Funktionsattest ASK 290 Hørelse
|
|
- Lærke Lauritzen
- 8 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Funktionsattest ASK 290 Hørelse afgivet i henhold til lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne: Cpr-nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller beskæftigelse:.. Arbejdsskadestyrelsens journalnr.: Skadedato:. Forsikringsselskabets skadenummer:.. Denne lægeerklæring, som er udstedt efter anmodning af Arbejdsskadestyrelsen eller forsikringsselskabet, sendes til rekvirenten vedlagt lægens honorarregning. Udfyldes af den undersøgende læge 1 a) Er De den tilskadekomnes praktiserende læge? b) Hvis De ikke er den tilskadekomnes praktiserende læge, anføres, hvilken behandlingsmæssig relation, De har til den tilskadekomne (speciale, behandlingssted) 2 Hvornår kom den tilskadekomne under Deres behandling? 3 a) Hvilke klager/symptomer oplyser den tilskadekomne, at der opstod efter den aktuelle skade/sygdom? b) Hvornår oplyser den tilskadekomne, at de første symptomer opstod? 4 Hvilke læsioner og sygelige tilstande fandt De hos den tilskadekomne, som var forårsaget af den aktuelle skade/sygdom (jf. punkt 2)? 5 Diagnose angivet på dansk og latin. Diagnose på dansk... Diagnose på latin.....
2 6 Såfremt der er andre relevante diagnoser, bedes disse angivet på dansk og latin. Diagnose på dansk... Diagnose på latin Oplyser den tilskadekomne: a) at have været undersøgt/behandlet af praktiserende speciallæge for den aktuelle skade/sygdom? b) at der for tiden undersøges/behandles af praktiserende speciallæge? 8 Oplyser den tilskadekomne at have været indlagt for den aktuelle skade/sygdom? 9 Oplyser den tilskadekomne: a) at være blevet behandlet med medicin for den aktuelle skade/sygdom? b) at der i øjeblikket behandles med medicin som følge af den aktuelle skade/sygdom? 10 Har den tilskadekomne høreapparat? Hvis JA, besvares nedenstående a) Hvilken høreklinik/audiologisk afdeling eller privat leverandør oplyser den tilskadekomne, der senest har udleveret høreapparat? b) Hvornår oplyser den tilskadekomne, at høreapparat første gang blev udleveret? c) Hvornår oplyser den tilskadekomne, at høreapparat senest er udleveret? Diagnose på dansk... Diagnose på latin..... Hos hvilken speciallæge?... Hvornår er undersøgelsen/behandlingen afsluttet?... Hos hvilken speciallæge?... Hvor?... Hvornår?... Hvilken medicin? Hvilken medicin? Navn......
3 11 Oplyser den tilskadekomne at være blevet behandlet på anden måde end angivet under punkt 7, 8, 9 og 10? 12 Oplyser den tilskadekomne, at der er foretaget billeddiagnostisk undersøgelse (fx røntgen, UL, CT, MR)? Hvorledes?... Hvor?... Hvornår?... Røntgen Ultralyd CT-skanning MR-skanning Hvor?... Hvornår?... Hvor?... Hvornår? Skønner De, at tidligere sygdomme eller andre forhold har haft nogen form for indflydelse på den aktuelle skade/sygdom eller forværret dens følger? 14 a) Oplyser tilskadekomne at have været sygemeldt som følge af den aktuelle skade/sygdom? Hvis JA til punkt a), besvares nedenstående b) Er der udstedt lægelig dokumentation for sygemelding? Hvilke?. I hvilke perioder? Fra dato:... Til dato:... c) Oplyser tilskadekomne, at arbejdet er genoptaget? Arbejdet er efter det oplyste genoptaget fra dato:.. 15 Oplyser den tilskadekomne at være overgået til andet arbejde som følge af den aktuelle skade/sygdom? Fra hvilket tidspunkt oplyser den tilskadekomne at være overgået til andet arbejde? Hvilket arbejde er den tilskadekomne overgået til (stillingsbeskrivelse)?
