Phonak Insight Tilpasninger til mennesker med tinnitus og betydningen af real ear-målinger David Crowhen, audiolog, Phonak NZ / Anna Biggins, Audiology Manager, Phonak AG 1. Indledning Tinnitus er opfattelsen af lyd i ørerne eller hovedet, der ikke stammer fra en lydkilde uden for hovedet (Aslesson og Ringdahl, 1989). Opfattelsen af lyden kan variere meget fra person til person, men beskrives almindeligvis som en summen, en hvislen eller en ringetone i ørerne/hovedet (Yonehara et al., 2006). Det estimeres, at 10-15 % af alle mennesker har en eller anden form for tinnitus (Axelsson og Ringdahl, 1989; Heller, 2003), og omkring en fjerdedel er så generet af den, at de klager over det (Jastreboff et al., 1996). For ca. 2,4 % af befolkningen er tinnitus desuden alvorligt invaliderende (Axelsson og Ringdahl, 1989). Tinnitus er stærkt forbundet med hørenedsættelse, og tonehøjden er ofte i frekvensområdet ved siden af (Moore et al., 2010) eller i hørenedsættelsens område (Sereda et al., 2011). Tinnitus kan dog også opstå hos mennesker med normal perifer hørelse (Jastreboff og Hazel, 1993). Oplevelsen af tinnitus er i langt de fleste tilfælde subjektiv, idet kun 4 % af alle tilfældene drejer sig om frekvensen for en somatisk lyd (McFadden, 1982) eller spontane otoakustiske emissioner (Penner, 1990). Der er foreslået flere modeller til lindring af de mange forskellige former for tinnitus, og en af de mere velkendte er nok den neurofysiologiske model (NP, Jastreboff, 1990). Ifølge denne model opstår problematisk tinnitus som følge af, at der genereres et unormalt signal i periferien, som efter at være blevet registreret i de subkortikale hørecentre fremkalder irritation og forbindes med negative følelser. Dette fører til aktivering af det limbiske system og udvikling af maladaptive følelser omkring tinnitus. Disse følelser starter dernæst en ond cirkel, hvor der er større opmærksomhed på tinnitussen; lydstyrken opfattes som værende højere, og der er flere negative følelser forbundet med den. Hermed fortsætter tinnitussen i hele systemet. Selvom man har ændret opfattelsen af, hvordan tinnitus opstår f.eks. mener man nu, at tinnitus opstår på grund af neuroplastiske forandringer som følge af en hørenedsættelse, hvilket fører til kortikal overrepræsentation af frekvenser ved siden af hørenedsættelsens frekvensområde og dermed forbundet spontan øget synkron aktivitet (Eggermont og Roberts, 2004)
er den neurofysiologiske model forsat et nyttigt redskab til håndtering af tinnitus i forbindelse med tinnitusgenoptræningsterapi (TRT) (jvf. Jastreboff et al., 1996). TRT omfatter vejledende og informativ rådgivning, som hjælper med at fjerne frygten for/de negative tanker om tinnitus, og om nødvendigt lydstimulering, som forstærker baggrundslydene og mindsker kontrasten mellem omgivelserne og tinnitus, særligt i rolige omgivelser. Dette er med til at gøre tinnitus mindre påfaldende og gør det nemmere at vænne sig til den (Jastreboff et al., 1996). Lydstimulering fra høreapparater og rådgivning medfører større lindring af tinnitus end rådgivning alene (Searchfield et al., 2010). Tinnitusramte, som har en hørenedsættelse (Vernon og Meikle, 2000; Jastreboff et al., 1996), anbefales almindeligvis at bruge høreapparater, og ved at benytte kombinationsapparater kan den terapeutiske støj aktiveres i et særligt tinnitusprogram, som anvendes i rolige omgivelser. Hvis der anvendes støj, har Jastreboff og Hazel (1993) foreslået at bruge bredbåndsstøj, men har dog anført, at et formet signal også er effektivt, når bare dets energi ligger inden for tinnituslydens frekvensområde. Det væsentlige er, at stimulussen er følelsesmæssigt neutral, således at den ikke øger angstniveauet. En vigtig del af TRT-metoden er, at lydstyrken holdes på det såkaldte blandingspunkt, hvor den kan høres, er behagelig og blandes tilstrækkeligt nok med