Anmeldeskema for byggeaffald Asbest, screeningsskema for PCB, genanvendelse Anmeldelse af farligt affald, forbrændingsegnet affald og deponiaffald 1.0 Stamoplysninger Aktivitetsadresse: Matrikel nr.: Byggeår: Renoveringsår: Arbejde påbegyndes dato: Forventet afsluttet dato: Etageareal m 2 : Nedrivning Renovering Beskrivelse af arbejdet: 1.1 Bygherre Firma/navn: Adresse: Kontaktperson: CVR-nr.: E-mail: 1.2 Byggeledelse Samme som bygherre Firma/navn: Adresse: Kontaktperson: E-mail: 1.3 Entreprenør/under entreprenør Firma/navn: Adresse: Kontaktperson: CVR-nr.: E-mail: 1.4 Entreprenør/under entreprenør Firma/navn: Adresse: Kontaktperson: CVR-nr.: E-mail:
2.0 Direkte genanvendelige materialer Beskrivelse af materialer og efterfølgende genanvendelse: 2.1 Rene materialer til genanvendelse Materiale Mængde Modtager Transportør/indsamler Natursten Uglaseret tegl (mur- og tagsten) Beton Blandinger af natursten, uglaseret tegl og beton Asfalt Blandinger af beton og asfalt Jern og metal Stenuld Pap Plast Gips Glas PVC
2.2 Nedknusningsaktiviteter på grunden Nedknusningsaktiviteter på grunden ja nej Ønskes tilladelse, skal anmeldelsen ske senest 14 dage før nedknusningen og bl.a. indeholde: Skitse af grunden, med placering af nedknusningsanlæg Afstand til nærmeste bebyggelse med beboelse eller erhverv Situationsplan over udlægningen af det nedknuste materiale med angivelse af lagtykkelse Genanvendelsesmuligheder for det nedknuste materiale på nedrivningsstedet 2.3 Affald til forbrændingsanlæg Forbrændingsegnet affald - hvad består affaldet af? Mængde Modtager Transportør/indsamler Grindsted omlastning L90 2.4 Ikke forbrændingsegnet affald til deponi Ikke forbrændingsegnet affald - hvad består affaldet af? Mængde Modtager Transportør/indsamler DeponiSyd, Grindsted 2.5 Asbestholdigt affald Mængde Modtager Støvende affald DeponiSyd, Grindsted Ikke støvende affald: - hele og ubeskadigede plader Transportør/indsamler
2.6 Farligt affald skal ALTID anmeldes Beskrivelse af affaldet: Type/(grænseværdi) Andet byggeaffald indeholdende farlige stoffer EAKkode 170903 Transportør/indsamler Modtageanlæg Mængde Bly (>2500mg/kg) 170403 Fugemasse med PCB (PCB> 50mg/kg) 080409 Kemikalieaffald 160508 Klorparafiner 170903 Kviksølv (>500mg/kg) (organisk) Kviksølv (>1000mg/kg) (Uorganisk) 170901 170901 Lysstofrør/ lavenergipærer 200121 PAH (>1000mg/kg) 170903 PCB(byggeaffald) (>50mg/kg) 170902 Støvende asbestholdigt 170606 Affaldstyper og EAK-koder kan findes i den gældende affaldsbekendtgørelse på www.mst.dk eller www.retsinfo.dk
3.0 Screeningsskema for PCB skal ALTID udfyldes Er bygningen eller anlægget, eller dele deraf, opført eller renoveret i perioden 1950-1977, er der risiko for, at der kan være anvendt PCB-holdige materialer. Der SKAL derfor foretages en screening af bygningen eller anlægget. *) Findes der i bygningen: Ja Nej Elastiske fuger omkring døre og vinduer, der kan være fra perioden 1950-1977? Elastiske fuger ved samling af facade- eller vægelementer, der kan være fra perioden 1950-1977? Elastiske fuger som dilatationsfuger mellem bygningselementer, der kan være fra perioden 1950-1977? Termoruder (vinduer med forseglede dobbelte ruder) der kan være fra perioden 1950-1977? Maling, der