Tilsynsrapport 2011 Aflastningsinstitutionerne Skovhusene, Kvisten 9. januar 2012 J.nr. 5-2911-10/1/DOT Embedslægerne Hovedstaden Borups Allé 177, blok D- E 2400 København NV Tlf. 7222 7450 Fax 7222 7420 Dir. tlf. E-post hvs@sst.dk Adresse: Nøjsomhedsvej 10, 2100 København Ø Kommune: København Leder: Line Heiberg Telefon: 26301900 E-post: b702@sof.kk.dk Dato for tilsynet: 21. november 2011 SST-id: PHJSYN-00002240 P-nr.: 1005037444 Tilsynet blev foretaget af: Embedslæge Anna Lise Wagner
Tilsyn med boenheder i 2011 Side 2 Tilsynet foretages i henhold til kontrakt mellem Københavns Kommune og Embedslægerne Hovedstaden om tilsyn med boenheder i handicap- og psykiatriområdet. Hvert år gennemføres mindst ét uvarslet tilsynsbesøg i de boenheder, der er indgået aftale om. I forbindelse med tilsynet vurderes, om der i fornødent omfang er instrukser, således at de ansatte kan gennemføre plejen og behandlingen sundhedsmæssigt forsvarligt. Derudover vurderes om den sundhedsfaglige dokumentation og medicinhåndtering er tilstrækkelig, og om beboernes patientrettigheder tilgodeses. Samarbejdet med den øvrige sundhedssektor søges belyst, og det vurderes om den hygiejniske standard er tilfredsstillende, om beboernes behov for ernæring tilgodeses og om beboere med særligt behov herfor tilbydes fysisk aktivitet med henblik på vedligeholdelse af funktionsniveau mv., ligesom bygnings- og indeklimaforhold af helbredsmæssig betydning bemærkes. Tilsynet følger samme retningslinier som s Vejledning om tilsyn med plejehjem, plejeboligbebyggelser og tilsvarende boligenheder nr. 10334 af 12. december 2007. Vejledningen kan ses på s hjemmeside: www.sst.dk. Temaet for 2011 handler om fysisk genoptræning og vedligeholdelsestræning. Temaet sætter fokus på vurdering af beboernes træningsbehov og skal belyse, hvordan træningsbehovet vurderes. Da der ikke foregår træning på bostedet, men i børnenes skole og fritidsordning, er temaet ikke aktuelt for Kvisten. Tilsynsrapporten med bilag er sendt til Udviklingskontoret for borgere med handikap i Københavns Kommune og i kopi til Skovhusenes leder. Konklusion Det var s samlede vurdering, at der ved tilsynet blev fundet alvorlige fejl og mangler, som indebærer risiko for patientsikkerheden. Der var kun i begrænset udstrækning fulgt op på tilsynet i 2010. Der blev ved tilsynet fortsat konstateret fejl og mangler inden den sundhedsfaglige dokumentation, medicinhåndteringen og hygiejne. Der manglede instrukser for tre af de fem områder, som har vurderet, at der bør være instrukser for. Nedenfor er angivet de krav, som skal være opfyldt, for at Kvisten efterlever s regler for de sundhedsmæssige forhold. 2
Som driftsansvarlig myndighed er Københavns Kommune ansvarlig for at følge op på s tilsynsrapporter for de enkelte boenheder i kommunen. forventer således, at kommunen fører kontrol med, at boenhederne følger op på påviste fejl og mangler ved tilsynsbesøget. Side 3 Afvigelser fra gældende regler på sundhedsområdet 2011 har ved tilsynet fundet afvigelser fra gældende regler inden for sundhedsområdet, som giver anledning til følgende krav: at der udarbejdes en skriftlig instruks for personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling, herunder for delegation af sundhedsfaglige opgaver at der udarbejdes skriftlig instruks for, hvordan personalet skal forholde sig ved smitsomme sygdomme at der udarbejdes en skriftlig instruks for føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser at indholdet i instruksen for medicinhåndtering og i instruksen for personalets opgaver i forbindelse med børnenes behov for behandling er i overensstemmelse med s vejledning. at de 11 problemområder, der er angivet i s vejledning, er beskrevet i den