja Nej
[216] De sygeplejefaglige optegnelser indeholder en beskrivelse af beboerens sygdomme og handikap [212] De sygeplejefaglige optegnelser indeholder en aktuel beskrivelse af pleje og behandling samt resultat heraf, såfremt resultatet foreligger [213] Indikation for behandling fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser De sygeplejefaglige optegnelser er systematiske, overskuelige og entydige og opbevares forsvarligt: [222] Beboerens navn og personnummer er anført på alle ark i de sygeplejefaglige optegnelser [223] Der er dato (dag, måned, år) på alle notater i de sygeplejefaglige optegnelser [224] Alle notater i de sygeplejefaglige optegnelser er signerede [225] Rettelser i de sygeplejefaglige optegnelser foretages således, at den oprindelige tekst fremgår, og rettelserne er signerede [226] De sygeplejefaglige optegnelser opbevares utilgængeligt for uvedkommende 1.2 Medicinhåndtering Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal følgende dokumenteres i de sygeplejefaglige optegnelser: [1112] Dato for ordinationen (dag, måned, år) og/eller seponering [1113] Den ordinerende læges navn/sygehusafdeling [1114] Præparatets navn, dispenseringsform (f.eks. tabletter, mikstur) og styrke [1115] Enkeltdosis og døgndosis, herunder tidspunkt for indgift [1116] Enkeltdosis og maksimal døgndosis for pnmedicin [1117] Behandlingsindikation Ledelsen sikrer at medicinen opbevares forsvarligt og personalet sikrer, at der forefindes medicin til beboeren i overensstemmelse med medicinordinationerne: [121] Medicinen opbevares forsvarligt og utilgængeligt for uvedkommende [122] Hver enkelt beboers medicin opbevares adskilt fra de øvrige beboeres medicin [124] Doseringsæsker, og andre beholdere med ophældt medicin, er mærket med beboerens navn og personnummer [127] Ophældt pn-medicin er doseret i
ordinerede doser og mærket med beboerens navn, personnummer, præparatets navn, styrke og dosis. Personalet sikrer, at der er overensstemmelse mellem den ordinerede og den ophældte medicin: [131] Der er overensstemmelse mellem antallet af tabletter på medicinskemaet og antallet af tabletter i doseringsæskerne 1.3 Patientrettigheder De sygeplejefaglige optegnelser indeholder oplysninger om information og samtykke til behandling og pleje (informeret samtykke): [911] Det fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser, i hvilket omfang beboeren er i stand til at varetage sine helbredsmæssige interesser, eller om disse varetages af pårørende eller værge [914] Det fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser, at der er indhentet informeret samtykke til behandling og pleje 1.4 Ernæring Beboeren sikres sufficient ernæring: [711] Beboeren bliver vejet ved indflytningen, under forudsætning af beboerens samtykke [712] Hvis beboeren har særlige ernæringsmæssige behov, er der lagt en kost- eller ernæringsplan [713] Kost- eller ernæringsplanen bliver evalueret regelmæssigt, herunder kontrol af beboerens vægt 1.5 Fysisk aktivitet og mobilisering Der foreligger en vurdering af beboerens behov for vedligeholdelsestræning og/eller genoptræning, og der er tilbud om træning ved træningsbehov: [811] Beboerens aktuelle fysiske funktionsniveau er beskrevet [813] Hvis beboeren har behov for træning foreligger der et dokumenteret tilbud herom [814] Effekten af træningen er dokumenteret [815] Vurdering og behandling af beboere med risiko for udvikling af tryksår er dokumenteret Bemærkninger til stikprøve 1 : Stikprøve 2