kan være fra perioden 1950-1977? Gulvmasse, der kan være fra perioden 1950-1977? Andre materialer, der mistænktes for at indeholde PCB? (Hvis JA angiv hvilke materialer, der er tale om) Hvis du har svaret Ja til et af de ovenstående spørgsmål, skal du foretage en kortlægning af de bygningsdele, som kan indeholde PCB. **) Vær opmærksom på elektrisk udstyr med kondensatorer f.eks. belysningsarmaturer med lysstofrør, ventilatorer, motorer, pumper, samt højspændingsinstallationer herunder transformatorer, kondensatorer eller strømgennemføringer, der vurderes at være fra perioden 1950-1986 kan indeholde PCB, og skal håndteres som PCB-holdigt affald. Findes der i anlæg ( f.eks. broer, vejanlæg, men ikke tekniske anlæg): Ja Nej Elastiske fuger, der kan være fra perioden 1950-1977? Maling, der kan være fra perioden 1950-1977? Andre materialer, der mistænkes for at indeholde PCB? (Hvis JA angiv hvilke materialer, der er tale om) Hvis du har svaret Ja til et af de ovenstående spørgsmål, skal du foretage en kortlægning af de bygningsdele, som kan indeholde PCB. **) *) Bekendtgørelse om affald nr. 1309 af 18. december 2012, 78. **) Bekendtgørelse om affald nr. 1309 af 18. december 2012, 79. Dato for screeningen: Navn på personen, der har udført screeningen: Firma:
4.0 Udvidet screening/miljøkortlægning af bygninger ved nedrivning og renovering Det er byggeherrens ansvar at miljøproblematiske stoffer og farligt affald bliver identificeret og anmeldes til kommunen. Er der foretaget en screening og vedhæftes der en miljøkortlægningsrapport, er det ikke nødvendigt at udfylde felterne. Nedenstående skema er et generelt screeningsskema som dækker de miljøproblematiske stoffer. Bygningsdel Sokkel og kælder Materiale/anvendelse Eternit sokkelinddækninger Relevant Ja Nej Bemærkning Ydre klimaskærm Vægge Vinduer Døre Tag Altaner Tagpap Eternittagplader Facadeplader Elastiske fugematerialer Isolering i branddøre Tagklæber (bitumen) Elastiske fugematerialer Termoruder Maling Klorede paraffiner: Elastiske fugematerialer Bly: Maling (mønjer etc.) Taginddækninger PVC: Tagrender og nedløb Vindues- og dørrammer
Bygningsdel Indre vægge Materiale/anvendelse Relevant Ja Nej Bemærkning Pladematerialer (eternit, Navilit, Damoa etc.) Perforerede akustikplader Elastiske fugematerialer ved samlinger Bly: Maling CFC: Opskummede isoleringsmaterialer Indre gulve Vinylgulvbelægninger Klæbeprodukter til vinyl m.m. Fliseklæb Magnesitgulve Flydegulve (F.eks. Acydur) Maling Indre lofter Maling (mønjer)
Bygningsdel Tekniske installationer Vand El Ventilation Varme Køleanlæg Materiale/anvendelse Rør/aftræksisolering Beholder- og kedelisolering Kanalisolering Rørgennemføringer (pakkesnor) Relevant Ja Nej Bemærkning Kondensatorer Bly: Rørsamlinger Telefonledninger Kviksølv: Manometre Termometre Flydekontakter Termostater CFC: Kølemiddel i køleanlæg Opskummede isoleringsmaterialer
Bygningsdel Øvrige Materiale/anvendelse Jord: Relevant Ja Nej Bemærkning Opfyld Forurenet Isolering branddøre Brandtæpper Transformatorolie Bly: Nødstrømsanlæg Cæsium: Røgdetektorer Har du svaret ja i screeningsskemaet, skal der udarbejdes en miljøkortlægningsrapport. Bemærkninger Dato: Anmelder: Sendes til affald@billund.dk