sygeplejefaglige dokumentation at der foreligger en aktuel beskrivelse af børnenes sygdomme og handicap at pleje- og behandling er beskrevet for børnenes sundhedsproblemer, hvor det er relevant at der systematisk bliver fulgt op og evalueret på iværksat pleje og behandling, hvor det er relevant at barnets navn og personnummer er anført på samtlige sider i beboermapperne at der er dato på alle notater i de sygeplejefaglige optegnelser at alle notater i de sygeplejefaglige optegnelser er signeret at de sygeplejefaglige optegnelser føres overskueligt og systematisk at dato for ordinationen, den ordinerende læges navn/sygehusafdeling, præparatets styrke og dispenseringsform, enkeltdosis og døgndosis for fast medicin, enkeltdosis og maksimal 3
døgndosis for pn-medicin (medicin efter behov) og behandlingsindikationen fremgår at der er overensstemmelse mellem den medicin, som er anført på det af forældrene medbragte medicinskema og medicinskemaet i barnets journalen Side 4 at ophældt pn-medicin er mærket med barnets navn, personnummer, præparatets navn, styrke, dosis og holdbarhedsdato. at personalet undlader at bære smykker og ur på hænder og underarme at børnene bliver tilbudt at blive vejet Grundlaget for konklusionen fremgår af beskrivelsen af tilsynet med boenheden nedenfor. Tilsynet Aflastningsinstitutionen Skovhusene, Kvisten havde otte aflastningspladser til hjemmeboende børn med svær udviklingshæmning og autisme. Ingen af børnene havde væsentlige bevægehandikap og kunne således færdes uden problemer. Nogle børn kom en dag om ugen og en weekend om måneden, andre børn to dage om ugen og to weekender om måneden. Der var også børn, der kom en dag hver anden uge og en weekend hver anden måned. Børnene mødte om morgenen, var det meste af dagen på specialskole og vendte tilbage sidst på eftermiddagen. I forbindelse med tilsynet blev der afholdt samtale med lederen af Skovhusene og afdelingslederen af Kvisten, der orienterede om personalets sammensætning og kompetence, om den sundhedsfaglige arbejdstilrettelæggelse og den sygeplejefaglige dokumentation. Efterfølgende blev boenheden besigtiget. Alle børn var på specialskole på tidspunktet for tilsynet. Den sygeplejefaglige dokumentation og medicinhåndteringen blev vurderet hos tre tilfældigt udvalgte børn. Opfølgning på tidligere tilsyn Kun enkelte af kravene ved tilsynet i 2010 var fulgt. Der var udarbejdet en instruks for medicinhåndteringen og for personalets opgaver i forbindelse med akut opstået sygdom eller ulykkestilfælde. Endvidere var der udarbejdet skema til daglige notater vedrørende børnenes tilstand. Kravene vedrørende den sygeplejefaglige dokumentation var planlagt imødekommet i forbindelse med indføring af et elektronisk journalsystem. Indførelsen af systemet var imidlertid udsat til 2012. Der havde kortvarigt været ansat en centersygeplejerske i Center for børn med handikap, som skulle hjælpe Kvisten med op- 4
følgning af tilsynet, men sygeplejersken var rejst inden arbejdet kom i gang, og Kvisten afventede derfor, at en ny sygeplejerske blev ansat. Side 5 Sundhedsadministrative forhold Instrukser Alle boenheder skal have instrukser for de fem områder, der er nævnt nedenfor. Det fremgår af afsnittet Sundhedsfaglige instrukser i det vedlagte afrapporteringsskema. De fem områder er: 1. Personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling 2. Plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling 3. Personalets opgaver i forbindelse med smitsom sygdom 4. Føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser 5. Medicinhåndtering En instruks er en forskrift for, hvordan personalet skal forholde sig i en bestemt situation, herunder hvilke procedurer, de skal følge. En instruks skal