4 16 a) Påvirkes den tilskadekomnes funktionsevne af den aktuelle skade/sygdom? Hvis JA til spørgsmål a), besvares punkt b), c) og d) b) Hvorledes påvirker den aktuelle skade/sygdoms medicinske følger funktionsevnen? c) Anser De tilskadekomnes funktionsevne for blivende nedsat? d) Er der udsigt til bedring, forværring eller evt. senere komplikationer, som kan få indflydelse på den nuværende skade/sygdom og dermed på funktionsevnen? Hvorledes?... Hvorledes? Hvad oplyser den tilskadekomne om ansættelsessteder og ansættelsesperioder med udsættelse for støj? Ansættelsessteder og ansættelsesperioder skrives i skemaet ud for et bogstav. Ansættelser i samme branche, men i mindre end 2 år, angives samlet. Firma Navn og adresse på ansættelsessteder Ansættelsesperioder (anføres som årstal) A - B - C - D - E - F - 18 Hvad oplyser den tilskadekomne om støjkildens art? Støjkildens art skrives ud for et bogstav. Bogstavet refererer til firmaets navn, svarende til punkt 17. Firma A B Støjkildens art C D E F
5 19 Hvad oplyser den tilskadekomne om støjekspositionen og støjvarigheden på arbejdspladsen? Bogstavet i skemaet refererer til firmaets navn, svarende til punkt 17. Eksponeringsskemaet udfyldes på baggrund af punkt I) og II) Firma A B C D E F Støjfornemmelse (I) (angives 0-3) Støjvarighed (II) (angives 1 3) I Støjfornemmelse på arbejdspladsen angives på en skala fra 0 3 efter denne tabel og indsættes i eksponeringsskemaet, svarende til det pågældende firma. Støjfornemmelse (I) Skønnet lydstyrke db (A) 0 Generende støj < 85 db 1 Kraftig db 2 Meget kraftig db 3 Voldsomt kraftig > 95 db Opfattelse af tale/råb Almindelig tale opfattes ikke let på 1 m afstand Forstærket tale opfattes ikke på 1 m afstand Råb opfattes ikke på ½ m afstand Råb opfattes ikke på ¼ m afstand II Støjvarighed på arbejdspladsen angives på en skala fra 1 3 efter denne tabel og indsættes i eksponeringsskemaet svarende til det pågældende firma. Støjvarighed (II) 1 Mindre end ½ af tiden 2 Ca. ½ af tiden 3 Hele tiden 20 Hvilke klager/symptomer fremfører den tilskadekomne nu? 21 Oplyser den tilskadekomne at forstå almindelig tale på tomandshånd uden baggrundsstøj og uden at kunne se den talendes ansigt? 22 Oplyser den tilskadekomne at forstå almindelig tale på tomandshånd uden at kunne se den talendes ansigt, selvom der er nogen baggrundsstøj svarende til en samtale i en bil eller foran fjernsyn? 23 Oplyser den tilskadekomne at have balanceproblemer? Hvilke balanceproblemer?...
6 24 Er der foretaget TONEAUDIOMETRI? Følgende symboler bedes anvendt Luftledning = højre øre = højre øre maskeret = venstre øre = venstre øre maskeret Benledning [ = højre øre < = højre øre maskeret ] = venstre øre > = venstre øre maskeret = bedste øres benledning Impedansus = stapediusrefleks i højre øre med lyd i venstre = stapediusrefleks i venstre øre med lyd i højre = stapediusrefleks i højre øre med lyd i venstre, ikke udløst = stapediusrefleks i venstre øre med lyd i højre, ikke udløst Weber = Weber lateraliseret til højre øre = Weber lateraliseret til venstre øre = Weber i midtlinien (lateraliseres ikke) 25 Er der foretaget TALEAUDIOMETRI? SRT = taletærskel DL = diskriminationstab D = diskrimination MCL = den mest behagelige lydstyrke Hvis JA, udfyldes nedenstående audiogram: (eventuelt print fra Auditbase kan vedlægges) Dato for optagelse af audiogrammet SRT Højre øre Venstre øre DL i ro ved MCL % % D i ro ved MCL % % støj Diskriminationstab (DL) i (talesignal 65 db SPL) i frit felt eller hovedtelefon højre + venstre? Eller diskrimination (D) i støj* (talesignal 65 db SPL) i frit felt eller hovedtelefon højre + venstre? MCL Dato for optagelse af taleaudiometrien. % % anføres: For støjen Støjens art... Støjens styrke...
