1 Skema til journalaudit EOJ Sygeplejefaglig del Målepunkter Op fyldt Ikke opfyldt Ikke aktu elt Bemærkninger Fravalg af genoplivning Er fravalg er genoplivning dokumenteret efter instruksen, dvs. i feltet Særlige forhold (Skemaet Vigtige oplysninger og Cave findes i fag-overblikkene og feltet Særlige forhold-ses i borgerbanner) Medicininformation/medicinliste: Er næste årlig medicingennemgang dokumenteret? (Er kun gældende for plejebolig Findes i skemaet medicininformation. Procedure for punktet findes i medicinhåndtering- Instruks) Sygdomme og handikap og aftaler med behandlingsansvarlig læge -Anamnese Er der en oversigt over patienternes sygdomme og handikap, samt aftaler om kontroller hos behandlingsansvarlig læge/afdeling? (Skemaet Anamnese findes i fagoverblikkene) Er der dokumenteret hvorfra oplysningerne er indhentet og hvem der har vurderet disse oplysninger? Aktuelle og potentielle problemer -Sygeplejefaglig status/udredning Er alle sygeplejefaglige problemområder beskrevet? Herunder også dobbeltområderne, så som respiration og cirkulation. (Skemaet Sygeplejefaglig status findes i fag-overblikkene) 1
2 Aktuel beskrivelse af pleje og behandling, opfølgning og evaluering -Handleplaner Er der udarbejdet relevante handleplaner? Er disse handleplaner evalueret? Er dokumenteret oplysninger om lægens tilkendegivelser/ordinationer efter lægekontakt, og der er dokumentation for, at de aftalte tiltag følger aftalerne med den behandlingsansvarlige læge? (Handleplanerne findes via fagoverblikkene) Træning - Mobilitetsvurdering: Er borgerens fysiske mobilitetsniveau vurderet og udfyldt med relevante oplysninger? Er der i værksat tiltag for at borger kan forbedre eller vedligeholde sin funktionsevne? (Gældende for plejebolig, se Mobilitetsvurdering- Instruks) Døgnrytmeplan: Er der udarbejdet døgnrytmeplan? Er der sammenhæng mellem døgnrytmeplan og handleplaner Samtykkekompetence/handleevne - Informeret samtykke Er skemaet supplerende stamoplysninger udfyldt? Herunder: -Om borgeren selv er i stand til at varetage helbredsmæssige interesser -Aftale om stedfortrædende samtykke ved sygdom/inhabilitet. (Skemaet Supplerende stamoplysninger findes i fagoverblikkene) -Er der indhentet informeret samtykke til videregivelse af helbredsmæssige oplysninger og kontakt til læge -Er der beskrevet, hvilke 2
3 informationer, der er givet til borgeren og evt. pårørende, samt borgerens eller pårørendes tilkendegivelser på informationen? (Gennemse Borgerjournal eller relevante handleplaner) Specifikke målepunkter Ved AK behandling: -Fremgår det, hvorfor patienten er i AK behandling. -Er lægens ordination, efter INRmåling, for AK behandling beskrevet i de sygeplejefaglige instrukser, jf instruks. Er AK behandlingen indført i administrationsrækkerne på medicinskema (Findes i handleplan under respiration og cirkulation) Ved KOL: Respiration og cirkulation: som minimum er det beskrevet om der er dyspnoe ved hvile, tale og/eller funktion, om der er hoste/ekspektorat, behov for pep-fløjte/cpap, behov for ilt, hvorvidt der er cyanose, og om patienten er ryger. -Er der beskrevet følgende under respiration og cirkulation: observationer vedrørende respirationsstatus, inhalationsteknik, rygning, skift af iltkateter, rengøring og brug af inhalationsdevices. Er det beskrevet, om der er søvnproblematik, sidder/ligger patienten, behov for sovemedicin. (Findes i handleplan under respiration og cirkulation) Ernæring: Er borger ernæringsvurderet og vejet efter sundhedsstyrelsens anbefalinger? 3
4 Overskuelig og systematisk Den sundhedsfaglige dokumentation skal -føres overskueligt og systematisk i én journal -være tilgængelig for notater fra personale, der deltager i observation, pleje og behandling -opfylde de formelle krav til dokumentation af identifikation, datering, rettelser og opbevaring Det skal fremgå tydeligt af dokumentationen, hvis dele af denne føres på papir, og hvad disse omhandler. (Hvis det er vanelige skemaer, som fx kropsskema til insulin fremgår dette tydeligt af instruksen, der kan derfor blot noteres at opgaven udføres i henhold til instruks) Er relevante papirskemaer skannet ind i EOJ? ( Se under forløb Generelle dokumenter) Konklusion: 4
5 Journalaudit i EOJ - Instruks Formål: Skabe datagrundlag for kvalitetssikring og udvikling af den faglige dokumentation. Definition: Auditskemaet er udarbejdet på baggrund af Struer Kommunes gældende Instruks for sygeplejefaglige dokumentation, samt Styrelsen for Patientsikkerheds målepunkter for risikobaserede tilsyn på Bosteder, Akutfunktioner, Hjemmepleje og Hjemmesygepleje. Metodebeskrivelse: Udviklingskonsulent foretager intern audit en gang årligt i alle enheder i Sundhed og Omsorg, hvor der varetages sygeplejefaglige opgaver. Deltager i audit er funktionsleder, social- og sundhedsassistenter og sygeplejersker, samt relevante medarbejdere. Der vurderes ud fra intern audit, hvilke tiltag der i værksættes for at den sygeplejefaglige dokumentation lever op til gældende standard. Funktionsleder er ansvarlig for, at der udarbejdes handleplan for indsatsen, der skal sikre en fremadrettet udvikling af den sygeplejefaglige kvalitet. Audit skema bør anvendes i enhederne, når der foretages egenkontrol af dokumentation Gældende fra: Revisionsdato: Udarbejdet af: Godkendt af: Relevante links, instrukser og henvisninger Januar 2017 Januar 2018 Aniette Weibrecht, Udviklingskonsulent Styregruppe for instrukser -Indsatsbeskrivelse for risikobaserede tilsyn i Sundhed og Omsorg, Struer Kommune kan rekvireres hos Udviklingskonsulent, Udvikling og Administration -Målepunkter for risikobaserede tilsyn, Styrelsen for patientsikkerhed 2017 De udarbejdede målepunkter kan findes her 5