indeholde en præcisering af, hvilken personalegruppe instruksen er skrevet for. Derudover skal det fremgå med dag, måned og år, hvornår instruksen trådte i kraft, og hvornår den er blevet ajourført og hvem, der er ansvarlig for instruksen. Lederen oplyste, at Kvisten havde skriftlige instrukser for to af de fem områder, som stiller krav om, at der skal være instrukser for. Der var ikke skriftlige instrukser for Personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling Personalets opgaver i forbindelse med smitsom sygdom Føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser Instruksen for plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling manglede en beskrivelse af hvordan personalet skal forholde sig i forbindelse med kronisk sygdom, herunder kontakt til de behandlende læger. Instruksen for medicinhåndtering manglede en beskrivelse af hvilket ansvar personalet har i forbindelse med medicinhåndteringen. Instrukserne var tilgængelige for alle medarbejdere. Det var planlagt, at de netop udarbejdede instrukser om medicinhåndtering og om akut opstået syg- 5
dom skulle introduceres ved et personalemøde og at farmakonomen, som havde udarbejdet instrukserne, skulle undervise personalet. De skriftlige instrukser var daterede, signerede og forsynet med dato for, hvornår de var trådt i kraft. Stikprøvekontrol viste, at instruksen om medicinhåndtering ikke konsekvent blev fulgt i det daglige arbejde. F.eks. var dokumentation af medicinordinationer ikke i overensstemmelse med instruksen. Side 6 Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: at der udarbejdes en skriftlig instruks for personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling, herunder for delegation af sundhedsfaglige opgaver at der udarbejdes skriftlig instruks for, hvordan personalet skal forholde sig ved smitsomme sygdomme at der udarbejdes en skriftlig instruks for føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser at indholdet i instruksen for medicinhåndtering og i instruksen for personalets opgaver i forbindelse med børnenes behov for behandling er i overensstemmelse med s vejledning. Sundhedsfaglige forhold Sygeplejefaglige optegnelser De sundhedsfaglige forhold blev dokumenteret i en beboermappe. Information om børnenes sygdomme fik Kvisten af børnenes forældre. Det var altid forældrene, der tog børnene med til lægen. Børnene var tilknyttet børneafdelingerne på Rigshospitalet og på Hvidovre Hospital og til psykiatrisk afdeling på Bispebjerg Hospital og på Glostrup Hospital. De fleste børn havde kun sporadisk kontakt til deres praktiserende læge. Kvisten fik ikke oplysninger fra hospitalerne i forbindelse med børnenes konsultationer. Lederen var i 2011 efter aftale med børnenes forældre begyndt at indhente oplysninger fra hospitalerne om medicinordinationer til børnene. Ved tilsynet blev tre børns sygeplejefaglige optegnelser gennemgået. Dokumentationen blev hovedsagelig ført i daglige notater, hvilket gjorde det meget vanskeligt at få et overblik over børnenes sundhedsproblemer og varetagelsen heraf. Optegnelserne indeholdt en aktuel helhedsvurdering af børnenes sundhedstilstand, der omfattede mellem seks og syv af de 11 sygeplejefaglige problemområder, som er angivet i s vejledning om sygepleje- 6