7 26 Er der ved otoskopien fundet patologiske forandringer? 27 Oplyser tilskadekomne at have tinnitus? a) Hvornår oplyser den tilskadekomne at have bemærket tinnitus første gang? b) Oplyser den tilskadekomne, at tinnitus er konstant til stede? Hvilke forandringer?... På højre øre På højre øre På venstre øre På venstre øre c) Oplyser den tilskadekomne, at tinnitus er intermitterende til stede? På højre øre På venstre øre d) Oplyser den tilskadekomne, at tinnitus forstyrrer koncentrationen - for eksempel ved læsning? Aldrig eller sjældent Af og til Ofte Meget ofte Altid e) Oplyser den tilskadekomne, at han/hun almindeligvis er generet af tinnitus i rolige omgivelser (bortset fra ved indsovning)? f) Oplyser tilskadekomne, at han/hun har svært ved at falde i søvn eller falde i søvn igen efter opvågning på grund af tinnitus? g) Oplyser den tilskadekomne, at han/hun kan undertrykke eller glemme tinnitus, når tinnitus er på den mest almindelige styrke, ved hjælp af nogen form for aktivitet, for eksempel foran fjernsynet eller ved samtale? h) Føler patienten sig anspændt eller irritabel på grund af tinnitus? Ikke generet Lidt generet Moderat generet Meget generet Voldsomt generet Aldrig eller mindre end 1 gang om måneden 1 3 gange om måneden 1 2 gange om ugen 3 5 gange om ugen 6 7 gange om ugen Meget let Temmelig let Med lidt anstrengelse Med stor anstrengelse Umuligt Aldrig eller sjældent Af og til Ofte Meget ofte Altid
8 28 Har patienten tidligere eller nu fået behandling eller rådgivning for sin tinnitus? Besvares, hvis der er svaret JA til punkt 27. Hvor (navn og adresse)? Hvornår? 29 Giver den tilskadekomnes tilstand i øvrigt anledning til bemærkninger? 30 Undersøgelsens dato:. Der kan evt. vedlægges relevante udskrivningsbreve og undersøgelsesresultater m.v. De lægelige oplysninger og skøn, der fremgår af denne attest, har snæver sammenhæng med attestens formål. Denne attest er udfærdiget af mig i overensstemmelse med mine optegnelser og mit kendskab til patienten samt mine spørgsmål og min undersøgelse foretaget: Attesten sendes i lukket kuvert til (udfyldes af rekvirenten):.. Dato Lægens underskrift Nøjagtig adresse (stempel): CPR-nr./SE-nr.: Giro/bank regnr. kontonr.: Godkendt af Lægeforeningens Attestudvalg og Arbejdsskadestyrelsen Attesten honoreres i henhold til gældende aftale efter fremsendelse af regning
ASK 020 Generel funktionsattest
afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller beskæftigelse:.. Arbejdsskadestyrelsens
Læs mereFunktionsattest ASK 210 Psykiske følger
Funktionsattest ASK 210 Psykiske følger afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling
Læs mereFunktionsattest ASK 240 Brystryg og lænderyg
Funktionsattest ASK 240 Brystryg og lænderyg afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling
Læs mereFunktionsattest ASK 430 Underben
Funktionsattest ASK 430 Underben afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller
Læs mereFunktionsattest ASK 230 Nakke/hals
Funktionsattest ASK 230 Nakke/hals afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller
Læs mereFunktionsattest ASK 440 Fodled
Funktionsattest ASK 440 Fodled afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller beskæftigelse:..
Læs mereFunktionsattest ASK 220 Øje
Funktionsattest ASK 220 Øje afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller beskæftigelse:..
Læs mereFunktionsattest ASK 330 Underarm
Funktionsattest ASK 330 Underarm afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller
Læs mereFunktionsattest ASK 350 Fingre
Funktionsattest ASK 350 Fingre Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller beskæftigelse:.. Arbejdsskadestyrelsens journalnr.: Skadedato:.
Læs mereFunktionsattest AES 420 Knæled
Funktionsattest AES 420 Knæled afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller beskæftigelse:..
Læs mereFunktionsattest ASK 410 Hofteled/lårben
Funktionsattest ASK 410 Hofteled/lårben afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling
Læs mereFunktionsattest ASK 310 Skulderled/overarm
Funktionsattest ASK 310 Skulderled/overarm afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling
Læs mereTil lægen (udfyldes af selskabet): Spørgsmål 12a og 12b i attesten bedes besvaret for en periode på [10] år forud for skadestidspunktet, som er:
FP 420 Funktionsattest - Brystryg og lænderyg Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Det er aftalt mellem Forsikring
Læs mereOplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte:
Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Til lægen Information til
Læs mereFunktionsattest ASK 280 Brok
Funktionsattest ASK 280 Brok afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller beskæftigelse:..
Læs mereFunktionsattest ASK 320 Albueled
Funktionsattest ASK 320 Albueled afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller
Læs mereANSØGNING OM INVALIDEPENSION
ANSØGNING OM INVALIDEPENSION Navn: Telefonnr.: Adresse: Postnr. og by: Cpr.nr.: E-mail: Stilling: Beskriv dit arbejde: Antal børn under 24 år: Børns cpr.nr.: Egen læges adresse: 1 Hvad er årsagen til din
Læs mereFP 450 Funktionsattest Fingre
FP 450 Funktionsattest Fingre Udfyldes af forsikringsselskabet/rekvirenten Navn: CPR-nr.: Stilling: Skadenr.: Skadedato: Udfyldes af den undersøgende læge 1 Diagnose angivet på dansk og latin Diagnose
Læs mereHvornår: md/år. Dato: Underskrift:
ANSØGNING OM INVALIDEPENSION Navn: Telefonnr.: Adresse: Postnr. og by: CPR-nr.: E-mail: Stilling: Beskriv dit arbejde: Antal børn under 24 år: Børns CPR-nr.: Egen læges navn og adresse: 1 Hvad er årsagen
Læs mereFP 450 Funktionsattest Fingre
FP 450 Funktionsattest Fingre Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Det er aftalt mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen,
Læs mereUdfyldes af forsikringsselskabet/rekvirenten. Udfyldes af den undersøgende læge 1. Stilling. a) Er du patientens alment praktiserende læge?