tinnituslyden til, at tinnituss ikke er så påfaldende. Ifølge TRT-metoden anses maskering af tinnitus for at modvirke tilvænning, og derfor anbefales det at undlade maskering. Dette understøttes af forsøgsresultater, der viser bedre langsigtede resultater med delvis maskering i forhold til fuldstændig maskering, især i forbindelse med meget problematisk tinnitus (Henry et al., 2006). Det har dog på det seneste vist sig, at delvis og fuldstændig maskering er lige effektive metoder til lindring af tinnitus (Tyler et al., 2012). For tinnitusramte med en hørenedsættelse, som bruger høreapparater, kan fuldstændig maskering faktisk være mere gavnlig (McNeil et al., 2012), selvom ophavsmændene anerkender, at der er potentielt forskellige mekanismer, når der maskeres med forstærkning af omgivelseslyde i forhold til ikke-meningsfuld bredbåndsstøj. Samlet set tyder disse resultater på, at et fornuftigt udgangspunkt for lydstimulering ved hjælp af enten høreapparater og/eller en støjgenerator er at udsende en følelsesmæssigt neutral lyd, som er hørbar i tinnituslydens frekvensområde, og som har en styrke, der medfører i hvert fald delvis maskering, således at tinnituslyden bliver mindre påfaldende, samtidig med at lydstyrken ikke er ubehagelig (Tyler, 2006). Porteføljen af Phonak Audéo V og Phonak Audéo Q i-øret-apparater med modtager (RIC-apparater) understøtter denne fremgangsmåde, fordi de både indeholder avancerede funktioner, som forbedrer taleforståeligheden og mindsker hørerelateret stress selv i krævende situationer, og funktionen Phonak Tinnitus Balance Noise Generator, som er med til at gøre tinnituslyd mindre påfaldende i stille situationer. Vigtig bemærkning: Rådgivning er utroligt vigtig ved håndtering af problematisk tinnitus (Hazel, 1999; Wilson et al., 1998), og i denne artikel antages det, at rådgivning og input fra andre fagfolk er en del af håndteringen for den enkelte tinnitusramte, hvis dette er relevant. 2. Tilpasninger til mennesker med tinnitus: Høreapparater, støjgeneratorer eller en kombination heraf? Hvis kunden har en hørenedsættelse, anbefales det almindeligvis at prøve med høreapparater først, medmindre hørenedsættelsen er begrænset til > 6kHz, i hvilket tilfælde det bør overvejes at benytte en støjgenerator på grund af høreapparaternes båndbreddebegrænsninger (Searchfield, 2006; Vernon og Meikle, 2000). Ideelt bør der anvendes binaurale høreapparater, også selvom tinnituss eller hørenedsættelsen er ensidig (dvs. i forbindelse med ensidig tinnitus med normale rentonetærskler skal der tilpasses binaurale støjgeneratorer; i forbindelse med ensidig hørenedsættelse og tinnitus skal der tilpasses et høreapparat på øret med hørenedsættelsen, og det skal overvejes at bruge en støjgenerator på øret med normale rentonetærskler) (Searchfield, 2006). På kort sigt er formålet med høreapparattilpasningen at forstærke omgivelseslyde og tale med henblik på at maskere tinnituss delvist, og på længere sigt er det at mindske både opmærksomheden på og bevidstheden om tinnitus (Searchfield, 2006). De ønskværdige funktioner ved høreapparater, der skal tilpasses til personer med tinnitus, er vist i tabel 2.1 sammen med fordele og overvejelser. 2 Phonak Insight Tinnitus Oktober 2014
Høreapparatets egenskaber Fordele Overvejelser Åbne tilpasninger Mindre okklusion, hvilket kan øge bevidstheden om tinnitus. Bevarer den normale overførsel af omgivelseslyde, især ved en let hørenedsættelse. En for stor åbning kan medføre risiko for feedback og dårligere forstærkning (gain) af svage lyde. Dokumenteret feedbackhåndtering Muliggør åbning / åbne tilpasninger Mulighed for artefakter ved meget høje indstillinger Flere programmer Justerbare kompressionsknæpunkter/mulighed for at deaktivere ekspansion For at håndtere de modsætningsfyldte målsætninger, som går ud på at frafiltrere støj for at forbedre hørelsen