2.1 Sygeplejefaglige optegnelser De sygeplejefaglige optegnelser indeholder som minimum en beskrivelse af, hvorvidt beboeren har aktuelle eller potentielle problemer inden for følgende problemområder: [2111] Aktivitet (ADL) [2112] Sanseindtryk, inkl. syn og hørelse [2113] Kommunikation, inkl. hukommelse og sprogfunktion [2114] Smerter [2115] Bevægeapparat, inkl. balance og faldtendens [2116] Vejrtrækning og kredsløb [2117] Søvn og hvile [2118] Psykosociale forhold, inkl. stimulation og intellektuel funktion [2119] Hud og slimhinder [21110] Udskillelse af affaldsstoffer, herunder inkontinens og obstipation [21111] Ernæring Ja Nej [216] De sygeplejefaglige optegnelser indeholder en beskrivelse af beboerens sygdomme og handikap [212] De sygeplejefaglige optegnelser indeholder en aktuel beskrivelse af pleje og behandling samt resultat heraf, såfremt resultatet foreligger [213] Indikation for behandling fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser De sygeplejefaglige optegnelser er systematiske, overskuelige og entydige og opbevares forsvarligt: [222] Beboerens navn og personnummer er anført på alle ark i de sygeplejefaglige optegnelser [223] Der er dato (dag, måned, år) på alle notater i de sygeplejefaglige optegnelser [224] Alle notater i de sygeplejefaglige optegnelser er signerede [225] Rettelser i de sygeplejefaglige optegnelser foretages således, at den oprindelige tekst fremgår, og rettelserne er signerede [226] De sygeplejefaglige optegnelser opbevares utilgængeligt for uvedkommende 2.2 Medicinhåndtering Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal følgende dokumenteres i de sygeplejefaglige optegnelser: [1112] Dato for ordinationen (dag, måned, år)
og/eller seponering [1113] Den ordinerende læges navn/sygehusafdeling [1114] Præparatets navn, dispenseringsform (f.eks. tabletter, mikstur) og styrke [1115] Enkeltdosis og døgndosis, herunder tidspunkt for indgift [1116] Enkeltdosis og maksimal døgndosis for pnmedicin [1117] Behandlingsindikation Ledelsen sikrer at medicinen opbevares forsvarligt og personalet sikrer, at der forefindes medicin til beboeren i overensstemmelse med medicinordinationerne: [121] Medicinen opbevares forsvarligt og utilgængeligt for uvedkommende [122] Hver enkelt beboers medicin opbevares adskilt fra de øvrige beboeres medicin [124] Doseringsæsker, og andre beholdere med ophældt medicin, er mærket med beboerens navn og personnummer [127] Ophældt pn-medicin er doseret i ordinerede doser og mærket med beboerens navn, personnummer, præparatets navn, styrke og dosis. Personalet sikrer, at der er overensstemmelse mellem den ordinerede og den ophældte medicin: [131] Der er overensstemmelse mellem antallet af tabletter på medicinskemaet og antallet af tabletter i doseringsæskerne 2.3 Patientrettigheder De sygeplejefaglige optegnelser indeholder oplysninger om information og samtykke til behandling og pleje (informeret samtykke): [911] Det fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser, i hvilket omfang beboeren er i stand til at varetage sine helbredsmæssige interesser, eller om disse varetages af pårørende eller værge [914] Det fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser, at der er indhentet informeret samtykke til behandling og pleje 2.4 Ernæring Beboeren sikres sufficient ernæring: [711] Beboeren bliver vejet ved indflytningen, under forudsætning af beboerens samtykke [712] Hvis beboeren har særlige ernæringsmæssige behov, er der lagt en kost- eller ernæringsplan [713] Kost- eller ernæringsplanen bliver