FP 490 Funktionsattest Tæer, mellemfod, fodrod Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Det er aftalt mellem Forsikring
Læs mereOplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte:
Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Til lægen Information til
Læs mereOplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte:
Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Til lægen Information til
Læs mereOplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte:
Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Til lægen Information til
Læs mereOplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte:
Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Til lægen Information til
Læs mereOplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte:
Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Til lægen Information til
Læs mereOplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte:
Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Til lægen Information til
Læs mereDin ansøgning. Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger. Navn CPR-nr. - Stilling. . Kommune. Tlf.nr.
Din ansøgning Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger Navn CPRnr. Stilling Email Kommune Tlf.nr. Oplysninger om eventuelle børn under 21 år Navn CPRnr. Navn CPRnr. 1. Sygdom
Læs mereDin ansøgning. Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger. Navn CPR-nr. - Stilling. . Kommune. Tlf.nr.
Din ansøgning Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger Navn CPRnr. Stilling Email Kommune Tlf.nr. Oplysninger om eventuelle børn under 21 år Navn CPRnr. Navn CPRnr. 1. Sygdom
Læs mereDin ansøgning. Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger. Navn CPR-nr. - Stilling. . Kommune
Din ansøgning Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger Navn CPRnr. Stilling Email Kommune Dit tlf.nr. Oplysninger om eventuelle børn under 21 år Navn CPRnr. Navn CPRnr.
Læs mereSkadenummer (udfyldes af If) Tandlæge, fysioterapi, kiropraktik Sygeledsagelse/Tilkaldelse
1. Policenummer Skadenummer (udfyldes af If) For- og efternavn Adresse Postnr. og by E-mail Tlf. privat Tlf. arbejde Mobil 2. Skadelidte For- og efternavn Adresse Postnr. og by E-mail Tlf. privat Tlf.
Læs mereSKADEANMELDELSE. Skadenummer (Udfyldes af If, hvis det er en ny skade) Rejsen pris (kr.): Er der modtaget refusion fra rejsearrangøren?
SKADEANMELDELSE IF REJSEFORSIKRING AFBESTILLING AF REJSE Policenummer: Skadenummer (Udfyldes af If, hvis det er en ny skade) FORSIKRINGSTAGER Navn: Adresse: Telefon nr.: Post nr. og by: E-mail: SYGDOMSRAMTE
Læs mereSKADEANMELDELSE Afbestillingsforsikring
Skadeanmeldelse sendes til: Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf +45 91 37 53 00 Fax +45 33 11 33 40 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Afbestillingsforsikring Når De udfylder denne anmeldelse, beder
Læs merePersonnummer. 1. og 2. del
LÆ 251 Sendes til Oplyses ved henvendelser Personnummer Anmodning om attest om mulighed for at varetage et arbejde (Kan ikke anvendes af kommunen som arbejdsgiver) Du bedes venligst med det samme henvende
Læs mereSKADEANMELDELSE. Skadenummer (udfyldes af If, hvis det er en ny skade)
SKADEANMELDELSE IF REJSEFORSIKRING Policenummer: Skadenummer (udfyldes af If, hvis det er en ny skade) FORSIKRINGSTAGER Navn: CPR nr.: Adresse: Telefon nr.: Post nr. og by: E-mail: SKADELIDTE Navn: CPR
Læs mereAPD Auditory Processing Disorder. Århus Universitetshospital, Århus Sygehus
APD Auditory Processing Disorder AUDIOLOGISKE UNDERSØGELSER RENATA JALLES HANSEN Århus Universitetshospital, Århus Sygehus APD Nedsat evne til at processere lyd i centralnervesystemet Den centrale auditive
Læs mereANMELDELSE AF SYGDOM/LIDELSE
ANMELDELSE AF SYGDOM/LIDELSE SUNDHEDSSIKRING Danica Pension Parallelvej 17 2800 Kgs. Lyngby Danmark Telefon 70 25 02 03 Forsikringsnr. Navn CPR-nr. Adresse Telefonnr. Mobilnr. Udfyldes af forsikrede. Alle
Læs mereHvis helbredserklæringen ikke er fuldstændig udfyldt vil den blive sendt retur så du kan tilføje de oplysninger der mangler.
Tak fordi I har valgt en Børneforsikring/Børneforsikring Super hos If! På de næste sider finder du helbredserklæringen som skal udfyldes i forbindelse med børneforsikringen du har købt hos os. Ved udfyldning
Læs mereSkadeanmeldelse - Erhvervsrejse
Skadeanmeldelse - Erhvervsrejse Sygdom, tilskadekomst, ulykke, hjemtransport, personassistance Forsikringstager Skadenr. (policenr. + skadedato) Firmanavn CVR-nr. Firmaadresse Postnr. By Firma e-mail Firmatelefon
Læs mereAnkestyrelsens principafgørelse U-5-01 om anerkendelse - ulykkestilfælde - akustisk traume - alarm - hyl - høreskade - tinnitus - arbejdsskade
KEN nr 9378 af 15/02/2001 Udskriftsdato: 20. juli 2019 Ministerium: Økonomi- og Indenrigsministeriet Journalnummer: J.nr.: 103467-99106564-00 Senere ændringer til afgørelsen Ingen Ankestyrelsens principafgørelse
Læs merePERSON-/ULYKKESFORSIKRING Anmeldelse af tandskade på voksen
PERSON-/ULYKKESFORSIKRING Anmeldelse af tandskade på voksen 021 Undgå hæfteklammer brug clips! Vi scanner bilagene FORSIKRINGSTAGER NAVN: ADRESSE: POSTNR. OG BY: FORSIKRINGSTAGEREN ER DEN PERSON, I HVIS
Læs mereAFTALE. Det aftales samtidig, at de nævnte blanketter ligeledes anvendes ved indhentning af oplysninger om afdøde patienter.