faglige optegnelser og som tilsynet omfatter. Der manglede en beskrivelse af syn og hørelse, smerter, vejrtrækning og kredsløb, hud og slimhinder samt søvn og hvile. Vurdering af problemområderne er nødvendig for at udføre den fornødne pleje og behandling. Side 7 I en af de tre stikprøver var der en aktuel oversigt over barnets sygdomme og handikap. I de to andre stikprøver manglede der dels en beskrivelse af epilepsi og søvnproblemer dels en beskrivelse af høfeber. De sygeplejefaglige optegnelser hos de tre børn indeholdt ikke konsekvent en beskrivelse af pleje og behandling i relation til børnenes sygdomme og sundhedsfaglige problemområder. Der var f.eks. ikke en beskrivelse af pleje og behandling i relation til epilepsi, høfeber og urinvejsinfektion. Opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling blev ikke rutinemæssigt anført i de sygeplejefaglige optegnelser. Eksempelvis fremgik det ikke hvilken effekt der var af medicin givet for smerter og for søvnforstyrrelser. Det var planlagt, at der fremover skulle foretages evaluering af pleje og behandling to gange om året. Vedrørende opbevaringen af de sygeplejefaglige optegnelser og den måde, notaterne blev skrevet på (angivelse af beboerens navn og personnummer, dato for notaterne, signering af notaterne og rettelser), var ikke alle relevante målepunkter opfyldt i de tre stikprøver. Der manglede bl.a. en angivelse af beboernes personnummer, dato for notaterne og signering af notaterne. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: at de 11 problemområder, der er angivet i s vejledning, er beskrevet i den sygeplejefaglige dokumentation at der foreligger en aktuel beskrivelse af børnenes sygdomme og handicap at pleje- og behandling er beskrevet for børnenes sundhedsproblemer, hvor det er relevant at der systematisk bliver fulgt op og evalueret på iværksat pleje og behandling, hvor det er relevant at barnets navn og personnummer er anført på samtlige sider i beboermapperne at der er dato på alle notater i de sygeplejefaglige optegnelser at alle notater i de sygeplejefaglige optegnelser er signeret at de sygeplejefaglige optegnelser føres overskueligt og systematisk 7
s vejledning om sygeplejefaglige optegnelser findes på s hjemmeside www.sst.dk. Medicinhåndtering Side 8 Kvisten anvendte medicin doseret i doseringsæsker af forældrene. Kun i de tilfælde, hvor børnene under opholdet fik ordineret akut medicin, doserede personalet medicinen. I 2011 var lederen efter tilladelse fra forældrene begyndt at indhente oplysninger om, hvilken medicin børnene fik fra de hospitaler, hvor de gik til kontrol. Det var ca. en tredjedel af børnene, der fik medicin. Kvisten udsendte et medicinskemaet til forældrene, som udfyldte det og gav det til personalet. Oplysningerne på medicinskemaet blev overført til børnenes medicinskema i journalen/beboermappen og det blev kontrolleret, at der var overensstemmelse mellem antal tabletter på medicinskemaet og i doseringsæskerne. Ved tilsynet kunne det konstateres at dokumentationen af medicinordinationerne ikke var korrekt i de tre stikprøver. Følgende var i enkelte tilfælde ikke dokumenteret: dato for ordinationen, den ordinerende læges navn/sygehusafdeling, præparatets styrke og dispenseringsform, enkeltdosis og døgndosis for fast medicin, enkeltdosis og maksimal døgndosis for pn-medicin (medicin efter behov), behandlingsindikation. Der var i en af stikprøverne ikke overensstemmelse mellem den medicin, som var anført på det af forældrene medbragte medicinskema og på medicinskemaet i journalen. I en anden stikprøve var et præparat angivet som en fast ordination angivet på medicinskemaet i journalen. I en oversigt over medicinen fra den ordinerende læge var medicinen angivet som en pn-ordination (efter behov). Ved tilsynet var det ikke muligt at kontrollere medicinen i doseringsæskerne, da alle børnene havde deres medicin med i skole. Kvisten opbevarede ikke børnenes medicin bortset fra pn-medicin f.eks.i form af stesolid til indgift ved krampeanfald. I en af stikprøverne var der i barnets medicinkasse en pakning med en dosis stesolid. Pakningen var ikke mærket med hverken præparatets navn, styrke, dosis, holdbarhed eller barnets navn. Kvisten havde ikke fælles medicin eller depot af akut medicin. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: at dato for ordinationen, den ordinerende læges navn/sygehusafdeling, præparatets styrke og dispenseringsform, enkeltdosis og døgndosis for fast medicin, enkeltdosis og maksimal døgndosis for pn-medicin (medicin efter behov) og behandlingsindikationen fremgår 8