i visse situationer og forstærke omgivelseslydene for at reducere opmærksomheden på tinnitussen i andre. Muliggør lydforstærkning af svage omgivelseslyde med henblik Muligvis større risiko for feedback. på at mindske opmærksomheden på tinnitussen. Det kan være sværere at opnå hørbarhed af omgivelseslyde Anbefalet indstilling af knæpunkter på mellem 20 og 45 db SPL. ved en større grad af hørenedsættelse. WDRC (Wide dynamic range compression) Den retningsuafhængige mikrofontilstand og støjreduktion er deaktiveret Mulighed for en støjgenerator Bedre hørbarhed af svage lyde uden at skulle forstærke kraftige lyde til et ubehageligt lydniveau. Mindsker behovet for manuel justering af lydstyrken, hvilket kan flytte opmærksomheden hen på hørelsen og tinnitussen. Giver mere omgivelseslyd, som blandes med tinnitussen. For at tilbyde ekstra lyd, som reducerer opmærksomheden på tinnitussen i rolige omgivelser og/eller hvis brugeren har en moderat til svær hørenedsættelse. Ideelt med sikkerhedsnetfunktion, som giver en sikker eksponering. Høje kompressionsforhold kan have en indvirkning på taleforståeligheden Fortsatte problemer med at høre og/eller ubehag i forbindelse med baggrundsstøj (ideelt kan der anvendes separate retningsuafhængige og retningsbestemte programmer). Stimulussen skal have energi i tinitussens frekvensområde for at være effektiv. Stimulussen skal være neutral. Tabel 2.1. Fordele og overvejelser ved forskellige aspekter. Se Searchfield (2006) for at få en detaljeret beskrivelse. For mange klienter med hørenedsættelse og tinnitus vil forstærkning være tilstrækkelig til at mindske opmærksomheden på tinnitus i dagligdags lyttemiljøer (Searchfield, 2006). For visse klienter vil tinnitussen dog blive ved med at være tydelig, især i rolige situationer. I disse tilfælde kan det være nødvendigt at anvende et dedikeret tinnitusprogram, hvor Phonaks Tinnitus Balance Noise Generator er aktiveret, for at afhjælpe problemet yderligere. Tinnitus Balance Noise Generator kan også være nyttig for brugere med en moderat til svær hørenedsættelse, for hvilke gain- og/eller feedbackbegrænsninger kan gøre det umuligt at forstærke omgivelseslydene til et hørbart niveau. I disse tilfælde er sikkerhedsnetfunktionen i tilpasningssoftwaren Phonak Target også god, idet den sikrer, at støjniveauet ikke er for højt, og at brugstiden ikke er for lang, hvilket minimerer risikoen for yderligere ændringer af den tilbageværende hørelse. 3. Real ear-målinger og tilpasninger til mennesker med tinnitus Bedste tilpasningspraksis, som omfatter verifikation, har vist sig at forbedre resultatet ved brug af høreapparater (Kochkin, 2011). Endvidere kan real ear-målinger i forbindelse med tilpasninger til tinnitusramte give nyttige oplysninger, som hjælper med at fastslå, hvornår der skal anvendes en kombineret tilgang (dvs. forstærkning og støj), som hjælper med at opnå delvis maskering, og som er med til at sikre, at den terapeutiske støj, der udsendes i forbindelse med kombinationstilpasninger, ikke bliver ubehagelig (Tyler, 2006) og holder sig inden for et sikkert niveau. For at illustrere en teknik til verifikation af tilpasninger til mennesker med tinnitus vises resultaterne for højre øre i forbindelse med to eksempler. 3.1: Eksempel 1 Tinnitus og hørenedsættelse I eksempel 1 har personen en symmetrisk, let til moderat hørenedsættelse i det højfrekvente område (se fig. 3.1.1-A) og har en smule svært ved at høre i almindelige dagligdags situationer. Det største problem er dog konstant tinnitus med ringetoner. Tinnitussens tonehøjde og lydstyrke svarer til henholdsvis 4 khz og 6 db SL. Scoren for Tinnitus Handicap Inventory (THI; Newman et al., 1996) er 60, hvilket viser, at tinnitus er invaliderende, og især er generende i forbindelse med den tinnitusramtes yndlingsfritidsbeskæftigelse, som er at læse i ro. 3 Phonak Insight Tinnitus Oktober 2014