AFTALE Mellem Den Almindelige Danske Lægeforening og Rådet for Dansk Forsikring og Pension (nedenfor benævnt parterne) indgås herved nedenstående aftale om procedure for forsikringsselskabers og pensionskassers
Læs mereTandlægeerklæring OBS!
Tandlægeerklæring OBS! Side 1/5 Vedlæg altid røntgen og kliniske fotos i det omfang, det er nødvendigt for illustration/dokumentation af skadens omfang. Røntgenbilleder og kliniske fotos skal forsynes
Læs mereVigtige fokuspunkter. LÆ 281 og LÆ 285 KOMBINER MED OPFØLGNINGSBREV. Blanket til sygedagpengeopfølgning. Version
Vigtige fokuspunkter KOMBINER MED OPFØLGNINGSBREV LÆ 281 og Blanket til sygedagpengeopfølgning Version 111115 Fokus på arbejdsfastholdelse Fra 1. januar 2015 skal den praktiserende læge inddrages i alle
Læs mereSkadesanmeldelse
Skadesanmeldelse Ulykke Skadesanmeldelse Ulykke 2017 1 Skadesanmeldelse Ulykke 2 Udfyld venligst blanketten tydeligt med blokbogstaver. Den udfyldte skadesanmeldelse skal sammen med de relevante bilag
Læs mereNavn Cpr.nr. - Beskæftigelse
Navn _Spare og Låneforeningen for Lærere og Lærerinder i Odense Helbredserklæring L Adresse Policenr. 646 972 516 0 Helbredsoplysninger for: Navn Cpr.nr. - Beskæftigelse Adresse Postnr. og by Ved besvarelse
Læs mereAnmeldelse af ulykkestilfælde
Anmeldelse af ulykkestilfælde Når du udfylder skadesanmeldelsen, beder vi dig tænke på, at det er dine oplysninger, som danner grundlag for, at vi kan behandle skaden. Vi beder dig derfor besvare spørgsmålene
Læs mereLægeerklæring vedrørende fremtidsfuldmagter
Lægeerklæring vedrørende fremtidsfuldmagter Oplysninger om patienten/fremtidsfuldmagtsgiver Navn Cpr.-nummer Adresse Postnummer By Relevant sygehistorie Beskriv relevant sygehistorie, herunder forløbet
Læs mereTanderklæring. Vigtigt:
Tanderklæring Vigtigt: Vedlæg altid røntgen og kliniske fotos i det omfang, det er nødvendigt for illustration/ dokumentation af skadens omfang. Røntgenbilleder og kliniske fotos skal forsynes med optagelsesdato
Læs mereReg.nr: Kontonr: Pengeinstitut: Skadested: Skaden sket: dag / 20 kl. Hvordan skete skaden? Ulykken skete: Under arbejde for arbejdsgiver
SKADEANMELDELSE Tandskade Skadeoplysninger Forsikringstager Firma Navn: Adresse: CVR Nr..: E-mail adresse: Police nr. Kontaktperson: Postnr. og by: Telefonnr.: Skadelidte Navn: Adresse: Cpr.nr.: Postnr.
Læs mereSkemaet skal returneres til: Forenede Gruppeliv, Postboks 442, Krumtappen 4, 2500 Valby Telefon 39 16 78 00 Fax 39 16 78 01 E-mail fg@fg.