at der er overensstemmelse mellem den medicin, som er anført på det af forældrene medbragte medicinskema og i medicinskemaet i journalen Side 9 at ophældt pn-medicin er er mærket med barnets navn, personnummer, præparatets navn, styrke, dosis og holdbarhedsdato. s vejledning om ordination og håndtering af lægemidler findes på s hjemmeside www.sst.dk Adgang til sundhedsfaglige ydelser Samarbejdet med vagtlæger fungerede tilfredsstillende. Kvisten havde ikke direkte samarbejde med børnenes behandlende læger. Det var forældrene, der varetog dette samarbejde. Patientrettigheder Det fremgik af de sygeplejefaglige optegnelser, om det var en pårørende eller en værge, der gav informeret samtykke til behandling. Det blev oplyst, at der altid blev indhentet informeret samtykke til behandling. Forældrene blev altid informeret, hvis der var akut behov for lægehjælp. s vejledning om patienters/beboeres retsstilling på plejehjem og i plejeboliger findes på s hjemmeside www.sst.dk Sundhedsrelaterede forhold Hygiejne Lederen oplyste, at personalet var instrueret i håndhygiejne. konstaterede ved tilsynet, at en af personalet havde en ring på. Der var mulighed for at vaske hænder og anvende håndsprit på badeværelserne, hvor der også var engangshåndklæder og engangshandsker. Der var ikke bad og toilet på børnenes værelser. Statens Serum Instituts e-learning program om håndhygiejne er tilgængeligt på deres hjemmeside: www.ssi.dk. Programmet kan bruges til at lære, hvordan man opretholder en høj håndhygiejnekvalitet til forebyggelse af smittespredning. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: 9
at personalet undlader at bære smykker og ur på hænder og underarme Ernæring Side 10 Personalet oplyste, at beboerne ikke fik tilbud om at blive vejet. Der var på Kvisten ansat en økonoma, som tilpassede kosten efter børnenes behov. I stikprøverne var børnenes ernæringsbehov og spisevaner beskrevet. Ingen af børnene havde ernæringsmæssige problemer at børnene bliver tilbudt at blive vejet Aktivering og mobilisering Ved tilsynet blev det oplyst, at beboernes fysiske funktionsniveau blev beskrevet, men at behov for fysisk stimulation og træning blev vurderet af fysioterapeuter eller ergoterapeuter i børnenes skole, hvor også den fysisk træning foregik. Kvisten havde ingen opgaver vedrørende fysisk træning. Bygningsforhold og indeklima Det blev oplyst, at der på Kvisten ikke var indeklimaproblemer, som havde betydning for børnenes sundhed. Kvalitetssikring og egenkontrol Fra efteråret 2010 blev patientsikkerhedsordningen udvidet til også at omfatte den kommunale sundhedssektor og de sociale institutioner. Kvisten havde ikke taget indberetningssystemet i brug. Kvisten havde en systematisk registrering og opfølgning af fejl og mangler vedrørende medicinhåndtering, som blev behandlet i relation til den konkrete hændelse. Anna Lise Wagner Embedslæge Sonja Aasted Sundhedsfaglig konsulent Hvis der er spørgsmål eller noget, der er uafklaret, eller I har behov for yderligere at drøfte tilsynet med os, er I velkommen til at kontakte os. Tilsynet er nærmere beskrevet i s vejledning om tilsyn med plejehjem, plejeboligbebyggelser og tilsvarende boligenheder. Denne vejledning kan ses på s hjemmeside: www.sst.dk. Af vejledningen fremgår det, at tilsynet alene omfatter den sundhedsfaglige indsats. 10