Tabel 3.1.1. Rentonetærskler for højre øre og information om den mest generende tinnitus for brugerne. På grund af en hørenedsættelse og hørevanskeligheder blev der tilpasset bilaterale Phonak Audéo Q70 312-høreapparater med xs-modtagere og åbne lydkupler. DSL-tilpasningsreglen blev brugt, fordi en del evidens tyder på, at tinnitus er mindre hørbar ved brug af DSL i forhold til NAL-NL 1, sikkert fordi den giver ekstra gain ved lave niveauer (Wise, 2003, som citeret i Searchfield, 2006). Det automatiske Soundflowprogram blev indstillet til almindelig dagligdags lytning, og i henhold til anbefalingerne i tabel 2.1 blev der indstillet et dedikeret tinnitusprogram til brug i forbindelse med læsning i rolige omgivelser. Standardmæssige verifikationsmålinger i tinnitusprogrammet kan ses i fig. 3.1.2-A og viser et godt match med DSL-målene for gennemsnitlig tale (65 db SPL lyseblå kurve), og hvad der er nok så vigtigt MPO er under de estimerede niveauer for ubehag (orange kurve). Herefter blev egenskaberne for den mest generende tinnitus (most troublesome tinnitus MTT) lagt ind i diagrammet (4 KHz, 6 db SL; vist med det gule T, hvor højden repræsenterer den opfattede tinnitus-lydstyrke i db SL). Bemærk, at markørfunktionen på real ear-maskinen kan hjælpe med dette. Efter at have deaktiveret stimulussen fra AudioScan Verifit ved at vælge Speech-Live på stimulusmenuen blev resultatet af det omgivende støjniveau målt i den lydtætte boks (grøn kurve). Eftersom dette er urealistisk stille, blev der i henhold til Searchfields (2006) anbefaling genereret en baggrundslyd med en lav styrke på 30 db SPL, og gainet ved svagt niveau (dvs. G(20)/TKs) blev justeret for at forsøge at opnå hørbarhed af denne lyd i så bredt et frekvensområde som muligt. De begrænsninger af gainet ved svagt niveau, som den åbne tilpasning medførte, betød, at der ikke rigtigt blev opnået hørbarhed af denne baggrundslyd med svag styrke, især ikke i MTT-frekvensområdet. MPO LTASSa for en indgangslyd på 65 db SPL Mest generende tinnitus (MTT) Omgivende støjniveau i testlokalet 30 db SPL baggrundsstøj Fig. 3.1.2. Standardmæssige verifikationsmålinger af det dedikerede tinnitusprogram samt målinger af resultatet ved et baggrundsstøjniveau på 30 db SPL hvilket viser, at dette ikke ville være hørbart i området for den mest generende tinnitus (MTT). 4 Phonak Insight Tinnitus Oktober 2014
Phonaks Tinnitus Balance Noise Generator blev følgelig aktiveret og indstillet til hørenedsættelse, hvorefter resultatet blev registreret som vist med den lyseblå kurve i fig. 3.1.3 (lyseblå kurve). Som man kan se, opnås der god hørbarhed af støjstimulus i ro i et bredt frekvensområde og, hvad der er nok så vigtigt, delvis maskering af MTT. Brugeren finder dette dedikerede tinnitusprogram nyttigt til lindring af tinnitus i rolige situationer, især ved læsning. 3.2: Eksempel 2 Tinnitus og normale rentonetærskler I eksempel 2 har forsøgspersonen en nogenlunde hørelse, men fortæller, at lydstyrke af den diskante, tonale tinnitus kan svinge, hvilket til tider er forstyrrende, når personen lytter. Fig. 3.1.1-B viser hovedsageligt normale rentonetærskler, og tinnitussens tonehøjde og lydstyrke svarer til henholdsvis 6 khz og 8 db SL. Tinnitussens lydstyrke er for nylig øget, og forsøgspersonernes THI-score er 75, hvilket indikerer, at den har en alvorlig indvirkning. Efter at være blevet rådgivet ønskede klienten at prøve en støjgenerator for at se, om dette ville hjælpe med at lindre tinnitussen mærkbart, især i ro. A Samlet måling B Nærbillede af tinnitusområdet Fig. 3.1.3. Målinger af resultatet af Tinnitus Balance Noise Generator, når den er indstillet til Hørenedsættelse, viser, at der er en god hørbarhed i et bredt frekvensområde (A), og at der er delvis maskering/blanding i området med den mest generende tinnitus (MTT) (B). Tinnitus Balance