evalueret regelmæssigt, herunder kontrol af beboerens vægt 2.5 Fysisk aktivitet og mobilisering Der foreligger en vurdering af beboerens behov for vedligeholdelsestræning og/eller genoptræning, og der er tilbud om træning ved træningsbehov: [811] Beboerens aktuelle fysiske funktionsniveau er beskrevet [813] Hvis beboeren har behov for træning foreligger der et dokumenteret tilbud herom [814] Effekten af træningen er dokumenteret [815] Vurdering og behandling af beboere med risiko for udvikling af tryksår er dokumenteret Bemærkninger til stikprøve 2 : Stikprøve 3 3.1 Sygeplejefaglige optegnelser De sygeplejefaglige optegnelser indeholder som minimum en beskrivelse af, hvorvidt beboeren har aktuelle eller potentielle problemer inden for følgende problemområder: [2111] Aktivitet (ADL) [2112] Sanseindtryk, inkl. syn og hørelse [2113] Kommunikation, inkl. hukommelse og sprogfunktion [2114] Smerter [2115] Bevægeapparat, inkl. balance og faldtendens [2116] Vejrtrækning og kredsløb [2117] Søvn og hvile [2118] Psykosociale forhold, inkl. stimulation og intellektuel funktion [2119] Hud og slimhinder [21110] Udskillelse af affaldsstoffer, herunder inkontinens og obstipation [21111] Ernæring Ja Nej [216] De sygeplejefaglige optegnelser indeholder en beskrivelse af beboerens sygdomme og handikap [212] De sygeplejefaglige optegnelser indeholder en aktuel beskrivelse af pleje og
behandling samt resultat heraf, såfremt resultatet foreligger [213] Indikation for behandling fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser De sygeplejefaglige optegnelser er systematiske, overskuelige og entydige og opbevares forsvarligt: [222] Beboerens navn og personnummer er anført på alle ark i de sygeplejefaglige optegnelser [223] Der er dato (dag, måned, år) på alle notater i de sygeplejefaglige optegnelser [224] Alle notater i de sygeplejefaglige optegnelser er signerede [225] Rettelser i de sygeplejefaglige optegnelser foretages således, at den oprindelige tekst fremgår, og rettelserne er signerede [226] De sygeplejefaglige optegnelser opbevares utilgængeligt for uvedkommende 3.2 Medicinhåndtering Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal følgende dokumenteres i de sygeplejefaglige optegnelser: [1112] Dato for ordinationen (dag, måned, år) og/eller seponering [1113] Den ordinerende læges navn/sygehusafdeling [1114] Præparatets navn, dispenseringsform (f.eks. tabletter, mikstur) og styrke [1115] Enkeltdosis og døgndosis, herunder tidspunkt for indgift [1116] Enkeltdosis og maksimal døgndosis for pnmedicin [1117] Behandlingsindikation Ledelsen sikrer at medicinen opbevares forsvarligt og personalet sikrer, at der forefindes medicin til beboeren i overensstemmelse med medicinordinationerne: [121] Medicinen opbevares forsvarligt og utilgængeligt for uvedkommende [122] Hver enkelt beboers medicin opbevares adskilt fra de øvrige beboeres medicin [124] Doseringsæsker, og andre beholdere med ophældt medicin, er mærket med beboerens navn og personnummer [127] Ophældt pn-medicin er doseret i ordinerede doser og mærket med beboerens navn, personnummer, præparatets navn, styrke og dosis. Personalet sikrer, at der er overensstemmelse mellem den ordinerede og den ophældte medicin: [131]
Der er overensstemmelse mellem antallet af tabletter på medicinskemaet og antallet af tabletter i doseringsæskerne 3.3 Patientrettigheder De sygeplejefaglige optegnelser indeholder oplysninger om information og samtykke til behandling og pleje (informeret samtykke): [911] Det fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser, i hvilket omfang beboeren er i stand til at varetage sine helbredsmæssige interesser, eller om disse varetages af pårørende eller værge [914] Det fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser, at der er indhentet informeret samtykke til behandling og pleje 3.4 Ernæring Beboeren sikres sufficient ernæring: [711] Beboeren bliver vejet ved indflytningen, under forudsætning af beboerens samtykke [712] Hvis beboeren har særlige ernæringsmæssige behov, er der lagt en kost- eller ernæringsplan [713] Kost- eller ernæringsplanen bliver evalueret regelmæssigt, herunder kontrol af beboerens vægt 3.5 Fysisk aktivitet og mobilisering Der foreligger en vurdering af beboerens behov for vedligeholdelsestræning og/eller genoptræning, og der er tilbud om træning ved træningsbehov: [811] Beboerens aktuelle fysiske funktionsniveau er beskrevet [813] Hvis beboeren har behov for træning foreligger der et dokumenteret tilbud herom [814] Effekten af træningen er dokumenteret [815] Vurdering og behandling af beboere med risiko for udvikling af tryksår er dokumenteret Bemærkninger til stikprøve 3 :