Vejledning - Ved ansøgning om præmiefritagelse. For at få behandlet ansøgningen er der nogle praktiske forhold der skal gøres opmærksom på. 1. Ansøgning om præmiefritagelse Du skal udfylde ansøgningsskemaets
Læs mereHåndbog til brug for audiologisk afdeling og kommunale visitatorer
Håndbog til brug for audiologisk afdeling og kommunale visitatorer 1. Den kommunale sagsbehandling a. Ansøgning modtages: 1. via borgerhenvendelse. Hvis pågældende ønsker høreapparater udleveret fra det
Læs mereArbejds- og Miljømedicinsk Afdeling, Bispebjerg Hospital Tlf. 3531 6060
Spørgeskema til patienten Arbejds- og Miljømedicinsk Afdeling, Bispebjerg Hospital Tlf. 3531 6060 Spørgeskema om arbejde, helbred og levevaner Patientlabel Vejledning Du bedes venligst udfylde spørgeskemaet
Læs merePERSON-/ULYKKESFORSIKRING Anmeldelse af tandskade på voksen
PERSON-/ULYKKESFORSIKRING Anmeldelse af tandskade på voksen 021 Undgå hæfteklammer brug clips! Vi scanner bilagene FORSIKRINGSTAGER NAVN: ADRESSE: POSTNR. OG BY: FORSIKRINGSTAGEREN ER DEN PERSON, I HVIS
Læs mereA. Besvares ved fuldstændigt erhvervsevnetab Fra hvilken dato er du fuldstændig uarbejdsdygtig? / 20
Borupvang 4 Telefon 44 74 70 35 Topdanmark Livsforsikring A/S 2750 Ballerup Fax 44 74 43 44 I: CVR-nr.: 19625087 Att. Liv Skadebehandling III: CVR-nr.: 25084098 Topdanmark Link Livsforsikring A/S CVR-nr.:
Læs mereAnmeldelse af ulykkestilfælde
Anmeldelse af ulykkestilfælde Når du udfylder skadesanmeldelsen, beder vi dig tænke på, at det er dine oplysninger, som danner grundlag for, at vi kan behandle skaden. Vi beder dig derfor besvare spørgsmålene
Læs mereAttesttakster på det statslige område gældende fra 1. december 2018
Attesttakster på det statslige område gældende fra 1. december 2018 I forbindelse med overenskomstforhandlingerne på det statslige område for perioden 2018 til 2021 blev det aftalt, at der skal ske en
Læs mereSygdom/Tilskadekomst Skadeanmeldelse - Tryg/Nordea
Sygdom/Tilskadekomst Skadeanmeldelse - Tryg/Nordea Forsikringstager Skadenr. (policenr. + skadedato) Forsikringstager Telefon privat/mobil Træffes bedst E-mail Rejseforsikring tilknyttet Nordea kreditkort
Læs mereIngenting 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Værst tænkelige
1 Spørgeskemaer vid Yrsel-Tinnitus-Smärta YTS-kliniken Navn Alder Adresse Telefon Mobiltelefon E-mailadresse Dato Stilling Studerende Pensionist Sygefravær Har du en av følgende sygdomme? Ja Nej Hjerte-/karsygdom
Læs mereHvor blev du undersøgt første gang efter skaden? Hos: Hvornår? dag d. / 201_ kl. :
OK Børneulykkesforsikring Skadeanmeldelse Forsikrings- Navn: Tager Adresse: By: CPR. nr.: Tlf.: Post nr. Oplys venligst reg.nr. og konto nr. til dit pengeinstitut, til brug for evt. skadeudbetaling. Oplysningerne
Læs mereAnmeldelse Ulykkesforsikring Tandskade på voksen
Anmeldelse Ulykkesforsikring Tandskade på voksen Undgå hæfteklammer brug clips! Vi scanner bilagene Forsikringstager Navn Postnr. E-mail By Skadenr. (udfyldes af Codan) Policenr. Tlf. privat Tlf. arbejde
Læs mereBlanketdokumentation LÆ 221 & 225 v1.0 Februar 2011
Blanketdokumentation LÆ 221 & 225 v1.0 Februar 2011 Indholdsfortegnelse 1. Indledning... 3 1.1 Baggrund... 3 1.2 Blanketternes anvendelse... 4 1.3 Den papirbaserede arbejdsgang... 5 1.4 Den fremtidige
Læs mereVejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme
Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme Inden du søger om udbetaling Inden du begynder at udfylde ansøgningen, vil det være en fordel for dig, hvis du har følgende oplysninger
Læs mereAttesttakster på det kommunale og det statslige område gældende fra 1. juli 2018
Attesttakster på det kommunale og det statslige område gældende fra 1. juli 2018 Attesttaksterne og taksterne for forskellige forretninger blev af Lægeforeningens Attestudvalg offentliggjort på laeger.dk
Læs mereSkadesanmeldelse Personskade ulykkesforsikring
Skadesanmeldelse Personskade ulykkesforsikring Udfyldes af skadeservice Skadesnr.: Vi ønsker at kunne hjælpe dig bedst muligt og derfor er det vigtigt, at vi får et godt indblik i hvilken skade, du har
Læs mereLægeerklæringer i 2 hovedspor: mulighedserklæring og friattest
NOTAT 7. april 2010 Lægeerklæringer i 2 hovedspor: mulighedserklæring og friattest J.nr. 3.kt./ssc/ath Baggrund Sygefravær har hvert år store omkostninger, både for det enkelte menneske og for samfundet.
Læs mereVejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme
Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme Inden du søger om udbetaling Inden du begynder at udfylde ansøgningen, vil det være en fordel for dig, hvis du har følgende oplysninger
Læs mere(Nedennævnte punkter skal fremgå af attestens forside) Vigtigt:
(Nedennævnte punkter skal fremgå af attestens forside) Vigtigt: Vedlæg altid røntgen og kliniske fotos i det omfang det er nødvendigt for illustration/dokumentation af skadens omfang. (Røntgenbilleder
Læs mereHELBREDSERKLÆRING. Hvis ja: Hvad er årsagen? Hvornår? Hvis nej: Hvorfor ikke?