Noise Generator Mest generende tinnitus (MTT) Omgivende støjniveau i testlokalet 30 db SPL baggrundsstøj På grund af de hovedsageligt normale rentonetærskler blev der tilpasset Audéo Q50 M13 med xs-modtagere og åbne lydkupler bilateralt, og de blev indstillet til udelukkende at være støjgeneratorer ved at aktivere Tinnitus Balance Noise Generator og derefter reducere gainet til nul. Til trods for de hovedsageligt normale rentonetærskler blev disse registreret i AudioScan Verifit, så det var muligt at overlejre den mest generende tinnitus (6 khz, 8 db SL; vist med det gule T i fig. 3.2.1, hvor højden repræsenterer den opfattede lydstyrke i db SL) og resultatet i forhold til dette. Derefter blev stimulussen fra AudioScan Verifit deaktiveret ved at vælge Speech-Live på stimulusmenuen, og den omgivende støj i rummet blev målt (grøn kurve, fig. 3.2.1). Forskellige støjprofiler blev afprøvet (f.eks. indstillet til hørenedsættelsen, pink støj og hvid støj), og i dette tilfælde blev den pink støj foretrukket. Efter nogle mindre justeringer blev resultatet målt i det øre, hvor der var god hørbarhed af støjstimulussen i hele frekvensområdet, herunder i MTT-området som blev delvist men ikke fuldstændigt maskeret for at gøre tilvænningen nemmere i overensstemmelse med TRT-metoden (lilla kurve, fig. 3.2.1). Eftersom tinnitussens lydstyrke kan variere, blev volumenkontrollen indstillet til at justere støjniveauet, omend inden for et begrænset område for at undgå for meget maskering. 5 Phonak Insight Tinnitus Oktober 2014
4. Resumé Ved tilpasning af høreapparater kan real ear-målinger anvendes til at fastslå, om det er sandsynligt, at forstærkningen vil gøre det muligt at høre omgivelsesstøjen tilstrækkeligt til at maskere tinnitussen delvist. Hvis dette ikke er tilfældet, kan man overveje at benytte en kombineret fremgangsmåde. Real ear-målinger kan være med til at sikre, at støjgeneratorerne maskerer tinnitussen delvist, men ikke fuldstændigt, hvilket er i overensstemmelse med TRTmetoden. Anvendt i kombination med Phonak Audéo Q eller V-høreapparater og Phonak Target-tilpasningssoftwaren kan de også være med til at fastslå, hvilken slags støjprofil der fungerer bedst i forbindelse med den enkelte persons tinnitus. I tilfælde med moderat til svær hørenedsættelse, hvor der kræves en kombinationsmetode, kan real ear-målinger endvidere supplere sikkerhedsnetfunktionerne ved at tilvejebringe real ear-målinger af støjniveauet og dermed være med til at fastsætte en sikker brugstid, som er i tråd med de godkendte risikokriterier vedrørende støjskader. Man ved, at real ear-målinger bidrager til vellykket tilpasning af høreapparater, og vi har her beskrevet en teknik, hvor disse målinger kan anvendes til at forbedre et tinnitusprogram. Sammen med passende rådgivning, apparater og overvågning er objektive målinger af støjgeneratorens adfærd med til at forbedre tinnitusprogrammet ved tilpasning af høreapparater til personer med tinnitus. A Samlet måling B Nærbillede af tinnitusområdet Fig. 3.2.1. Målinger af resultatet af Tinnitus Balance Noise Generator, når den er indstillet til pink støj, viser, at der er en god hørbarhed i et bredt frekvensområde (A), og at der er delvis maskering/ blanding i området med den mest generende tinnitus (MTT) (B). Mest generende tinnitus (MTT) Omgivende støjniveau i testlokalet Tinnitus balance pink støj 6 Phonak Insight Tinnitus Oktober 2014