J. nr.: 1-17-131/5 P nr.: 1009008094 Tilsynsrapport 2009 Biersted Plejecenter Adresse: Teglvænget 17, Biersted, 9440 Aabybro Kommune: Jammerbugt Leder: Gruppeleder/social- og sundhedsassistent Kirsten Thorhauge Dato for tilsynet: 11.11.2009 Telefon: 72 57 86 10 E-post: kth@jammerbugt.dk Tilsynet blev foretaget af: Oversygeplejerske Karen Marie Dencker Sundhedsstyrelsen Embedslægerne Nordjylland Vesterbro 81 B, Box 1826 9100 Aalborg Tlf. 72 22 79 90 Fax 72227439 E-mail nord@sst.dk
1 Plejehjemstilsynet i 2009 Hidtil har Sundhedsstyrelsen ved Embedslægerne gennemført mindst et uanmeldt tilsynsbesøg om året på alle plejehjem. Også i 2009 vil alle plejehjem få tilsyn. Med ændring af sundhedsloven i 2008 blev det vedtaget, at Sundhedsstyrelsen kan undlade tilsyn det efterfølgende år, hvis der ved tilsynet ikke findes fejl og mangler, som kan give problemer for beboernes sikkerhed. I forbindelse med tilsynene i 2009 vil der således blive taget stilling til, om plejehjemmet skal have tilsyn i 2010, og beslutningen vil blive indføjet i tilsynsrapporten. De plejehjem, der ikke får tilsyn i 2010, vil få tilsyn i 2011. I 2009 er årets tema plejehjemmenes registrering af og opfølgning på fejl og mangler inden for medicinhåndteringen. Formålet er udelukkende at belyse området og temaet indgår ikke i beskrivelse af fejl og mangler ved tilsynet. Herudover er der ikke sket ændringer siden tilsynet i 2008. 2 Konklusion og anbefalinger Det var Sundhedsstyrelsens vurdering, at personalet på Biersted Plejecenter generelt havde en god indsigt i beboernes behov for pleje og behandling, og at den sundhedsfaglige arbejdstilrettelæggelse og udførelse af pleje/behandlingsopgaver i praksis blev varetaget tilfredsstillende. Det var et godt fagligt engagement, og der blev oplevet en behagelig atmosfære mellem personale og beboere. Det var Sundhedsstyrelsens vurdering, at der blev arbejdet målrettet og konstruktivt med implementering af den elektroniske omsorgsjournal og med fokus på patientsikkerhed og sikring af oplysninger i overgangsperioden. Der forelå dokumentationen i de sygeplejefaglige optegnelser vedrørende helhedsvurdering, samlet oversigt over beboerens aktuelle sygdomme og handicap, aftaler med egen læge om kontrol af kroniske sygdomme samt beskrivelser af pleje- og behandlingsplaner. Forhold vedrørende opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling, ernæring, fysisk aktivitet og mobilisering var ikke rutinemæssigt dokumenteret. Der var fortsat mangler i dokumentation vedrørende informeret samtykke. Der blev fundet fejl og mangler i medicinhåndteringen. Tilsynet fandt fejl og mangler, som indebærer patientsikkerhedsmæssige risici, dog ikke alvorlige fejl og mangler. Med baggrund i den igangværende implementering af elektronisk omsorgsjournal samt fejl og mangler vedrørende medicinhåndteringen fra dette års tilsyn, vil Sundhedsstyrelsen ved Embedslægerne foretage uanmeldt tilsyn ved Biersted Plejecenter i 2010. Opfølgning på tidligere tilsyn Anbefalingerne ved tilsynet i 2008 var fulgt, idet der var arbejdet med alle anbefalinger og implementering til elektronisk omsorgsjournal. Stikprøvekontrol viste, at anbefalingerne ikke var implementeret i det daglige arbejde vedrørende pn- medicin og patientrettigheder samt dokumentation vedrørende opfølgning og 2