Gruppelivsaftale nr. 74020 HELBREDSERKLÆRING Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål omhyggeligt. Du må ikke fortie noget - heller ikke selv om du tror, det er uden betydning for FG.
Læs mereTILSYN PÅ HØREKLINIK REG NR. : Beliggende : Navn Adresse Postnr. By
Checkliste vedrørende TILSYN PÅ HØREKLINIK REG NR. : Beliggende : Navn Adresse Postnr. By Rapportdato 03.11.2008 Dagsorden : Punkter i checklisten: Gennemgang af: 1. Indledning Identitet, ledelse/organisation.
Læs mereDenne pjece handler om støj på arbejdspladsen. Er der oplysninger du mangler eller er i tvivl om kontakt
Støj Forord Denne pjece handler om støj på arbejdspladsen. Er der oplysninger du mangler eller er i tvivl om kontakt os. Indholdet i denne pjece er baseret på lovgivningen, men indholdet udtrykker ikke
Læs mereHelbredserklæring til børn
Helbredserklæring til børn Nytegning Ændring Navn CPR-nr. Personoplysninger - barn Inden du udfylder erklæringen, bør du læse dette. Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål og delspørgsmål
Læs mereSKADEANMELDELSE Tandskade
Skadeanmeldelse sendes til: AIG Europe Limited Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf +45 91 37 53 00 Fax +45 33 11 33 40 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Tandskade Der er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen
Læs mereNotat om fastsættelse af varigt mén i høresager efter langvarig udsættelse for støj
10. september 2010 Notat om fastsættelse af varigt mén i høresager efter langvarig udsættelse for støj 1. Indledning... 1 2. Den selvvurderede høre- og kommunikationsevne... 3 2.1. Hvordan udfylder speciallægen
Læs mereSpørgeskema om arbejde, helbred og levevaner
Spørgeskema om arbejde, helbred og levevaner Arbejdsmedicinsk Afdeling Lykkebækvej 1 4600 Køge Tlf.: 5663 1500 sghnord@regionsjaelland.dk Direkte tlf.: 4732 2900 Fax: 4632 2073 E-Mail: koe-arbmed@regionsjaelland.dk
Læs mereFORENEDE GRUPPELIV. Vejledning. For at få behandlet ansøgningen er der nogle praktiske forhold der skal gøres opmærksom på.
FORENEDE GRUPPELIV Vejledning - ved ansøgning om præmiefritagelse * - invalidesum - invaliderente. For at få behandlet ansøgningen er der nogle praktiske forhold der skal gøres opmærksom på. 1. Ansøgningsskemaets
Læs mereTILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING
Udfyld samtlige sider og send til: Politiforbundet, H.C. Andersens Boulevard 38, 1553 Kbh. K. TILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING Efternavn og fornavn CPR-nummer Gade/vej Postnummer
Læs mereOplysningsskema. Inden du bliver kaldt ind til undersøgelse, vil din læge og sygeplejerske læse dine svar. Vi ser frem til dit besøg.
Oplysningsskema Det er vigtigt, at du udfylder dette skema inden det ambulante besøg i Gynækologisk Ambulatorium. Skemaet giver dig mulighed for at beskrive de symptomer og gener, du har i forbinse med
Læs mereSkadeanmeldelse Sygdom, hjemtransport, tilskadekomst, sygeledsagelse, tilkaldelse, hjemkaldelse, erstatningsmedarbejder
Skadeanmeldelse Sygdom, hjemtransport, tilskadekomst, sygeledsagelse, tilkaldelse, hjemkaldelse, erstatningsmedarbejder Idrætsrejseforsikringen DIF og DGI Policenr. 654 1440 938 828 Rejsearrangør Navn
Læs mereVejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn
Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Det er derfor vigtigt, at ansøgningsskemaet er korrekt udfyldt,
Læs mereVejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn
Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Det er derfor vigtigt, at ansøgningsskemaet er korrekt udfyldt,
Læs mereHVORNÅR ER KOMMUNIKATION RELEVANT? KIROPRAKTOR
HVORNÅR ER KOMMUNIKATION RELEVANT? LÆGE KIROPRAKTOR HVORNÅR? Kommunikation mellem kiropraktoren og den praktiserende læge er vigtig, når patienten har et parallelt forløb, som gør en tværgående indsats
Læs mereVejledning. - om sygdom
Vejledning - om sygdom Indhold Medarbejderens pligt til at melde sygefravær.... 3 Konsekvens af medarbejderens manglende overholdelse af retningslinjer om sygemelding... 3 Den lovpligtige sygefraværssamtale...