5. Referencer Axelsson, A. & Ringdahl, A. (1989) Tinnitus a study of it s prevalence and characteristics. British Journal of Audiology, Vol. 23(1), 53-62 Del Bol., L. & Ambrosetti, U. (2007) Hearing aids for the treatment of tinnitus. Prog Brain Res, Vol. 166, 341-345 Eggermont, J. & Roberts, L. (2004). The neuroscience of tinnitus. Trends in neurosciences, Vol. 27, 676-682. Hazell, J. (1999). The TRT method in practice. In J. Hazell (Ed.), Proceedings of the Sixth International Tinnitus Seminar (pp.92-98). London: The Tinnitus and Hyperacusis centre Heller, A. J. (2003) Classification and epidemiology of tinnitus. Otolaryngologic Clinics of North America, Vol. 36(2), 239-248 Henry, J.A., Schechter, M.A., Zaugg, T.L., Griest, S., Jastreboff, P.J., Vernon, J.A., Kaelin, C., Meikle, M.B., Lyons, K.S., Stewart, B.J. (2006) Outcomes of clinical trial: tinnitus masking versus tinnitus retraining therapy. J Am Acad Audiol., Vol. 17(2), 104-32. Jastreboff, P. J., Gray, W. C. & Gold, S. L. (1996) Neurophysiological approach to tinnitus patients. Am Journal Otol., Vol. 17, 236-240. Jastreboff, P. J. & Hazel, J. W. P. (1993) A Neurophysiological approach to tinnitus: Clinical Implications. British J Audiol., Vol. 27, 7-17 Jastreboff, P. J. (1990) Phantom auditory perception (tinnitus): Mechanisms of generation and perception. Neuroscience Research, Vol. 8(4), 221-251 Kochkin, S. 2011. MarkeTrak VIII: Patients report improved quality of life with hearing aid usage. Hearing Journal, Vol. 64(6): pp. 25-32. McFadden, D. (1982) Tinnitus: Facts, theories and treatments. Washington D. C. National Academy Press, 1-150 McNeill, C., Távora-Vieira, D., Alnafjan, F., Searchfield, G.D., Welch, D. (2012) Tinnitus pitch, masking, and the effectiveness of hearing aids for tinnitus therapy. Int J Audiol, Vol. 51(12), 914-919 Newman, C. W., Jacobson, G. P., & Spitzer, J. B. (1996) Development of the Tinnitus Handicap Inventory. Arch Otolaryngol Head Neck Surg., Vol. 122(2),143-148 Penner, M. J. (1990) An estimate of the prevalence of tinnitus caused by spontaneous otoacoustic emissions. Arch Otolaryngol. Head & Neck Surg, Vol. 116, 418-423 Searchfield, G.D. (2006) Hearing Aids and Tinnitus. In: R. S. Tyler (ed), editor. Tinnitus Treatment: Clinical Protocols. NewYork: Thieme. Searchfield, G. D., Kaur, M. & Martin, W. H. (2010) Hearing aids as an adjunct to counseling: Tinnitus patients who choose amplification do better than those who don t. International Journal of Audiology, Early Online, 1-6 Sereda M., Hall D., Bosnyak D., Edmondson-Jones M., Roberts L., et al. 2011. Re-examining the relationship between audiometric profile and tinnitus pitch. Int J Audiol, Vol. 50, 303-312. Tyler, R. S., Noble, W., Coelho, C. B. & Ji, H. (2012). Tinnitus Retraining Therapy: Mixing Point and total masking are equally effective. Ear & Hear, Vol. 33(5), 588-594 Tyler R.S. 2006. Neurophysiological models, psychological models, and treatments for tinnitus. In: R.S. Tyler (ed.) Tinnitus Treatment: Clinical Protocols. NewYork: Thieme. Vernon, J. A. & Meikle M. B. (2000). Tinnitus Masking. In R. Tyler (Ed.) Tinnitus Handbook. (pp. 313-355). San Diego: Singular Publishing Group Wilson, P. H., Henry, J. L., Andersson, G., Hallam, R. S., & Lindberg, P. (1998). A critical analysis of directive counseling as a component of tinnitus retraining therapy. British Journal of Audiology., Vol. 32(5), 273 286 Yonehara, E., Mezzalira, R., Porto, P. R.C., Bianchini, W. A., Calonga, L., Badur Curi, S. & Stoler, G. (2006) Can Cochlear implants decrease tinnitus? International Tinnitus Journal, Vol. 12(2), 172-174 Moore, B., Vinay, & Sandhya, (2010). The relationship between tinnitus pitch and the edge frequency of the audiogram in individuals with hearing impairment and tonal tinnitus. Hear Res, Vol. 261, 51-56. 7 Phonak Insight Tinnitus Oktober 2014
Life is on Vi lytter til behovene hos dem, der er afhængige af vores viden, vores idéer og vores løsninger. På en kreativ måde udfordrer vi teknologien og udvikler avancerede høreløsninger, der hjælper hørehæmmede med at høre, forstå og opleve mere af livets mangfoldighed. Bevæg dig frit. Kommunikér med selvtillid. Lev uden begrænsninger. Lev livet. www.phonakpro.dk 028-1399-08 / V1.00 / 2014-10 / MF / Trykt in Danmark Phonak AG Alle rettigheder forbeholdes