Læs mereUdstationeringsforsikring - begæring
Udstationeringsforsikring - begæring Side 1/6 Kundenr. Virksomhedens navn CVR-nr. Adresse Postnr. By Kontaktperson Telefon Forsikredes fulde adresse i udlandet Adresse Postnr. By Telefon i udlandet Ikrafttrædelse
Læs mere1 Har du indenfor de sidste 5 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere?
5-årig helbredserklæring Navn CPR-nr. Adresse: Postnr.: E-mail: Arbejdsgiver Stilling/jobbeskrivelse Forsikringsnummer B: Du skal svare Ja eller Nej på alle spørgsmål. Ved pladsmangel brug sidste side
Læs mereSPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI
AEU-2 SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! NEUROLOGISK AMBULATORIUM OM DIN EPILEPSI
Læs mereTryghedsforsikring Sygdom/Ulykke
Tryghedsforsikring Sygdom/Ulykke Vi beder Dem venligst være opmærksom på, at det er yderst vigtigt for vores behandling af Deres krav, at skadeanmeldelsen er fuldstændig udfyldt. Samtlige spørgsmål til
Læs mereTak fordi du har valgt en Livsforsikring/Voksenforsikring/Voksenforsikring Super hos If!
Tak fordi du har valgt en Livsforsikring/Voksenforsikring/Voksenforsikring Super hos If! På de næste sider finder du helbredserklæringen som skal udfyldes i forbindelse med forsikringen du har købt hos
Læs mereTANDLÆGEERKLÆRING / Ulykkesforsikring
Police-/skadenummer Personnummer/skadelidte Gruppe nr. 882-20.412 DIP 0412 Skadelidte Stilling Telefon privat Navn Telefon privat Adresse Postnr. By E-mail Ulykkestilfælde Hvor skete ulykken sted? Hvornår
Læs mereUddannelsessøgendes tilskadekomst brilleskade. Anmeldelsesskema
Bilag 4.5 Uddannelsessøgendes tilskadekomst brilleskade Anmeldelsesskema Personskade, der skyldes undervisning under arbejdspladslignende forhold for uddannelsessøgende på arbejdsmarkedsuddannelserne,
Læs mereAnmeldelse af dødsfald
Anmeldelse af dødsfald Når du udfylder skadesanmeldelsen, beder vi dig tænke på, at det er dine oplysninger, som danner grundlag for, at vi kan behandle sagen. Vi beder dig derfor besvare spørgsmålene
Læs mereDet er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen så udførligt som muligt. Er anmeldelsen udfyldt korrekt, vil vi hurtigt kunne tage stilling til sagen.
Skadesanmeldelsen sendes til Handicappedes Gruppeforsikring Rolighedsvej 14B, Postbox 141 3460 Birkerød Skadesanmeldelse - Tandskade Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen så udførligt som muligt.
Læs mereFastvokset stigbøjle (otosklerose)
HVIS DU VIL VIDE MERE OM FASTVOKSET STIGBØJLE (OTOSKLEROSE) Hvordan hører vi? Øret består af det ydre øre, øregang, mellemøret og det indre øre. Tre mellemøreknogler danner forbindelsen mellem trommehinden
Læs mereVejledning om anerkendelse af hørenedsættelse efter støj anmeldt før 1. januar 2005
Arbejdsskadestyrelsen 15. juni 2009 3. udgave Vejledning om anerkendelse af hørenedsættelse efter støj anmeldt før 1. januar 2005 Indholdsfortegnelse 1. Forord...3 2. Afgrænsning...4 3. Lovgrundlag...4
Læs mereAttesttakster og Takster for forskellige forretninger per 1. april 2018
Attesttakster og Takster for forskellige forretninger per 1. april 2018 Honorarerne for samtlige attester skal reguleres med virkning fra 1. april 2018. På grund af forløbet af overenskomstforhandlingerne
Læs mereLægeattest til brug ved ansøgning om helbredsbetinget humanitær opholdstilladelse
Lægeattest til brug ved ansøgning om helbredsbetinget humanitær opholdstilladelse Attesten udfærdiges på dansk. I det omfang, der anvendes latinske betegnelser, skal det danske udtryk tilføjes. Lægen skal
Læs mereH E L B R E D S E R K L Æ R I N G
Gruppelivsaftale nr. 74020 H E L B R E D S E R K L Æ R I N G Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål omhyggeligt. Du må ikke fortie noget - heller ikke selv om du tror, det er uden betydning
Læs mereVejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning.
Vejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning. For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Det er derfor vigtigt, at ansøgningsskemaet er korrekt udfyldt, som beskrevet nedenfor.
Læs mereSKADEANMELDELSE Tilkaldelse
Skadeanmeldelse sendes til: Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf +45 91 37 53 00 Fax +45 33 11 33 40 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Tilkaldelse Når De udfylder denne anmeldelse, beder vi Dem tænke
Læs mereVejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning.
Vejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning. For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Det er derfor vigtigt, at ansøgningsskemaet er korrekt udfyldt, som beskrevet nedenfor.
Læs mere